Dr. Efsun GARGUN SIZMAZ UZMANLIK TEZĐ. TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Mehmet SATAR

T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI NEKROTĐZAN ENTEROKOLĐTLĐ OLGULARDA ROTAVĐRÜS ENFEKSĐYONLARININ ROLÜ VE SĐTOKĐNLERLE ĐLĐŞKĐSĐ Dr. Efsun GARGUN SIZMAZ UZMANLIK TEZĐ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Mehmet SATAR ADANA 2010

T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI NEKROTĐZAN ENTEROKOLĐTLĐ OLGULARDA ROTAVĐRÜS ENFEKSĐYONLARININ ROLÜ VE SĐTOKĐNLERLE ĐLĐŞKĐSĐ Dr. Efsun GARGUN SIZMAZ UZMANLIK TEZĐ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Mehmet SATAR Bu tez, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. PROJE NO: TF2007LTP17 ADANA 2010

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince büyük destek, ilgi ve yardımlarını gördüğüm, anabilim dalımız öğretim üyelerine; Tezimin planlanması ve yürütülmesi sırasında bana yol gösteren, yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Prof. Dr. Mehmet Satar a, Yenidoğan B. D. öğretim üyelerinden Prof. Dr. Nejat Narlı ya, Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş a Çalışmamıza verdikleri destek ve katkılarından dolayı sorumlu Prof. Dr. Akgün Yaman şahsında tüm Merkez Laboratuarı çalışanlarına, Đstatistiksel değerlendirme aşamasında yoğun mesai harcayan Biyoistatistik B. D. Arş. Gör. Đlker Ünal a, Tezimin yazımında yardımları nedeniyle Çocuk Kardiyolojisi B. D. sekreteri Eda Kavun a teşekkürü borç bilirim. I

ĐÇĐNDEKĐLER TEŞEKKÜR... I ĐÇĐNDEKĐLER...II TABLO LĐSTESĐ... IV ŞEKĐL LĐSTESĐ...V SĐMGE ve KISALTMALAR... VI ÖZET... VII ABSTRACT...VIII 1. GĐRĐŞ...1 2. GENEL BĐLGĐLER...3 2.1. Nekrotizan Enterokolit...3 2.1.1. Epidemiyoloji...3 2.1.2. Patofizyoloji...5 2.1.2.1. Đmmatür Barsak Motilitesi ve Sindirim...5 2.1.2.2. Đmmatür Barsak Dolaşım Regülasyonu...6 2.1.2.3. Olgunlaşmamış Barsak Bariyer Fonksiyonu...7 2.1.2.4 Anormal Bakteri Kolonizasyonu...9 2.1.2.5. Đmmatür Barsak Đç Đmmunitesi...11 2.1.2.6 Đnflamatuar Yanıt ve Sitokinler...13 2.1.3. Predispozan Faktörler...13 2.1.4. Klinik...14 2.1.5. Tanı ve tedavi...15 2.1.5.1. Tanı ve Tedavideki Đlerlemeler ve Sorunlar...17 2.1.6. Korunma...18 2.2. Rotavirüs...20 2.2.1. Sınıflandırma...21 2.2.2. Virusun Yapısı...23 2.2.3. Patogenez...24 2.2.3.1. Enterosit Harabiyetine Bağlı Olarak Gelişen Malabsorbsiyon...24 2.2.3.2. Rotavirus Enterotoksini...25 2.2.3.3. Enterik Sinir Sisteminin Uyarılması...25 2.2.3.4. Barsak Motilitesi...25 2.2.4. Đmmunoloji...26 2.2.5. Bulaşma...27 2.2.6. Hastalık Belirtileri...27 2.2.7. Epidemiyoloji...28 2.2.8. Tanı...30 2.2.9. Rotavirus Enfeksiyonunun Ekonomik Yükü...32 2.2.10. Korunma...33 3. GEREÇ ve YÖNTEMLER...35 3.1. Örneklerin Alınması ve Çalışma Yöntemi...37 3.2. Đstatistiksel Analiz...38 4. BULGULAR...39 5. TARTIŞMA...52 6. SONUÇLAR...62 II

KAYNAKLAR...65 ÖZGEÇMĐŞ...80 EKLER...81 III

TABLO LĐSTESĐ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. NEK te Bell evrelemesi... 15 Tablo 2. NEK ten korunmak için olası önlemler... 19 Tablo 3. Grup A rotaviruslarının yapısal ve yapısal olmayan proteinlerinin yeri ve fonksiyonu... 23 Tablo 4. Çalışma kapsamına alınan hastalarda değerlendirilecek natal ve postnatal özellikler... 37 Tablo 5. Çalışma kapsamında takip edilen hastalarda incelenen laboratuar parametreleri... 37 Tablo 6. Grupların demografik özellikleri... 39 Tablo 7. Grupların laboratuvar değerleri... 43 Tablo 8. Gruplarda IL 6, 8 ve TNF-α değerleri... 48 Tablo 9. Grup 1 de (NEK) Rotavirus pozitif ve Rotavirus negatif olgularda IL 6, 8 ve TNF-α nın 0. ve 48. saat değerleri... 49 IV

ŞEKĐL LĐSTESĐ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Nekrotizan enterokolit (NEK) patofizyolojisi... 5 Şekil 2. Đmmatür barsak bariyer fonksiyonu... 7 Şekil 3. Anormal bakteri kolonizasyonu... 9 Şekil 4. Barsak epitel hücrelerinde nükleer faktör κappa B sinyalizasyonu yolu...11 Şekil 5. Đmmatür barsak iç immünitesi...12 Şekil 6. Nekrotizan enterokolitte önerilen tedavi şekli...16 Şekil 7. Rotavirus 11 segmentli çift zincirli genomik RNA nın (dsrna) poliakrilamid jel elektroforezindeki görünümü...22 Şekil 8. Rotavirusun şematik gösterimi...23 Şekil 9. Grupların gebelik yaşlarının dağılımı...40 Şekil 10. Grupların yatış süresi yönünden karşılaştırılması...41 Şekil 11. Grupların mekanik ventilatör tedavi süreleri...42 Şekil 12. Gruplara göre prokalsitonin değerleri...44 Şekil 13. IL 6 değerlerinin 0. ve 48. Saat değerlerinin gruplara göre dağılımı...46 Şekil 14. IL 8 değerlerinin 0. ve 48. Saat değerlerinin gruplara göre dağılımı...47 Şekil 15. TNF-α değerlerinin 0. ve 48. Saat değerlerinin gruplara göre dağılımı...48 Şekil 17. NEK olgularında 48. saat IL 8 düzeyleri ile Rotavirusun ilişkisi...50 V

SĐMGE ve KISALTMALAR CDC CRP ÇDDA EGF IL I-kB ĐVK L-FABP MAMPs MBS MMP NEK NF-κВ NO PAF PAF-AH PDA PRRs RDS ROP RRV-TV RT-PCR SGLT TLR TLP TNF-α YYBÜ : Centers Disease Control : C-reaktif protein : Çok düşük doğum ağırlıklı : Epidermal growth factor, epidermal büyüme faktörü. Barsakta yağ asidi bağlayıcı protein : Đnterlökin : Đnhibitör faktör kapa-b : Đntraventriküler kanama : Karaciğerde yağ asidi bağlayıcı protein : Microbial-associated molecular patterns : Mide bağırsak sistemi : Matriks metalloproteinazlar : Nekrotizan enterokolit : Nükleer faktör kappa B : Nitrik oksit : Platelet aktive edici faktör, trombosit aktive edici faktör : Platelet aktive edici faktör-asetilhidrolaz, trombosit aktive edici faktör asetilhidrolaz : Patent duktus arteriyozus : Pattern recognition receptors : Respiratuar distres sendromu : Retinopathy of prematurity, preterm retinopatisi : Rotashield rhesus rotavirus tetravalan vaccine : Reverse transkripsiyon polymerase chain reaction : Sodyum bağımlı glukoz taşıyıcı : Toll-like receptor, toll-like reseptör : Triple-layered particle : Tümör nekroz faktörü-alfa : Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi VI

