ARAÞTIRMALAR TEKNÝK NOT (Technical (Research Notes) Reports) Aydýnlatýlmýþ Onam: Uygulama ve Týp Hukuku Açýsýndan Sorunlar Informed Consent: Practise and Issues in Terms of Medical Law Nuri Erdoðan Assoc. Prof., M.D., Radiology Research and Training Hospital, Tepecik nerdogan@erciyes.edu.tr Mithat Kara Advocate Ýzmir Medical Chamber mithat.kara@hotmail.com Özet Aydýnlatýlmýþ onam hasta ve hekimin ortak bir karara varmak için iþbirliði yaptýklarý bir süreçtir. Bu etkileþimin hem týbbi hem de yasal çýkarýmlarý olmasýna raðmen pek çok hekim yasal hükümlülüklerin farkýnda deðildir. Bu durum hekimlerin kiþisel ve mesleki yaþamlarýnda önemli sonuçlara yol açabilir. Bu yazýda aydýnlatýlmýþ onamýn týp hukukunu ilgilendiren yönlerine iliþkin sorunlar gözden geçirilmiþ ve güncel mevzuat doðrultusunda öneriler verilmiþtir. Anahtar Kelimeler: Saðlýk Hizmetlerinin Hasta onamý; Týbbi Mevzuat. Abdullah Hýzal Advocate Ýzmir Medical Chamber av.ahizal@hotmail.com Sevinç Arslan Hýzal MSci, M.D. Public Health Center, Gültepe hizal35@mynet.com Submitted : February 03 2011 Revised : March 18 2011 Accepted : April 27 2011 Abstract Informed consent is the process in which patients and physicians participate to make a shared decision. Such an interaction has both medical and legal implications, however, most physicians are unaware of the legal aspects, which may have profound consequences on personal and professional life. In this paper, we review the frequently asked questions about medicolegal issues of informed consent process. Suggestions are given with reference to the current Turkish legislation. Key words: Patient Acceptance of Healthcare; Medical Legislation. Corresponding Author: Doç. Dr. Nuri Erdoðan Saðlýk Bakanlýðý Tepecik Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Radyoloji Laboratuar Þefi 35170 Ýzmir- Turkey Phone : +90-535 748 68 60 e- mail : nr.rdgn@gmail.com Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):165-170 165
Aydýnlatýlmýþ Onam: Uygulama ve Týp Hukuku Açýsýndan Sorunlar Giriþ Türk Dil Kurumu sözlüðünde aydýnlatma, bir sorunun ya da kavramýn tüm içerikleriyle açýklanmasý olarak tanýmlanýr. Týbbi Onam, hastanýn kendisi ile ilgili bir konuda hekime týbbi olanaklarý istediði gibi kullanma yetkisini vermesidir. Aydýnlatýlmýþ onam terimi, birbirini destekleyen iki tanýmýn ( aydýnlatma ve onam ) kaynaþmasý ile oluþur. Tanýmlardan birinin yokluðu týbbi giriþimi hukuka aykýrý kýlar: Hastanýn aydýnlatýlmadan onam alýnmýþ olmasý halinde onam iþlemi yasal olarak geçersizdir. Ayný þekilde hastanýn sadece aydýnlatýlýp onamý alýnmaksýzýn yetki kullanýlmasý halinde de yetki geçersiz olacaktýr (1). Aydýnlatýlmýþ Onamýn Felsefi Gerekçeleri Hasta-hekim iliþkisinde iki farklý yaklaþým vardýr (2): 1. Hekim merkezli yaklaþým: Bu yaklaþýmda hekimin hastalarýn ilgi alanlarýna ve sorunlarýna karýþma þansý vardýr. De Haes bu yaklaþýmý paternalistic (ataerkil) olarak tanýmlamaktadýr (2). Bu terim sadece týbbi iliþkilerde deðil, tarih, sosyoloji ve psikiyatri alanlarýnda rastlanan sorunlarýn açýklanmasýnda da kullanýlmaktadýr ve olumsuz bir etikete sahiptir. 