TC Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Klinik Şefi: Prof.Dr. Yusuf Özertürk YÜKSEK RİSKLİ KERATOPLASTİ HASTALARINDA %2 lik SİKLOSPORİN A nin ETKİSİ 2 (Uzmanlık Tezi) Dr. Adem ÖZTEKİN İSTANBUL-2004 1
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim sırasında yetişmemde bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, eğitimimde büyük katkıları olan, eğitimim süresince iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimimizde ve göz cerrahisini öğrenmemizde büyük katkıları olan, göz cerrahisini en ince ayrıntılarına kadar öğreten ve tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op.Dr.Anıl Kubaloğlu na teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim sırasında yardımlarını esirgemeyen, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan başasistanımız Op. Dr. Ekrem Kurnaz a teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman desteklerini yanımda hissettiğim Op.Dr.Titap Yazıcıoğlu, Op.Dr.Zeynep Eren ve Burak Özdemir e teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca beraber pek çok şey paylaştığımız, beraberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizde çalışan hemşire ve personelimize teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğrenim hayatımda desteklerini yanımda hissettiğim aileme sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım Dr. Adem ÖZTEKİN 2
İÇİNDEKİLER 3
Sayfa No GİRİŞ......1 GENEL BİLGİLER...2 GEREÇ ve YÖNTEM...25 BULGULAR...28 TARTIŞMA...33 SONUÇLAR...37 KAYNAKLAR...38 4
GİRİŞ Kornea avasküler, saydam, optik özelliği olan ve ışığın retinaya yönlenmesini sağlayan koruyucu membranöz bir penceredir. Retina üzerinde keskin bir hayalin oluşmasının ilk şartı saydam ve kırıcılık gücü uygun kornea varlığıdır. Korneal ülserler, skarlar, dejenerasyonlar ve distrofiler görmeyi engellediği zaman bu bölgenin sağlıklı bir kornea ile değiştirilmesi gerekir. Tam kalınlıkta kornea dokusunun çıkartılarak yerine tam kalınlıktaki sağlıklı kornea dokusunun nakledildiği cerrahi işleme Penetran Keratoplasti (PK) denir. İlk defa insandan insana yapılan organ ve doku nakillerinde en başarılı sonuçlar keratoplastilerde elde edilmiştir. Bu başarıyı sağlayan en önemli durumun korneanın damarlı bir doku olmaması olarak kabul edilmektedir. Bunun yanında 5
keratoplastinin başarılı olmasında; donör materyalin doğru seçimi, alma ve saklama koşullarına dikkat edilmesi, cerrahi sütür tekniklerinin ilerlemesi, ameliyat öncesi inceleme, ameliyat yönteminin iyi seçilmesi, ameliyat sonrası takip ve komplikasyolara karşı önlemler sayılabilir. Bir doku transplantasyonu olan PK, ülkemizin bir çok kliniğinde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Buna rağmen yapılan çalışmalarda, greft yetmezliğine % 8.3 ile % 27.6 arası değişen oranlarda rastlanmaktadır. Greft yetmezliğinin patofizyolojisinde kornea endotelinin immun red reaksiyonu ve immünolojik olmayan nedenlerle hasarlanması vardır. İmmun nedenli olan greft reddi reaksiyonunu en aza indirecek ve sistemik yan ekileri en az olacak ilaç tedavi protokollerini bulma çalışmalarına gidilmiştir. İlk olarak kortikosteroidlerle başlayan immun supresyon tedavisi, günümüzde siklosporin A kullanımıyla ayrı bir boyut kazanmıştır.tedavinin amacı, ameliyat sonrası gelişecek greft reddini engellemek ve aynı zamanda yan etki oluşturmamaktadır. Bu çalışmada yüksek riskli keratoplasti hastalarında greft reddini önlemek amacıyla topikal damla olarak hazırlanan Siklosporin A nın etkinliği değerlendirildi. GENEL BİLGİLER KORNEA ANATOMİSİ Kornea embriyolojik olarak incelendiğinde nöroektoderm ve mezenşim olmak üzere iki dokudan köken almıştır. İlk olarak intrauterin hayatın 8. haftasında yüzeyel ektodermden kornea epiteli ve desme zarı gelişmektedir. Ve hemen devamında nöroektodermden endotel oluşmaktadır. 5. ayda mezenşim dokunun göçüyle kornea stroması ve yüzey tabakada bu hücrelerin yoğunlaşmasıyla da Bowman katı gelişmektedir (1,2). Kornea, makroskopik olarak baktığımızda skleranın devamı ve 1/3 ön kısımda yeralan saydam ve optik özelliği olan bölümdür (3,4). 6
Kornea skleraya adeta saat camı gibi yerleşmiş ve 40-45 Dioptri(D) kırma gücü olan konveks bir yüzeye sahiptir. Optik görevinden başka dış ortama karşı koruyuculuk görevini de üstlenmiştir. Normal kalınlığı merkezde 520 µm, periferde 650 µm dir. Erişkinde horizontal çapı 12.6 mm, vertical çapı 11.7 mm, ön eğrilik yarıçapı 7.8 mm ve arka eğrilik yarıçapı 6.8 mm dir (4,5). Yeni doğan döneminde vertikal kornea çapı 10mm dir.kırıcılık gücü yaklaşık 51 D dir. Bir yaşında erişkin seviyeye ulaşır (6,7,8). Ön yüzey kırma gücü +48.8, arka yüzeyinin kırma gücü 5.8 D olmak üzere toplam kırıcılık gücü +43 D dir. Kornea gözün toplam kırma gücünün %70 ini oluşturur (4,5,9). Refraktif indeksi 1.376 dır. Kornea gelişimi 6 yaşa kadar devam etmektedir. Gözyaşı film tabakası Sağlıklı bir epitel için önemli bir tabakadır. Düz bir optik yüzey sağlar.yaklaşık 7 µm kalınlığındadır. Göz kırpıldığında kalınlaşırve ikinci kırpma hareketine kadar giderek incelir (3,7,10,11). Üç tabakadan oluşur : 1-Lipit tabaka : En dış tabakadır. 0.5 µm kalınlığındadır, kolesterol esterleri ve yağ içerir. Meibomian, Zeiss ve Moll bezlerinden salgılanır. Göz yaşının buharlaşmasını geciktirir. 2-Aköz tabaka : 6.5 µm kalınlıktadır. NaCl, glukoz, üre, değişik enzim ve proteinler, Ig, kompleman ve albumin içerir. Lakrimal gland, Krause ve Wolfring bezlerinden salgılanır. 7
3-Musin tabaka : 0.2 0.5 µm kalınlıktadır. Goblet hücrelerinden salgılanır Epitel ile göz yaşı film tabakası arasında yüzey gerilimini ayarlar. Kornea klasik olarak 5 anatomik tabakadan oluşur. 1- Epitel tabakası 2- Bowman tabakası 3- Stroma 4- Descement membranı 5- Endotel tabakası Epitel tabaka : Kornea epiteli 40-50 mikron kalınlığındadır ve korneanın 1/10 unu yapar. 5-7 tabaka hücreden ibarettir. Üç tip hücre içerir: 1-Yüzeyel hücre 2-Poligonal kanatsı hücre 3-Kolumnar bazal hücre Yüzeyel hücreler elektron mikroskopik incelemede çok sayıda mikrovillus ve plika içerir. Ayrıca mikrokaliks ile yüzeyi örtülmüştür. Bu yapıları ile epitelin göz yaşı filmine yapışmasını sağlar.hüsreler arası sıkı bağlantılar ile hücreler arasında anatomik bariyer oluşturulur (6). Kolumnar hücreler, tek sıra halinde bazal membran üzerinde dizilir. Bu hücrelerin mitotik aktivitesi vardır. Çoğalıp öne doğru ilerleyerek kanatsı hücreleri oluştururlar. Kolumnar hücrelerde aktin filamanlar ve tonofilamanlar bulunur. Tonofilamanlar ile hücrenin iskeleti korunur. Aktin filamanlar ise yara iyileşmesi sırasında hücre göçünde rol alır (6). Hemidesmozomlar, epitel hücrelerini birbirlerine ve bazal laminaya bağlarlar. Gap junction denilen sıkı bağlantı noktaları ise sadece hücreler arasındaki küçük moleküllerin alışverişine izin verir. 8