ÖZET Nekrotizan Enterokolitli Olgularda Rotavirüs Enfeksiyonlarının Rolü ve Sitokinlerle Đlişkisi Amaç: Nekrotizan enterokolit patogenezinde Rotavirus enfeksiyonunun rolü ve interlökin 6, interlökin 8 ve tümör nekroz faktör alfa ile ilişkisinin araştırılması. Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmadaki çalışma grubu (Grup 1), Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde nekrotizan enterokolit şüphesi veya tanısıyla izlenmekte olan hastalardan, kontrol grubu (Grup 2) ise benzer postnatal yaşta, başka nedenlerle yatmakta olan hastalardan oluşturuldu. Nekrotizan enterokolit olguları modifiye Bell kriterlerine göre evrelendi. Gaita örneklerinde Latex yöntemi ile Rotavirus antijeni araştırıldı. Đnterlökin 6, 8 ve TNF α değerleri, 0. ve 48. saatlerde alınan serum örneklerinde mikro ELISA yöntemi ile tespit edildi. Gruplar klinik ve laboratuvar özellikleri yönünden karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışma grubuna alınan 31 hasta ile, kontrol grubuna alınan 30 hasta prospektif olarak incelendi. Gruplar arasında cinsiyet, doğum ağırlığı ve intrauterin büyüme açısından anlamlı fark yoktu. Nekrotizan enterokolitli hastaların gebelik süreleri, kontrol grubundakilerden anlamlı şekilde daha kısa, hastanede yatış daha uzun bulundu (sırasıyla p=0,031, p=0,007). Rotavirus pozitifliği nekrotizan enterokolitli hastalarda % 41,9 iken, kontrol grubunda % 6,7 idi (p=0,001). Gaitada Rotavirus tespit edilen olgularda, tespit edilemeyenlere göre nekrotizan enterokolit gelişme olasılığı 10 kat fazla bulundu. Rotavirus pozitif olan nekrotizan enterokolit olgularından % 38,5 i evre I, % 53,8 i evre II, % 7,7 si evre III olgular idi. Grup 1 de IL 6 nın 0. saat ve 48. saat değerleri, Grup 2 nin 0. saat ve 48. saat değerlerinden düşük bulundu (0. saat için p=0,448 ve 48. saat için p=0.016). Rotavirus pozitif nekrotizan enterokolitli hastalarda IL 6 ın 0. ve 48. saat değerleri, Rotavirus tespit edilemeyenlere göre daha düşük bulundu (0. saat için p=0,609 ve 48. saat için p=0,017). Grup 1 de IL 8 in 0. saat ve 48. saat değerleri, Grup 2 deki değerlere oranla istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek idi (0. saat için p=0,000 ve 48. saat için p=0,023). Nekrotizan enterokolitli hastalarda, Rotavirus pozitif olgularda interlökin 8 0. saat ve 48. saat değerleri, Rotavirus tespit edilmeyen nekrotizan enterokolit olgulardaki IL 8 in 0. saat ve 48. değerlerine göre yüksek tespit edildi (sırasıyla p=0,007 ve p=0,004). Nekrotizan enterokolitli hastalarda TNF-α nın 0. saat ve 48. saat değerleri, kontrol grubuna göre yüksek bulundu (0. saat için p=0,516 ve 48. saat için p=0,048). Grup 1 de Rotavirus pozitif olgularda TNF-α 0. ve 48. saat değerleri Rotavirus negatif olguların değerlerinden hafif yüksek bulundu (sırasıyla p=0,352 ve p=0,880). Sonuç: Nekrotizan enterokolit, prematüre yenidoğanlarda önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Nekrotizan enterokolitli olgularda yüksek oranda Rotavirus pozitifliği saptanması; Rotavirus pozitif NEK li olgularda IL 6 düzeylerinin düşmesi, IL 8 ve TNF-α düzeylerinin yükselmesi, bu hastalığın patogenezinde Rotavirusun rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Rotaviruslara bağlı nekrotizan enterokolit olgularının prognozları daha iyi olmakla beraber, salgınlara yol açabilen virusa karşı önlem alınması, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde sağkalımın artması yönünden olumlu katkı sağlayacaktır. Anahtar kelimeler: nekrotizan enterokolit; Rotavirus; sitokinler; yenidoğan; prematürite VII

ABSTRACT The Role of Rotavırus Infection in Necrotısıng Enterocolitis and Potentıal Associatıon with Cytokins Purpose: To evaluate the role of Rotavirus infection and asociation with interleukin 6, interleukin 8 and tumour necrosis factor alpha in the pathogenesis of necrotising enterocolitis. Materials and Methods: The study group (Group 1) included patients who were followed-up with the suspect or diagnosis of necrotising enterocolitis at University of Çukurova School of Medicine, Newborn Intensive Care Unit. A control group (Group 2) was formed with neonates of similar postnatal age, hospitalized for other reasons. Necrotising enterokolitis cases were staged according to modified Bell s criteria. Stool samples were tested with Latex agglutination for Rotavirus antigen. Micro ELISA test was used for detection of interleukin 6, 8 and tumour necrosis factor alpha in the serum, obtained at initial diagnosis and 48 hours following diagnosis. Both groups were compared by means of clinical and laboratory features. Results: Thirty one patients with necrotising enterocolitis and 30 control patients were prospectively analyzed. No significant difference between groups by means of gender, intrauterine growth and birth weight was detected. In necrotising enterocolitis cases, gestational age was significantly lower and hospital stay was significantly longer (p=0.031 and p=0.007, respectively). Rotavirus was detected in 41.9% of necrotising enterocolitis patients and 6.7% of controls (p=0.001). The risk of necrotising enterocolitis increased 10 times by Rotavirus infection. Of Rotavirus positive patients in Group 1, 35.5% had stage I, 54.8% had stage II, and 9.7% had stage III necrotising enterocolitis. Interleukin 6 values of Group 1 patients at initial and 48 hours, were lower than the values of the Group 2 patients (p=0.448 and p=0.016 respectively). In Rotavirus positive necrotising enterocolitis patiens, interleukin 6 at initial and 48 hours were lower than Rotavirus negative necrotising enterocolitis patients (p=0.609 and p=0.017 respectively). Initial and 48 hours values of interleukin 8 were significantly higher in Group 1 than Group 2 (p=0.000 and p=0.023 respectively). In Rotavirus positive necrotising enterocolitis patiens, interleukin 8 at initial and 48 hours were significantly higher than Rotavirus negative necrotising enterocolitis patients (p=0.007 and p=0.004 respectively). Tumour necrosis factor alpha values of Group 1 patients at initial and 48 hours, were higer than the values of the Group 2 patients (p=0.516 and p=0.048 respectively). In necrotising enterokolitis patients, for tumour necrosis factor alpha, both initial values and 48 hours values were higher in Rotavirus positive cases than Rotavirus negative cases (p=0.352, p=0.880 respectively). Conclusions: Necrotising enterocolitis is a common cause of mortality and morbidity in preterm infants. In Rotavirus associated decrease in IL 6 and the increase in IL 8 and TNF-α, shows that Rotavirus can play a major role in the pathogenesis of the disease. Besides Rotavirus associated necrotising enterocolitis cases have better prognosis, prevention for the virus that can cause epidemies, will provide an important contribution for enhanced survival at newborn intensive care units. Key words: necrotising enterocolitis; Rotavirus; cytokin; newborn; prematurity VIII

