YBÜ de Fonksiyonel Hemodinamik Monitörizasyonda Teknolojiler

YBÜ de Fonksiyonel Hemodinamik Monitörizasyonda Teknolojiler Prof. Dr. Nedim Çekmen Ankara Güven Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Nişantaşı Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi

Hemodinami: Kalbin pompa mekanizmasının kanın hareketi ile ilişkisidir Kalp debisinin belirlenmesi Organ disfonksiyonunu izlemek Perfüzyonu/ oksijenizasyonu izlemek Monitörizasyon hedefleri Tanı koymak ve tedaviye yanıtı görebilmek Problemlerin erken belirlenmesi Monitor Latince uyarı monere Fizyolojik parametrelerin izlenmesi Karvellas et al. Crit Care Clin 2016; 32:439-51

Nerede Kullanıyoruz? Ameliyathane Primer Bakım Servis Acil Servis Hemşire/Hekim YB Hemşire/Hekim YB Üniteleri Acil servis Üniteleri

İdeal Monitör Özellikleri Güvenilir ve kolay anlaşılabilir Fizyolojik/psikolojik değişiklik yapmamalı İdeal Monitör Kullanımı, bakımı ve kalibrasyonu kolay Non-invaziv olmalı Taşınabilir ve ucuz Karvellas et al. Crit Care Clin 2016; 32:439-51

Monitörizasyonun Sınıflaması Düzey I Düzey II Düzey III Düzey IV Düzey V Geleneksel noninvaziv Geleneksel invaziv Minimal invaziv Az invaziv İleri invaziv EKG, noninvaziv TA, SpO2, EtCO2 İnvaziv arter, CVP Nabız dalga analizi ile CO TPTD ile CO analizi PAK ile tüm parametreler J Clin Monit Comput 2012; 26: 361-6

Neden monitörizasyon? Esas endişelenmemiz gereken nedir? Doku hipoperfüzyonu Gerçekten neyi monitörize etmek isteriz? Yeterli oksijen sunumu Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

Hemodinamik Monitörizasyon a) Klinik Gözlem Bilinç değişikliği Vücut sıcaklığında bölgesel gradient Ciltte renk değişikliği) Kapiller geri dolum süresinde artış (>2 sn) İdrar outputu Sıvı dengesi c) Biyokimyasal analiz BUN/Kreatinin AKG (ph, PO 2, Laktat, BE) Kan şekeri Elektrolitler(Na,K,Cl) e) Bölgesel kapnometri a) Tonometri İntestinal Gastrik Doku PCO 2 ve phi Mesane b) Dil altı PCO 2 (PslCO 2 ) b) Basit ölçümler İnvazif/Non-invazif TA (OAB) Kalp atım hızı SpO 2 EKG Kapnografi d) Hemodinamik ölçümler CVP, ScvO 2 CO, DO 2 ve VO 2 PCWP, PAP, SvO 2 sat SVV, PPV, Aortik kan akımı StO 2/ StCO 2, Δ(v-a)pCO 2 >6 mmhg TÖE/TTE/USG NIRS IAB BİS PEEP titrasyonu J Clin Monit Comput 2012; 26: 361-6

4 faktör hemodinamik durumu etkiler Myokardiyal kontraksiyon ve KAH İntravasküler volüm Vazoaktivite Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

İleri Monitörizasyona Niçin İhtiyaç Var? Standart parametreler yeterli bilgi veriyor mu? Diğer parametrelere ihtiyaç var mı? Gerektiğinde invaziv parametrelere geçilmeli

EKG Disritmi Miyokardiyal iskemi Pacemaker Oksijenizasyon bozuklukları Elektrolit değişiklikleri Asit-baz değişiklikleri İlaç etkileri Perikardiyal hastalıklar Oluşan refleks uyarılar Bipolar derivasyonlar I-II-III (ekstremite) Ünipolar derivasyonlar avr, avl, avf V 1 -V 6

Non-İnvaziv Kan Basıncı Non-İnvaziv Yöntemler Palpasyon yöntemi Oskültasyon yöntemi Osilometrik yöntem

Kan Basıncı Nabız basıncı= Sistolik-diastolik basınç Ortalama basınç= Sistolik+2diastolik basınç 3 OAB-CVP= CO x SVR CO=SVxKAH Kalp debisinde = Sistolik kan basıncını SVR = Diastolik kan basıncını

Frank Starling Miyokard kas uzunluğu ve kasılma gücü arasındaki ilişki Diastolik gerilim Volüm Kontraksiyon gücü!!! Belli bir sınıra kadar OAB-CVP= SVxKAHxSVR J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

