Önemli değişkenleri elektronik aygıtlar. aracılığıyla ölçme ve gözlemleme işlemi

Transkript

1 YOĞUN BAKIM ÜNĐTESĐNDE MONĐTORĐZASYON Dr. Turgut TEKE S.Ü. Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

2

3

4

5 Monitorizasyon Monitor monere (akıl vermek,yol göstermek,uyarı) Monitorizasyon: Önemli değişkenleri elektronik aygıtlar aracılığıyla ölçme ve gözlemleme işlemi

6 YBÜ MONĐTORĐZASYON

7 YBÜ MONĐTORĐZASYON Yöntemler Klinik değerlendirme Takipne, sedasyon düzeyi vs. Non-invaziv yöntemler Manşonla TA takibi, pulse oksimetre vs. Đnvaziv yöntemler AKG, CVP, Đnvaziv TA takibi vs.

8 YBÜ MONĐTORĐZASYON Amaçlar Hastanın kliniğindeki değişikliklerin yakından izlemi Gelişen gelişecek olumsuzluklardan anında haberdar olmak Tedaviye yön vermek Tedavi yanıtını gözlemlemek YBÜ yatışlarının %40 ında amaç sadece monitörizasyondur.

9 Monitorizasyon Sistemleri Duyarlı ve özgül olmalı Veriler kolay yorumlanabilmeli Kolaylıkla tekrarlanabilmeli Hasta için ek bir risk oluşturmamalı Kabul edilebilir maliyet-yarar yarar dengesi

10 YBÜ MONĐTORĐZASYON Solunum Hemodinami Sedasyon ve paralizi Nörolojik monitorizasyon

11 Solunum Monitorizasyonu Oksijenlenmenin monitorizasyonu Ventilasyonun monitorizasyonu

12 Oksijenasyonun monitorizasyonu Klinik (semptom ve bulgular)??? Takipne Đntrekostal ve supraklaviküler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu Büzük dudak solunumu Oksijen satürasyonu (Pulse oksimetre) Arter kan gazı Mikst venöz oksijen satürasyonu

13 Oksijenasyonun monitorizasyonu Oksijen satürasyonu-pulse oksimetre Bir kızıl ötesi ışık kaynağı, bir de gönderilecek ışığı alacak dedektör içeren prob ile çalışan bir cihazdır. Oksijenlenmiş ve indirgenmiş hemoglobinin, kızıl ötesi ışığı farklı derecelerde absorbe etmesi esasına göre çalışır. Oksihemoglobin daha çok kızılötesi ışığı absorbe ederken, indirgenmiş hemoglobin daha az absorbe eder ve bir mikroişlemci sonucu oksijen satürasyonu olarak verir.

14 Oksijenasyonun monitorizasyonu Oksijen satürasyonu-pulse oksimetre Ölçüm yerleri: el ya da ayak parmağı, burun, kulak memesi, alın Oksijen satürasyonu %92 nin üzerinde tutulmalıdır. %70 in altında güvenilirliği azalır. %70-92 arasında ±%4 değişim aralığı vardır. Nabız dalgası ya da EKG ile aynı anda olan pulse oksimetre sinyalleri ölçümün doğru olduğunu gösterir.

15 Oksijenasyonun monitorizasyonu Pulse oksimetre-probun yeri Kulak memesi vazokonstrüksiyondan en az etkilenir satürasyon değişikliklerinin en erken algılandığı yerdir

16 Oksijenasyonun monitorizasyonu Pulse oksimetre-doğruluğu etkileyen faktörler Sinyallerin iyi alınamaması Hipotansiyon Nabızın zayıflığı ya da yokluğu Hareket artıfaktı

17 Oksijenasyonun monitorizasyonu Pulse oksimetre-doğruluğu etkileyen faktörler Yanlış yüksek ölçüm Yanlış düşük ölçüm Karboksihemoglobin Methemoglobin Ortam ışığı Hiperlipidemi Ortam ışığı Koyu deri Tırnak cilası yada boyası Vazokonstriksiyon Hipotermi Probun iyi yerleştirilememesi

18 Oksijenasyonun monitorizasyonu Pulse oksimetreoksimetre-doğruluğu etkileyen faktörler

19 Oksijenasyonun monitorizasyonu Pulse oksimetre-komplikasyonlarkomplikasyonlar Nadirdir Nekroz (prob basısı) Derinin pigmentasyonu ya da yanık (ultraviyoleye bağlı)

20 Oksijenasyonun monitorizasyonu Arter Kan Gazı Pulmoner gaz değişimi için çok duyarlıdır. Oksijen taşınmasını ve doku düzeyinde oksijenasyonu yansıtmaz. Solunum yetersizliğinin gelişme aşamasında nispeten geç olarak bozulur. Hastanın kliniği ile birlikte yorumlanmalıdır.