1. GĐRĐŞ Nekrotizan enterokolit (NEK) sıklıkla prematüre yenidoğanları etkileyen ağır bir mide-barsak sistemi hastalığıdır. Her 1000 canlı yenidoğandan 1-3 ünü etkilemektedir. 2 Bu önemli hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, çok etkenli bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Patogenezde rol oynayan başlıca önemli etkenler; hipoksi, iskemi ve yeniden kanlanma hasarı, olgunlaşmamış mide barsak sistemi, iltihabi mediatörler, hastalık yaratan mikroorganizmaların varlığı ve ağızdan beslenmenin başlamasıdır. Vazokonstriktör metabolitlere bağlı olan intestinal iskemi tüm nekrotizan enterokolitlerdeki ortak yoldur. En belirgin lezyon koagulasyon ve iskemik nekrozdur. Klinik bulgular sepsise benzemektedir. Kabul görmüş etkin bir koruyucu strateji yoktur. Tanı ve tedavisi zordur. Yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden bir hastalıktır. 1,2 Günümüzde destek tedavi ve cerrahi tedavilerin gelişimi sonucunda ölüm oranı düşme eğiliminde olmasına rağmen halen % 28 civarındadır. Hastalığın erken tanısı ve önlenmesi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. 3 Nekrotizan enterokolitte erken dönemde klinik, radyolojik, laboratuvar bulgular hastalığa özel olmadığından tanı koymak zordur. Nekrotizan enterokolitin, çok daha sık rastlanan sepsisten ve daha hafif seyreden prematüre yenidoğanın barsak dismatüritesinden ayrılması gerekmektedir. Laboratuvar yöntemleri ile ayırıcı tanının erken dönemde gerçekleştirilmesi açısından elastaz, lökosit esteraz, miyeloperoksidaz, tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) gibi birçok parametrenin araştırılması öne sürülmüş olmakla beraber, bu parametrelerin büyük kısmının hastalığa özgü olmadığı görülmüştür. Halen, NEK in erken tanısında hastalığa özgü güvenilir bir göstergeye ihtiyaç vardır. 4 Bazı araştırmacılar, NEK in patogenezinde enfeksiyöz ajanların merkezi bir rol üstlendiklerini ve NEK in, normal veya hasar görmüş barsağı tutan enfeksiyöz bir hastalık olduğunu, çeşitli bakterilerin ve virüslerin bu hastalıkta rol oynayan primer ajanlar olduğunu ileri sürmüşlerdir. 4 Ayrıca NEK in patogenezinde bakterilerin rolünü destekleyen deliller de tespit edilmiştir. Örneğin NEK, YYBÜ de zaman zaman epidemiler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Aynı zamanda hastalık görülen yenidoğanlarda aynı enfeksiyon ajanı etken olarak tespit edilmiştir. Hastalığın bulaşmasını engellemeye yönelik önlemlerin alınması sonucunda epideminin sona erdiği görülmektedir. 1

Epidemiler sırasında hastalardan ve hastalara bakım verenlerden alınan örneklerde aynı mikroorganizmalar üremektedir. Bilinen herhangi bir risk faktörü taşımayan bebeklerde de NEK gelişebilmektedir. 2 Çoğu NEK olgusu sporadiktir. Epidemiler sırasında etkilenen bebeklerin klinik özellikleri sporadik olgulardan farklıdır. Bu bebeklerde sporadik olanlara göre daha yüksek Apgar skoru ve doğum ağırlığı ile daha az perinatal komplikasyon ve daha düşük ölüm oranı bildirilmiştir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin hasta döngülerinin yüksek olması nedeniyle NEK epidemisi riski yüksektir. Nekrotizan enterokolit epidemilerine neden olan spesifik bir mikroorganizma tespit edilememiştir. 1,2 Nekrotizan enterokolitin kendine özgü özellikleri olan ödem, koagulasyon nekrozu ve kanama, iltihabi bir cevap sonucunda meydana gelir. Nekrotizan enterokolit patogenezinde rol oynadığı düşünülen iltihabi mediatörler arasında trombosit aktive edici faktör (PAF), TNF-α ve interlökinler (IL 1, IL 6, IL 10, IL 12 ve IL 18) yer almaktadır. 3 Literatürde, NEK li hastalarda Rotavirus enfeksiyonlarının rolü ile ilgili sadece birkaç çalışma bulunmaktadır. 2,4 Bu çalışmada NEK li hastalarda Rotavirus enfeksiyonları ile interlökin düzeylerinin patogenez ve klinik seyir üzerindeki rolü araştırılacaktır. 2

2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Nekrotizan Enterokolit Nekrotizan enterokolit (NEK), prematüre yenidoğanlardaki en önemli gastrointestinal sistem acillerindendir. Etyolojisinde birçok faktörün rol oynadığı ve patogenezi tam olarak aydınlatılamamış bir hastalıktır. Prematürite, hipoksi, enteral beslenme ve gastrointestinal bakteri kolonizasyonu etyopatogenezde sorumlu tutulmuş olan etkenlerdendir. Nekrotizan enterokolit, genellikle tek tek olgular halinde görülmekle birlikte, salgınlar da bildirilmiştir ve bu nedenle enfeksiyon ajanları da suçlanmıştır. Vazokonstiktör metabolitlere bağlı olan intestinal iskemi tüm nekrotizan enterokolitlerdeki ortak yoldur. En belirgin lezyon koagülasyon ve iskemik nekrozdur. Klinik bulguları sepsise benzer. Kabul görmüş etkin bir koruyucu strateji yoktur. Tanı ve tedavisi zordur. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip bir hastalıktır. 1,2 2.1.1. Epidemiyoloji Nekrotizan enterokolit gelişiminde rol oynayan demografik ve klinik risk faktörlerini tanımlayabilmek için çok sayıda olgu kontrollü çalışma yapılmış ve prematürite ile düşük doğum ağırlığının en sık kaydedilmiş risk faktörleri olduğu görülmüştür. Hastalık gelişen bebeklerden % 90 ından fazlası prematüredür. Hastalık gelişme riski doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş ile ters orantılıdır. Obstetrik ve yenidoğan bakımındaki ilerlemeler daha küçük ve daha immatür bebeklerin sağkalım oranlarını arttırmaktatır. Bu nedenle NEK açısından risk altında bulunan populasyon genişlemektedir. 3,4 Doğum sonrası dönemde görülen bir hastalık olması nedeniyle ölü doğan bebeklerde görülmez. Beslenmemiş olanlarda nadirdir; NEK gelişen bebeklerin % 90 ından fazlasında enteral besin alma öyküsü vardır. Formül mama ile beslenen bebekler, anne sütü alanlara oranla 3 ila 10 kat daha fazla risk altındadırlar. 5,6 Nekrotizan enterokolitin mortalitesi % 15-30 arasında değişmektedir. Hastalık gelişme yüzdeleri ile cinsiyet arasında bir ilişki tanımlanmamıştır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ölüm riski daha yüksek bulunmuştur. Siyah bebeklerde NEK gelişme riskinin artmış olduğu bildirilmiştir. 7,8 3

Olgular çoğunlukla tıbbi tedavi ile düzeldiği halde, yaklaşık % 20 40 olguda cerrahiye gidiş bildirilmiştir. 5,9-11 Cerrahi ile birlikte fatalite oranı, düşük doğum ağırlığı ve düşük gestasyonel yaşta % 50 üzerine çıkmaktadır. Bu grup için mortalite altta yatan klinik durum ve cerrahi ile ilişkili olmakla birlikte cerrahi gerektiren bebeklerde yaranın kapanmaması, intraabdominal abse, intestinal darlık gibi komplikasyonlar mortalite ve morbidite üzerinde oldukça etkilidirler. Nekrotizan enterokolit için cerrahiye giden bebeklerde uzun dönemde bildirilen en ciddi komplikasyon kısa barsak sendromudur. 12 Hastalığa bağlı hospitalizasyon 100 canlı doğumda 1 bulunmuştur. Bunların % 67 si 1500 gram ve altında, % 27 si 1500-2409 gramdır. 13,14 Pek çok NEK olgusu sporadik özelliktedir ve belirgin mevsimsel dağılım göstermez. Bununla beraber, zaman zaman salgınlar meydana gelebilmektedir. Bu epidemiler sırasındaki gözlemler, enfeksiyon ajanlarının etkisine dikkat çekmektedir. Epidemik NEK ile ilişkilendirilebilecek özgün birenfeksiyon ajanı bulunamamıştır. Salgınlar sırasında kan, gaita ve periton sıvısından sık rastlanılan enfeksiyon ajanları üretilmiştir. Salgınlar daha çok kalabalık servislerde ve bakıcılarda gastrointestinal sistem hastalığı oranı yüksek bildirilen servislerde olmuştur. 7 Zamanında doğan bebeklerde NEK, prematürlere göre daha nadir görülür. Klinik ve patolojik bulgular benzerdir ancak başlangıçtaki olaylar değişkendir. 10,15,16 Zamanında doğan bebeklerde NEK genellikle penitanal asfiksi, polisitemi, respiratuar distress sendromu (RDS) ve miyelo-meningosel ve konjenital kalp hastalığı gibi altta yatan bozukluklar ile birlikte görülür. 17,18 Erken tanınmaz ve tedavi edilmez ise, matür bebeklerde de prematürelere benzer mortalite ve morbidite oranları görülür. Sağ kalan çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde nörogelişimsel, nörosensorial ve fonksiyonel engellilik riski yüksektir. Düzeltilmiş gestasyonel yaşı 18-22 ay olan sepsisli ve NEK li hastalarda gelişme geriliği, serebral palsi, görme ve duyma bozuklukları için riskin artmış olduğu bildirilmiştir. 4,19-21 Hastalığın şiddetini ölçmek için cerrahi ihtiyacı belirleyici bir parametre olarak kullanılabilir. Yaklaşık 3000 aşırı düşük doğum ağırlıklı (1000gr altı) bebeklerle yapılan geniş bir çalışmada 245 inin hayatta kaldığı ve cerrahi olarak tedavi edilmiş bebeklerin hasta olmayanlara veya medikal tedavi edilmişlere göre düzeltilmiş 18-22 ay gestasyonel yaşta daha belirgin olarak gelişim bozukluğu ve kötü nörogelişimsel prognoz gösterdikleri bulunmuştur. 20 4