2. Hasta merkezli yaklaþým: Hastanýn kendini ifade etmesini, hekimle uyumunu, iletiþimin iyi kurulmuþ olmasýný hedefleyen bir yaklaþýmdýr. Bu yaklaþým hastalara daha paylaþýmcý davranýlmasýný ve týbbi kararlarda yetki verilmesini gerektirir. Hasta merkezli yaklaþým son yýllarda giderek evrensel bir kavram olmaya baþlamýþtýr. Bu yaklaþýmýn öne çýkmasýnýn nedeni, geleneksel ataerkil iletiþimin hastalýk ve saðaltýmý merkez alan yaklaþýmý ve bu yaklaþýmýn hastalar üzerinde yarattýðý doyumsuzluktur. Bu güçlüðü aþmak için son yýllarda Ortak Karar Alma Süreci (OKAS) olarak çevirebileceðimiz shared decisionmaking kavramý üretilmiþtir (3). Bu terimin kastettiði iletiþim biçimi aþaðýdaki anahtar özellikleri içermektedir (4): i. Bir týbbi karar oluþturulabilmesi için en az iki katýlýmcý (hasta ve hekim) bulunmalýdýr. ii. Katýlýmcýlar belirli bir bilgiyi paylaþýyor olmalýdýr. iii. Fikir birliðine varmak için her iki taraf adýmlar atmalý, ve iv. Uygulanacak týbbi iþlem veya saðaltým yöntemi konusunda ortak bir karar oluþmalýdýr. Hasta ve hekimin aydýnlatýlmýþ onam formunu imzalamasý, bu iletiþimin yazýlý olarak belgelenmesidir. Bu taným hekimler açýsýndan açýklanmaya muhtaç bazý sonuçlar getirir: Yasal açýdan bakýldýðýnda hasta ve hekimin aydýnlatýlmýþ onam formunu imzalamýþ olmasý, hastanýn ne olursa olsun baþýna geleceklere onam verdiðini göstermediði gibi, iyi ve doðru bir iletiþim kurulduðunu da göstermez. Hastalar, aydýnlatýlmýþ onam formunu imzalamýþ olsalar bile iletiþimin eksik kurulduðunu veya týbbi iþlemde mesleki hata bulunduðunu iddia ederek mahkemeye baþvurma hakkýna sahiptirler. Ýletiþim etkinliðinin getirdiði bir diðer yasal sonuç þudur: Hasta ve hekim tarafýndan imzalanmýþ bir aydýnlatýlmýþ onam formu bir vekalet sözleþmesi niteliði taþýr. Bu sözleþmede taraflardan biri hasta, diðeri ise saðaltým ya da týbbi/giriþimsel iþlemi uygulayacak hekimdir. Bu nedenle, yasal bir zorunluluk olarak, aydýnlatýlmýþ onam uygulamasýnýn saðaltým ya da týbbi/giriþimsel iþlemi bizzat uygulayacak hekim tarafýndan yapýlmasý ve yazýlý onam formunun bu hekim tarafýndan imzalanmasý gerekir. Bu amaçla baþka bir saðlýk görevlisi veya hekimin (örneðin cerrahi iþlemi bizzat yürütmeyen bir asistan hekimin) görevlendirilmesi uygulamayý geçersiz kýlar. Aydýnlatýlmýþ Onam Uygulamalarýnda Asgari Standartlar. Hastanýn yapýlacak olan tanýsal/giriþimsel iþlemi veya saðaltýmý kabul veya reddetmesi için þu üç þartýn kesinlikle yerine getirilmesi gerekmektedir (5): i. Hekim üzerinde iþlem yapacaðý veya saðaltým uygulayacaðý hastaya yeterli bilgi vermelidir. ii. Hasta, kendisine uygulanacak