Epitel hücreleri, korneada çevreden merkeze doğru ilerler. Bazal ve kanatsı hücreler, arkadan öne doğru ilerler ve dökülürler. Bu, X-Y-Z hipotezi olarak bilinmektedir (6). Kök hücreler limbusta yüzeyel olarak bulunurlar ve epitel yenilenmesinde yardımcı olurlar. Kornea epiteli gözyaşı, aköz hümör ve limbal kapillerden beslenir. Yenilenme kabiliyeti çok yüksektir. Oksijen ihtiyacı, atmosfer konjonktiva ve kapak damarları ve aközden temin edilir. Glukoz ihtiyacı yine aközden temin edilir. Laktik asit birikimi epitel hücre membranını harap ederek bazal hücreyi bazal membrana yapıştırır ve kornea ödemine sebep olur ve kistik değişiklikler, erozyon ve neovaskülarizasyon oluşur. Ödem görmeyi bozar, ışık yansıması ve düzensiz astigmatizmaya yol açar. Epitel tabakası olmadığında stromal iyileşme çok gecikir. Bowman tabakası : 8 14 µm kalınlıktadır (12). Kısa kollojen fibrillerden oluşur. Travmaya karşı dirençlidir. Mikroorganizma ve tumor hücrelerinin korneaya invazyonuna karşı bariyer oluşturur. Yenilenme yeteneği yoktur.travma sonucu ince tabaka olarak iyileşir ama eski haline geri dönmez. Stroma : (12,13). Kornea kalınlığının %90 ını oluşturur. %78 i sudur. 500 µm kalınlığındadır Kollajen lif demetleri mukopolisakkaritlerle lameller tarzda ayrılmıştır. Bu da lameller greftte alt tabakaların kolayca ayrılmasını sağlar. Kollojen fibriller birbirlerine parallel olarak uzanır. Fibril dizilişlerindeki anormallik şeffaflığı etkiler. Travma, enfeksiyon ve distrofiler stromada ödem ve skar dokusuna neden olur. Stroma içerisinde seyrek olarak dağılmış keratosit adı verilen fibroblast kökenli hücreler bulunmaktadır. Sayıları 200 milyon ile 1.5 milyar arasında değişmektedir. Keratositler glikozaminoglikan yapımına aktif olarak katılırlar. Glikozaminoglikanlar; fibriller arası mesafeleri doldurmakta ve anyonik bir ortam oluşturarak katyon ve su bağlamaktadır. Stromada 3 tip glikozaminoglikan 9
bulunmaktadır; keratan sülfat ( %50), kondroitin sülfat ( % 25 ) ve kondroitin sülfat A ( %25 ). Desme membranı : Stromanın arka sınırı descement tabakasıdır. Kalınlığı yaşla artar ve elastik özelliğe sahiptir. 10 µm kalınlığındadır (12). İç kısımdaki endotelin ise bazal membranıdır. Bu yüzden korneanın endotelial hastalıkları onun yapısında karakteristik değişikliklere yol açar. Açıya 2 mm uzaklıkta son bularak Schwalbe çizgisini yapar. Endotel tabakası : Endotel hücreleri yaklaşık doğumda 3500 4000 hücre / mm 2, erişkinlerde 2500-3000 hücre / mm 2 düzeyindedir. Yaklaşık 350 400 bin hücre bulunmaktadır (4). Poligonal hücrelerdir 4-5 mm kalınlığında ve 18-20 mm genişliğindedir. Aközle direkt temastadır. Korneanın beslenmesini üstlenmiştir. Keratoplastiden sonra endotelyal geçirgenlik yükselir ve zamanla normale döner. Endotelde aktif pompa mekanizması vardır. Bu pompa ısıyla değişir. Endotelyal hücre bölünmesi çocuklarda mevcut iken yetişkinlerde nadirdir. Yaşla, hücre sayısında azalma ve büyüklüğünde artma olur. Bu yüzden genç donörlerin kullanılması tavsiye edilmektedir. Hücre sayısı 300-400 mm² nin altında düşerse ödem gelişir. Aşırı stres ve travma sonucu endotel hücreleri fibroblast benzeri hücrelere değişebilmektedir. Kornea endotel kaybı olduğunda çoğalamayan endotel hücreleri kendilerini genişleterek kayıp olan yerleri doldururlar (14,15). Kornea İnervasyonu: Kornea sinir yönünden çok zengindir. Bunların hepsi duyu sinirleridir ve N. Trigeminus un oftalmik dalından ( V 1 ) gelen uzun arka siliyer sinirler, ön ve arka dala ayrılarak korneaya girmektedirler. Lifler korneaya ulaştıkları nok tadan itibaren miyelin kılıflarını kaybederler. Ön kısıma giden sinirler epitel bazal membranı ve bazal hücreler seviyesinde sonlanır. Buna karşılık endotel seviyesinde sinir lifi yoktur (4). 10
Korneada fonksiyonu tam bilinmemekle beraber sempatik sinir lifleri de gösterilmiştir (16). Kornea metabolizması : Korneanın saydamlığı ve dehidratasyonunun devamlılığı için enerji gereksinimi vardır. Kornea glikozu aköz hümörden almaktadır (17). Gözyaşı ve limbal kapillerler yolu ile glikoz kazancı daha düşük düzeydedir. Korneada glikoz Krebs siklusu ile enerjiye çevrilmektedir. Krebs siklusu da oksijene gereksinim gösterir. Kornea endoteli gerekli. Oksijeni aköz hümörden, epitel ve stroma ise limbal damarlardan ve gözyaşında çözünmüş oksijenden karşılar. Epitel düzeyinde glikoz, glikojen olarak depolanır. Epitel stromaya gore çok daha yüksek oranlarda ATP, glikojen ve oksidatif enzimler içerir. Kornea endotelinin Kreps siklusu yanında, pentoz fosfat şantı ile çalışabilecek özellikleri bulunmaktadır. Bu yol ile kornea epiteli lipit sentezi yapabilir. Elektrolit düzeyleri karşılaştırıldığında; kornea stroması Na +, epitel ise K + iyonu bakımından zengindir. İodoasetat gibi metabolik zehirlerle korneanın Krebs siklusu ( glikoz ) bloke edilirse korneada su tutlumu ve ödem tablosu gelişecektir. Epitel ve endotel metabolizması ATP yokluğundan bozulacak ve Na + -K + ATP az pompası çalışmadığından korneada elektrolit ve su tutulumu görülecektir. Korneanın işlevleri : Kornea üzerinde çok önemli özellikleri barındırmaktadır. İlk akla gelenler ise kırıcılığı, saydamlığı, dehidratasyonu ve ilaç geçirgenliğidir. Kornea saydamlığının ilk şartı kollojen demetlerinin birbirlerine paralel ve düzgün dizilimidir. Fibrillerin birbirleri ile olan uzaklıkları hep aynıdır. Eğer aralarındaki mesafe farklılaşırsa bu ışık dağılmasına ve korneada bulanıklığa sebep olur. Ancak şüphesiz kornea saydamlığı sadece kollojen liflerin düzgün ve simetrik dizilimine bağlı değildir. Kollojen demetlerin uzaklığı ışık dalga boyundan kısa olduğu sürece saydamlık devam eder. Korneada kan damarının olmaması, korneadaki 11
