Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar

Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar Nilgün E. ATAY 1, İbrahim Etem PİŞKİN 2 1 Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Araştırma ve Eğitim Hastanesi, Ankara, 2 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Zonguldak. ÖZET Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar Akut viral bronşiyolit iki yaş altı çocuklarda en sık görülen alt solunum yolu infeksiyonu olup, altı aydan küçük çocuklarda hastaneye yatırılma nedenlerinin başında gelmektedir. Bu yaygın hastalığın tedavisinde dünyaca kabul edilen en iyi yaklaşım hava yolu bakımı, yeterli hidrasyonun sağlanması ve oksijenasyonla sınırlıdır. Tedavide bronkodilatörler, epinefrin ve steroidlerin kullanımı konusunda akıl karıştırıcı sonuçlar ve yaklaşımlar mevcuttur. Ülkemizde de tedavisi konusunda tam bir uzlaşma sağlanamamıştır. Bu yazıda, akut bronşiyolitte tedavi yaklaşımları son çalışmaların ışığında gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Bronşiyolit, tedavi. SUMMARY Current treatment of acute bronchiolitis Nilgün E. ATAY 1, İbrahim Etem PİŞKİN 2 1 Dr. Sami Ulus Children s Health and Disease Education and Research Hospital, Ankara, Turkey, 2 Department of Children s Health and Disease, Faculty of Medicine, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey. The most common lower repiratory tract infection in infants younger than two years is acute viral bronchiolitis that is leading cause of hospitalisation under six months of age. Little worldwide consensus exists about the best management strate- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Nilgün E. ATAY, Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Araştırma ve Eğitim Hastanesi, ANKARA - TURKEY e-mail: nilzeyno@yahoo.com 213 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220

Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar gies for this common disease are caring airway, maintenance of adequate hydration and oxygenation. Managements and the results in the use of bronchodilators, epinephrine and corticosteroids for bronchiolitis are conflicting. There is considerable controversy regarding ıts management in our country too. Here we review the treatment of acute bronchiolitis with the guidance of the recent literature. Key Words: Bronchiolitis, treatment. Bronşiyolit iki yaş altı çocuklarda en sık görülen alt solunum yolu infeksiyonu olup, altı aydan küçük çocuklarda hastaneye yatırılma nedenlerinin başında gelmektedir. Respiratuar sinsityal virüs (RSV) olguların büyük çoğunluğundan sorumludur. Küçük hava yollarının yaygın ödem, artmış mukus sekresyonu, hücresel artıklar ve peribronşiyal inflamasyon sonucu daralması hava giriş-çıkışında zorlanmaya ve hava hapislerine neden olur. Sıklıkla kendini sınırlayan bir seyir göstermesine rağmen, özellikle altta yatan ek kalp ve akciğer sorunu olan çocuklarda hayatı tehdit edici bir durum yaratabilir (1-3). Amerika Birleşik Devletleri nde 1997-2000 yılları arasında RSV mevsiminde 700.000 den fazla süt çocuğu acil servislere akut alt solunum yolu infeksiyonuyla başvurmuş ve bunların %29 u hastaneye yatırılmıştır. Acil serviste izlenenlerin 200 milyon dolar, yatırılanların ise 2.5 milyar dolar maliyetinin olduğu bildirilmiştir (4). BRONŞİYOLİTTE TANI Bronşiyolit iki yaş altı çocuklarda akut başlangıçlı alt solunum yolu hastalığı semptomlarıyla karakterize klinik bir tanıdır (5,6). Tanı kriterleri aşağıdaki gibidir: 1. Üst solunum yolu infeksiyonu bulgularının olması (burun akıntısı/tıkanıklığı, öksürük, ± ateş gibi), 2. Alt solunum yolu infeksiyonu dinleme bulgularının olması (hışıltı, ronküs, ekspiryumda uzama gibi), 3. Artmış solunum gayretini gösteren bulgulardan en az birinin olması (takipne, interkostal retraksiyon, suprasternal çekilme). Benzer öykü ve bulguları olan hastalarda; yaşın büyük olması, krepitan