Her organın presfinkterik kapanma basıncı vardır Önemli olan bu kapanma basıncını önleyecek yeterli sıvıyı vermek ve akımı sağlamak Annals of Intensive care 2017; 26: 361-6

Presfinkterik Kapanma Basıncı Annals of Intensive care 2017; 26: 361-6

Pulse oksimetre? HbO 2 ışık dalgalarını seçerek ölçen noninvaziv bir yöntemdir Nabız sayısını da ölçer SpO 2 =% 93-99

Ekspiratuar CO 2 nin izlenmesi (EtCO 2 =35-45 mmhg) ETT yerinin belirlenmesi Ventilasyon Geri soluma Kalp debisi Kan akımının dağılımı Metabolik aktivite End-Tidal CO 2 analizi CO 2 in kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi esasına göre çalışan kapnograf ile CO 2 ölçümü yapılır Critical Care 2016; 18-22

Hipotermi<36⁰C Vücut Sıcaklığı Travma İnflamasyon Enfeksiyon Sepsis Met. Boz. Hemodinamik instabilite Artmış SVR Bradikardi Oksijen tüketimini arttırır Myokardiyal iskemi Viskozite artış Ventriküler aritmi riskini arttırır NO salınımını American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184

Sürekli idrar takibi İdrar Outputu Renal perfüzyonun bir göstergesi Volüm statusu hakkında bilgi Prerenal/Renal/Postrenal ABH İdrar çıkışı>0.5 ml/kg/saat En sık neden Hipovolemi/Hipotansiyon

Near Infrared Spectroscopy (NIRS) rspo 2 Serebral oksijenizasyonu rspo 2 % 55-85 O 2 Hb ve DeO 2 Hb ışığının kırılma yöntemi rspo 2 <% 55 beynin O 2 teminini gösterir Bazal değerden % 20 düşme önemli

Bispektral İndeks (BİS) Anestezi derinliğini gösterir Farkındalık riskini azaltır Daha az ilaç kullanımı sağlar

Organ ve Doku Oksijenizasyonu Organ ve Doku Oksijenizasyonu (StO 2 ) Total doku ve mikrovasküler perfüzyonunun yeterliliğini yansıtır Mikrosirkülatuar alanda ışıklandırılmış doku hacmindeki Hb nin toplam Hb ne oranını sayısal olarak ölçümüne dayanır Mesquida et al. Bıomed Research 2013; 184

İnvaziv Arter Monitörizasyonu Endikasyonları Sürekli kan basıncı izlemi KVS müdahaleler Tekrarlayan kan gazı alımı Kan örneği alımı Anlık sıvı/ilaç tedavisine cevabın izlenmesi Canadian Journal of Cardiology 2015; 31

Volümsel Değerlendirme Parametreleri 1. Statik CVP PAOP SVEDV SVEDV GEDV 2. Dinamik SV : 50-100 ml SVV: % 11-13 PPV: % 10-13 SVR: 800-1200 dyn.s/cm 2 IVC kollapsı: 1.7-2.3 cm Critical Care Medicine 2016; 184

Canadian Journal of Cardiology 2015; 31 Sıvı Tedavisinde CVP Tek başına yol gösterici olamaz Trendi yol gösterici olabilir Kardiyak fonksiyon hakkında bilgi CVP YBÜ de izlenmeli (6-8 mmhg)

CVP deki Kısıtlamalar Obstrüksiyon MV Sağ ventrikül komp. Sistemik VK Triküspit regürjitasyon

ScvO 2 Monitörizasyonu Basınç anstabil ScvO 2 < 70% ScvO 2 : % 60-80 (N) ScvO 2 < 70% ScvO 2 >80% Volüm verilmesi (Kontrendikasyon yoksa) ScvO 2 > 70%< 80% ScvO 2 < 70% Mikrosirkülasyon? Organ perfüzyonu? Yeniden değerlendirme Devamlı ScvO 2 takibi CeVOX İleri Monitörizasyon - PiCCO İleri bilgiye ihtiyaç Volüm/İnotrop/Kan Critical Care Medicine 2016; 24-9

CO Monitorizasyonu Yöntem Pulmoner termodilusyon Transpulmoner termodilusyon Transpulmoner indikatör dilusyonu Arteriel basınç dalga formu analizi Özefagial Doppler Monitorizasyon Sistemi Pulmoner arter kateteri (PAK) PİCCO, VolumeView LİDCO PİCCO, LİDCO Flotrac/Vigileo Finapres, Nexfin-Clear Sight CardioQ Ekokardiyografi (TEE, TTE) Parsiyel CO 2 gerisoluma (Fick p.) Biyoimpedans NICO Lifegard, TEBCO, HOTMAN, BioZ Biyoreaktans NİCOM İnvaziv Minimal İnvaziv Nonİnvaziv

