YUMUŞAK DAMAK OBTURATÖRLERİ Yrd. Doç. Dr. Akın COŞKUN* Arş. Gör. Giray BOLAYIR*** Doç. Dr. Caner YILMAZ** Doç. Dr. Suat YALUĞ** Yrd. Doç. Dr. Turan KORKMAZ** ÖZET Palatopharyngeal değişiklikler, konjenital malformasyonlarla, gelişim bozukluğuna bağlı olarak oluşan sert ve yumuşak damak yada tümörlerin cerrahi olarak alınması sonucu oluşabilir. Bazı hastalarda palatopharyngeal fonksiyon bozuklukları cerrahi yöntemlerle düzeltilebilir, fakat düzeltilemediği vakalarda obturatör yapımı gerekebilir. Bu makalede bu tür defektleri restore etmekte kullanılan obturatörler anlatılacaktır. Anahtar Kelimeler: Yumuşak damak obturatörleri, Konuşma protezleri SUMMARY In congenital malformations, palatopharyngeal changes may occur as a result of short formed hard or soft palate or surgically resected tumors due to development deficiencies. In some patients, palatopharyngeal function defaults may be managed by surgical methods, but in some situations which can not be treated, obturator construdtion may be necessary. In this article, obturators that are used to restore such defects will be described. Key Words: Soft palate obturators, Speech aid prosthesis. GİRİŞ Yumuşak damak obturatörleri, konjenital veya kazanılmış yumuşak damak defektli hastalarda konuşma ve yutkunma sırasında nasopharynx ile orapharynxi ayırmak için kullanılan apareylerdir. Bölümlü ya da tam protezden oluşan parça ile bulb ya da pelot adı verilen pharyngeal uzantı kısmını içerirler 1,10,22. Obturatör terimini ilk kez kullanan ve kazanılmış defektler için süngerli ve düğmeli obturatör türlerini anlatan kişi Ambroise Pare (1510-1590) dir. Bugün uygulanan çağdaş yöntemlerin temelleri ise Suersen in çalışmalarıyla atılmıştır. 3 Yumuşak damak defektlerinde, palatopharyngeal bütünlüğün bozulmasına neden olan etkenler; yarık damak gibi konjenital malformasyonlar, kısa sert ya da yumuşak damak gibi gelişimsel defektler ve kazanılmış nörolojik defekt ya da neoplastik hastalık sonucu yapılan cerrahi rezeksiyondur. 7,25 Baş ve boyun bölgesinde yapılan onkolojik cerrahi sonucunda meydana gelen yumuşak damak defektleri protetik bir obturatör aracılığıyla rehabilite edilmektedir. Genelde yumuşak damak obturatörleri memnuniyet vermektedir. Bu da konuşma ve yutkunma esnasında velopharyngeal uyumun sağlanmasıyla gerçekleşmektedir. Bununla birlikte yumuşak damak obturatörlerin dezavantajları vardır. Dişsiz hastalarda genelde retansiyon ve stabilite sağlamak güçtür. Bundan dolayı yapılacak obturatör mümkün olduğunca destek sağlayabilecek sert ve yumuşak dokulardan yararlanılmaktadır. Çene yüz protez yapımı endike olan hastalarda defekt sahasının konumu, büyüklüğü ve defekt sahası içindeki sert ve yumuşak dokuların yapısına bağlı olarak meydana gelen duysal yitim fonasyon, yutkunma, çiğneme gibi birçok fonksiyonun gerçekleşmesini etkiler. Yapılan yumuşak damak obduratörü sayesinde defekt sahasında bütünlüğün sağlanmasıyla bu fonksiyonlar çok daha iyi bir şekilde gerçekleştirilmesine katkı sağlanacaktır. 14 * Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ** Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi *** Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi
Yumuşak damak defektlerinde, defektin ilgilendirdiği kaslara bağlı olarak palatopharyngeal kapanış değişen derecelerde aksar. Genelde, yarık damakların büyük kısmında sadece M. Tensor veli palatini, M. Palatopharyngeus ve M. Constrictor pharyngeus superior çiftlerinin kaldığı, diğerlerinin ise olmadığı ya da işlev görmeyecek kadar ufak kaldıkları söylenebilir. Cerrahi işlemin uygulandığı kazanılmış defektler, yumuşak damağın posterior kısmının ya da tamamının rezeksiyonu ile sonuçlanabilir. 13 Yumuşak damak obturatörleri, bu defektler sonucunda oluşan fonksiyonsuzluk atrofisini azaltır, devamlı stimülasyon ile palatopharyngeal fonksiyonu arttırır, yine stimülasyon ve konuşma egzersizleri ile nöromusküler cevabı arttırır, çiğneme ve dil hareketlerini geliştirerek dilin yeniden konumlandırılmasına yardımcı olurlar. 25 Palatopharyngeal bölgedeki hasarın protetik tedavisinin sağlanması, protezin tasarımı, uygulanması ve modifikasyonlarının belirlenmesi için günümüzde videofloroskopi ve vidoenasoendoskopi yöntemleri kullanılmaktadır. Bu iki yöntemdede de radyasyon olmadığından sıklıkla kullanılabilir ve hekim, fonksiyonları değerlendirirken istediği kadar zaman harcayabilir. Videofloroskopi ile, yumuşak damağın elevasyonu, konuşma örneklerine göre hareketleri, palatopharyngeal yetersizliğin lineer boyutu, lateral pharyngeal duvarın medial hareketleri ile yumuşak damağın posterior pharyngeal duvarla teması izlenebilir. Videonasoendoskopi ile de floroskopide olduğu gibi palatopharyngeal kısım izlenir. Avantajı, oral endoskopinin aksine konuşma sırasında oral yapılar ile temas etmemesidir. Yarık damak gibi konuşmanın özellikle sorun oluşturduğu durumlarda protez tasarımının detaylarından önce bir konuşma uzmanı ile konsültasyon yapılmalıdır. Protez tasarımı ile konuşma fonksiyonu arasındaki ilişkinin anlaşılması için en iyi yol, konuşma seslerinin artikülasyonu ile ilgili genel prensiplerin akılda tutulmasıdır. Ünlü harflerin oluşturulması vokal yoldaki (larynx, pharynx ve bukkal kavite) belirli vokal rezonans şekillerine bağlıdır. 23 Anlaşılabilir olmaları için, ünsüz seslerin (P,B,T,D,K, gibi patlamalı ünsüzler ile S,Z,F,V, gibi sızmalı ünsüzler) oluşturulmasında bir dereceye kadar intraoral nefes basıncı gereklidir. Palatopharyngeal bölgede hasar olduğunda bu sesler basınç kaybı nedeniyle anlaşılmaz olacaktır. Aynı zamanda nasal kısımdan geçen hava akımı ile hipernasalite, nasal havanın duyulabilir şekilde dışarı verilmesi söz konusudur. 6,11,23 Palatal rezeksiyon geçirmiş bireylerde maksiller obturatör protezlerle yapılan rehabilitasyonun etkinliğinin belirlenmesi ve tedaviye rehber olması açısından konuşma fonksiyonunu ihtiva eden ölçümlerin yapılması oldukça önemlidir. 12,18 Sert damağın yarısında küçük, sert damağın yarısında büyük ve yumuşak- sert damak rezeksiyonu yapılmış üç hasta grubunda konuşma fonksiyonu değerlendirilmiş. Bu çalışmada akustik bilgi nazometer ile elde edilip, aeromekaniksel bilgi PERCI-SARS ile toplanmış ve sonuçta maksiller obturatör rehabilitasyonunu preoperatif konuşma fonksiyonu önemli derecede restore ettiği görülmüştür. Bu sonucun paralelinde yine bu çalışmada yumuşak damağıda kapsayan bireylerde obduratör kullanımını takiben konuşma fonksiyonu açısından daha farklı yanıtlar aldıklarını rapor etmektedirler. 18 Yapılan bir çalışmada kompleks dudak damak yarıklı 6 parsiyel ve 4 tam dişsiz erişkinler tedavi edilmiş,bu tedavide endosseöz implantlar kullanılmış,bu hastaların 9 unda tedavi sonrasında fonksiyonel ve psikolojik gelişme dikkate değer bulunmuştur. 15 Maksiller obturatör kullanan hastaların memnuniyeti ile cerrahi defektin boyutu sosyodemografik karakteristikler, mental sağlığın durumu ile ilişkilendirilen birçok çalışma yapılmaktadır. Ricger ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada obturatör kullananlarda konuşma fonksiyonunun tedavinin başarısı açısından önemli olduğunu vurgulamaktadırlar. 19 Anatomik kısıtlamaları olan yumuşak damak defektli hastalar normal konuşmayı geliştiremez ve böylece protezlerini etkin olarak kullanmaları için konuşma terapisine gereksinim duyarken, kazanılmış defektli hastalar, genellikle obturasyondan sonra, normal konuşmaya sahip olurlar. 17 125