iþlem veya saðaltým hakkýnda karar vermek için yeterli kapasiteye sahip olmalýdýr. Baþka bir deyiþle hukuken farik ve mümeyyiz (ayýrt etme gücüne sahip ve davranýþýnýn sonuçlarýný bilebilecek durumda) olmalýdýr. iii. Ýzin ya da red eylemi hastanýn özgür iradesiyle, kiþi veya kurumlarýn zorlamasý olmadan gerçekleþmelidir. Bu standartlar gerçekleþtiði takdirde hekim, uygulanmasý planlanan tanýsal/giriþimsel iþlemin veya saðaltýmýn mesleki hata dýþýnda kalan olasý yan etkilerine ve komplikasyonlarýna karþý yasal olarak korunabilir. Yukarýda geçen Yeterli bilgi, makul bir kiþinin saðaltým veya tanýsal/giriþimsel iþlem kararý almak için gereksinim duyduðu þekil ve miktarda bilgi olarak tanýmlanabilir. 166 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):165-170
Nuri Erdoðan, Mithat Kara, Abdullah Hýzal, Sevinç Arslan Hýzal Amerikan Týp Birliði üyeleri, aydýnlatýlmýþ onam uygulamasý esnasýnda tüm hastalara aþaðýdaki öðelerin açýklanmasýný önermiþtir (www.ama-assn.org): i. Hastaya uygulanacak saðaltým ya da iþlemin doðru bir tanýmý, riskleri ve yararlarý ii. Ýþlem sonucunda fayda görme olasýlýðý, iii. Ýþlemin uygulanmadýðý durumlarda oluþmasý muhtemel olumlu ve olumsuz durumlarý, iv. Alternatif saðaltým yaklaþýmlarý ve alternatif saðaltým yaklaþýmlarýnýn risk ve yararlarý, v. Nekahet dönemi ve normal etkinliklerine kavuþacaðý dönemle ilgili tahmini zaman bulunmalýdýr. Yukardaki öneriler, Türk Tabipler Birliði (TTB) Hekimlik Meslek Etiði kurallarýnýn 26. maddesinde de aynen bulunmaktadýr (www.ttb.org.tr). Dikkat edilirse yukarda sýralanan maddeler içinde yalnýzca uygulanacak olan saðaltým ya da iþlemle ilgili deðil, alternatif saðaltým ya da iþlemlerle ve nekahet dönemiyle ilgili bilgi verilmesi de bulunmaktadýr. Ayrýca iþlem esnasýnda fotoðraf çekimi yapýlacaksa, yayýn veya bildiri yapýlacaksa bu durum belirtilmeli ve varsa çýkarýlan dokularýn nasýl kullanýlacaðý ile ilgili bilgi verilmelidir (6, 7). Mesleki Hata Ýddiasýnda Yasal Ýþleyiþ Hekim, mesleki hata iddiasýyla karþýlaþtýðýnda týbbi uygulamasýný savunabilecek þekilde hazýrlanmýþ bilimsel nitelikteki delilleri yargý makamýna sunabilmelidir. Yargýlama ceza mahkemesi veya tazminat talepli hukuk mahkemesi olmak üzere iki þekilde iþler. Hangisi olursa olsun, hakim hekimin uygulamasýnýn bilimsel gereklere uygunluðunu saptamak için bilirkiþi görüþü ister. Bilirkiþi görüþü üniversitelerden, Eðitim ve Araþtýrma Hastanelerinden ya da Adli Týp Kurumu nda bulunan hekimlerden alýnabilir. Bu durumda bilirkiþiler hasta dosyasýný inceler, gerekirse hastayý tekrar muayene edip ek tetkikler yaptýrýr ve görüþünü bildirir. Bilirkiþi mesleki hata olduðuna karar verirse hekim ceza alabilir ve tazminat ödemek zorunda kalabilir. Bilirkiþilerin görüþlerine itiraz edilerek yeniden bilirkiþi görüþü istemek mümkündür. Ýki bilirkiþi raporu arasýnda çeliþki bulunmasý