CO Monitorizasyonu Noninvaziv Pulse Contour Analysis (Dijital Fotopletismografik) CO monitörü= Nexfin Dolaşım(P)= Akım x Rezistans (Ohm kanunu) Arteriyel basınç sinyalinin altındaki alan KD verir Periferden KD ölçümü Diastolik komponent

CO Monitorizasyonu Yeterli doku perfüzyonunu Perfüzyon yetersizliğini erken tanımak Kan akımı metabolik gereksinimi karşılamada yeterli mi? Pompa fonksiyonu Yeterli intravasküler volüm Venöz dönüş Bilinmesi gerekenler Sol ve sağ ventrikül fonksiyonu Solunum ve mekanik ventilasyonun etkileri Preload ve preload yanıtı American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2017; 20-4

CO Monitörizasyonu Kardiyak Output (4-6 L/dk KAH (60-100 atım/dk) Atım volumu (50-100 ml) Kronotropik etki Preload Afterload Kontraktilite Critical Care Medicine 2016; 24-9

Nexfin:Sürekli noninvaziv parmaktan arteryel basınç yöntemi Non-invaziv CO ile invaziv arteryel basınç karşılaştırılmış Non-invaziv CO ile invaziv CO (TPTD) karşılaştırılmış TD yöntemi ile korele olduğu (p<0.001) Nexfin güvenli, uygun ama TPTD tercih? Her zaman hedefe ve hastaya yönelik hemodinami izlemi

TPTD CO Monitorizasyonu Santral venöz yol, termistor uçlu özel arteriyel set ile aralıklı ölçüm Trans pulmoner kalp debisi (CO) İntra torasik kan volümü (ITBV) Damar dışı akciğer sıvısı (EVLW) Global end-diastolik volüm (GEDV) Sürekli nabız şekli analizi Arter kan basıncı (OAB) Kalp atım hızı (KAH) Atım Volümü (SV) Atım Volümü Değişimi (SVV) Sistemik Damar Direnci (SVR) J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

PAK Ölçülen parametreler Pulmoner arter basınçları (PAP, PCWP) Kardiyak output (CO) Karışık(Mix) venöz O 2 saturasyonu (SvO 2 ) Santral venöz basınç (CVP) Kan ısısı Hesaplanan parametreler Hemodinamik CI SV SVR PVR LVSWI RVSWI Oksijenasyon O 2 kontenti O 2 sunumu O 2 tüketimi OER İntra pulmoner şant J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6 CVC central venous bolus injection PULSIOCATH PULSIOCATH Lungs Pulmonary Circulation PULSIOCATH arteriyel termodilüsyon kateter EVLW RA RV PBV LA LV EVLW Sağ kalp Akciğerler Sol kalp

CO SaO 2 Delivery:DO 2 = CO x Hb x 1.34 x SaO 2 DO 2 : 1200 ml/dk Consumption : VO 2 = CO x Hb x 1.34 x (SaO 2 -SvO 2 ) Hb VO 2 : 250 ml/dk SvO 2 J Clin Monit Comput 2017; 26: 361-6

Mixed Venous Saturation: SvO 2 Normal SvO 2 : % 70-75 Azalmış SvO 2 Artmış tüketim Ağrı Hipertermi Met ihtiyaçta artış Azalmış sunum Düşük CO Anemi Hipovolemi Hemoraji Hipoksemi Artmış SvO 2 Artmış sunum Yüksek CO O 2 terapisi Kan transfüzyon İnotropik Düşük tüketim Sedasyon Paralizi Hipotermi MV

Stroke Volume Volüm Venöz dönüş (Preload) EDV ESV Venöz tonus Ventilasyon Kalbin pompa gücü Kontraktilite Miyokard SVR (Afterload) SV Preload, Afterload, Kontraktilite SV = EDV (end-diastolik volüm) ESV (end-sistolik volüm) SV: 50-100 ml

PLR-Stroke Volume 300-400 ml sıvı intratorasik alana geçer MV parametreleri ile değişir İntraabdominal basınçtan etkilenir Güvenli, kolay ve yol gösterici Hemşire/Hekim ICM 2017; 34: 59-63

Stroke Volume Variation: SVV SV max SV min SV mean SVV = SV max SV min SV mean SVV: % 11-13

Pulse Pressure Variation: PPV PP mean PP max PP min PPV = PP max PP min PP mean PVV: % 10-13