YUMUŞAK DAMAK OBTURATÖRLERİNİN GENEL ENDİKASYONLARI a- Doku eksikliği bulunan geniş yumuşak damak yarıkları b- Yumuşak damak ve pharynx in nöromuskuler yetersizliği c- Cerrahi işlemin ileri yaşlarda uygulanamadığı vakalar veya cerrahi işlemin başarısızlıkla sonuçlandığı vakalar. KONTRENDİKSYONLARI a- Cerrahi rekonstrüksiyonun mümkün olduğu vakalar b- Mental yetersizliği olan hastalar c- Uyum bozukluğu gösteren hastalar d- Kontrol edilemeyen çürük aktivitesi olan hastalar. 4,10 YUMUŞAK DAMAK OBTURATÖRÜNÜN SAHİP OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLERİ Obturatör, hastanın oral ve fasial dengesi, çiğneme fonksiyonu ve konuşması ile ilişkili olarak tasarımlanmalıdır. Maksiller kısmın tasarımında bölümlü ve tam protezle ile ilgili bilgiler kullanılmalıdır. Yumuşak damak defektli hastalarda varolan dişlerin durumu ve çevre yumuşak ve sert dokular çok önemlidir. Düzensiz tasarım, sert ve yumuşak dokuların zarar görmesi ile sonuçlanır, dahası protetik tedaviyi güçleştirir. Obturatör, destek dişlere zarar vermemeli, oral mukozada patolojik değişikliklere neden olmamalı ve oral hijyeni güçleştirmemelidir. Yumuşak damak obturatörünün diğer restorasyonlardan daha fazla retansiyon ve desteğe sahip olması gereklidir. Yetişkin hastalarda destek dişlerin kronlanması ve splintlenmesi, protezin retansiyon ve desteğini artırabilir ve destek dişlerin ömrünü uzatabilir. Ağız hazırlıkları, final ölçüden önce tamamlanmalıdır. Çocuklarda maksilla lateral ve vertikal gelişimi tamamlanmamışsa ve süt ve daimi dişlerin sürmesi belirginse, ağız hazırlıklarının dikkatlice yapılması gerekir. Obturatörün ağırlık ve boyutu minimal tutulmalıdır. Kullanılan materyalin tamiri, beslemesi ve aşındırılması kolay olmalıdır. Protezin pharyngeal kısmı yutkunma ve konuşma sırasındaki lateral ve posterior pharyngeal duvar kas aktiviteleri ya da dil hareketleri ile çakışmamalıdır. Faringeal parçanın superior kısmı, nasal sekresyon birikimlerini elimine etmek için eğimlendirilmeli, inferior kısmı da,dil hareketlerini kısıtlamamak için hafif iç bükey olmalıdır. 10,21,25 PHARYNGEAL KISMIN SAHİP OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLERİ Bulb kısmı, posterior ve lateral pharyngeal duvar aktivitesinin en fazla olduğu bölgede konumlandırılmalıdır, çünkü ses kalitesi en iyi, bulb bu konumda iken değerlendirilebilir. 9 Bulbun inferior, superior boyutu ve ağırlığı, nasal rezonans üzerinde belirgin etki oluşturmadan azaltılmalıdır. 9 Bulb, posterior ve lateral pharyngeal duvar aktivitesi bulunmadığı zaman ya da bulbun gözle izlenmesi uzun yumuşak damak nedeni ile mümkün olmadığında palatal düzlemin yukarısına ya da düzlem seviyesine yerleştirilmelidir. 8,9 Bazı yazarlara göre atlasın anterior tüberkülü, kişiye göre farklılık gösterir ve palatopharyngeal yapıların konumları, hasta başını hareket ettirdikçe tüberkülle ilgili olarak değişir. Bu yüzden burasının, bulbun konumlandırılması için referans noktası olarak kullanılamayacağı belirtilmektedir. 10 YUMUŞAK DAMAK OBTURATÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Ulusoy ve Aydın ın 10 belirttiğine göre Henderson va Stefell, yumuşak damak obturatörlerini 3 e ayırmıştır. a- Menteşe tipi veya hareket edebilen tip b- Sabit tip c- Kanal (mea) tipi Muğan 16 ise yumuşak damak obturatörlerini 4 e ayırır : a- Ruppe ve Chastel in suni yumuşak damağı b- Suersen obturatörü c- Schiltsky obturatörü d- Froschals ve Sehalit in mea obturatörü 126