rallerin duyulması, tekrarlayan hışıltı öyküsü, egzama varlığı ve ailede atopinin bulunması akut bronşiyolit tanısından uzaklaştırır. Bu hastaların ayırıcı tanısında bakteriyel/viral pnömoniler, bronşiyal astım, pulmoner aspirasyon, kistik fibrozis, kalp yetmezliği ve solunum yollarında yabancı cisim gibi hastalıklar akla gelmelidir (2,6,7). HASTALIK ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Değerlendirme için dünyada birçok merkezde farklı klinik skorlama sistemleri kullanılmaktadır (8,9). Ülkemizde Toraks Derneği Pediatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu; dakikadaki solunum sayısı, hışıltı, retraksiyonlar ve hastanın genel durumunu değerlendiren bir klinik skorlama sistemi kullanılmasını önermektedir (10) (Tablo 1). Hastaların klinik skorlarına ve oksijen satürasyonlarına bakılmadan önce burun aspire edilerek pasajının açıklığı sağlanmalıdır (11,12). Hastanın öyküsündeki prematür doğum, kronik akciğer ve kalp hastalıkları, nöromusküler hastalıklar, immünyetmezlik, semptomların süresi ve ilerleme hızı gibi risk faktörleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Bronşiyolit düşünülen hastalarda hemogram, akciğer grafisi, serolojik inceleme ve viral izolasyon çalışmalarının hastalığın tanısı, ciddiyeti, tedavinin yönlendirilmesi ve prognozun tahmini üzerinde anlamlı katkılarının olmadığı gösterilmiştir. Ağır bronşiyolitli olan ya da beklenmedik klinik seyir gösteren hastalar dışında tetkik yapılması rutin olarak önerilmemektedir (5,13,14). TEDAVİ Bronşiyolit tedavisinde etkinliği tüm dünyaca kabul edilen destekleyici solunum yolu bakımı, hidrasyonun sağlanması ve oksijen verilmesidir (1,5,15). Tedavide bronkodilatörler, epinefrin ve steroidlerin kullanımı konusunda farklı yaklaşımlar ve sonuçlar mevcuttur (5,16,17). Ülkemizde de tedavisi konusunda tam bir uzlaşma sağlanamayan akut bronşiyolitte, tedavi yaklaşımları son çalışmaların ışığında gözden geçirilmiştir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220 214

Atay NE, Pişkin İE. Tablo 1. Bronşiyolitte klinik skorlama*. 0 1 2 3 Solunum sayısı/dakika < 30 30-45 45-60 > 60 Hışıltı Yok Ekspiryumda Ekspiryumda İnspiryumda + ekspiryumda steteskopla kulakla kulakla Çekilme Yok İnterkostal Trakeosternal Burun kanadı solunumu Genel durum İyi Huzursuz Huzursuz Beslenememe Beslenmede azalma Bilinç değişikliği * 10 no lu kaynaktan alınmıştır. 1. Hafif (1-3): Solunum sayısı < 45/dakika, ekspiryumda steteskopla ronküs+, çekilme yok. 2. Orta (4-8): Solunum sayısı= 45-60/dakika, hışıltı ekspiryumda kulakla+, retraksiyon+. 3. Ağır (9-12): Solunum sayısı > 60/dakika, hışıltı inspiryumda ve ekspiryumda kulakla+, siyanoz+, dehidratasyon+, ciddi solunum sıkıntısı+. 4. Apne varsa: Skorlama yapmadan ağırdır. Skor Destek Tedavisi ve Eğitim Akut bronşiyolitli hastaların büyük bir kısmı evde tedavi edilebilir. Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun akut bronşiyolitte tedavinin en önemli kısmını solunum yolu bakımı, hidrasyonun optimal sürdürülmesi ve yeterli oksijenasyonun sağlanması oluşturmaktadır. Rahat bir solunum için burnun açık kalması çok önemlidir. Gerektiğinde serum fizyolojik ile yıkama ve aspirasyon yapılarak burun pasajının açıklığı sağlanmalı, baş 30 ekstansiyonda oturur pozisyon verilmeli ve anneye öğretilmelidir. Çocuğun klinik durumu uygun ise beslenmenin devam ettirilmesinin önemi belirtilmeli ve solunum sıkıntısı semptomları öğretilmelidir. Aileye sık el yıkamanın bulaşı önlemek açısından önemi hatırlatılmalıdır. Sigara dumanının solunum yollarına olan kötü etkileri konusunda aile uyarılmalı ve antibiyotik, öksürük şurubu, oral antihistaminik, dekonjestan ve vazokonstrüktörlerin gereksiz ve yararsız olduğu açıklanmalıdır (5,10-12,18). Hastada solunum sayısının 60/dakikanın üzerinde ısrar etmesi, solunum sıkıntısı belirtilerinin olması, beslenme sırasında oksijen verilmesine rağmen oksijen satürasyonu (SaO 2 ) nun < %90 olması, tekrarlayan kusmalar ya da iştahsızlık yüzünden oral alımın ve hidrasyonun bozulması durumlarından birinde intravenöz sıvı tedavisine geçilmelidir. Dehidratasyonu olmayan hastalara günlük ihtiyacı olan sıvı verilmelidir. Hastalar akciğerde interstisyel ödem oluşumu, kalp yetmezliği ve bronşiyolite ikincil uygunsuz antidiüretik hormon salınımı riski açısından izlenmeli ve aşırı sıvı verilmesinden kaçınılmalıdır (15). Uyanık, sakin ve burun pasajı açık iken, SaO 2 < %92 olanlarda ya da klinik skoru 7 olanlarda oksijen desteği önerilmektedir (5,11). Nemlendirilmiş oksijen nazal kanül (maksimum 2 L/dakika), yüz maskesi (minimum 4 L/dakika), oksijen başlığı ile verilebilir. Hastaların oksijenasyonuna karar vermede nabız-oksimetre ölçümleri önemlidir. Ancak hastalığın ağırlığına ve klinik seyre karar verirken muayene bulgularıyla birlikte değerlendirilmesi anlamlıdır. Ölçümlerin sürekli monitörizasyon şeklinde değil, muayene bulgularına göre aralıklı yapılması daha doğru olur (11,19,20). İlaç Tedavisi Bronşiyolit patofizyolojisinde mukozal ödem, sekresyonların artımı, hücresel debris ve potansiyel geri dönüşümlü düz kas kasılmaları gibi faktörlerin hangisinin ne derecede bronş tıkanıklığına katkıda bulunduğu bilinmemektedir (2,21,22). Bu nedenle klinik skoru orta ve ağır olan hastalarda bronkodilatörler ve steroidler tedavide kullanılmaktadır. Bronkodilatörler: Bronkodilatörler bronşiyolit tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç grubudur. Bu grupta alfa/beta adrenerjik ajanlar (örneğin; epinefrin), β 2 selektif adrenerjikler (örneğin; salbutamol) ve antikolinerjikler (örneğin; ipratropium bromid) sayılabilir. 215 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220

Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar Beta-agonistler: Bronkodilatasyon yaparak hava yolu direncini düşürmenin yanında, mukusun temizlenmesine ve sürfaktan yapımına da katkıda bulunurlar. Beta-agonistlerin akut bronşiyolitteki etkileri konusunda sonuçları birbirinden farklı pek çok klinik çalışma yayınlanmıştır. Son dönemde yapılan randomize klinik çalışmalar ve meta-analizlerle beta-agonistlerin hastaneye yatış oranı ya da hastanede kalış süresi, solunum sayısı ve SaO 2 üzerinde etkisiz olduğu sonucuna varılmıştır (16,23-25). Bununla beraber hastaların klinik skorlarında orta derecede ve kısa süreli düzelme sağladığı da bildirilmiştir (16,17). Hastanede beta-agonist tedavi nebülizerle ya da aerosol formu inhalasyonla verilebilir. Dünyada ve ülkemizde birçok merkezde uygulamayı takiben 30 dakika içinde hasta değerlendirilerek iki veya üç kez tekrarından sonra klinik skorlama ile ilacın faydalı olup olmadığına karar verilmektedir. Son dönemde hazırlanan rehberlerde salbutamolün bir kez 0.15 mg/kg/doz verilmesinden 30 dakika sonra klinik skorun değerlendirilmesi önerilmektedir (11). Salbutamol SaO 2 de düşme yapabileceğinden mutlaka oksijenle birlikte verilmelidir. İlk kez bronşiyolit atağı ile hastaneye gelen hastalarda beta-agonist uygulamasının klinik skorda en az 2 puan düzelme sağlaması, yarar gördüğü şeklinde değerlendirilir. Bu hastaların eve gönderilmesi sırasında tercihan inhalasyon/nebülizasyon yoluyla olmak üzere beta-agonist tedavi evde sürdürülebilir. Ancak tedaviden fayda görmeyen hastalarda evde inhalasyonla ya da oral beta-agonist tedavi önerilmemektedir. Salbutamol tedavisinin taşikardi, uygulama sırasında SaO 2 nin düşmesi, hipokalemi, tremor ve nadir taşidisritmiler gibi yan etkileri açısından hastaların izlenmesi gerekir. Epinefrin: Alfa-adrenerjik etkisiyle solunum yolu mukozal ödemini azaltırken, beta-adrenerjik etkisiyle bronkodilatasyon yapar. Akut bronşiyolitli ayaktan izlenen hastalarda nebülize epinefrin tedavisinin takip eden ilk 60-90 dakika içinde, klinik skorda ve SaO 2 de düzelme yarattığı, hastaneye yatış oranlarını azalttığı bildirilmiştir (9,24-26). Öte