Doppler Yöntemleri Normovolemi: Geniş taban Uzun tepe Hipovolemi: Dar taban Kısa tepe

Extra Vascular Lung Water (EVLW) EVLW: 3-7 ml/kg (Normal) ITTV ITBV = EVLW EVLW: 30 ml/kg AC ödemi

EVLW nedir? Niye oluşur? Çok yüksek geçirgenlik Yüksek geçirgenlik Normal geçirgenlik Volüm replasmanı Pulmoner kapiller hidrostatik P

EVLW ve Akut Akciğer Ödemi

EVLW ve Akut Akciğer Ödemi ELWI = 19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg ELWI = 7 ml/kg ELWI = 14 ml/kg ELWI = 8 ml/kg

Transözefageal/Transtorasik Ekokardiyografi (TÖE/TTE) 1. Volüm statusu 2. Ventriküler boyut/fonksiyon 3. Valvüler fonksiyon 4. Açıklanamayan - Hipotansiyon - Hipovolemi - Hipoksemi 5. Pulmoner arter basıncı 6. Trombüsler/PTE 7. Perikardial efüzyon 8. Tamponad Yatak başında Sıvı durumu ve kalitatif kalp EF Tex Heart Inst J 2015; 42(6): 438-42

Hemodinamik Değerlendirme Sağ atriyal basınç V.cava inf.>2 cm (Dilate) CVP>15 mmhg Spontan soluyan hastada VCI ile CVP arasında korelasyon vardır

YBÜ de USG Avantajları Noninvaziv Taşınabilir, küçük boyutlu Yatak başı kullanım Tekrarlanabilir Morfolojik/fonksiyonel bilgiler Endikasyonları Atelektazi Plevral effüzyon PNMTX AC ödemi Pnömoni Diyafragma fonk. Tanı, monitörizasyon, tedaviyi yönlendirme

Organ-Spesifik Ölçümler Gastrik tonometri Gastrik luminal pco 2 Mukozal ph, laktat Splanknik iskemi İntraabdominal basınç ölçümü İAB (0-5 mmhg) Nörolojik monitörizasyon -NIRS -BİS -EEG -Transkraniyal Doppler USG Bernal et al. Lancet 2015; 386:1576-87

İleri Parametrelerin Kullanımı

Kalp Akciğer Etkileşimi Plevral Basınç RV preload RV afterload RV-SV Kanın Pulmoner Geçiş Dönemi LV preload LV -SV Transpulmoner Basınç LV afterload LV-SV LV preload PPmaks / POPmaks İnspiriyum sonunda PPmin / POPmin Ekspiriyumda Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1

Solunum Değişikliği-Dinamik Parametreler Parametre Sistolik basınç değişikliği Nabız basınç değişikliği Atım hacmi değişikliği Aortik anulus hizasında akım hızı değişikliği İnen aort akım hızı değişikliği VCI boyut değişikliği VCS boyut değişikliği Monitör İnvaziv arter basınç trasesi analizi İnvaziv arter basınç trasesi analizi Nabız şekli analizi TÖE Özefageal Doppler TTE TÖE American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184

Non- İnvaziv İnvaziv

Mikrosirkülasyonun Monitörizasyonu 1-Lazer Dopler 2-Videomikroskopik teknikler - Nailfoid mikrovideoskopi -OPS-SDF -Braedius Scientific 3- Doku PO 2 veya SpO 2 ölçümü -PO 2 elektrodları -Near-infrared spektroskopi (NIRS) 4- Oklüzyon testleri 5- İndirekt ölçümler(doku CO 2 ve mikrodiyoliz) J Clin Monit Comput 2012:25;361-6

YBÜ de Temel Hedefler Problemlerin erken fark edilmesi ve önlenmesi Normovolemi Normotansiyon OAB > 65-70 mmhg İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/saat Normoperfüzyon K.I. 2.2-4.4 L.min -1.m -2 SvO 2 > %65-70 SVR 800-1200 dyn.s/cm 2 Laktat < 2-3 mmol/l Normoksemi CVP PCWP 8-10 mmhg 10-15 mmhg Normotermi

Sonuç Multidisipliner Yaklaşım Ayrıntılı Anamnez/Klinik Gözlem Hızlı, Etkili ve Doğru İletişim Hastayı İyi Yönetme Becerisi İyi monitör kliniğin yerini tutamaz

Sonuç Verilerin güvenilirliği Doğru Yorumlama Anlamlı olan her şey ölçülemez, ölçülebilen her şey anlamlı değildir. Albert Einstein