RUPPE VE CHASTEL İN SUNİ YUMUŞAK DAMAĞI Faringeal kısmı maksiller kaideye menteşe yardımı ile bağlanan hareketli bir obturatördür. Cerrahi işlem uygulanmamış hastalarda, genişliği az olan damak yarıklarında, pharynx kasları kuvvetli ve belirgin hastalarda endikedir. Damak yarığının genişliği 15-17 mm.den fazlaysa ya da kasların kasılma yeteneği yoksa tedavide başarı sağlanamaz. Aşağı ve geriye eğimli olan bu obturatör, dil kökü ile yumuşak damağın arasına yerleştirilir ve bu yapıların hareketlerine katılır. Palatopharyngeal kasların kasılması ile aşağı hareket eden suni yumuşak damak, pharyngeal kısım ile maksiller kaide üzerindeki kauçuk bant ya da madeni zembereklerin çekmesiyle normal halini alır. Yükselme ve alçalma işlemleri dengeli olmalıdır. Kaide plağı ile pharyngeal parça arasına gerilen kauçuk halkalar, madeni zembereklere tercih edilirler. Hasta, kauçuk halkaların uzunluğunu ve sayısını, kaldırma ve indirme kuvvetleri arasında denge hissedene kadar ayarlayabilir. 16,22 Yumuşak damak defektinin kapanması, suni yumuşak damağın yarık kenarlarından 5 mm. taşarak hareketli kasların üzerine oturtulması ile olur. Kaide plağı bilinen tekniklerle hazırlanır, ancak pharyngeal kısmın birleşmesi için arka kenarın orta kısmı 2 cm.lik düz bir çizgi şeklinde olmalıdır. 16 Pharyngeal kısmın ölçüsü: Bu bölgenin ölçüsü damak plağının arka kenarına eklenen, geriye ve aşağıya doğru yönlendirilmiş 30-35 mm lik mum plak yardımı ile alınır. Ağıza konan yumuşatılmış tabaka mum, defekte adapte olması ve 5-10 mm. genişlikte örtmesi gerekir. Yumuşak damak dokuları esnekse, bu tabaka mum yutkunma sırasında dil tarafından geriye doğru itilir ve suni yumuşak damak şekillenmiş olur. Yumuşak damak dokuları sertse, mum, defekt boyunca oluk şeklinde uzanır. Tabaka mumun bu belrgin deformasyonu, dokuların esneme yeteneğinin olmadığı ve obturatör yapımının gereksiz olduğunu gösterir. Eğer ölçünün uygun olduğuna karar verilirse fazlalıkları alındıktan sonra, mum akriliğe dönüştürülür. 16 Menteşe kısmı: Menteşe, damak plağındaki 3 halka ile aynı seviyede 2 küçük tüpten oluşur. Bir çelik tel tüplerin içinden geçerek 2 parçayı birbirine bağlar. Sonra kauçukları sabitlemek için kaide plağı ile pharyngeal kısmın nasal yüzeylerine madeni halkalar yerleştirilir. Bunlara da, hareketi sağlayacak lastik halkalar takılır. 16 Palatopharyngeal kasların fonksiyon sırasındaki ve istirahatteki boyutları farklılık gösterdiğinden, menteşe ile sağlanan palatopharyngeal kapanış etkili değildir ve sıklıkla da tatmin edici olmaz. 22 SUERSEN OBTURATÖRÜ Nasopharynxi oropharynxten ayıran Suersen obturatörü yataydır. Bu obturatör, yumuşak damak bölümleri kısa olduğunda, pharynx posterior duvarı ile temas edemediğinde, orta genişlikteki damak yarıklarında ve pharynx kasları kasılabildiğinde endikedir. Kaide plağının arkasında, yarığın ortasında yatay olarak ilerler. Palatopharyngeal kasların fonksiyon görmedikleri durumlarda bu obturatörün uygulanması kontrendikedir. 2,16,24 Suersen obturatörü yapılacak olan hastalardan önce palatal kısmı mum ile uzatılan prefabrik kaşıkla ve irreversible ölçü maddesi ile ölçü alınır. Bu ölçüyle elde edilen modelle, diagnostik işlemler, kaşık hazırlanması ve hastaya döküm protez yapılacaksa bunun için planlama yapılır. Hazırlanan kişisel kaşık ile orta akışkanlıkta silikon esaslı ölçü maddesi kullanılarak fonksiyonel ölçü elde edilir. Eğer obturatörün maksiller kısmı akrilik rezinden yapılacaksa, defektin ölçüsünü alırken kullanılacak maddeye dayanak oluşturması için 1,5 mm. çapındaki paslanmaz çelikten yarım halka şeklindeki madeni halka, kaide plağı ile birleştirilir. Eğer hasta daha önceden akrilik bölümlü protez kullanıyorsa, bu tel var olan proteze eklenebilir. 