Makrosİrkülasyonun Değerlendİrİlmesİ

Transkript

1 Makrosİrkülasyonun Değerlendİrİlmesİ Dr. YUSUF ÜNAL- Gazi Ünv. Tıp Fakültesi DOLAŞIM İnsan vücudu 100 trilyon hücre HayaNa kalabilmek için madde alış verişi İnsan kalbi 8000 L/gün kan pompalar mil/gün mesafe DOLAŞIMIN KOMPONENTLERİ Kalp Kan Vasküler ağ 1

2 DOLAŞIM BASINÇLARI Mikrosirkülasyon %5-7 KAN BASINCI Dolaşan kanın damar duvarına uyguladığı basınç Arteryel basınç en önemli vital bulgu ASA monitorizasyon standardı 2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu KAN BASINCI 2

3 KAN BASINCI=MİKROSİRKÜLASYON? Ledoux ve ark OAB Crit Care Med İdrar output, laktat, gastrik intramukozal PCO 2 etki yok Bourgoin ve ark OAB Crit Care Med Kreain klirens ve laktat değişiklik yok Jhanji ve ark OAB Crit Care Med DO 2 ve kütanöz mikrovasküler akım armş ø Mikrosirkülasyon armş ø Current Opinion in Cri,cal Care 2010, 16: KriCk hastada; Sistemik hemodinami & mikrosirkülasyon arası ilişki gevşek KAN BASINCI Sepik şok yüksek KB (OAB=80-85 mmhg) ve düşük KB (65-70 mmhg) mortalite fark yok Asfar P, N Engl J Med 2014 Cerrahi APGAR skor Anesth Analg ;117(2): KB KH Kan kaybı=postop mortalite ve morbidite armş Triple low Kertai MD, Anesthesiology 2014;121 KB BİS Anestezik MAK= hastanede kalış ve mortalide armş 3

4 Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med (2014) 40: Şoklu hastada Opimal kan basıncı ne olmalı? (çalışma/guidline ø) Kan basıncı bütün hastalarda bireyselleşirilmeli Sepik şok OAB>65 mmhg tutulmalı Hipertansiyon hikayesi olanlarda yüksek OAB= düşük böbrek yetmezliği KAN BASINCI MONİTORİZASYONU Kan basıncı izlem Aralıklı noninvaziv Sürekli noninvaziv Sürekli invaziv Journal of Cri,cal Care 29 (2014) Hedefe yönelik tedavi, hedef/monitör etkinliği 81 çalışma,118 farklı yöntem 4

5 Journal of Cri,cal Care 29 (2014) The American Journal of Surgery (2013) 206, KH normal KB normal İdrar çıkışı normal Laktat klirensi mortalite ve morbiditeyi azalmyor Hipoperfüzyon %85 LAKTAT METABOLİZMASI Doku hipoperfüzyonu Anormal vasküler tonus / permeabilite Sol kalp yetmezliği Azalmış KO Azalmış arteryel O2 içeriği (asfiksi, hipoksemi, CO zehirlenmesi ) 5

6 LAKTAT ÜRETİMİ Anaerobik Laktat Aerobik Laktat Azalmış klırens- Laktat Sistemik O2 dengesizlik Rejyonel/mikrosirkülatuar dengesizlik Aerobik glikoliz Mitokondriyel disfonksiyon Karaciğer disfonksiyon İlaçlar ve intoksikasyon LAKTAT Doku hipoksisi ile laktat düzeyi korele Başlangıç şok tedavisine rağmen yüksek devam ediyorsa(>4s) klirensi bozuk ise major prognosik faktör Travma resüsitasyon derneği guidline Laktat konsantrasyonu resüsitasyon hedeflerinden biri The society of criical care medicine laktat>4 mmol/l hedef yönelik tedavi başlama endikasyon Internaional consensus conference on hemodynamic monitorizaion in schock Intensive care med ;575 Laktat Şokun şiddet ve belirlenmesinde tanı kriteri Kan düzeyinde ve asidozda düzelme perfüzyon düzelme kriteri Şoklu hastada düzey ölçümü ucuz, faydalı ve tekrarlanabilir Şok resüsitasyonuna rağmen laktat yüksek kalması bazı dokularda gizli hipoksi yada anaerobik metabolizmayı Laktat tek başına şoklu hastada terapöik kılavuz ve prognozu düzel}ği net değil 6