hücreler arası vasatın aynı kırıcılığa sahip olması ve korneanın su içeriği de saydam bir kornea için vazgeçilmez unsurlardır. Ani göz içi basıncı artışı kornea saydamlığını azaltır. Bunun muhtemel sebebi; ani basınç artışının glikozaminoglikan yapı içinde düzgün dizilmiş kollojen demetlerinin dağılımını değiştirmesi ve bu duruma bağlı olarak bölgesel kırıcılık indeksinin 2000 A çapının değişikliğe uğramasıdır. Kornea liyofilik kolloidal bir sistemdir. İçerdiği su miktarını ayarlayan başlıca faktör kollojen ve glikozaminoglikanlardan oluşan su emici bağ dokusu yapısıdır. Ayrıca korneanın saydam kalabilmesi için, onu çevreleyen sıvıların ozmotik basınçlarının en az intersitisyel sıvı basıncı kadar olması gerekir. Korneal dehidratasyon ; Korneanın toplam ağırlığının %75 80 i sudur. İzotonik ortamda bekletildiği halde kornea su tutabilir ve daha önce belirtildiği gibi buradaki en önemli faktör stromal glikozaminoglikan yapının ozmotik gücüdür. Korneanın su içeriği 5 faktöre bağlıdır: 1- Endotel ve epitel tabakalarının anatomik bütünlüğü gerek mekanik gerekse kimyasal kimyasal faktörlerle bozulduğunda korneada su tutulumu kaçınılmazdır. Epitel hücreleri gözyaşına karşı, endotel hücreleri aköz hümöre karşı bariyer görevi görürken, aynı zamanda endotel hücreleri aktif bir pompa gibi çalışarak dehidratasyona yardımcı olur. 2- Kornea stroması glikozaminoglikan yapı nedeniyle hidrofilik özelliktedir. Bu yüzden stromaya doğru su akımı vardır. Endotel hücreleri stromada tutulan su ve elektrolitleri aköz hümöre pompalamaktadır. Göz yaşı ve aköz hümörün osmotik yükü kornea dehidratasyonuna doğrudan etki eder. 3- Kornea metabolizmasının bozulması aktif pompa fonksiyonunu bozacak ve korneada su tutulumuna yol açacaktır. 12
4- Göz yüzeyinden buharlaşma göz yaşının osmolaritesini artırarak korneal dehidratasyona yardımcı olur. Hipertonik göz yaşı kornedan su çekecektir. 5- Göz içi basıncının çok yükselmesi kornea ödemine yol açar. Buradaki mekanizma hem endotel fonksiyonlarının bozulmuş olması hem de stromaya karşı aköz hidrostatik basıncının artmasıdır. Kornea geçirgenliği, işlevleri arasındaki en önemlilerinden birisidir. Hem oksijen ve glikoz geçişi hem de ilaç geçirgenliği korneanın katlarına bağlıdır. Kornea epiteli lipit yapıda olup özellikle ilaç için önemli bir bariyer oluşturur. Epitelin kaldırıldığı durumlarda suda eriyen maddelerin penetrasyonu logaritmik olarak artacaktır. Hidrofilik yapıdaki stromadan penetrasyon, suda eriyen maddeler için daha kolay, lipofilik maddeler için daha güçtür. Endotel düzeyinde lipofilik yapı belirginleşir ve stromadan aköz hümöre diffüzyon, hidrofilik maddeler için daha güçleşir. Kornea geçirgenliğinde etkili diğer mekanizmalar ; 1- Maddenin kimyasal yapısı ( hidrofilik lipofilik ve diğer ) 2- Maddenin molekül ağırlığı ve konsantrasyonu 3- PH düzeyi ve osmolaritesi 4- Yüzey gerilimi ve ıslanma açısı Kornea üzerine tüm bu özellikleri almış ve bu özelliklerden dolayıda çok önemli görevler üstlenmiş benzersiz bir dokudur. Üzerinde oluşan herhangi bir hasar görevlerinde aksamaya neden olur ki bu durumda ona aynı görevleri tekrar yüklemeye ihtiyaç doğar. İlaç tedavisi ile düzelemeyen sorunlar sonunda dokunun ameliyatla daha sağlıklı başka bir doku ile değiştirilmesine kadar gider. Bu doku nakline keratoplasti denilmektedir. 13
KERATOPLASTİNİN TARİHÇESİ Kornea lekeleri, ülserleri, dejenerasyon ve distrofileri göstermeyi engellediği zaman veya gözün kaybına kadar gidecek olan tehlikeleri içerdiği için, bu bölgenin sağlıklı bir kornea parçası ile değiştirilmesi fikri ilk olarak 1789 da Pellier De Quengsi tarafından ortaya atılmıştır (18). Keratoplasti, ilk olarak 1813 te Himly tarafından tariff edilmiştir (7,11). 1824 te Franz Reisinger tarafından ortaya atılmıştır. Araştırıcı tavşan ve civcivlerle denemeler yapmıştır. Fakat tüm kornealar bulanıklaşmıştır (3,19). İnsan üzerinde ilk denemeleri 1844 yılında Richard Kissan uygulamış, domuz korneasını greft olarak insanda kullanmış ve grefon hemen bulanmıştır (20). 1853 te Von Hippel keratoplasti ameliyatlarında korneanın alınması için trepan adı verilen aleti geliştirmiştir. 1886 da lameller keratoplastide başarılı sonuçlar almıştır (21, 22). 1878 de Sellenberek insan korneası kullanmış fakat başarısız olmuştur. İlk başarılı keratoplasti 1905 te Eduard Konrad Zirm tarafından gerçekleştirilmiştir. Zirm kireç yanığına bağlı kornea kesafeti olan 45 yaşındaki bir hastaya insan korneası kullanarak penetran keratoplasti yapmış ve başarı sağlamıştır (23). 1913 te Magitot ve Moraks lameller otokeratoplasti yapmışlardır. 1920 lerde İngiltere de Tudor Thomas pek çok araştırmalar yaparak kendi değerlendirmelerini bildirmiştir. Bazıları halen kullanılmaktadır. Gelişen teknikler ve aşamalar sonucu keratoplasti en başarılı düzeye 1930 lardan sonra ulaşmıştır. O tarihlerden itibaren teknik, sütürler, donör materyali ve muhafaza yöntemleri ile büyük aşamalar elde edilmiştir. 1935 yılında kadavra gözlerininde kullanılabileceğini düşünülmüş. Bunun ile birlikte keratoplastideki gelişmeler hızlanmıştır (24). İkinci Dünya Savaşı ndan sonra kornea cerrahisinde antibiyotiklerin kullanılışı ve kısa bir süre sonra da steroidlerin uygulamaya girmesi bu yöntemin seyrini değiştirmiştir. İnce sütürler 1950 lerde kullanılmaya başlanmıştır. 1960 larda ise korneal greftin çok başarısız olduğu hastalarda keratoprotez kullanılmıştır. Roma da Strampelli Osteo-Odonto-Keratoprotez yöntemini oftalmoloji alanında kullanarak büyük bir aşama yapmıştır (3). 14
Kornea transplantasyonunda en büyük gelişmeler son 25 yıl içinde olmuştur. Greftin rejeksiyonu diğer organ nakillerinde olduğu gibi burada da en önemli sorundur. Bunun tanınması ve ayrımı Edward Maumanee tarafından yapılmıştır. Klasik tıbbi ve deneysel yöntemler Khoda Doust un çalışmalarıyla gösterilmiş ve red çizgisi diye bilinen en önemli belirtiye de bu araştırıcının adı verilmiştir. (Khoda-Doust line) (25). Transplantasyon tekniğe en önemli etkiyi kullanılan aletlerin gelişmesi yapmıştır. Ramon Castroviejo bu alanda büyük çalışmalar yapmıştır. Araştırıcı önce kare greftler (1930) kullanmış ve 1982 de İspanya da göz bankasını kurmuştur. Daha sonra küçük ince hassas aletleri ve direkt sütürleri bu alanda kullanmıştır. Tudor Thomas ise greften geçmeyen direct sütürleri uygulamıştır. Paton 1945 te New York ta ilk göz bankası ve daha sonra 1961 de Eye Bank Association of America yı kurmuştur. Bu suretle elde edilmesi, saklanması ve Amerika dan bütün dünyaya gönderilmesi imkanı sağlanmıştır. Richard Troutman ise mikroskobu ve mikrocerrahi aletlerini ilk defa kullanmıştır. David Maurice speküler mikroskobu geliştirerek endotel fonksiyonunun değerlendirilmesini; Mc Cerey ve Kaufman ise kornea saklama yöntemleri, refraktif keratoplasti, epikeratofakia yöntemlerini bu alana sokarak önemli bir adım daha atılmış olmuştur. Son çalışmalar ise transplantasyon immünolojisi alanında yapılmaktadır. Türkiye de ilk keratoplasti 1937 de İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi nde Prof. Dr. Igersheimer tarafından yapılmıştır (26). Ameliyat tekniği, sütür ve verici korneanın saklanması konusunda araştırmalar ve ilerlemeler hala devam etmektedir. Ülkemizde de 1979 yılında Organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında kanunu çıkarılması ve 1982 de yapılan değişikliklerden sonra keratoplasti uygulanması yaygınlaşmıştır (27). Keratoplasti de amaçlar : 15