halinde hakimin veya taraflarýn isteðiyle üçüncü bir bilirkiþiden görüþ istenebilir. Eksik Bilgilendirme Aydýnlatýlmýþ onam uygulamasý içinde saðaltým ya da iþlemle ilgili bütün komplikasyon ve yan etkilerden, oluþum sýklýklarýný da dahil ederek söz edilmelidir. Hekim bu standardý saðlayamadýðý takdirde eksik bilgilendirmek ya da bilgilendirmemek suçuyla tazminat ödemek zorunda kalabilir. Ancak pratik uygulamada gerçekleþme olasýlýðý çok düþük bazý yan etkilerin söylenmemiþ olmasýnýn kabul edilebilir olduðu yönünde mahkeme kararlarýna rastlanmaktadýr. Yeterli bilgilendirme saðlansa bile Onam Formunda kullanýlan dil hastanýn anlayabileceði þekilde olmalýdýr. Týbbi terimler yerine hastanýn anlayabileceði günlük bir dil tercih edilmelidir. Aksi takdirde hasta bilgilendirilmediðini iddia edebilir. Ayrýca, yasal bir yaptýrým söz konusu olmasa da, yazýlý bir iletiþim etkinliðinin hedefine ulaþmasý için kurallý ve anlaþýlabilir bir Türkçe kullanýlmalý ve metin okunabilir kýlýnmalýdýr. Okunabilirliði saptamak için yurt dýþýnda geliþtirilmiþ pek çok indeks vardýr. Bunlar daha çok Ýngilizce için tasarlanmýþtýr. Türkçe için Dr. Ateþman ýn geliþtirmiþ olduðu okunabilirlik indeksi kullanýlabilir (8). Okunabilirlik indekslerinin ortak hedefi mümkün olduðunca az hece ve sözcük kullanmaktýr. Aydýnlatýlmýþ onam formunun hasta tarafýndan anlaþýlabilirliðini artýracak her türlü görsel, tipografik ve dil kullanýmýna yönelik öðe araþtýrmaya açýktýr. Bilgide yeterlilik ve okunabilirlik/anlaþýlabilirlik standardýný saðlamamýza raðmen hasta aksini iddia ederek mahkemeye baþvurabilir. Bu olasýlýk için belgede her iki tarafýn ýslak imzasý mutlaka bulunmalý, mümkünse bunlara bir de tanýk imzasý eklenmelidir. Tanýk hasta yakýný veya baþka bir saðlýk personeli olabilir. Hasta yakýnýnýn mahkemede hastanýn isteðine göre davranma olasýlýðý vardýr. Bu nedenle tanýk olarak baþka bir saðlýk personeli tercih edilmelidir. Onam Formunu üçüncü bir kiþinin (tanýðýn) imzalamasý yasal bir zorunluluk deðilse de iletiþimin kanýtlanmasýný kolaylaþtýracaðý için önerilir. Eðer hasta imza atamýyorsa, hastalarýn veya hasta yakýnlarýnýn onamý imza yerine kullanýlan iþaretlerle (parmak basma veya kiþisel mühür) alýnabilir. Böyle bir durumda Onam Formuna bir tanýðýn hastanýn bilgilendirilmiþ olduðuna iliþkin bir ifadesinin eklenmesi ve imzasýnýn alýnmasý özellikle önerilir. Hasta Ýradesi ve Aydýnlatýlmýþ Onam Aydýnlatýlmýþ onam uygulamasýnýn asgari þartlarýndan biri hastanýn özgür iradesini kullanýyor olmasýdýr. Bu nedenle Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):165-170 167