2.1.2. Patofizyoloji Nekrotizan enterokolitin patofizyolojisinin çok az anlaşılabilmiş olmasına rağmen multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. 22 Gastrointestinal motilite, sindirim yeteneği, dolaşım sistemi, intestinal bariyer fonksiyonu ve immun savunma gibi hayati işlevlerdeki gelişim eksikliği nedeni ile prematüre bebekler yüksek risk altındadır. Bunun dışındaki olaya katkıda bulunan olası faktörler, hipoksik iskemik hasar, formül mamalarla beslenme ve patolojik bakteri kolorizasyonudur (Şekil 1). 3,23 Prematürite Barsağın olgunlaşmamış: Motilite ve sindirimi Dolaşım regülasyonu Bariyer fonksiyonu Đmmatür savunması Hipoksik-iskemik hasar? NEK Anormal bakteri kolonizasyonu Beslenme Şekil 1. Nekrotizan enterokolit (NEK) patofizyolojisi 2.1.2.1. Đmmatür Barsak Motilitesi ve Sindirim Đmmatür barsak motilitesi ve sindirim prematüre bebeklerde NEK e zemin hazırlayabilir. Hayvan ve insan deneyleri gastrointestinal motilite gelişiminin gebeliğin 2. trimesterinin başında başladığını ve 3.trimesterde tamamlandığını göstermiştir. 24,25 Đntestinal motiliteyi konu alan çalışmalar, prematüre bebeklerin zamanında doğanlara 5

göre olgunlaşmamış motilite davranışı gösterdiğini ancak enteral beslenmenin bu cevapları olgunlaştırdığını göstermiştir. 26,27 Đnsan ve hayvanlardaki çalışmalar fetal hipoksi veya perinatal asfiksinin ileride postnatal intestinal motiliteyi azalttığını gösterdiğinden, maternal-fetal hastalıklar (intrauterin gelişim kısıtlanmasını içeren) immatür motiliteye katkıda bulunabilir. 24,28 Bozulmuş intestinal motiliteye ilaveten prematüre bebeklerde henüz besinleri sindirme ve emme yeteneği gelişmemiştir. Tam olarak sindirilmemiş moleküller de barsak hasarına katkıda bulunabilir. Bu şekilde besinlerin bozulmuş sindirimi ve uzamış transit zamanı immatür konak ve bariyer savunması ile birlikte barsak hasarına neden olabilir. 29,30 2.1.2.2. Đmmatür Barsak Dolaşım Regülasyonu Hipoksik iskemik hasar NEK patogenezinde rol oynayabilir. Olası mekanizma; dalma refleksi olarak da adlandırılan kan akımının daha az vital organlardan tercihen kalp ve beyine gitmesidir. Hastalık esas olarak prematürelerde görülsede, NEK gelişen term bebeklerde siyanotik konjenital kalp hastalığı veya post by-pass cerrahisi gibi hipoksik veya iskemik durumların birlikteliği saptanmıştır. 17,18 Yıllardır NEK üzerindeki bilimsel araştırmalar hayvanlardaki hipoksik ve/veya iskemik hasarı konu almıştır. Đnsanlara örnek olacak şekilde hipoksik iskemik stres barsak hasarına yol açabildiği halde, patogenezdeki bunun primer etken oluşu sorgulanmıştır. 22,31 Çalışmalarda prematürelerde erken beslenme, anormal intestinal kolonizasyon ve inflamatuar mediatörler ile asfiksi veya iskemide olduğundan daha güçlü bir ilişki gösterilmiştir. 32 Hipoksik iskemi NEK patogenezisine katkıda bulunmakla birlikte, muhtemelen ikincil bir rol oynamaktadır. 33 Barsak dolaşımının immatür regulasyonu beslenme veya anormal bakteri varlığına cevap olarak intestinal hipoksiye yol açacaktır. Đskemi veya hemerojiye cevap olarak immatür hayvanlarda dolaşım regulasyonunun bozulduğunu gösteren çalışmalar olduğu gibi olmadığını belirten çalışmalar da vardır. 34,35 Azalmış endotelyal NO üretimi prenatalden postnatale geçerken prematür intestinal dolaşımda bozulmuş bir geçişe neden olabilir ve iskemik yaralanmaya zemin oluşturabilir. 31,36 6

2.1.2.3. Olgunlaşmamış Barsak Bariyer Fonksiyonu Eğer intestinal epitelyal bariyerin yapısal veya biyokimyasal komponentinden biri bile tam gelişmemişse bakteriler daha derin dokulara geçebilir ve inflamasyona neden olabilir. Đntestinal floradaki bakteriler intestinal epitel ile birlikte simbiyotik yaşayarak potansiyel patojenlere karşı koruyucu özellik oluştururlar. 37,38 Đntestinal epitel 10. gebelik haftasında oluşan sıkı bağlantı kompleksleri ile birleşmiştir. 39,40 Tam gelişen intestinal epitelyal bariyer; küçük iyonlara seçici geçirgenlik gösterir; besin maddelerinin emilimine ve iki yönlü sıvı akımının kontrolüne izin verir. Küçük iyonların epitel katmanından hareketini selektif olarak kontrol eden enterositler klor iyonları ve su sekresyonunu (sekretuar diare) kullanarak istenmeyen patojenleri veya toksinleri barsak lümeninden yıkarlar. Fetal intestinal sekresyon ve absorbsiyon ammiotik sıvının etkisi altında gebeliğin 26. haftasından doğuma kadar yavaş yavaş olgunlaştığı için bu fonksiyonlar prem bebekte tam gelişmemiştir. 41 Bu nedenle patojenler veya toksinler prematüre bebeğin intestinal lümeninden etkin şekilde uzaklaştırılamayabilir (Şekil 2). Đmmatür barsak bariyer fonksiyonu Đmmatür sekresyon ve emilim Goblet hücrelerinden immatür müsin salınımı Paneth hücre sayısında azalma Đmmatür sekretuar diyare Artmış barsak geçirgenliği Artmış bakteri tutunması Azalmış defensin salınımı Barsaktaki patojenler veya toksinlerin uzaklaştırılamaması Azalmış antimikrobiyal aktivite? Azalmış proinflamatuar aktivite? Azalmış sekretuar diyare? Şekil 2. Đmmatür barsak bariyer fonksiyonu Prematüre bebeklerde goblet hücreleri de olgunlaşmamış olabilir. Özelleşmiş enterositler musin sekrete ederek intestinal mukoza üzerinde kalın bir koruyucu tabaka 7