21 Oksijenasyonun monitorizasyonu Arter Kan Gazı-normal değerler ph PaCO (mmhg) PaO > 80 (mmhg) SO2 >%90 HCO3 24±2 2 (meq/l) Baz fazlalığı 0±2

22 Oksijenasyonun monitorizasyonu Arter Kan Gazı-yorumu Oksijenasyon, ventilasyon ve asit- baz dengesinin izlemi Arter kateteri çok yardımcı YBÜ de kan gazı cihazı!!! PaO mmhg (hedef) Gaz değişiminin etkinliğini izlemede P(A-a)O 2 izlemi yararlı PaO 2 /FiO 2 oranı izlemi çok çok yararlı! ARDS de PEEP i ayarlamada yardımcı

23 Oksijenasyonun monitorizasyonu Mikst Venöz Oksijen Satürasyonu Doku oksijenasyonu için göstergedir. Pulmoner arter kateteri konarak pulmoner arterden alınan kanda bakılır. Normal değeri: %73-85 %50 nin altında doku oksijenasyonunun bozulduğunu güvenilir olarak gösterir.

24 Ventilasyonun monitörizasyonu Solunum paterni Solunum kasları Kapnografi Solunum mekaniği Solunum merkezi

25 Ventilasyonun monitörizasyonu Solunum Paterni Değerlendirilmesi Klinik Takipne Đntrekostal ve supraklaviküler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu Büzük dudak solunumu Solunum Paternleri

26 Ventilasyonun monitörizasyonu Solunum Kaslarının Değerlendirilmesi Klinik değerlendirme güvenli değildir. Floroskopide diyafram hareketi Maksimum havayolu basınçları PĐmax PEmax Transdiyafragmatik basınç Diyafram EMG si

27 Ventilasyonun monitörizasyonu Solunum KaslarıKasları-ağız içi basınçlar Pimax<-80 cm H2O, Pemax>100 cm H2O ise klinik olarak kas gücü normal Entübe hastalarda Pimax ın < < 35 ise inspiratuvar kasların fonksiyonu yeterli Restriktif akciğer hastalıklarına bağlı kronik solunum yetersizliklerinde Pimax ın < < 60 olamaması evde NIMV başlanması endikasyonudur

28 Ventilasyonun monitörizasyonu Kapnografi Deriden ya da hava yollarından CO2 yi ölçen invaziv olmayan bir yöntemdir CO 2 in kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi esasına göre çalışan kapnograf ile CO 2 ölçümü yapılır Normal akciğer fonksiyonu olanlarda PaCO2 den 1-4 mmhg daha düşük akciğer fonksiyonu bozuk olanlarda bu fark 10 mmhg ya çıkabilir.

29 Ventilasyonun monitörizasyonu Kapnografi Hastanın solunumunun olup olmadığını saptamada yararlıdır Özafageal entübasyonu belirlemede hızlı ve güvenilir bir metodtur Ventilasyonun etkinliğinin izlenmesindeinde Ölü boşluk solunumunun izlenmesinde nde kullanılır

30 Ventilasyonun monitörizasyonu Solunum Mekaniğinin Değerlendirilmesi PEEP ve Oto-PEEP Kompliyans Rezistans Akım-volüm eğrisi Volüm-basınç eğrisi

31 Hemodinamik Monitorizasyon Önemi Organ perfüzyonu hakkında bilgi verir Sıvı resüsitasyonu konusunda yol gösterir Vazoaktif ilaç uygulamalarında yardımcıdır

32 Hemodinamik Monitorizasyon Yöntemler Kan basıncı monitorizasyonu Elektrokardiyografi (EKG) Ekokardiyografi (EKO) Santral Venöz Basınç (CVP) Pulmoner Arter Kateterizasyonu Đdrar miktarı

33 Hemodinamik Monitorizasyon Kan Basıncı Ölçümü Sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu pulsatil arter basıncını oluşturur. Sistolik kontraksiyon; ; sistolik kan basıncını (SKB), Diyastolik gevşeme; ; diyastolik kan basıncını (DKB) SKB+2 DKB Ortalama arter basıncı: Noninvaziv (manşon) ve Đnvaziv (arter kateterizasyonu) yöntemlerle ölçülebilir

34 Hemodinamik Monitorizasyon Kan Basıncı Ölçümü-Đnvaziv Tercih sırası Radial arter Brakiyal arter Femoral arter Seldinger tekniği

35 Hemodinamik Monitorizasyon Kan Basıncı Ölçümü-invaziv Katater basınç transduserlerine bağlanarak monitorizasyon yapılır Arter kan gazı için de kullanılır Dikkat edilmesi gereken teknik problemler Referans hizası (triküspit kapak) Sıfır ayarı Flaş solüsyonlarına heparin eklenmesi