Aydýnlatýlmýþ Onam: Uygulama ve Týp Hukuku Açýsýndan Sorunlar uygulama esnasýnda hastaya baský altýnda kalmadan yeterince düþünmesi için fýrsat tanýnmalý ve bu fýrsatýn kendisine tanýndýðýna yönelik bir ifade yazýlý formun içinde bulunmalýdýr. Onam formunun altýna hasta kendi el yazýsýyla bilgilendirildiðini ve baský altýnda kalmadan onam verdiðini yazacak olursa hekimin yasal açýdan korunmasý güçlenmiþ olur. Hýzlýca ve dolaylý bir baskýyla elde edilen bir onam formu hasta bu þekilde alýndýðýný kanýtlamayý baþarýrsa- mahkemede geçerliliðini yitirebilir. Örneðin ameliyata girmeden hemen önce ameliyathanede alýnmýþ bir aydýnlatýlmýþ onamýn mahkeme nazarýnda deðeri yoktur. Týbbi iþlem veya saðaltýmdan en az 24 saat önce hastanýn bilgilendirilmiþ olmasý ve karar sürecini baþlatmýþ olmak önerilir. Bu süre içinde hasta zihninde oluþan bütün sorularý hekime yöneltebilmeli ve yanýtlardan tatminlilik duymasý hedeflenmelidir. Ayrýca hasta, saðaltým ya da giriþimin herhangi bir anýnda verdiði onamý geri çekebilir ya da bilgilendirilmeyi reddedebilir (1). Hastanýn bilgilendirilmeyi istememesi iki durumda söz konusu olur: Birinci durum kendi isteðiyle bilgilendirilmeyi reddetmesidir. Türk Tabipler Birliði (TTB) Hekimlik Meslek Etiði kurallarýnýn 27. maddesinde, hastanýn hastalýðý konusunda bilgilendirilmek istemediðini belirtmesi halinde hekimin bilgi vermesinin gerekmediði belirtilmiþtir (www.ttb.org.tr). Bu durumda hastanýn kendi kiþisel isteðiyle bilgi almak istemediði, uygun görülen iþlem ya da saðaltýmýn sonuçlarýný kabul ettiðine dair bir cümle onam formunun altýna eklendikten sonra hastanýn imzasý alýnabilir. Bu sürece üçüncü bir kiþinin tanýk olarak dahil edilmesi ve o kiþinin de imzasýnýn alýnmasý önerilir. Bazý hastalar ise bilgilendirmenin kendilerine deðil, bir yakýnýna yapýlmasýný isteyebilirler. TTB Hekimlik Meslek Etiði kurallarýnýn 26. maddesi hastalara böyle bir hak tanýmaktadýr (www.ttb.org.tr). Böyle bir durum söz konusuysa bilgilendirme yapýlacak kiþiyi hasta kendi belirler. Hasta onam formunun altýna kendi isteði üzerine bilgilendirmenin baþka birine yapýlmasýný yazýlý olarak belirtmesi ve imzalamasý gerekir. Bu uygulamada hastanýn seçtiði kiþi kanuni temsilci sýfatý taþýmaz. Bu nedenle onam formunun altýnda hem hastanýn hem de bilgilendirme için seçtiði kiþinin imzalarýnýn bulunmasý gerekir. Ýkinci durum ise hastanýn biliþsel bozukluklar nedeniyle karar verme kapasitesinin sýnýrlý olduðu durumdur. Hastanýn karar verme kapasitesine sahip olmasý demek, biliþsel olarak saðaltým veya iþlemin içeriðini anlayabilecek, seçenekleri ayýrt edebilecek, seçeneklere ait sonuçlarý fark edecek ve mantýklý olarak kabul ya da red yanýtý verebilecek yeterliliðe sahip olmasý demektir (5). Karar verme kapasitesindeki kýsýtlýlýk, aydýnlatýlmýþ onamýn asgari standartlarýndan birinin (hastanýn özgür iradesi) eksikliði anlamýna gelir. Ülkemizdeki ilgili yasal düzenlemelere göre: i. 1219 sayýlý yasanýn 70. maddesinde ve Hasta Haklarý Yönetmeliði nin 24. maddesinde her türlü týbbi iþlem için hastanýn; hastanýn küçük olmasý halinde velisinin, hastanýn hacir (kýsýtlý) altýnda olmasý