7 SEPSİS KAMPANYASI Erken hedefe yönelik tedavi algoritması Hipotansiyon veya laktat >4mmol/L hızlı resüsitasyon Normal- normale yakın laktat düzeylerinin yetersiz olacağı düşüncesi Laktat klirensi = [(İlk laktat Son laktat) / İlk laktat] x 100 ; Kontrol ölçümün en az 2 saat sonra yapılması gerekir O2 sunum/tükeim dengesini değerlendir (SvO2 & ScvO 2 ) ScvO 2 Dolaşımda ana hedef organ ve dokulara O 2 sunumu (DO 2 ) SvO2= global sunum/ihiyaç oranı indirekt göstergesi Pulmoner arter=svo 2 (ScvO 2 %7 ) ScvO2<%65-70 ScvO 2 MİKS VENÖZ O 2 SATURASYONU AZALTANLAR ARTIRANLAR O2 ihiyacında Stres Ağrı Ateş Titreme O2 sunumunda Anemi Hipoksi Düşük KO O2 ihiyacında Analjezi Sedasyon Mekanik venilasyon Hipotermi O2 sunumunda Arteryel O 2 kontent Yüksek KO Best Pracice & Research Clinical Anaesthesiology 2014,

8 ScvO 2 Rivers ve ark Şok erken ve agresif tedavi hedef ScvO2>%70 hastane mortalitesi % N Eng J Med 2001 Nguyen ve ark 330 hasta kohort çalışması doğrulama Crit Care Med 2007 Sepsis kampanyası ilk 6 saat ScvO 2 >%70 ScvO 2 monitorizasyonu sepik şok hastada hedeflenmeli Genel kriik hasta ScvO 2 <%60 artmış mortalite Kriik hastalık: laktat ve ScvO2 kötü klinik sonuç Laktat & ScvO2 birbirine üstünlüğüne yönelik veri yok Sepik şokta laktat & ScvO2 kullanımına yönelik güçlü veriler var ama diğer şoklar için yok ScvO2 erken dönem & laktat geç dönem verisidir Kombinasyonu önerilir ScvO2- Dolaşım yeterli mi? Klinik değerlendirme ScvO2 ve Santral hemodinamik monitorizasyonu Uzun dönem hayana kalma üzerine etki yok Best Pracice & Research Clinical Anaesthesiology 2014;

9 ScvO 2 limitasyon İnvaziv girişim Yerleşim yeri Global ölçüm lokal perfüzyon bozukluğu? Mikrosirkülasyon bozulduğu yada mitokondriyal disfonksiyon ScvO2 Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med (2014) 40: Hemodinamik bozukluk (şok) hasta KO Kardiyak fonksiyon değerlendirme ilk basamak yöntem olarak önerilmekte KARDİYAK OUTPUT Kalbin tek amacı Ventrikülün pompaladığı kan miktarı (~5L/ dk) KO sol ventrikül fonksiyonunun bir göstergesi 9

10 KARDİYAK OUTPUT Kardiyak output Kalp hızı Stroke volüm KARDİYAK OUTPUT Stroke volüm Preload Kontrakilite A erload invaziv Non invaziv Yarı invaziv PATD: PAK TPTD:Picco, volumeview, Lidco- plus Kalibre edilmiş Arteryel dalga form analizi Picco VolumeView Lidco- Plus KARDİYAK OUTPUT Bioimpedans Biorekatans TTE, USCOM Kalibre edilmemiş Lidco- rapid, ProAQT, MostCare, FloTrac TEE / özofageal dopler - Cardio- Q, HemoSonic NİCO 10

11 KO MONİTORİZASYON Vincent et al. Criical Care 2011, 15:229 Metod Sistem Limitasyon Termodilüsyon PAK İnvaziv, deneyim Transpulmoner indikatör dilüsyon Arter dalga form analizi PİCCO LİDCO CO Status Volumeview PİCCO,LİDCO,vigileo, MostCare Azalmış doğruluk? Özel arter kateteri Li enjeksiyon,nmb etkileşim Hiponatremi azalmış doğruluk Azalmış doğruluk Özel arter kateteri Azalmış doğruluk Opimal arter trase Özofageal dopler cardioq, Eğiim gerekli Aralıklı ölçüm Suprasternal dopler USCOM Bazı hastalarda güçlük, eğiim TTE,TEE Parsiyel CO 2 geri soluma Bioimpedans/ Bioreaktans NİCO Nicom Eğiim gerekli Aralıklı ölçüm Solunum yetmezliğinde az güvenilir Kriik hastada az güvenilir, kalp cerrahisinde ø Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med (2014) 40: PAK ruin kullanımı önerilmemekte PAK veya TPTD yöntemi Kompleks hasta yöneiminde şokun ipini belirlemede Dirençli şok ve sağ ventrikül disfonksiyonlu olgularda ARDS eşlik eden şiddetli şoklu olgularda önerilmekte Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med (2014) 40: KO ölçümü Şoklu ve başlangıç tedavisine cevap veren hastalarda ruin önerilmemekte Başlangıç tedavisine cevap yok + vazopresör infüzyon ihiyacı = arter ve SV kanülasyonu Başlangıç tedavisine cevap yok sıvı / inotrop cevabı değerlendirmek için KO ve SV ölçümü önerilmekte 11

12 SONUÇ Kalp hızı Kan basıncı KO EtCO2 İdrar çıkışı Bilinç durumu Isı Laktat ScvO2 Mikrosirkülasyon parametreleri Teşekkürler 12