Keratoplasti endikasyonu, keratoplasti yapma sebeplerine yönelmiştir. Öncelikle hastanın mesleği ve ihtiyaçları gözönüne alınmalıdır. Aylarca ilaç kullama zorunluluğuna uyma eğitimi, hastanın genel sağlığı, ortalama yaşayacağı ömür ve cerrahi yöntemden neler beklediği değerlendirilmelidir. 1- OPTİK AMAÇ: Amaç opak ve hasta kornea bölümünün çıkarılması ile görme keskinliğinin arttırılmasıdır. En yaygın sebep budur. 2- TERAPÖTİK AMAÇ: Medikal tedaviye cevap vermeyen bakteriyel, fungal veya viral keratit hastalarında aktif olarak hastalıklı dokunun çıkarılması esasını içerir. Enfeksiyonun yayılması ve muhtemelen globun perforasyonu ile intraoküler dokuların prolapsusu, tam kalınlıklı greft konmasını gerekli kılar. 3- TEKTONİK AMAÇ : Normal kornea kalınlığının ve yüzeyinin düzeltilmesi amaçtır. Görmenin düzeltilmesi, ikinci bir durum iken, oküler anatominin en azından muhafazası ve düzeltilmesi fizyolojiyi sağlamak başlıca endikasyonlardır (28). 4- KOZMETİK AMAÇ : Nispeten çok nadir bir amaç olmakla beraber gözün dışardan görünümünü normal göz görünümüne benzetmek için yapılır. Keratoplasti endikasyonları : Keratoplasti endikasyonları son yıllarda oldukça değişmiştir. 1950 lerde kornea skarları, keratokonus ve travmalar başlıca keratoplasti endikasyonlarıydı. Son 10-15 yıl öncesinde ise regreft ve keratokonus ön sıraları aldı. Daha sonraları ise 16
özellikle katarakt ameliyatlarının yapılma sıklığındaki artış ile büllöz keratopatiler ilk sıralarda izlenmektedirler. Afakik ve psödofakik büllöz keratopati Keratokonus Daha önce greft konmuş opak greftler Çeşitli endotelyal distrofiler Viral keratitler veya skarlar Akut veya kronik ülserler İntersitisyel keratit Travma Kimyasal yanıklar Dejenerasyonlar Konjenital opasiteler (29,30) Endikasyon Belirlendikten Sonra: Hastanın ameliyat öncesi genel değerlendirilmesi çok iyi yapılmalıdır. Kapak fonksiyonları, göz yaşı filminin normal olması gerekmektedir. Gerekiyorsa once bunlar tedavi edilmelidir. Glokom mutlaka keratoplasti öncesi kontrol altına alınmalıdır. Desmatoselin varlığı acil keratoplastiyi gerektirir. Donöre Ait Özellikler; Ameliyata başlamadan önce vericinin gözünün iyi değerlendirilmesi gereklidir. Bu uygun gözlerin temini ve saklanması çok önemlidir. Onun için bazı kriterler vardır. Yaş: Endotelial hücre sayısının yaşla azaldığına dair pekçok çalışmalar yapılmasına rağmen çeşitli yaş gruplarında çok geniş değişiklikler bulunmaktadır. 65 yaş ve daha ileri yaşlardaki donörlerden alınan kornea ile yapılan pekçok başarılı greft hastası vardır (31,32,33,34). 17
Üç aydan daha küçük infantların korneaları frajildir. Bu durum keratoplasti cerrahisi yönünden zorluk çıkarmaktadır. Çocukların gözleri, kornea kurvatürlerinin dik olması ve doku sertliğinin azlığı nedeniyle uygun değildir. Ölümden Sonraki Süre: Enükleasyon yapılmış insan gözünde kornea endoteli ölümü takiben invitro 37º C de 6 saat yaşar. Gözün ısısı düşürülerek endotel yaşama süresi uzatılabilir. Bu amaçla kullanılan özel saklama solüsyonlarında +4 º C de donör kornealar 2 hafta endotel fonksiyonunu koruyarak sağlıklılığını devam ettirebilir (35,36). Ölüm Sebebi: Çeşitli merkezlerde yapılan araştırmalarda, bazı hastalıklarda donör dokusu kullanılmaması konusunda göz bankaları ve göz cerrahları hem fikirdir. Genel olarak aşağıdaki durumlar donör materyelinin kullanılmaması için sebep olabilir. 1. Sebebi belli olmayan ölümler 2. Creutzfeld-Jakob hastalığı 3. Konjenital rubella 4. Çeşitli ensafalitler 5. Reye s sendromu 6. Septisemi 7. Hepatit 8. Kuduz 9. Sifiliz 10. Blast form lösemi 11. Lenfosarkom 12. AIDS 13. Hodgkin hastalığı 14. Okülerhastalıklar: (Retioblastom, Uveit, Glokom, Keratokonus, İleri pterjiumlar, Ön segment malign tümörleri, Göz içi cerrahisi geçirenler v.s.). 15. Bilinen veya şüpheli ilaç bağımlılığı Alınan dokunun değerlendirilmesi: 18
Slit-Lamp Muayenesi: Eğer endoteliyal kornea ödemi, desme membranı kıvrımları, keratik prespitatlar, kornea skarları veya kornea guttaya bağlı olarak aydınlatılamıyorsa bu gözler saklanmamalı veya kullanılmamalıdır. Speküler Mikroskobi ile endotel hücre sayılması sonucu milimetre karede en az 1800-2000 hücre olması tercih edilir (37). Ölümden sonra saklama solüsyonuna kadar geçen süre, yapılan çeşitli çalışmalar da 12-18 saat olarak bulunmuştur. Anderson ve arkadaşları karşılaştırmalı yaptıkları çalışmada 17 saat içinde alınabileceğini bildirmişlerdir (38). Saklama solüsyonunda kalma süresi : Çeşitli kornea saklama solüsyonları bulunmaktadır. Özellikleri itibariyle de alınan donör doku bu solüsyonlarada 7 ile 10 gün arasında kalabilmektedir. 10 güne kadar kalmasının red reaksiyonu gelişimine etkisi olmadığı tespit edilmiştir (39). On günden sonra ise kornea epitelinde ve endotelinde hasar olduğu ve bunun da ciddi risk taşıdığı bildirilmiştir (40). Keratoplastide prognoz: Mevcut komplikasyonlar ve kornea şeffalığının ortadan kalkmasından sorumlu temel hastalıklar greft başarısını tayin eden faktörlerdir. Bununla beraber yeni sütür teknikleri, kortikosteroidlerin kullanılması ve bandaj kontakt lensler prognozu olumlu etkilemektedir. Daha önce ameliyat için kontraendike olan bazı durumlar bugün artık önemini kaybetmiştir. Hastanın kişisel temizliği, ameliyat sonrası tedavi prensiplerini anlama kabiliyetleri ve kooperasyonu, başarılı bir keratoplasti için önemli prognostik faktörlerdir. Prognozu olumlu yönde etkileyen faktörler Korneada damarlanmanın olmaması Uniform ve normal kornea kalınlığı Korneada ve göz içinde inflamasyon olmaması 19