7,11,16,26 Ancak çeliğin defekt bölgesinde uyumlanması güç olduğundan 1,5 mm. çapındaki bakır tel veya kurşun telden faydalanılabilir. Bu teller, 2 parça şeklinde birbirine paralel olarak kaideye tutturulup pharynx bölgesinde birleştirilirler. Hasta ah dediğinde bu tellerin lateral ve posterior pharyngeal duvarlarla temas etmemesi, dokularla arasında 1 mm. mesafe bulunması gerekir. Ağızda şekillendirildikten sonra dokulara temas ettirmeden ağızdan çıkarılır. Laboratuarda kaide ve tellere alçı dökülerek model elde edilir. Tellerin sertleşen alçı üzerinde bıraktığı iz içine çelik tel ajuste edilir ve kaide ile birleştirilir. Bu uzantı akrilik rezinden de yapılabilir. Yine baş ve boyun hareketleri sırasında pharynx arka ve yan duvarlarına temas etmemelidir. 7,16,24 Ölçü için 70-80 derecelik suda yumuşatılan gutta veya ölçü mumu gibi termoplastik materyaller, üzerinde çentikle retansiyon oluşturulan çelik tel ya da akrilik 127
uzantı üzerine konur. Obturatör ölçüsü, pharynx in kasılma halindeki ölçüsü olmalıdır. Obturatör, ağızda yerleştirildikten sonra hastadan yutkunması, başını öne arkaya hareket ettirmesi ve A,E gibi harfleri yüksek sesle söylemesi istenir. Bu hareketler, kalan palatopharyngeal kas yapısını aktive eder ve ölçü maddesini biçimlendirir. Doku ile temas etmeyen parlak kısımlara termoplastik ölçü maddesi ilave edilir. Her eksiltme ve ilave işleminden sonra hastaya aynı hareketler yaptırılır. Hasta, obturatörü bu şekilde 2-3 hafta süreyle kullanır. Bu deneme evresinden sonra, termoplastik madde, akriliğe çevrilir. 7,16,24 Fonksiyonel ölçünün elde edilmesinde termoplastik ölçü maddesi yerine doku düzenleyici de kullanılabilir. Kaide plağına eklenen akrilik rezin dayanağın üzerine doku düzenleyici eklenerek yumuşak damak ile pharyngeal kısmın fonksiyonel ölçüsü alınır. Obturatörün tam olarak fonksiyon gördüğü anlaşıldıktan sonra, akrilik rezine çevrilir. 26 Yumuşak damak obturatörü, metal destekli parsiyel protez ile birlikte yapılacaksa, kroşe planlamasında, obturatör uzantısı ile oluşan uzun kaldıraç kolu dikkate alınmalıdır. Multiple okluzal tırnaklar, obturatörün aşağı doğru yer değiştirmesine karşı direnç gösterecek ve protezin stabilitesini artıracaktır. Retantif kolları distal undercutlara yerleştirilen birçok tutucu destek dişlere gelen stresi minimalize edecektir. Pelotun metal destekli parsiyel proteze tutunması için palatinal kısımda tel halka veya tutucu ağ içermesi gerekir. Ağız ısısında şekillenen termoplastik madde, bu kısma eklenir ve hastaya daha önceden anlatılan hareketler yaptırılır. 7 Bulbun ağız boşluğuna bakan yüzeyi iç bükey olmalıdır. Nasal sekresyonların orapharynx e geçişini kolaylaştırmak için üst yüzey dış bükey ve parlatılmış olmalıdır. Hijyen ve sekresyonların geçişi için lateral sınırları da iyice parlatılmalıdır. 7,16 Bitim işleminden sonra, aşırı uzun bölgeleri belirlemek için basınç işaretleyici patlar kullanılır. Hasta, basınç ya da ağrıdan şikayetçi ise, obturatör, buna uygun olarak aşındırılmalıdır. Eğer hiponasal konuşma belirginse, obturatörün posterolateral boyutları makul ölçüde aşındırılmalıdır. 7 SCHİLTSKY OBTURATÖRÜ Yumuşak damağın doğuştan yada cerrahi işlem sonucu kısa olması durumunda endikedir. Kasılma sırasında yumuşak damağın posterior kısmı ile pharynx arasında kalan boşluk, damağın arkasına yerleştirilen bu tür obturatör ile kapatılır. Schitsky obturatörü, yumuşak damağın arkasına yerleştirilen ve yukarı ve geriye doğru yönelen pharyngeal uzantıya sahiptir. Obturasyon, pharynx kaslarının durumuna bağlıdır. Ayrıca obturatörün ön kısmında hareketli yumuşak damağın varlığı da başarı şansını arttırır. Bu obturatörün pharyngeal kısmı,metalik bir bar ile palatinal plağa bağlıdır. 