meydana getirir. Bu mukus tabakası direkt mikrobiyal epitelyal bağlanmayı etkiler. Yapışan bakterileri agregatlar haline getirir ve bakterilerin uzaklaştırılmasını sağlar. 40 Musin genlerinin gelişimsel ekspresyonu barsak boyunca değişir ve gebeliğin 23-27. haftaları arasında erişkin ekspresyonuna (davranışına) benzer. 42 Đmmatür musin tabakası artmış barsak geçirgenliği ve artmış bakteri yapışmasına neden olarak intestinal epitelyal bariyerin bozulmasına ve patojenik ve nonpatojenik uyaranlar ile hasara yatkınlığa yol açar (Şekil 2). Pretmatüre bebeklerde epitelyal bariyerin düzgün çalışamayan bir başka özelliği ise biyokimyasal savunma mekanizmalarıdır. Đnce barsak kriptlerinin tabanında yerleşmiş olan özelleşmiş sekretuar enterositler olan paneth hücreleri bakteriyel populasyonların yapısını ve dağılımını düzenleyebilen küçük antimikrobial peptitler (emici enterositlercede salınır) lizozim ve fosfolipaz A 2 sekrete eder. 43,44 Đntestinal hücreler tarafından üretilen iki önemli antimikrobiyal peptit grubu defansinler ( ve β) ve kathelicidinlerdir. Paneth hücreleri defansinleri mikrobiyal uyarıya cevap olarak salgılarlar. Đntestinal epitelyal hücreler esas olarak β defansinleri salgılarlar. Bazı hücreler proinflamatuar uyarıya cevap olarak defansinlerin expresyonunu düzenleyebilirler. Bu antimikrobiyal peptitler bakterileri, virüsleri, mantarları, protozoları ve spiroketleride içeren geniş bir mikroorganizma grubuna karşı biyoaktiviteye sahiptir (Şekil 2). 45,46 Đn-vitro çalışmalarda bazı antimikrobiyal peptitlerin proinflamatuar hücre olarak rol oynadığı gösterilmiştir. Bu peptitler, sitokin sekrete ederek immun hücreleri organize etmektedirler. Đnce barsak kriptlerini istenmeyen patojen ve toksinlerden temizledikleri düşünülmektedir. 47,48 Defansin ve kathelicidinin konak immun mekanizmalarını nasıl düzenlediğinin daha iyi anlaşılması ile NEK patogenezinin daha iyi anlaşılması mümkün olacaktır. Paneth hücrelerinden defansinin nasıl salındığı insan ve farelerde yapılan deneylerde gösterilmiştir. 49,50 Prematür bebeklerin barsaklarında paneth hücre sayısı ve defansin ekspresyonu erişkinlere göre daha düşüktür. Ayrıca NEK nedeni ile cerrahi geçirmiş bebeklerin patoloji spesmenlerinde yüksek sayıda paneth hücresi ve defansin transkripti olduğu halde paneth hücrelerinde defansin miktarı kontrol grubuna göre daha azdır. ve defansin kodlanmasındaki gelişimsel bozukluklar bu bebeklerdeki düşük peptit düzeylerini veya bu bebeklerin NEK e yatkınlıklarını açıklamaktadır. 8

Prostoglandinler intestinal bariyerin yapılanmasında rol oynar. Bir prostoglandin inhibitörü olan indomatezin ile barsağın spontan perforasyonu arasındaki ilişki tespit edilmiştir. 51 Enterositler tarafından salgılanan nitrik oksidin aşırı salınımının intestinal bariyeri bozduğuna ve NEK e eğilim yarattığına dair bulgular vardır. 52,53 2.1.2.4 Anormal Bakteri Kolonizasyonu Đntestinal floradaki yararlı bakteriler, memeli barsağı ile simbiyotik olarak etkileşir ve bariyer işlevi, sindirim ve damarlanmanın düzenlenmesinde önemli olan genlerin ekspresyonunda rol oynar. Yakın zamanda patojenik bakteri - konak etkileşimleri daha net bir şekilde anlaşılmıştır iyi tanımlanmıştır (şekil 3). 54,55 Anormal bakteri kolonizasyonu Azalmış barsak flora bakterileri Azalmış bariyer fonksiyonu? Azalmış sindirim yeteneği? Azalmış anjiyogenez? Azalmış antiinflamatuar aktivite Şekil 3. Anormal bakteri kolonizasyonu Yakın zamanda, patojenik bakteri konak etkileşimleri daha net bir şekilde anlaşılmıştır. Konak hücrelerine patojenik bakteri uyarısının microbial-associated molecular patterns (MAMPs) yolundan alınan sinyallerin pattern recognition receptors (PRRs) ailesi tarafından nükleer faktör kappa B (NF-кB) ileti yolu gibi proenflamatuar, proapopitotik ve antiapopitotik cevapları uyarmak için çeşitli yollara iletmesi ile olduğu saptanmıştır. 55 Normalde yenidoğan bağırsağı, intrauterin dönemde MAMPs ile karşılaşmaz. Doğumla birlikte normal floranın bağırsağa yerleşmesi sonucu MAMPs ile karşı karşıya gelir. NEK in intrauterin dönemde oluşmaması NEK patogenezinde anormal bakteri 9

kolonizasyonunun rolü olabileceğini düşündürmektedir. Đn vivo olarak doğum öncesi ve sonrası gelişimde özgül olmayan bağışıklık sisteminin ileti yollarının işlevsel durumu hakkında kısıtlı veri vardır. Ancak bağırsakta bakterilerin yerleşmesi ve çoğalması özgülolmayan bağışıklık sisteminin olgunlaşmasını etkiliyor olabilir 22,55 (Şekil 4). Sonuç olarak preterm yenidoğanlarda görülen aşırı enflamasyonun, yararlı bakterilerin yetersiz veya değişmiş kolonizasyonu ve iltahabi yolakların bakterilerce baskılanmasının azalması nedenleriyle oluştuğu düşünülmektedir. Çalışmalar ÇDDA lı yenidoğanlarda Enterobacteriaceae ile kolonizasyonunun olağandışı olduğunu ve dışkıların erken dönemde ile kolonizasyonunun da daha sonraki dönemlerde NEK gelişmesiyle ilişkili olabileceğini tespit etmişlerdir. 55 Preterm yenidoğanlar YYBÜ e yatırıldıktan hemen sonra antibiyotik tedavisi aldıkları ve sürekli nozokomiyal flora ile temasta oldukları için patolojen bakterilerle karşılaşma ve bağırsak kolonizasyon riskleri artmıştır. Ayrıca Salmonella, Escherichia coli gibi patojenik uyaranların, olgunlaşmamış bağırsak epitelyum hücrelerinde aşırı proenflamatuar cevap oluşturdukları saptanmıştır. 56,58 Bazı algılama reseptörlerinin olağandışı ekpresyonunun da preterm yenidoğanların bağırsaklarının bakteriyel kolonizasyona cevap verme şeklini etkiliyor olabileceği düşünülmektedir. Sıçanlarda bağırsak epitel hücreleri strese bağlı artan platelet aktive edici faktör (PAF) etkisiyle toll-like reseptör 4 ün (TLR-4) ekspresyonunu artırır. Çalışmacılar gelecekte TLR-4 ün ekspresyonunun artmasının hayvan modellerinde NEK in nasıl geliştiğini açıklayabileceğini ummaktadır. 56 Floradaki yararlı bakteriler, inflamatuar yolları inhibe edebilir ve homeostezisin devamına katkıda bulunabilir. Geniş bir flora bakterisi spektrumunun intestinal epitelde büyük NF-kB sinyal yolunu inhibe ederek inflamatuar yolları azalttığına dair invitro deneyler yapılmıştır. 57,58 10