Göz içi basıncın normal olması Prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler Kapak anomalileri (ektropion, entropion, lagoftalmus) bu gibi durumların mutlaka ameliyattan önce düzeltilmesi gereklidir. Göz yaşı fonksiyon bozukluğu ve konjunktival skatrizasyon; Skatrisiyel Pemfigoid, şiddetli keratitis Sikka v.s. Tekrarlayıcı formda konjonktival inflamasyon; Rozasea, Vernal Konjonktivit. Trigeminal disfonksiyon ve nörotrofik keratopati Yoğun stromal damarlanma Ön segmentin ciddi yapısal değişikliği; Ön-arka sineşi, Rubeozis. Aktif keratit ve üveit Kontrol altına alınmayan glokom Çocuk hastalar İMMÜN REAKSİYONU ( GREFT REDDİ ) Khoda-Doust ve Silverien gibi yazarların çalışmaları sonucu, korneada damar sisteminin olamayışı nedeniyle immun cevabın afferent ve efferent kolunun engellenmesinin koruyucu olduğu ortaya konmuştur (41). Korneada allogreft reaksiyonundan sorumlu olan histokompatabilite antijenleri de HLA-A, HLA-B, HLA-D ile belirlenir ve 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yer alır. Enflamasyon ve sonuçta ortaya çıkan değişiklikler korneanın immunolojik yapısını değiştirir (42). Nedbe dokusu ve damarlanma gelişmiş kornealarda kemik iliği kökenli hücrelerde artış oluşur. Bu hücrelerde lökositlere özgü antijenler ve klas II MHC antijenleri vardır. Klas II antijenler allogreft rejeksiyonunun en kuvvetli uyaranlarıdır. Ayrıca intersitisyel hücreler T-hücre antijenlerine de sahip olduklarından immun cevabın başlamasına sebep olabilirler. Korneadaki kronik enflamatuar hastalıklar, özellikle de ödem varlığında yeni damarlanmalar oluşur. Böylece immun cevapta yer alan bir çok hücre ve mediyatör korneaya taşınma imkanı bulur. 20
Keratoplasti sonrasındaki dönemde ise, grefondaki hücreler alıcıdakinden farklı olan Klas I ve II antijenlere sahip olduğunda alıcıda hassasiyet gelişir. Gelişen hassasiyet sonucu T hücrelerde hücresel immun cevap ve buna bağlı olarak da düzenleyici ( yardımcı ve baskılayıcı T hücreleri) ve sitotoksik T hücreler ortaya çıkar. Sitotoksik T hücreler grefon rejeksiyonundan sorumludurlar. Antikorlar ve hücresel immunite ise grefon dokusu yıkımına neden olur. Enflamasyon ile birlikte red reaksiyonu gelişirse antijenlerin ortaya çıkışı artmakta yani immunolojik ve enflamatuar uyaranlarla grefonun yabancılığı vurgulanmaktadır (43). Keratoplasti sonrası baskılayıcı T hücreleri oranının arttığı yardımcı T hücreleri oranının azaldığı ancak toplam T hücre profilinin ve T 4 /T 8 oranının değişmediği, bütün bu değişikliklerin de başarılı keratoplastilerde meydana geldiği bildirilmiştir. Ayrıca ameliyat öncesi donör antijenlerine karşı olan periferik sitotoksik T hücrelerinin fazla olmasının ameliyat sonucuna etkisi olmadığı bildirilmiştir (44). Allogreft red reaksiyonunda başlatan başlıca 4 mekanizma: 1- Yara iyileşmesi ve enflamasyon : Genellikle ikisi birliktedir ve ne kadar aktif ise red reaksiyonu o kadar fazladır. 2- Sensitizasyon : Alloantijenin immunokompetan antijenlerle karşılaşması sonucu ortaya çıkar ve lenfosit proliferasyonu ve sitokin üretimi ile sonuçlanır. 3- Alloreaktif immunositlerin klonal yayılımı: Lenfositlerin çoğalması ve sitokinlerin salınımı sonucu doku yıkımına neden olan enzimler ortaya çıkar. Kullanılan immunosüpresif ilaçlarla çoğunlukla bu aşamaya müdahale amaçlanmaktadır. 4- Grefon harabiyeti : Grefondaki yabancı antijen taşıyan hücrelere karşı duyarlılık sonucu ortaya çıkan lenfosit, lökosit ve diğer antikorlar ile bunlara bağlı olarak active olan mekanizmalar grefon harabiyetinde rol oynarlar. Ancak grefon yıkımında sadece bir 21
mekanizmanın tek başına etkili olmadığı ve etken olan reaksiyonların da diğer allogreft red reaksiyonlarına benzemediği bilinmektedir (45). Greft Red Reaksiyonlarının Klinik Tipleri Epitel Reddi: Tek başına veya diğer red tipleriyle beraber görülebilir. Genellikle alıcı ile donör birleşim yeri arasında başlar, merkeze doğru ilerler. Donör kornea ile sınırlıdır. Sağlam kısımları lenfositlerce infiltre olan kısımlardan ayırır. Keratoplasti sonrası ortalama 3 ay içinde ortaya çıkar. Subepitelyal Red: 0,2-0,5 mm lik beyaz birikimler şeklinde Bowman tabakasının altında yer alır. Epitelyal reaksiyonlara göre daha geç dönemde, ortalama 12 ay sonra ( 6 hafta 21 ay ) görülür. Genellikle tam iyileşme sağlanır. Endotelyal immun reaksiyona dönme riski taşıdığı için de özellikle çok önemlidir. Farklı çalışmalarda görülme sıklığı % 2,4 - % 15 olarak bildirilmektedir (46,47,48). Endotel Reddi: Klinik olarak iki tipe ayrılır. 1- Fokal progresif tip : Yara iyileşmesinin geciktiği ya da tamamlanmadığı dönem içinde endotelde ince presipitatlar şeklinde izlenir. Genellikle ameliyat sonrası ilk 6 ay için görülür. Khoda-Doust hattı izlenmektedir. 2- Yaygın endotelyal tip : İmmunolojik yol perilimbal damar ağı değil uveadır. Tipik olarak geç dönemde izlenir. Greft alanında, endotelde az ya da çok sayıda keratit presipitatlar mevcuttur. Greft Reddinde Risk Faktörleri 1- Glokom, üveit, ön yapışıklık varlığı Ameliyat öncesinde glokom varlığı endotel kaybına neden olarak rejeksiyona zemin hazırlar (49). 2- Geçirilmiş keratoplasti hikayesi 3- Korneal damarlanma Stromal damarlanması olanlarda grefon reddi %35-65 iken damarsız kornealarda grefon reddi %0-10 bulunmuştur (50). 22
4- Keratoplasti sonrası vitreus cerrahisi 5- HLA A-B uygunsuzluğu Yüksek risk grubundaki hastalarda, HLA-A ve B karşılaştırmasının grefon reddi oranını azalttığı bildirilmiştir; ancak HLA-D ve DR karşılaştırmalarının değeri ortaya konmamıştır (51). Düşük risk grubundaki keratoplastilerde HLA-A ve B uyumunun daha kuvvetli olduğu da ileri sürülmüştür (52). Başka çalışmalardaki sonuçlar ise alıcı ile donör arasındaki HLA-A, B ve DR antijen uyumunun grefon ömrü, geri dönüşümsüz red reaksiyonu insidansı ve sıklığı ile ilişkili olmadığını göstermiştir (50,51). 6-8 mm nin üzerinde grefon çapı 7- Keratoplasti sonrası lens cerrahisi 8- Donör yaşının fazla olması Donör yaşının grefon reddi ile olan ilişkisi çok tartışılmış ve bazı çalışmalarda 65 yaş sınır olarak kabul edilmiştir (53,54). Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise speküler mikroskopla endotel sayısı yeterli olduğu takdirde yaşın önemli bir parametre olmadığını savunmuştur (38,55). Donör Kornea Çalışma grubu nun Ocak 2000 de başlattığı ve 5 yıl sürecek olan çalışması ile; donör yaşı 65 yaş altındakiler ve 65 yaş üstündekiler olarak sınıflandıralan keratoplasti hasta sonuçları bu tartışmaya son noktayı koyacaktır (33,56). 9- Alıcı yaşının küçük olması 10- Vericinin ölümü ile cerrahi arasında geçen süre (57). Korneal allogreft cevabı baskılamak için, antijenik farkın, donörün antijenik yükünün ve alıcıdaki reaksiyonun azaltılması, klonal dağılım ve grefon yıkımının engellenmesi ve sonuçtaki başarının arttırılması planlanlanabilir. Bu amaçla klinikte doku uyumu tayini, antijen değişimi, ultraviole ve hiperbarik oksijen uygulaması ve immunsüpresif ilaç tedavisi yapılır. 23