2,16 Schitsky obturatörünün pharyngeal uzantısı, Suersen obturatöründen daha uzun kaldıraç kolu oluşturduğundan, daha sağlam olmalıdır. Faringeal uzantının oluşturulmasında, bölümlü protezlerde kullanılan lingual bara benzer, paslanmaz, oval çelik telden faydalanılır. Bu telin kenarları yumuşak damak mukozasını irrite etmeyeçek şekilde yuvarlaklaştırılmalı, kalınlığı da dil hareketlerine engel olmamalıdır. Bu teli, hasta ağızında uygulamak güç olduğundan Suersen obturatöründe olduğu gibi önce bakır veya kurşun tel uygulanır, laboratuvarda modeli elde edilerek yerine çelik bar konulur. Kurşun telin bir ucu kaide plağı ile birleştirilir. Ağıza yerleştirildiğinde, aşağı konumdaki yumuşak damağın kenarlarına ve ön yüzüne hafifçe dokunmalıdır. Yumuşak damak yukarı kalktığında bu telden çok uzaklaşır. Arkaya doğru uzatılan telin ucu, posterior pharyngeal duvar ile yukarı konumdaki yumuşak damak arasındaki mesafenin yarısında kalaçak şekilde kesilir. Laboratuvarda kaide plağı ile kurşun tel, alçı üzerine yerleştirilir. Alçı şertleştirildikten sonra, paslanmaz çelik tel, kurşun telin yerine uyumlanır. Sonra ucu, 1 cm. çapında bir halka meydana getirecek şekilde yukarı ve geriye doğru uzatılır. Bu halkanın üst ucu, damak plağının üst yüzünden geçen yatay hattın biraz üstünde bulunmalıdır. Ağıza yerleştirildiğinde bu kavisli tel, yumuşak damağa basınç uygulamıyorsa, pharynx uzantısı yukarı kalkmış yumuşak damak ile posterior pharyngeal duvar arasında tam ortada bulunuyorsa, yutkunma fonasyon ve baş hareketlerine engel olmaz. Obturatörü ağızdan çıkarırken, pharyngeal kısmın, yumuşak damak ve dille temas edip deforme olmamasına dikkat edilmelidir. 2,16 Pharyngeal kısmın ölçüsü: Ölçü, Suerse obturatörü için anlatılan şekilde termoplastik ölçü maddesi ile alınır. Faringeal uzantıyı yumuşak damağın arkasına yerleştirmek,yarık damaktan geçirmekten daha zordur. Yumuşak damağın yükselmesi için hastanın A,E harflerini kuvvetlice söylemesi gerekir. Faringeal uzantı, 128
solunumu engelleyeceğinden burun boşlukları tabanına kadar yükselmemelidir. 1-2 aylık deneme sürecinde, fonetik eğitimle birlikte kaslar ölçü maddesi üzerinde yeni izler oluşturur. Deneme devresinden sonra termoplastik materyal, akriliğe çevrilir. 16 FROSCHALS VE SEHALİT İN MEA OBTURATÖRÜ Mea obturatörü, yumuşak damağı olmayan ya da aktif bulantı refleksi bulunan geniş yumuşak damak defektli hastalar için endikedir. Bu obturatör, nasal kavitenin posterior nasal konkada nasopharynxten ayrılmasını sağlar. 4,22 Sabit konumda olduğundan ve temas ettiği dokular hareketli olmadığından oranasal ayırma statiktir. Meatal uzantı, diğer obturatörlerdeki kadar uzun değildir ve bu nedenle proteze daha az ağırlık eklenmiş olur. Mea obturatörü, kas aktivitesi olmadığı bölgede konumlandığı için konuşma terapisinde etkili değildir, bu nedenle Suersen ve Schiltsky obturatörleri kadar etkili olduğu ispatlanamamıştır. Mea obturatörü, damak plağının arka kenarından dik olarak çıkan ve burun boşluğunun arka girişini tıkayan, akrilden yapılmış bir plaktan oluşur. Meatal uzantıya, burundan solunuma olanak tanıyan delikler açılır. 7,16 Meatal uzantı, diğer obturatörlerde olduğu gibi paslanmaz çelik telin kaide plağına eklenmesi ile oluşturulur. Bu tel, kaide plağının arka kenarından burun boşluğuna dik olarak çıkar. Mukozaya temas etmeden konkalar çevresinde uyumlanır. Uyum, rinoskopi posterior ile kontrol edilebilir. Telin üzerine ısıtılarak yumuşatılan termoplastik ölçü maddesi yerleştirilir. Fonksiyonel ölçü materyaline yer sağlamak için bu kısım, üniform şekilde inceltilir. Fonksiyonel ölçü için, bu kısma ağız ısısında şekillenen mum eklenir ve ağıza yerleştirilir. Hastaya yüksek sesle konuşması söylenir. Ağızda 5-7 dakika kaldıktan sonra, gerekli düzeltmeler yapılır. Hastanın burnundan hava çıkmayıncaya kadar mum eklenir. 16,22 Mea kısmının posterior yüzeyi, pharynx posterior duvarı ile arasında 1.5 cm.lik aralık kalacak şekilde yontulur. Alt kısım, düz bir yüzey oluşturacak şekilde düzeltilir. Burun boşluğunun tavanına denk gelen üst yüze ve burun mea larına denk gelen ön yüze hiç dokunulmaz. Bu düzeltmelerden sonra, termoplastik madde dikdörtgeni andıran bir şekil alır. Termoplastik maddenin iyice uymlandığı, rinoskopi posterior ile kontrol edildikten sonra, solunuma olanak tanımak için bir delik açılır. 