halinde vasisinin onamýnýn alýnmasý gerektiði düzenlenmiþtir. ii. Yasal temsilci tarafýndan onam verilmeyen hallerde, giriþimde bulunmak týbben gerekli fakat acil deðilse, velayet veya vesayet altýndaki hastaya giriþimde bulunulabilmesi için mahkeme kararýna gereksinim bulunmaktadýr (1). Çocuk ve Yaþlý Hastalardan Aydýnlatýlmýþ Onam Alýnmasý Türk Medeni Kanunu nun 335. maddesi gereðince çocuk anne ve babasýnýn velayeti altýndadýr. Dolayýsýyla çocuk hastalarýn yasal temsilcisi annesi ve babasýdýr. Bu nedenle onam formu anne ve baba tarafýndan birlikte imzalanmalýdýr. Anne veya baba boþanmýþ ise onam verecek kiþi mahkemenin çocuðun velayetini verdiði kiþi olmalýdýr. Anne ve babasýnýn her ikisinin de yaþamadýðý veya belirsiz olduðu durumlarda mahkeme kararýyla belirlenmiþ bir vasisi varsa bu kiþiden onam alýnmalýdýr. Bunun dýþýnda çocuða eþlik eden diðer kiþiler (amca, teyze, aðabey, v.s.) yasal olarak onam vermeye yetkili deðildir. Yukardaki durum çocuða ait seçeneklerin dikkate alýnmayacaðý anlamýna gelmez. Makul kararlar alabilen çocuklarýn onam sürecine dahil edilmesi önerilir (9). Çok yaþlý hastalar ve daha önceden biliþsel bozukluða yol açabilecek bir hastalýk tanýsý almýþ olanlar yasal açýdan riskli gruplardýr. Bununla birlikte her hasta yaþýndan ve týbbi öyküsünden baðýmsýz olarak deðerlendirilmeli, hastalarýn karar verme kapasitesine yönelik ön yargýlý bir tutum izlenmemelidir. Karar Verme Kapasitesi Kýsýtlý Hastalardan Aydýnlatýlmýþ Onam Alýnmasý Karar verme kapasitesinin kýsýtlý olduðu, ayýrt etme ve karar verme gücüne sahip olmadýðýndan þüphelenilen hastalarda, hekim bu durumu týbben doðrulamalý ve kayýtlara geçirmelidir. Bu amaçla baþka bir uzman 168 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):165-170
Nuri Erdoðan, Mithat Kara, Abdullah Hýzal, Sevinç Arslan Hýzal hekimden görüþ alýnabilir. Hastanýn karar verme kapasitesindeki kýsýtlýlýk daha önce baþka hekimler tarafýndan saptanmýþ ve belgelenmiþ ise, Medeni Kanun gereði akýl hastalýðý veya akýl zayýflýðý sebebiyle oluþan zihinsel kýsýtlýlýðýn varlýðýna ancak resmi saðlýk kurulu raporu ile karar verilebileceðinden, önce kýsýtlýlýk saðlýk kurulu tarafýndan belirlenmeli, daha sonra mahkemece yasal temsilci atanmalýdýr. Bu süreç içinde (mahkeme tarafýndan geçici ya da kesin bir karar alýnana dek) hiç bir yakýný hastayý temsil edemez. Mahkeme hasta yakýnlarý arasýnda uygun gördüðü bir kiþiyi (ya da mahkeme tarafýndan belirlenen yetkiler uyarýnca birden fazla kiþiyi) yasal temsilci olarak atayabilir. Hekim için bunun anlamý þudur: i. Mahkemenin yasal temsilci atadýðý kiþi hastanýn en yakýn akrabalarýndan biri (örneðin oðlu/kýzý ya da eþi) olmayabilir; ii. Hastanýn bedensel saðlýðýný ve diðer konularý (örneðin mal varlýðýnýn yönetimini) ilgilendiren vesayetler ayrý kiþilere verilmiþ olabilir. Bu nedenle aydýnlatýlmýþ onam uygulamasýný