Şekil 4. Barsak epitel hücrelerinde nükleer faktör κappa B sinyalizasyonu yolu. Pattern recognition reseptörleri (PRR), nükleer faktör κappa B(NF-κB) yi inhibitöründen ayırma yoluyla aktive edici sinyalleri iletirler. Nükleer faktör κappa B, nükleusa girerek proenflamatuar ve antiapopitotik genleri aktive eder. MAMP: microbial- associated molecular patterns. 55 2.1.2.5. Đmmatür Barsak Đç Đmmunitesi Barsak epitelindeki mukozal ödem koagulasyon nekrozu ve kanama ile karakterize NEK e neden olan inflamatuar yanıtı uyarır. 22,59 (şekil 5) NEK patogenezinde rol alan inflamatuar mediatörler PAF, TNF alfa ve interlokinlerdi (IL 1,6,8,10,12,18). 56,60 Đnflamasyon, lökositleri potensiyel patojenlere karşı defansa çeken ve hasarlanmış dokudan ilk yanıtın oluşmasını sağlayan çok sıkı düzenlenmiş ve programlanmış bir konak yanıtıdır. Đnflamatuar cevap, nötrofilden salınan oksidanların ve proteazların serbest kalması ile oluşan hasara neden olur. Bu moleküler bariyer hasarı normalde epitelyal bariyeri geçemeyen mikroorganizmaların fırsatçı geçişine izin verir. Bu organizmalar daha sonra proinflamatuar aktivasyonu ve doku hasarını uyarır. 61,62 Bazı in-vitro çalışmalarda; immatür intestinal hücrelerin, patojenik uyarıya karşı abartılı inflamatuar cevaplar verdikleri gösterilmiştir. NF-kB inhibitörü olan inhibitör 11

faktör kappa-b nin (I-kB) gelişimsel eksik ekspresyonun daha büyük NF-kB aktivitesine yol açtığı bilinmektedir. Bu modelde, immatür veya anormal PRR sinyalinden kaynaklanmış olabilen abartılı inflamatuar cevap, artmış hücresel inflamasyona ve kontrol edilemeyen doku hasarına yol açabilir. Toll-like reseptör 4 gibi belli PRR lerin anormal ekspresyonunun abartılı intestinal proinflamatuar cevaba yol açabileceğini düşünülmektedir. Bu hipoteze göre, hipoksi ve formül mama gibi strese maruziyete yanıt olarak intestinal epitelyal TLR-4 ün anormal upregülasyonu, normal bakteriyel kolonizasyona yanıtta artmış inflamatuar uyarıya neden olmaktadır. 56 Đmmatür barsak iç immünitesi Abartılı inflamasyon? Zayıf inflamatuar yanıt Fırsatçı enfeksiyon? Artmış barsak hasarı? Artmış apoptozis? Bakteriyel aşırı çoğalma Barsak bariyer hasarı Şekil 5. Đmmatür barsak iç immünitesi Hastalığın patofizyolojisi ile ilgili bir başka olası mekanizma da azalmış inflamatuar uyarının bakteriyel aşırı çoğalmaya neden olmasıdır. Prematüre bebeklerde inflamatuar yolların aktive olmasındaki yetmezlik, antiapoptotik sitoprotektif faktörlerin uyarılmasını engelleyebilir. Barsak enterositlerinin NF-κB aktivasyonu yönünden yoksun olduğu farelerde, geçici hipoksiye cevap olarak epitelyal apoptozis meydana gelir. 63 Bu şekilde, inflamatuar yanıtın gelişimsel immatüritesi, hücreler çevresel strese maruz kaldığında apoptozise yatkınlığı artırabilir. Konağın sağlığı, doku hasarı ve klinik 12

sekele neden olan abartılı proinflamatuar aktivasyon ve mukozayı kontrolsüz bakteriyel çoğalmaya maruz bırakan ve hasara açık bırakan yetersiz inflamasyon arasındaki dengeye bağlıdır. 64 Bir NEK fare modelinde erken apoptozisin hastalığın patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir. 65 Đn-vivo aşırı veya hipoaktif inflamasyonun patogenezde önemli bir role sahip olup olmadığıdının bilinmesi gerekmektedir. Farklı klinik senaryolarda veya patogenezin farklı evrelerinde her ikisi de önemli olabilir. Epitelyal hasar bir kez tetiklenip başladığında, inflamasyon, NEK benzeri lezyonlara neden olabilir. 2.1.2.6 Đnflamatuar Yanıt ve Sitokinler Sitokinler, nötrofil kemotaksisi, Ig A salınımını, epitel hücre çoğalması ve farklılaşması ve mukoza hasarı onarımı gibi olaylarda etkinlik göstermektedir. Hasarlanmış barsak epitel hücrelerinden ve aktif hale gelmiş nötrofillerden salınarak, NEK patogenezinde rol oynadığı gösterilmiş olan bu sitokinler platelet aktive edici faktör (PAF), tümör nekroz faktör alfa (TNF-α), nitrik oksit (NO), interlökinler (IL) 1, 6, 8, 12 olarak bildirilmiştir. Bu sitokinler lokal ve sistemik olarak artarlar ve doku hasarının meydana gelmesinde ve barsak mukoza hasarının artmasında önemli rol oynarlar. 52,66 2.1.3. Predispozan Faktörler Đlk aşamada, intestinal bakteri ve virüslerin zararlı aktiviteleri, bakteriyel oluşumun artması veya mukozal hasar gelişmesi ve bireyin savunmasının değişmesini takiben gelişen mukozal bariyerin bozulması intestinal iskemi ile sonuçlanabilir. Bu ardışık iki faktör NEK gelişiminin habercisidir. Sistemik iskemik hasarı gösterilmiş birçok bebekte NEK olgusunun teşhis edilebilir iskemik yollarla ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Tek başına prematürite ile barsak bütünlüğünün bozulmasının sebebi bilinmemektedir. Đntestinal mukozadaki hasarlanmalar sinerjik faktörler yüzünden olabilir. Sistemik şokta ve hipoksiye yanıtta, kan böbrekler ve intestinal sistemden kalbe ve beyne doğru şant oluşturur. Uzun süren intestinal iskeminin sebebi sürekli mukozal hasar, vasküler trombozdur. Umblikal ve venöz kateterizasyon ve kan değişimi de dahil olmak üzere 13

girişimler NEK ile ilişkli iskeminin sebebi olabilir. Respiratuar distres, apne, asfiksi, hipotansiyon, polisitemi gibi perinatal faktörler hipoksi sebebi olabilir. Fetal stres, şok ile ilişkili uzamış erken membran rüptürü, maternal enfeksiyonlar da bu bebeklerde sıklıkla gözlenir. Buna rağmen, hiçbir risk faktörü içermeyen bazı bebeklerde de NEK gelişebilmektedir. Diyetin de mukozal hasar ile ilişkili olabildiği düşünülmektedir. Nekrotizan enterokolit, özellikle intraluminal hiperozmolar formül mamalarla beslenen bebeklerde yaygın olarak görülmektedir. Nekrotizan enterokolitin nadiren de olsa beslenmeden öncede ortaya çıkabildiği bilinmektedir. 67 2.1.4. Klinik Klasik triad; abdominal distansiyon, biliyer kusma ve kanlı gaitadır. Otuzdört gestasyonel haftadan büyük olan yenidoğanlarda genellikle yaşamın ilk haftasında ortaya çıkar. Ancak, 30 gestasyonel haftadan küçük doğanlarda 2. ve 4. haftalara kadar görülmesi gecikebilir. Etkilenmiş term yenidoğanlar genellikle sistemik hastalığı olanlardır. Nekrotizan enterokolitte hem GĐS bulguları hem de sistemik bulgular meydana gelir. 68 Hastalığın görüldüğü yaş genellikle doğumdaki gestasyonel yaşla ters orantılıdır, miyadında doğanlarda genellikle ilk birkaç gün içinde meydana gelir. 69 Klinik tablo non-spesifik olduğu için, bu bulgularla başvuran yenidoğanlarda NEK ten önce sepsisten şüphelenilmelidir. Başlangıç semptomları yavaş ilerleyen beslenme intoleransı, hafif sistemik belirtilerdir. Hastalığın ilerleyen zamanlarında fulminan sistemik kollaps ve tüketim koagülopatisi ortaya çıkar. Klinik bulgular; esas olarak gastrointestinal bulgularla seyreden hafif bir hastalık olabileceği gibi, ani başlangıçlı ve fulminan seyirli dolaşım yetmezliği, respiratuar ve metabolik asidoz, gaitada gross kan, DIC ve multiorgan yetmezliği ile giden şiddetli hastalık tablosu şeklinde kendini gösterebilmektedir. 68 Şiddetli olgularda intestinal perforasyon, peritonit ve şok görülebilir. 1978 de Bell ve arkadaşları, NEK li hastalar için tek tip bir evreleme sistemi geliştirmişlerdir. Olguları Evre I (şüpheli), Evre II (belirgin), Evre III (ileri) hastalıklı olarak sınıflamışlardır (Tablo 1). 70 Nekrotizan enterokolit tanı ve tedavi klavuzu bu kriterlere göre hazırlanmıştır. 14