16 Taylor ve arkadaşlarına 22 göre, açılan delikler, mea kısmın anterior yüzeyini superior üçlüsüne ve posterior yüzeyle aşağı doğru 450 açı yapacak şekilde olmalıdır. Deliklerin aşağı doğru açılması, yutkunma sırasında yiyecek ve sıvıların burundan gelme ihtimalini en aza indirir. Hasta burnundan rahatça solunum yapana kadar delikler genişletilir. Eğer delikler çok genişse, istenen konuşma etkisi sağlanamaz ve sıvılar ile yiyecekler buruna sızar. Delikler yoksa ya da çok ufaksa, hastada nasal akıntı ne hiponasal konuşma oluşacaktır. Maetal obturatörler, Suersen ve Schiltsky obturatörleri için zorunlu olan uzun uyum dönemi gerektirmezler. Gerekli düzeltmelerden sonra, mea uzantısı akrilik rezine dönüştürülür. Burundan konuşma mea obturatörünün yerleştirilmesinden sonra azalmalıdır. Var olan konuşma hataları fonetik eğitimle düzeltilmelidir. 16 Konuşma ve solunumun etkin olarak sağlanması için hasta, obturatörün hijyenine özen göstermelidir. Nasal mukozada travma sonucu oluşabilecek irritasyonları önlemek için, akrilik rezin kaide üzerine yumuşak astar materyali uygulanabilir. 22 Bu obturatörlerden başka, yumuşak damağın motor kontrolünün ve ilgili kaslarının engellendiği palatopharyngeal yetersizliği olan hastalar için palatal lift protezleri adı verilen özel bir obturatör geliştirilmiştir. Bu obturatör, diğer obturatör şekilleri ya da palatal cerrahi ile etkili olarak tedavi edilemeyen hastalar içinde faydalıdır. Palatal lift protezlerinin amacı, pharyngeal duvar ile kapanışı sağlayarak yumuşak damağı normal palatal elavayon seviyesine doğru hareket ettirmektir. Liftin etkili olabilmesi için yeterli pharyngeal duvar hareketi gereklidir. Palatal lift protezlerinin yapımı, Suersen ve Schiltsky obturatörlerinin yapımında olduğu gibi, kaide plağı ile birleştirilen teller yardımı ile pharyngeal bölge ölçüsünün alınmasını içerir. 7,20 129
Sato ve arkadaşları 20 dişsiz hastalar için yaptıkları palatal lift protezlerinde maksiller ve pharyngeal kısımları birleştirmek için NiTi tel kullanmışlardır. Palatal lift protezlerinin yapımından önce rezilient materyaller ve CrCo ortodontik tel kullanmışlar, ancak bu yöntemlerden hiç birinin yumuşak damağı yukarı kaldırmada başarılı olamadığını görmüşlerdir. NiTi telin esnekliğinin, diğer materyallerden daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır. DİŞ HEKİMİNİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER Ölçü işleminden önce, bulantı refleksini önlemek için yumuşak dokulara topikal anestezi uygulanır. Randevudan önce hastaya yemek yemeden gelmesi söylenmelidir. Var olan oral perforasyonlar vazelinli tamponla kapatılmalıdır. Kaşık, ölçü materyali ile fazla doldurulmamalıdır. Nasopharynx teki aşırı ölçü materyali, kaşığın ağızdan çıkarılmasını güçleştirir. Anatomik ölçünün elde edilmesinde hızlı sertleşen irreversible hidrokolloid kullanılmalıdır. Ölçü işlemi sırasında, ölçü materyalinin yumuşak damak ve nasopharyngeal dokulara basınç uygulamaması gerekir. Obturatörün pharyngeal kısmı, konuşma ve yutkunma sırasında nasopharyngeal dokularla temasta olmalı ancak bu dokular üzerinde basınç oluşturmamalıdır. Faringeal kısmın yapım işlemi bittiğinde hastanın nasal rezonansı normal sınırlar içinde olmalıdır. Deneyimsiz hekimler tarafından yapılan yumuşak damak obturatörlerinden, en sık görülen hatalar, aşırı düşük pozisyon, geniş superior uzantı ve aşağı doğru genişletilmiş lateral uzantıdır. 5,7,10 KAYNAKLAR 1. Adisman, I. K. : Palatal Treatment Prostheses, Dent. Clin. North Am., 34 (2): 297-83, 1990. 