Antijenik yükün en fazla kornea epitelinde olduğu bilindiğinden kornea epitelinin kazınması ile donörün antijen yükünün azaltılabileceği ve allagreft reaksiyon insidansının düşürülebileceği ileri sürülmüştür. Grefondaki epitelin kazınması, klas I epitel ve klas II Langerhans hücrelerinin uzaklaştırılmasıyla antijen yükünün azaltılmasında etkin bir yol olduğu düşünülmüştür. Ancak epitel kazınması ile, grefon başarısızlığı ve allogreft reaksiyonlarının azaltılamadığı gösterilmiştir (58). Ayrıca bu işlemle stromal keratositler veya endotelin taşıdığı antijenlerin azaltılamadığı da bilinmektedir. Bunun yanı sıra kornea epitelinin kazınması sonucu, grefonun yeniden epitelizasyonu gecikeceğinden kalıcı epitel defekti ve enfeksiyöz keratit riski artmaktadır (41). Hayvan modellerinde donör korneaya ameliyat öncesi dönemde düşük doz ultraviyole ve hiperbarik oksijen uygulamasının da donördeki oksijen yükünü ve dolayısıyla da greft rejeksiyonu insidansını azaltacağı bildirilmiştir. Tam olarak etki mekanizması bilinmemekle beraber, yüzeyindeki langerhans hücrelerinin azaltılarak, kornea antijenlerinin ortadan kaldırıldığı tahmin edilmektedir. Ancak epitel kazınmasının greft ömrüne etkisi olmaması bu tahmini desteklememektedir (41). Grefondaki klas II MHC antijeni taşıyan hücreler, oksijen ile yapılan organ kültürlerinde özel olarak elde edilen antikorlarla temizlenebilmektedir. Ancak bu yöntemin de grefonun ömrünü uzattığını gösteren başarılı hayvan modeli çalışması yoktur. Ayrıca oksijenin kornea endotelindeki toksik etkisi de önemli bir problem teşkil etmektedir (42). Alıcı hücrelerin allogreft red cevabını azaltmak için korneada olan ve daha sonra yara iyileşmesi ve enflamasyon sırasında da göç eden kemik iliği kökenli hücrelerin yok edilmesi ve süpresyonu gereklidir. Bunun için de ameliyat öncesi alıcıdaki ana korneaya ultraviyole B ile radyasyon uygulanması yapılabilmektedir. Tavşanlar üzerinde yapılan deneylerde bu yöntemle grefon ömrünün uzatılabileceği gösterilmiştir (42). İmmun süpresyonu sağlamada en sık başvurulan ve geçerliliği ispat olmuş diğer bir yöntem de ilaç tedavisidir. Halen kullanılmakta olan kortikosteroidler, azotioprin, FK 506 ve siklosporin gibi farmokolojik immunüpresif ajanlar, hücre bölünmesi ve sitokin salınımını etkilerler ve böylece klonal yayılım baskılanarak red reaksiyonu gelişimni önlenir. 24
Kortikosteroidler : Günümüzde en çok kullanılan immunsupresif alaçlardır. Steroidlerin klinik kullanıma girmeleri ile 1950 li yıllardan beri grefon reddi insidansı oldukça azalmıştır. Hem profilaktik olarak rejeksiyonu engellemek için, hem de rejeksiyon atağının tedavisinde terapötik olarak kullanılmaktadır. Kortikosteroidler; T hücrelerinin çoğalması, kemotaksis ve neovaskülarizasyonu engellerler. Hayvan modellerinde, grefonda vaskülarizasyon riskinin fazla olması durumunda, topikal steroid kullanımı damarların grefon kenarından geçmesini geciktirmekte ve bunun sonucunda grefonun ömrü uuzamaktadır. Benzer şekide akut enflamatuar atakların engellenmesi ve tedavi edilmesi de red reaksiyonu gelişme insidansını azaltmaktadır (42). Keratoplasti sonrası kullanılan steroidlerin çeşidi ve dozu değişiklik göstermesine karşın tüm cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. En yaygın tercih edilen yöntem; % 1 lik prednisolone asetat preparatının başlangıçta günde 4 kez ve üç ay sonra günde 1 kez olarak 12 ay süre ile uygulanmasıdır. Red reaksiyonu ortaya çıktığında uygulama sıklığı saat başı olarak değiştirilmelidir. Ancak yüksek risk faktörleri olan hastalarda topikal steroidler tek başına yeterli olmamakta ve daha etkili immunsüpresifler gerekmektedir. Kortikosteroidler tek başlarına ve ya siklosporin ve/ veya azotiprine ile kombine edilerek sistemik olarak da kullanılabilirler. Değişik ilaçların kombinasyonu daha etkili olmakta ve düşük kullanılabildiğinden daha az yan etki görülmektedir. Bu şekilde 30 mg/gün olan sistemik tedavi (prednisolone ) dozu üç ay içinde 20 mg / gün olarak azaltılabilir (42). Glokom ve arka subkapsüler katarakt gelişmesi ve yara yerinin iyileşmesinde gecikme steroid komplikasyonları olarak kabul edilir (42). Azotioprine : Diğer organ nakillerinde sistemik immunsüpresyon gerektiğinde yaygın olarak kullanılmasına karşın kornea naklindeki yeri sınırlıdır. Hızlı çoğalan hücrelerde DNA ve RNA yapısını değiştirerek proliferasyonu engeller. Kemik iliği süpresyonu komplikasyonunun engellenmesi amacı ile kan tablosu takibi yapılarak 2 mg / kg / gün olarak kullanılır. Çoğunlukla steroidlerle kombine edilirler (42). 25
SİKLOSPORİN A : Siklosporin A hidrofobik, Tolypocladium infantum mantarının siklik endokapeptid metabolitidir (59). İlk kez 1970 de kültüre edilmiştir (60). Çok güçlü immunmodülatör etkiye sahip olup erken safhalarda antijenik duyarlılığa neden olur. Özellikle antijen active eden T lenfositleri baskılamaktadır. Biyoyararlanımı değisken, terapötik aralığı dar, kompleks farmokokinetik ve farmokodinamik etkiye sahip önemli intrensek toksisitesi olan bir ilaçtır. Siklosporin Etki Mekanizması : Siklosprorinin etkisinin hücrede moleküler düzeyde oldugunu destekleyen yayınlar artmıştır. Bazı çalışmalarda; siklosporinin antijen sunumunda down regülasyona neden oldugu yayınlanmıştır. Ayrıca yabancı major histocompatibilite kompleks (MHC) antijenlerinin tanınmasını baskılamaktadır. Siklosporinin mrna ya da peptid düzeyinde makrofajlardan salgılanan interlökin-1 (IL-1) gibi sitokinlerin üretimini azalttığı ya da makrofajların uyarıcı etkisini azalttığına dair kanıt yoktur. Mikst lenfosit reaksyonunun insanlar dahil olmak üzere çeşitli türlerde siklosporinle tam olarak inhibe edildiği gösterilmiştir. Siklosproinin en önemli etkisi özellikle T lenfositlere ve predominant olarak CD-4 hücreleri üzerinedir. Yardımcı T hücreleri üzerine olan bu etkisi özellikle interlökin-2 (IL-2) içeren lenfokin üretimini önler. Siklosporin bir prodrogdur. Etkisini sitozolde siklofilin adı verilen sitozolik reseptör proteine bağlanarak gösterir. Siklofilin immunofilinler adıyla anılan izomeraz aktivitesi olan intercellüler bir proteindir. Siklosporin- Siklofilin komleksi aktif bir ilaçtır. Bu komlpeks kalsiyuma bağlı serin fosfatazı (kalsinörin) inhibe eder. Kalsinörin inhibisyonu ile kalsinörine bağlı aktif T hücresindeki nükleer faktörü de içeren transkripsiyon faktörlerini azaltır. Bu faktörler; TNF-alfa, IL-2, IL-4, interferon-gama ve CD-40 bağı gibi transkripsiyon genlerinin aktivasyonu ile oluşan T-hücre sitokinleridir. Kalsinörinin, siklosporinin ana hedefi olması siklosporinle tedavi edilen hastalarda, lökositlerde kalsinörin aktivitesinin ölçülmesini düşündürmüştür. En yüksek siklosporin düzeylerinde bile kalsinörin aktivitesinin 26