Tablo 1. NEK te Bell evrelemesi I. Şüpheli hastalık Hafif sistemik bulgular (apne, bradikardi, ısı düzensizliği) Hafif barsak bulguları (abdominal gerginlik, midede artıklar, kanlı gaita) Non-spesifik veya normal radyolojik bulgular II. Belirgin Hastalık Hafif şiddetli sistemik bulgular Đlave barsak belirtileri (barsak sesleri yokluğu, abdominal gerginlik) Özel radyolojik bulgular (pnömotozis intestinalis, portal vende gaz) Laboratuvar değişiklikler (metabolik asidoz, trombositopeni) III. Đleri hastalık Şiddetli sistemik hastalık Đlave barsak bulguları (ileri abdominal distansiyon, peritonit) Şiddetli radyolojik bulgular (pnömoperiton) Đlave laboratuar değişiklikler (metabolik ve respiratuar asidoz, DIC) 2.1.5. Tanı ve tedavi Klinik olarak NEK ten şüphelenildiği zaman, tanıyı doğrulamak ve tedaviye yardımcı olmak için radyolojik ve labaratuvar incelemeler yapılmalıdır (Şekil 6). Hastalık bulguları için seri filmler (supin anteroposterior) incelenir. Horizontal görüntüde serbest hava görüntülenebilir (supin lateral veya sol aşağı dekubit). Erken non-spesifik bulgular yaygın distansiyon ve asimetrik barsak gaz paternidir. Kesin bulgular ise, pnömotozis intestinalis (intramural hava) ve portal vende havadır. Đntramural hava subserozal olduğu zaman pnömotozis lineer görüntüye sahipken, submukozal olduğunda balonsu görüntüsü vardır. Submukozal intramural gaz gaita ile karışabilir, ancak 2 haftadan küçük bebeklerde kolonda gaita görüntüsü nadirdir. Takip eden filmler (gaitanın hareketini veya balonsu pnömotozisin sabit görüntüsünü gösteren) ve prone filmler, intramural gaz ve gaitayı ayırt etmede yardımcı olur. Portal venöz gaz, karaciğer üzerine uzanan çizgisel dallanmış parlaklıklar olarak görülür, lateral filmlerde ve ultrasonda tespit edilir. 71,72 Ayrıca hastalığın ilerlemesini takip etmek için, özellikle de bebek tedaviye yanıt vermez ya da kötüleşirse, seri filmlere baş vurulur. Nekrotizan enterokolitte hiçbir laboratuvar inceleme tanısal özellikte değildir ancak hematolojik çalışmalar ve biyokimyasal parametreler tanıyı desteklemektedir 15

(Şekil 6). Ağır veya düzelmeyen trombositopeni, nötropeni, koagulopati veya asidoz şiddetli hastalığın göstergeleridir. 22,73 Seri CRP incelemeleri takipte yararlıdır, Pourcyrous ve ark, evre I NEK i ileus ve benign pnömotozisten ayırt etmede başarıyla kullanmışlardır. Dirençli şekilde yüksek seyreden CRP nin darlık, abse gibi komplikasyonların veya cerrahi olarak araştırma ihtiyacının habercisi olduğunu göstermişlerdir. 74 NEK için klinik şüphe Barsak istirahati Orogastrik aspirasyon Kültür alımıantibiyotikler Seri radyografi Hematolojik tetkikler, kan biyokimyası Klinik destek I. Şüpheli hastalık Tıbbi tedavi (Kliniğe göre karar verilir) II. Belirgin hastalık 7-14 gün tıbbi tedavi III. Đlerlemiş hastalık Yoğun kardiyovasküler ve solunum desteği Cerrahi açısından değerlendirme Cerrahi endikasyonları Radyolojik bulgular: Pnömoperitoneum Persistan fikse boğum Portal vende hava Asit Laboratuar bulguları: Şiddetli trombositopeni Şiddetli nötropeni Şiddetli asidoz Şekil 6. Nekrotizan enterokolitte önerilen tedavi şekli Nekrotizan enterokolitten şüphelenildiği zaman, oral alım kesilir ve barsak dinlendirilir. Orogastrik aspirasyon ile barsak dekompresyonu yapılır ve kültürler 16

alındıktan sonra geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Özellikle pnömoperitoneumdan şüphelenilir veya doğrulanırsa anaerobik etkinlik mutlaka gözetilmelidir. Tanı kesinleşene kadar hasta yakından takip edilmelidir. Destek tedavi, klinik olarak ihtiyaç olduğunda kardiyovasküler desteği (pressörler, volüm), pulmoner desteği (oksijen, ventilasyon) ve hematolojik desteği (kan ürünleri transfüzyon) içerir. Eğer klinik seyir, radyolojik ve laboratuar testlerin sonuçları NEK veya Bell Evre I hastalık şüphesini devam ettirirse, tedavinin süresine klinik değerlendirme ile karar verilir. Eğer belirgin NEK veya Bell Evre II hastalık bulunursa, medikal tedavi şiddetli hastalık için izlem devam ettirilerek 7-14 gün sürdürülür. Eğer Bell Evre III hastalıktan şüphelenilirse, yoğun kardiyovasküler ve respiratuar destek sağlanmalıdır ve cerrahi olarak araştırma gerekebilir. Barsak perforasyonunun göstergesi olan pnömoperitoneum cerrahi için tek belirgin endikasyon olduğu için ameliyat kararını vermek güçtür. Bununla beraber, bazı radyolojik bulgular (persistan fikse loop, portal vende gaz, asit veya asimetrik barsak dilastansiyonuna ilerleyen yaygın barsak distansiyonu) ve laboratuar özellikler (şiddetli trombositopeni, nötropeni veya asidoz) da cerrahi araştırma gerektiren ağır hastalığı işaret edebilir. Önceden inanılanın aksine portal vende gaz, tek başına ağır hastalığın bulgusu olmayabilir. 11,75,76 Neonatologlar NEK tanı ve tedavisinde radyolojik incelemeleri klinik bulgularla, laboratuar incelemelerle ve radyoloji ve cerrahi konsültasyonlarıyla paralellik içinde değerlendirmelidirler. 2.1.5.1. Tanı ve Tedavideki Đlerlemeler ve Sorunlar Bazı bebeklerde hastalık öyle akut ve şiddetli seyirli olur ki, mortalite ve morbidite en iyi tedaviye rağmen engellenemez. Erken hastalık için bir biyolojik marker tanımlanması erken tanı ve tedaviye olanak sağlayacaktır; ancak henüz bulunamamıştır. Semptomatik bebeklerin serumlarında IL 8, IL 10 ve IL 1 reseptör antagonisti gibi belli sitokinlerin yüksek konsantrasyonlarına rastlanmıştır. 77 Karaciğer ve barsakta yağ asidi bağlayıcı proteinlerin (sırasıyla L-FABP ve I-FABP) serum konsantrasyonlarının da NEK için belirleyici olarak kullanılabileceğine dair çalışmalar vardır. 77,78 L-FABP konsantrasyonları, daha sonra Evre I NEK tanısı almış bebeklerde semptomların başlangıcında yüksektir ve takiben Evre III NEK gelişen bebeklerde de I-FABP düzeyleri yüksektir. Semptomların başlangıcından önce kullanılabilecek başka belirleyicilerin tanımlanması erken tanı ve daha iyi klinik sonuçlar sağlayacaktır. 17