2. Aras, E. : Dudak damak yarıklarının protetik tedavisinde uygulanan Schiltsky obturatörü, Suersen obturatörü ve farenks uzantısıs hareketli obturatör., İ. Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi, 11 (1): 50-64, 1977. 3. Aslan, Y. : Çene yüz protezlerinin tarihi gelişimi., H. Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi, 8 (2): 121-4. 4. Aslan, Y., Avcı, M. : Erişkin doğumsal yarık damak hastalarında speech aid protezleri., H. Ü. Diş Hek.Fak.Dergisi, 17(1). 109-11, 1990. 5. Bardach, J., Morris, H. L. : Multidisciplinary management of cleft lip and plate, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1990. 6. Beder, O. E. : Fundamentals for Maxillofacial prosthetic, C. Thomas, Illionis, 1974. 7. Beumer, J., Curtis, T. A.,Firtell, D. N. : Maxillofacial rehabilitation prosthodontic and surgical considerations, The C. V. Mosby Co., St. Louis, 1979. 8. Calnan, J. S. : Movements of the soft palate., Brit. J. Plast. Surg., 5 :286-96, 1953. 9. Casey, D. M. : Palatophartngeal anatomy and physiology., J. Prosthet. Dent., 49 (3) : 371-7, 1983. 10. Chalian, A. V.,Drane, J. B.,Standish, S. M. : Maxillofacial prosthetic, The Williams and Williams Co., Baltimore, 1971. 11. Çalıkkocaoğlu, S. : Tam protezler, 2. Baskı, 2. Cilt, Yayın no: 81, Güray Matbaası, İstanbul, 1993. 12. Finger, I. M., Guerra, L. R. : Provisional restorations in maxillofacial prosthetics, Dent. Clin. Nort Am., 33 (3) : 435-51, 1989. 13. Keskin, H., Özdemir, T. : Çene yüz protezleri, Yayın no : 86, İ. Ü. Basımevi, İstanbul, 1995. 14. Laine, C., Vahatalo, K., Peltola, J., Tammisalo, T., Happonen, R.P.: Rehabilitation of patients with congenital unrepaired cleft plate defects using free iliac crest bone grafts and dental implants, Int. J. Oral Maxillofac Implants, 17 (4): 573-580, 2002, 15. Lacombe, V., Blackwell, K.E.: Radial forearm free flap for soft palate reconstruction, Arch Facial Plast Surg., 1(2):130-132, 1999, 16. Muğan, N. : Çene yüz protezleri, Gençlik Basımevi, İstanbul, 1979. 17. Rahn, A. O., Louis, J. B. : Maxillofacial prosthetic, W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1970. 18. Rieger, J., Wolfaardt, J., Seikaly, H., Jha, N.: Speech outcomes in patients rehabilitated with maxillary obturator prostheses after maxillectomy: a prostpective study, Int. J. Prosthodont, 15(2): 139-144, 2002, 19. Rieger, J., Wolfaardt, J., Jha, N., Seikaly, H.: Maxillary obturators: The relationship between patient satisfaction and speech outcome, Head Neck., 25(11): 895-903, 2003. 130
20. Sato, Y., Sato, M., Yoshida, K., Tsura, H.: Palatal lift prostheses for edentulus patient., J. Prosthet. Dent., 58 (2): 206-10, 1987. 21. Stephen, H.Y.: Pediatric Dentistry total patient care, Lea and Febiger, Philadelphia, 1988. 22. Taylor, T.D.,Desjardins, R.P.: Construction of meatus type obturatör., J. Prosthet. Dent., 49 (1): 80-84,1982. 23. Turner, G.E., Williams, W.N.: Fluoroscopy and nasoendoscopy in designing lift prostheses., J. Prosthet. Dent., 66 (1): 63-71, 1991. Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Akın COŞKUN Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 58140 Kampüs/ SİVAS Tel: +90 346 2191010/2782 Fax: +90 346 2191237 E-posta: acoskun@cumhuriyet.edu.tr 24. Ulusoy, M., Aydın, K.: Bölümlü protezler, A. Ü. Basımevi, Ankara, 1988. 25. Wolfaardt, J. F., Wilson, F.B., Rochet, A., Mc Phee, L.: An appliance based approach to the management of palatopharyngeal incompetency: A clinical pilot projcet., J. Prosthet. Dent., 69 (2): 186-95, 1993. 26. Yazıcıoğlu, H., Yaluğ, S.: Bir vaka nedeni ile nasofarenks obturatörü., G. Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi, 9 (1) : 187-91, 1992. 131