tamamen inhibe edilemediği gösterilmiştir. Kalsinörin aktivitesindeki parsiyel inhibisyon siklosporinle tedavi edilen hastalardaki immunosüpresif etkiyi açıklamaktadır. Baskılayıcı- T hücreleri siklosporine dirençlidir. Siklosporinin B lenfositlerinin fonksiyonlarını etkilemediği düşünülmektedir. Grefte lenfosit göçünü önler, rejeksiyonu önlemede oldukça etkilidir. Siklosporin Klinik Farmokoloji : Siklosporin, nötral, suda çözünmeyen, siklik-11 aminoasit polipeptidtir. İntravenöz infüzyon veya oral olarak kullanılır. Çocuklarda ve siklosporin düzeyini etkileyecek ilaç kullananlarda doz ayarlaması gereklidir. Emilimi ince barsaklardaki hücresel tight junctionlarda difüzyonla veya peyer plaklarından olmaktadır. Emilimi gıda alımı, safra akımı, gastrointestinal motilite, absorbsiyon yüzeyindeki defektler gibi pek çok faktörden etkilenir. Diyare sonucu kısalan transit zaman nedeniyle siklosporin absorbsiyonu değişir. Transplantasyon sonrası ilk üç ayda siklosporin biyoyararlılığında %50 ye varan artışlar izlenir. Kanda eritrositler içinde ve plazma proteinlerine bağlı olarak transport edilir. Siklosporinin sadece %5'i serbest olarak kanda dolaşır. Plazma ve eritrositlerdeki dağılımı hematokrit düzeyi ile ilişkilidir. Direkt olarak biyolojik membranları geçebilmesine rağmen kan-beyin bariyerini aşamaz. Beyin-omurilik sıvıdaki ilaç konsantrasyonları oldukça düşüktür. İnsalarda plasental transferi oldukça düsükken anne sütüne geçişi oldukça iyidir. Transplant hastalarında; gelişmekte olan neonatal immun sistemi korumak için postpartum emzirme kontraendikedir. Siklosporinin metabolizması sitokrom P450 gen ailesi aracılığıyla karaciğer ve bağırsakta olur. İnsanda kan, safra ve idrarda 25'ten fazla metaboliti tespit edilmiştir. Biyoyararlılığı oldukça değişkendir (%1-%67, ortalama %30 'dur). İlaç klirensi 2-32 ml/dak./kg ' a kadar değişebilir. Oral alım sonrası en yüksek konsantrasyona 1-8 saat, ortalama 3,8 saatte ulaşılır. Yarı ömrü 4-34 saat arasında değişir. Kadınlar erkeklere göre siklosporini daha yavaş metabolize ederler. En fazla safrayla atılmaktadır. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz azaltılması yapılarak ya da doz aralıkları uzatılarak tedaviye devam edilebilir. 27
Siklosporinin Gözdeki Yeri : Sistemik immun hastalıklarda ortaya çıkan göz bulgularının tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Graves oftalmopati, korneada periferik erime sendromu, Behçet hastalığı, Sjögren sendromu, steroide ve sitotoksik tedaviye yanıt vermeyen intermediate ve arka üveitlerde uygulanmaktadır (63). Sistemik olarak kullanımı daha yaygındır. Keratoplasti sonrası sistemik kullanımın, grefon ömrünü uzattığı ve hastanede kalma süresini kısalttığı gösterilmiştir. Ancak sistemik siklosporin kullanımının yan etkileri de oldukça fazladır. En önemlileri ; böbrek ve karaciğer toksisitesi, hipertansiyon, lenfoma, gingival hiperplazi, bayılma, parastezi ve ısıya karşı hipersensitivitedir (63-68). Keratoplasti hastalarında başlangıçta 8 mg/kg/gün olarak günde iki doz olarak başlanan sistemik tedavi üç ay içersinde 2-4 mg /kg/gün olarak azaltılmalıdır (42). Kullanım süresi olarak 3 ay kullanımın kontrol grubuna göre başarı arttırdığı ancak 1 yıl gibi daha uzun süreli kullanımın daha etkili olduğu ve yan etkilerin bazı araştırmalara göre önemli derece de çıkmadığı bildirilmiştir (69,70). Topikal uygulanan siklosporin A antijenik uyarıları, alıcının immun hassasiyet seviyesini etkilemeyecek derecede düşük seviyede tutarak hücresel cevabı engellemektedir. Genel immunsüpresyon yapmadan seçici etkiye imkan sağlaması nedeniyle gözdeki immun hastalıkların tedavisinde önemli bir gelişmedir. Mısırözü yağı içinde hazırlanmış % 2 lik topikal siklosporin preparatının ameliyattan 24 48 saat once başlanarak ilk 4 gün 3 saatte bir, daha sonra 3 ay sure ile günde 4 kez takiben 3 ay sure ile günde 3 kez, daha sonrada 2 kez kullanımının yüksek risk grubundaki kişilerde başarı oranını %91 e yükselttiği bildirilmiştir (63). Topikal siklosporin A nın yan etkileri kortikosteroidlere göre daha azdır. Göz içi basıncını yükseltmez. Katarakta neden olmaz. Yara yeri iyileşmesini etkilemez. Steroidler gibi fagositozu engellemediğinden immun sistemin antibakteriyal fonksiyonunu etkilemez. Steroidlerle etkisi sisnerjist değildir. Lokal kullanımı sırasında geçici punktat epitelyal keratopati dışında yan etkisi belirtilmemiştir. Topikal kullanımı daha düşük serum konsantrasyonu ( 14-64 ng/ml ) sağlar ancak bu konsantrasyonun da uzun süreli kullanumda sistemik yan etkileri bilinmektedir (63,69,70). 28
GEREÇ ve YÖNTEM Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğinde Nisan 2002 ile Mayıs 2004 tarihleri arasında penetran keratoplasti ameliyatı olan 16 sı kadın 24 ü erkek toplam 40 hastanın 40 gözü çalışmaya alındı. Çalışma prospektif olarak yapıldı. Çalışmaya alınan hastaların ameliyat öncesi rutin göz muayeneleri yapıldı. Değerlendirmeler sonucunda 13 gözün düşük riskli 27 gözün yüksek riskli olduğu sonucuna varılarak penetran keratoplasti ameliyatı uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde hastalarımıza kortikosteroidli göz damlalarıyla birlikte, %2 lik konsantrasyonda olacak şekilde mısırözü yağında hazırlanmış topical siklosporin A damlası kullanıldı. Hastalar en az 12 ay en fazla 25 ay olmak üzere ortalama 16 ay izlendi. Takiplerde hastalarımız, yüksek riskli ve düşük riskli olmak üzere iki grup olarak değerlendirildi. Risk grupları ise şu kritelerle oluşturuldu. Yüksek risk kriterleri ; 1-Ameliyat öncesi 3 veya daha fazla kadranda korneal damarlanma olması 2-Daha önce grefon yetmezliği geçirmiş olmak olarak alındı. Bunun dışındaki muayene bulguları düşük riskli grupta değerlendirildi. 29