Nekrotizan enterokolit tanısında batın filmlerinin yanısıra ultrasonografi gibi daha duyarlı ve kesin görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Ultrason, portal gaz, nekrotik barsak gibi grafilerde kolay tespit edilemeyen bulguların tespitinde kullanılabilir. Doppler ultrason, cerrahi gerektiren barsak nekrozunu saptamada abdominal filmlerden daha duyarlıdır, ayrıca rutin abdominal ultrason erken NEK i ekojenik noktalar ve yoğun granüler ekojenitelerin varlığından tanıyabilmek için önemlidir. 79,80 Nekrotizan enterokolitin, hastalığın ilerlemesini önleyecek şekilde tıbbi tedavisindeki yeni yaklaşımlar konusunda yeni pek fazla bilgi yoktur. Aksine, cerrahi tedaviyle yoğun şekilde ilgilenilmektedir. Laparatomiye alternatif olarak peritoneal drenaj yapma fikri halen net değildir ve araştırılmaktadır. Rezeksiyon ve primer anastomoz konusunda da çalışmalar sürmektedir. 81 2.1.6. Korunma Nekrotizan enterokolit için geliştirilen önlemler ÇDDA bebeklerde kısa ve uzun dönem sağkalım, morbidite ve mortalite oranları üzerinde doğrudan etkilidir (Tablo 2). Đnsan sütü ile besleme ve koruyucu besleme yöntemleri özellikle yüksek riskli bebeklerde hastalığın insidansını azaltabilir. 82-84 Bununla beraber, bir vericiden alınan sütün bebeğin kendi annesinin sütü kadar koruyucu olup olmadığı konusunda fikir birliği yoktur. 85 Antenatal steroidler, Ig A desteği, arjinin desteği, eritropoetin ve oral antibiyotikler de NEK insidansı veya şiddetini azaltabilir. 86,87 Diyet barsak gelişimi ve savunmasında önemli rol oynamakta ve epidermal büyüme faktörü ve poliaminler gibi diyetteki besin olamayan maddeler barsakta epitelyal büyümeyi uyarmaktadırlar. Glutamin, arjinin, omega-3 yağ asitleri gibi bazı besinlerin proinflamatuar aktiviteyi etkisizleştirdiği bilinmektedir. Bu nedenle barsak atrofisi ve bozulmuş inflamatuar yanıta neden olan barsak dinlenmesi yerine trofik besinlerin verilmesi pek çok kişi tarafından savunulmaktadır. Trofik besinler prematür bebeklerde sindirim enzimlerinin aktivitesini, sindirim hormonlarının salınımını ve intestinal kan akımı ile sindirim motilitesini arttırır. Ayrıca, erken dönemde trofik besin verilen bebekler verilmeyenlerle karşılaştırıldığında daha iyi beslenme toleransları olduğu, büyümelerinin daha iyi olduğu, hastanede kalış sürelerinin daha az olduğu ve sepsis sıklığının az olduğu görülür. 88,89 Dahası, erken trofik besinler gelişmekte olan NEK e yatkınlığı 18

arttırmazlar. 90,91 Bununla beraber, prematüre bebeklerde en iyi besleme stratejisini ortaya koymuş bir çalışma henüz yoktur. Tablo 2. NEK ten korunmak için olası önlemler Anne sütü Antenatal steroidler Ig A desteği Genel Koruyucu beslenme Araştırma gereken Arjinin desteği Eritropoetin Trofik beslenme Oral antibiyotik probiyotikler Bakteriyel kolonizasyon pek çok barsak hastalığının seyrini etkileyebildiğinden, probiyotikler umut vaat eden bir tedavi olarak görülmektedir. Probiyotikler, beslenme dışında sağlığa katkıda bulunan, belli sayının üzerinde sindirime uğrayan canlı mikroorganizmalardır. 92 Tedavide sıklıkla kullanılan mikroorganizmalar laktobasiller, bifidobakterium ve saccharomycestir. Probiyotiklerin NEK insidansı ve şiddetini azalttığı klinik çalışmalarla gösterilmiştir. 93,94 Yaygın kullanım önerilmeden önce bu etkiyi kanıtlamak için uzun takipli geniş serilere ihtiyaç vardır. Bazı hasta gruplarında probiyotik kullanımının sonucu olarak yaygın hastalık görüldüğü bildirilmiştir ancak, bu veri henüz ÇDDA bebeklerde doğrulanmamıştır. Bir başka olası önlem ise yararlı flora bakterilerinin çoğalmasına olanak veren uzun zincirli karbonhidratlar, müsinler gibi sindirilemeyen diyet ürünleri olan prebiyotiklerin kullanımıdır. 95 Öncü çalışmalarda prebiyotik (% 90 kısa zincirli galaktooligosakkarit, % 10 uzun zincirli fruktooligosakkarit) içeren formülle beslenen preterm bebeklerde kontrol formül ile beslenenlere göre gaitada artmış Bifidobakterium kolonizasyonu va azalmış patojen bakteri kolonizasyonu gösterilmiştir. Ayrıca, prebiyotik tedavisi konağın immün sistemi üzerinde de olumlu bir etkiye sahiptir. 96 Prebiyotikler canlı mikroorganizma içermediği için, probiyotik tedavisine göre daha 19

düşük enfeksiyon riski taşımaktadırlar. Bununla beraber, prebiyotik tedavinin şişkinlik, diyare gibi istenmeyen geri dönüşlü yan etkileri vardır. 95 Araştırılmakta olan bir başka tedavi yöntemi ise, kolonda yararlı flora bakterilerince kompleks karbonhidratların katabolizması sonucu üretilen kısa zincirli bir yağ asidi olan bütirik asit gibi postbiyotikler veya bakteriyel metabolitlerdir. Bütirat kolon enterositleri için ana enerji kaynağıdır ve barsak gelişimi ve farklılaşması, inflamatuar baskılanma ve apoptozisinde oynadığı yaygın olarak bilinen fakat net anlaşılamamış bir rolü vardır. 97,98 Bütirat ve diğer küçük moleküllü ürünler, normal floranın (ve bazı ekzojen probiyotik ve prebiyotiklerin) bazı yararlı etkilerini meydana getirmektedir ve güvenli bir alternatif tedavi stratejisi olabilir. Bütirat, inflamatuar barsak hastalıklarında kısıtlı başarı ile kullanılmıştır 99 ancak yenidoğanda henüz çalışma yoktur. Flora bakterilerinin diğer ürünleri barsak sağlığını düzeltici koruyucu etkiler yapabilir. 100,101 Prematüre bebeklerde NEK önlenmesi ve tedavisi için probiyotikler (canlı veya inaktif), prebiyotikler veya alternatf bazı medikal veya cerrahi tedavilerin etkinliği ve güvenilirliğinin bilinmesi gerekmektedir. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı hastalığın en önemli risk faktörleridir. Yenidoğanlarda NEK i önlemede en önemli etkiyi sorunlara yönelen stratejiler gerçekleştirecektir. 2.2. Rotavirüs Rotavirus, bütün dünyada yeni doğan ve küçük çocuklarda görülen gastroenteritlerin en yaygın ve tek önemli sebebidir. Her yıl yaklaşık 2 milyon çocuk gastroenterit sebebiyle kaybedilmektedir ve bu ölümlerin 600.000 kadarı rotavirus gastroenteritine bağlıdır. 102 Çocuklarda rotavirus infeksiyonunun klinik spektrumu asemptomatik infeksiyondan ölüme sebep olan dehidratasyonla seyreden ciddi diyareye kadar değişmektedir. Rotavirus infeksiyonunda ciddi diare sıklığı diğer etkenler ile olan gastroenteritlerdekine göre daha fazladır. Rotavirus 5 yaşın altında özellikle 6-24 ay arası çocuklarda en yüksek insidasta sahiptir. 103 Đnsanda sadece grup A, B ve C rotavirus infeksiyonların görülmektedir. En yaygın görülen grup A rotavirus infeksiyonları ağır bebek gastroenteritlerinin % 21-65 ine sebep olur. Đnsan grup A rotavirus suşları arasında en az 10 G genotipi (G1-G6, G8-G10, G12) ve 9 P genotipi (P[3], P[4] ve P[8] gibi) bulunmaktadır. Dünyadaki epidemiyolojik 20