yürütecek hekimin hasta yakýnlarýyla görüþmesi ve þu sorulara yanýt aramasý gerekir: i.hastanýn yasal temsilcisi var mýdýr? ii.hasta yakýnlarýndan bir kiþi hastanýn yasal temsilcisi olduðunu iddia ediyorsa, vesayetin mahkeme kararý ile alýndýðýna ve iddia sahibi kiþiye verildiðine yönelik belgeler var mýdýr? iii.bu belgelerde bulunan vesayet yetkisi hastanýn bedensel saðlýðý ile ilgili konularý içermekte midir? Acil Durumlarda Aydýnlatýlmýþ Onam Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alýnmasý zaman gerektirecek ve hastaya acil giriþimde bulunulmadýðý takdirde hayatý veya hayati organlardan birisi tehdit altýna girecek ise izin þartý aranmamaktadýr. (Örneðin sarhoþ hastalar ve komadaki hastalar). Bu durumda hekimler Acil Saðaltým Doktrini tarafýndan korunurlar (5). Acil Saðaltým Doktrini hastadan insancýl gerekçelerle izin alýndýðýný varsayar. Bu konuda Türk hekimleri koruyacak yasal düzenlemeler de mevcuttur: T.C. Saðlýk Bakanlýðý Hasta Haklarý Yönetmeliðinin 24. maddesinin 3. fýkrasýnda yasal temsilciden veya mahkemeden izin alýnmasý zaman gerektirecek ve hastaya acilen iþlem yapýlmadýðý takdirde hayatý ve hayati organlardan birisi tehdit altýna girecek ise izin þartýnýn aranmayacaðý düzenlenmiþtir (www.saðlýk.gov.tr) Ayrýca hekimin, onam vermeyen hastanýn, almýþ olduðu bu karar makul görmediði ve kendisine zarar verebilecek nitelikte bulduðu durumlar da olabilir. Hastanýn açýkça reddetmesine karþý giriþim veya saðaltýmýn hekim tarafýndan uygulanmasý týbbi ataerkil bir yaklaþýmdýr. Ataerkil bir eylemin etik açýdan desteklenmesi için çok titiz ölçütler uygulanmalýdýr: Hastanýn makul olmadýðýnýn kanýtlanmasý, hekimin seçiminin hastanýn büyük ölçüde lehinde olduðunun (örneðin yaþamýný kurtaracak kadar önemli bir eylem olduðunun) makul bilirkiþiler tarafýndan onaylanmasý gerekir. Hekimler bu tür bir durumda etik ilkelere uygun olan seçimini savunmaya gönüllü olmalýdýrlar. Bunlarýn dýþýnda kalan her türlü ataerkil uygulama etik açýdan onay almayabilir. Bu nedenle bu tür kararlardan kaçýnmak gerekir. Hekim, hastayý doðru seçimi yapmasý için ikna ederken, baský uyguladýðý etkisini uyandýrmadýðý sürece güçlü öneri lerini aktarabilir. Güçlü öneri, hekimin öneri gerekçelerini doðru, abartýsýz ve ölçülü bir þekilde hastaya aktardýðý durumlarda söz konusu olur. Bu tür durumlarda hekimin hitabeti önemli bir belirleyicidir. Hitabetin yarattýðý bu etkiye çatkýlama (framing) etkisi denir (10). Örneðin hastalara kalp-akciðer canlandýrmasý için onam isteyen soruyu Kalbiniz durduðunda elimizdeki her yolu deneyerek hayatýnýzý kurtarmamýzý ister misiniz? þeklinde çatkýlarsak hastalardan büyük olasýlýkla Evet. yanýtý alýrýz. Ama kalp-akciðer canlandýrmasýnýn mekanizmasýný açýklar ve iþlem esnasýnda geliþebilecek olumsuzluklardan dürüstçe bahsedersek bazý yaþlý hastalar onam vermeyebilir. Etik ilkelere