Ameliyat öncesi hasta muayenelerinde arka segment görüntülenemeyen hastalar, B scan ultrasonografik yöntemle değerlendirildiler. 40 hastanın 40 gözüne penetran keratoplasti, lokal anestezi altında yapıldı. Anestezi yöntemi olarak retrobulber anestezi uygulandı. Yaşları 15 in altında olan 3 hasta ise genel anestezi altında ameliyat edildi. Donör korneaların tamamı hastanemiz morgundan temin edildi. Donör kornea temin sırasında kapaklar kapak ekartörü ile açıldı. Konjonktiva ve korne sırası ile önce % 10 Povidoniodine (Betadine) ve daha sonra izotonik solüsyon ile irrige edilerek antisepsi sağlandı. Konjonktiva limbustan itibaren 360 derece disseke edildi. Limbus kenarından itibaren 2 mm sklera dokusunu içine alacak şekilde kornea makası ile kesilerek donör kornea alındı. Bu işlemler esnasında steril enstrüman kullanıldı. Donör kornealar 2 ile 70 yaş arasındaki herhengi bir kontrendikasyonu bulunmayan vericilerden ölüm sonrası 15 dakika ile 6 saat araındaki sürelerde alınıp, Optisol GS solüsyonu içerisinde 2-8 C 0 de muafaza edildi. Donör kornea alınımından sonraki 30 dakika ile 120 saat arasında değişen süreler içinde PK operasyonu yapıldı. Ameliyatta, preoperatif olarak hastaların gözleri önce %2 povidon iyot ile yıkandı. Donör kornealar punch trepan ile alıcı kornealar ise vakum trepan ile kesildi. Tüm hastarlarda donör kornealar 0,50 mm daha büyük olacak şekilde trepan seçimi yapıldı. Trepanizasyon yapılmadan önce alıcı kornea merkezi işaretlendi. Bazı hastalarda 8 li işaretleyici kullanıldı. Stromal kırışıklığın izlendiği veya ön kamaraya girildiği anda trepan ile kesme işleme sona erdirilip, makasla kesme işlemine devam edildi. Donör kornea, alıcı yatağa yerleştirildi. 10/0 monoflaman ( MFN ) sütür ile 4 adet tespit sütür konuldu.16 tek ve devamlı olmak üzere sütürasyon tamamlandı. Dengelenmiş tuzlu su solüsyonu ( BSS ) kullanılarak ön kamara oluşturuldu. Tüm hastalara ameliyat bitiminde gentamisin + deksametazon karışımı subkonjonktival olarak enjekte edildi. Ameliyat esnasında gerek görülen hastalara katarakt ekstraksiyonu ve göz içi lensi yerleştirilmesi, skleral fiksasyonlu göz içi lensi yerleştirilmesi, ön vitrektomi, sineşiyoliz ilave edildi. 30
Ameliyat sonrası hastalara prednizolon asetat, % 2 lik topikal siklosporin A, tobramisin damla günde 5 defa birer damla olmak üzere başlandı. Bazı olgularımıza sistemik steroid 30 veya 60 mg /gün başalanıp 1 ile 2 hafta içinde azaltılarak kesildi. Hastalar ameliyat sonrası ortalama 5 gün hastanede kaldı. Herhangi bir komplikasyon olmadığı sürece ilk ay haftada bir, sonraki 2 ay 15 günde bir, sonraki 3 ay ayda bir ve daha sonraki 6 ay ise 3 ay ara ile kontrollere çağrıldı. Topikal %2 lik siklosporin hazırlamak için ; 50 mg /ml sandimmun ampul, mısırözü yağı, yeni boşaltılmış sunni göz yaşı damla kutusu kullanıldı. Sandimmun ampullerden 2 ampul alındı. Msırözü yağı, işlemden önce patojen organizmalar açısından kültürü yapıldı. Hiç bir kültür sonucunda üreme olmadı. Yine de 134 derecede 3 dk otoklavda, 3 ml mısırözü yağı ile doldurulmuş cam şişelerde, ağzı açık olacak şekilde sterilize edildi. Siklosporin karıştırılmış şişeler hasta tarafından 1 hafta kullanılarak atılmışlardı. Yeni siklosporin damla hazırlamak için beklettiğimiz yağ şişeleri ise enfazla 1 ay bekletildi. 50 mg/ ml lik 2 adet sandimmun ampul, 3 ml mısır özü yağı içine ilave edildi.yapılan damlanın üzerine yapılış zamanı bir bant üzerine yazılarak yapıştırıldı. Her kutu 1 hafta kullanıldı. Toplam topikal siklosporin A kullanım süresi ortalama 6 ay olarak belirlendi. Bu süre içinde klinik bulgulara göre damla azaltılarak kesildi. Siklosporinin sistemik dolaşıma geçmesini engellemek amacıyla, topikal uygulama esnasında punktumlara beş dakikalık bası uygulandı. Hastaların korneal sütürleri genel olarak 12 ile 18 ay arasında alındı. Fakat bazı gevşeyen sütürler, yerinde reaksiyon yaratan sütürler erken dönemde, veya takip süreleri içinde alındılar. Siklosporin A kullanan hastalarımızın kan siklosporin A, kreatinin ve BUN seviyelerine bakıldı. Hastaların, kontrol muayenelerinde Snellen eşeli kullanılarak düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinlikleri, biyomikroskopi, göz içi basınçları ölçümü ve arka segment muayeneleri yapıldı. Hastanın batma, sulanma, fotofobi, görme bulanıklığı, kızarıklık gibi şikayetleri değerlendirildi. Muayene bulgusu olarak grefon da yoğun stromal ödem, rejeksiyon çizgisi, hücre infiltrasyonu, keratik presipitatlar ve orta ve ciddi ön kamara reaksiyonu gibi immünolojik rejeksiyon belirtileri gözleniyorsa immunolojik red reaksiyonu başlamış olarak kabul edildi. 31
Allogreft rejeksiyonu olan gözlerde yoğun kortikosteroid tedavisi başlandı. Prednisolone asetat 1 veya 2 saatte bir ve sistemik kortikosteroid 30-60 mg/gün 1-2 haftada azaltılarak kesilecek şekilde verildi. BULGULAR Penetran keratoplasti yapılan 40 hastanın 40 gözündeki sonuçlar değerlendirildi. Hastaların 16 sı kadın, 24 ü erkek idi. Hastaların yaşı 11 ile 68 arasında değişmekte olup, 38±0.6 idi. Hastaların PK teşhis endikayonları Tablo 1 de özetlenmiştir Teşhis Hasta sayısı % Vaskülarize lökom 18 45 Grefon reddi 6 15 Pseudofakik büllöz keratopati 5 12.5 Basit lökom 5 12.5 Korneal abse 3 7.5 Afakik büllöz keratopati 2 5 Sklerakornea 1 2.5 Tablo 1 PK endikasyonuna göre hasta dağılımı 32
Hastalar ameliyat öncesi değerlendirmelere göre düşük riskli ve yüksek riskli olmak üzere iki gruba ayrıldı. Düşük riskli hasta grubunu; basit lökom, PBK, ABK, skelerokornea tanısı almış 13 göz oluşturmaktaydı. Tablo 2 de özetlenmiştir Tanı Hasta sayısı % Basit lökom 5 12.5 Pseudofakik Büllöz Keratopati 5 12.5 Afakik Büllöz Keratopati 2 5 Sklerakornea 1 2.5 Tablo 2 Düşük riskli hasta grubunu dağılımı Yüksek riskli hasta gurubunu ise ameliyat öncesi 3 veya daha fazla kadranda korneal damarlanması olan ve daha önce grefon yetmezliği geçirmiş olan 27 gözden oluşmaktaydı. Tablo 3 de özetlenmiştir Teşhis Hasta sayısı % Vaskülarize lökom 18 45 Grefon reddi 6 15 Korneal abse 3 7.5 Tablo 3 Yüksek riskli hasta grubunu dağılımı Ameliyat sonrası ilk 3 hafta içinde 40 hastanın 16 sında (%40) kızarıklık, batma, fotofobi, görme bulanıklığı, sulanma gibi şikayetlerde azalma saptandı. 2 ay sonra bu şikayetler sadece 10 ( % 25) hastada mevcuttu. Şikayeti azalan hasta sayısı % 75 olarak kaydedildi. Hasta takipleri sırasında greft rejeksiyonu 2 grupta değerlendirildi. (Tablo 4 özetlenmiştir ) 1- epitelyal ve subepitelyal red 2- stromal ve endotelyal red 33