36 Hemodinamik Monitorizasyon Kan Basıncı Ölçümü-invaziv Sistemde hava kabarcığı Sisteme uymayan yumuşak uzatma olması Uzun, kırılmış veya düğüm olmuş uzatma Kateterin ucunda pıhtı olması Kateter ucunun damar cidarına dayanması SKB düşük, DKB yüksek

37 Hemodinamik Monitorizasyon Elektrokardiyografi-EKGEKG Kalbin elektriksel aktivitesinin izlenmesi Kalp hızı Kalp ritmi (p dalgası en iyi görüldüğü için DII) Myokardın oksijenlenmesi ile ilgili bilgiler verir (iskemiyi saptamak için V5 ve V4) Đlaç etkisi Elektrolit değişiklikleri Hipoksi Hiperkapni Refleks uyarılar gibi olayların etkilerini de izleme olanağı verir. Bütün hastalara uygulanabilir, kontrendikasyonu yoktur

38 Hemodinamik Monitorizasyon Elektrokardiyografi-EKGEKG Oldukça düşük elektriksel potansiyel ölçüldüğünden artefakt önemli bir sorun Miyokard kontraksiyonlarının gücü ve kardiyak atım hakkında fikir vermez Hatta atım hacmi sıfır olsa da trase normal görülebilir

39 Hemodinamik Monitorizasyon Ekokardiyografi-EKOEKO Anatomik, fonksiyonel ve hemodinamik tanıları aynı anda yapabilen tek araçtır Endokardit Emboli Perikart sıvısı Kapak fonksiyonları Miyokart duvar hareketleri tanı ve izlenmesinde

40 Hemodinamik Monitorizasyon Santral Venöz Basınç-CVP Bir basınç ölçümü olmasına rağmen intravasküler volümü değerlendirmek için kullanılmaktadır Sağ atrium ve kalbe giren büyük venlerin birleştiği yere bir kateter yerleştiril ve bu kateter vasıtası ile ölçüm yapılır Tercih sırası Đnternal jugular ven Femoral ven Subklavyen ven

41 Hemodinamik Monitorizasyon Santral Venöz Katater Endikasyonları CVP monitorizasyonu Đlaçların, hipertonik, hipotonik ya da damara irritan diğer solüsyonların uzun süreli infüzyonu Uzun dönem (>10 gün) intravenöz yol ihtiyacı Venöz hemodiyaliz Pulmoner arter kateteri takabilmek için Periferal ven bulunamaması

42 Hemodinamik Monitorizasyon Santral Venöz Basınç-CVP Düşük CVP Hipovolemi Vazodilatasyon Yüksek CVP Hipervolemi Vazokonstrüksiyon Sağ kalp yetmezliği Pulmoner hipertansiyon CVP nin normal düzeyi 3-8 cmh 2 O dur

43 Hemodinamik Monitorizasyon Pulmoner Arter Kateterizasyonu Mutlak gerekli ise ARDS? Kalp yetmezliği? Kardiyak output izlemi SvO2 izlemi Nadiren gerekiyor PAP, PCWP, SvO2, CO, CI monitorizasyonu

44 Hemodinamik Monitorizasyon Đdrar miktarı Mesane kateterizasyonu, idrar çıkışını göstermenin tek güvenilir metodudur. Đdrar miktarının izlenmesi, böbrek perfüzyonu ve fonksiyonları hakkında bilgi verir. Hipovolemi ve böbrek yetmezliği beklenen olgularda idrar çıkarımı (mümkün ise saatlik) izlenmelidir. 0.5 ml/kg/saat altında idrar çıkarılması oligüri!

45 Sedasyonun Monitorizasyonu Anksiyete Sedasyon Sebepleri KONTROL HASTADA DEĞĐL!!! Korku Konfüzyon, bellek kaybı Uykusuzluk Ağrı Biyokimyasal bozukluklar Đlaçlar Ateş YBÜ deki ortam ( gürültü, ışık, alarmlar)

46 Sedasyonun Monitorizasyonu Önemi Her hasta için her sabah, vizitlerde bir sedasyon skoru belirlenmeli ve o sedasyon düzeyinde tutulmalıdır Mekanik ventilasyon süresi YBÜ ve hastanede kalış süresi Sürekli IV sedasyon süresi Masraflar

47 Sedasyonun Monitorizasyonu Ramsey Sedasyon Skalası Düzey 1 Düzey 2 Düzey 3 Düzey 4 Düzey 5 Düzey 6 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden Uyanık,koopere,oryante, sakin Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok

48 Nörolojik Monitorizasyonu Glasgow Koma Skalası

49 SON SÖZ. En önemli monitör hemşire veya doktorun kendi klinik gözlemidir En mükemmel monitörler bile klinik gözlemin yerini tutamaz Ne kadar gelişmiş olurlarsa olsunlar monitörler hiçbir zaman sorumluluk almazlar

50 Tesekkür Ederim