baðlý hekimler için doðru bildiði yaklaþým kafasýnda dururken hastaya karþý tarafsýz bir yol izlemesi zor olabilir. Ama hastanýn karar vermesi için nesnel bilgiye gereksinimi vardýr. Hekimler hangi saðaltýmýn doðru olduðu ve bunun gerekçeleri hakkýndaki düþüncelerini paylaþmalý, ama kiþisel fikir (opinion) ile gerçek (fact) arasýndaki ayrýmý hastaya aktarabilmelidir (5). Geçersiz Aydýnlatýlmýþ Onam Aþaðýdaki durumlarda onam yasal olarak geçersiz olur (1): i. Yukarda bahsedilen asgari standartlar saðlanamamýþsa, ii. Yapýlacak tüm tibbi giriþimleri kapsayan genel bir onam alýnmýþsa (Her giriþim için ayrý bir aydýnlatýlmýþ onam belgesi düzenlenmesi gerekmektedir.), Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):165-170 169
Aydýnlatýlmýþ Onam: Uygulama ve Týp Hukuku Açýsýndan Sorunlar iii. Ahlaka, adaba, mevzuata ve kamu düzenine aykýrýlýk içeriyorsa, iv. Ötenazi için verilmiþse, v. Onamýn geri alýnmasý (saðaltýmý reddetme veya durdurma) durumunda daha önce verilen onam geçersiz sayýlýr. Özetle söylersek, aydýnlatýlmýþ onam uygulamasý hasta ile hekim arasýnda gerçekleþen bir iletiþim etkinliðidir. Ýletiþimin hekimler tarafýndan standartlara uygun olarak saðlýklý bir þekilde kurulmasý ve süreç içinde oluþabilecek her türlü sorunun yazýlý olarak belgelenmesi gerekir. Bu temel ilkenin iyi anlaþýlmýþ olmasý, yasal düzenlemelerle iliþkili konularda hekimin kafasýnda oluþabilecek pek çok soruya kendiliðinden yanýt verecektir. Teþekkür. Ýzmir Tabip Odasý dönem baþkaný Dr. Suat Kaptaner e ve yönetim kuruluna çalýþmaya verdikleri destek için teþekkür ederiz. Kaynaklar 1.Kara M, Hýzal A, Hýzal SA. Aydýnlatýlmýþ Onam. 1st ed. Ýzmir: Tabip Odasý Yayýný; 2009. 2.de Haes H. Dilemmas in patient centeredness and shared decision making: A case for vulnerability. Patient Educ Couns 2006; 62(3): 291-298. 3.Kuehn BM. States explore shared decision making. JAMA 2009; 301(24): 2539-2541. 4.Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 1997; 44(5): 681-692. 5.Bernat JL. Informed consent. Muscle Nevre 2001; 24(5): 614-621. 6.Paterick TJ, Carson GV, Allen MC, Paterick TE. Medical informed consent: General considerations for physicians. Mayo Clin Proc 2008; 83(3): 313-319. 7.Elçioðlu Ö, Kýrýmlýoðlu N, Balcý Y, Akþit MA. Aydýnlatýlmýþ onam ve týbbi fotoðraflar. T Klin J Med Ethics 2007; 15(2): 94-100. 8.Ateþman E. Türkçede Okunabilirliðin Ölçülmesi. Dil Dergisi 1997; 58(1): 71-74. 9.Gündüz T, Kýrýmlýoðlu N, Eþiyok B, Erdemir AD. Informed consent and the legal procedures related to child patient [Aydýnlatýlmýþ onam ve çocuk hastaya iliþkin hukuki düzenlemeler]. T Klin J Med Ethics 2001; 9(1): 27-34. 10.Malenka DJ, Baron JA, Johansen S, Wahrenberger JW, Ross JM. The framing effect of relative and absolute risk. J Gen Intern Med 1993; 8(10): 543 548. 170 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(2):165-170