yandan bazı çalışmalarda faydası olmadığı sonucuna varılmıştır (5,29,30). Hastanede yatan hastalarda epinefrin kullanımının hastanede kalış süresi üzerine yararını destekleyen kanıtlar yetersiz bulunmuştur (18,21,32). Son meta-analizlerde epinefrin uygulamalarının doz, aralık, kullanılan ilacın türü ve çalışma gruplarının seçimi itibariyle karşılaştırılabilirliklerinin tartışılır olduğu söylenmektedir. Her iki görüş için daha geniş gruplarla yapılacak randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır (5,28,32). Akut bronşiyolit tedavisinde nebülize rasemik epinefrin (%2.25= 22.5 mg/ml) veya L epinefrin (1/1000= 1 mg/ml) kullanılmakta olup, etki ve yan etkileri açısından benzer oldukları gösterilmiştir. Dünyada rasemik epinefrin 0.05 ml/kg ( 1 mg/kg) (maksimum 0.5 ml 10 mg) veya L epinefrin 0.5 ml/kg (maksimum 5 ml) olacak şekilde krup tedavisindekine benzer dozlarda önerilmektedir (33-35). Birçok çalışmada 30 dakika arayla iki veya üç epinefrin uygulamasından 30-60 dakika sonra muayene ve klinik skor değerlendirilmesiyle ilacın yararına karar verilmiştir (28,30). Son dönemde hazırlanan rehberlerde epinefrinin bir kez verilmesinden 30 dakika sonra klinik skorda anlamlı bir düzelme sağlanamıyorsa tekrar verilmesi önerilmemektedir (11,16,18). Epinefrin tedavisinin dezavantajı evde devamına uygun preparatının olmamasıdır. Epinefrin tedavisi sırasında perioral solukluk, kırmızı nazal akıntı, taşikardi yan etkileri görülebilir ve ilk iki saat içindeki rebaund etkiler nedeniyle hastalar hastane ortamında izlenmelidir. İpratropium bromid: Antikolinerjik bir ajan olup, asetilkolin salınımını inhibe ederek, mukus sekresyonunu, hava yolu mukozasındaki ödemi azalttığı ve bronş düz kası kontraksiyonunu engellediği düşünülerek bronşiyolit tedavisinde denenmiştir. Son gözden geçirme çalışmalarıyla ipratropium bromidin bronşiyolit tedavisinde etkisinin olmadığı gösterilmiştir (5,17,18,36). Bununla beraber yoğun bakıma yatırılan hastalarda nebülizerle, 250 µg, altı saatte bir, diğer ajanlarla kombine edilerek denenebilir (37). Kortikosteroidler: Klinisyenler akut astım ve kruplu çocuklarda klinik yararı gösterilen ve antiinflamatuvar etkinliği iyi bilinen kortikosteroidleri akut bronşiyolitli infantlarda da denemektedir. Son meta-analizlerde kortikosteroid tedavisinin bronşiyolitte hastaların solunum sayısı, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220 216

Atay NE, Pişkin İE. SaO 2, hastaneye yatış oranları ve kalış süreleri üzerinde bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (5,17,18,38). Sadece yineleyen atakları olan, bronkodilatör tedaviye yanıt vermeyen ve ağır bronşiyolit tablosunda olan hastalarda sistemik prednizolon tedavisi 1-2 mg/kg/gün şeklinde iki-üç gün boyunca denenebilir (10,18). İnhale kortikosteroidlerin akut bronşiyolit tedavisinde yeri yoktur (16,17,39). Antiviral tedavi: Ribavirin bir guanozin analoğu olup, geniş spektrumlu antiviral etkiye sahiptir. Nebülize olarak kullanılmaktadır. Viral replikasyonun erken döneminde etkin olduğu için hastalığın başlangıcında verilmesinin ventilatörde ve hastanede kalış süresini kısalttığı, klinik skorlarda düzelme yarattığı öne sürülmüştür (17,40). Bununla birlikte son çalışmalar ve meta-analizler akut bronşiyolitli çocuklarda ribavirin tedavisinin bir faydasının olmadığını ortaya koymuştur (5,17,18). Antibiyotik ve diğer ajanlar: Akut bronşiyolitin tedavisinde antibiyotiklerin rutin kullanımı önerilmez (5,10). Bununla birlikte tüm dünyada RSV bronşiyolitinde çok sık görülen sağ üst lob kollapsı ya da akciğer grafisinde diğer minimal değişiklikleri olan hastalarda sıklıkla antibiyotik reçete edilmektedir (39). Ek bir sağlık problemi olmayan akut bronşiyolitli hastalarda sekonder bakteriyel infeksiyon riski çok düşük olup, ciddi bakteriyel infeksiyon %2 nin altında bulunmuştur (42,43). Bu nedenle akut bronşiyolitte klinik kötüleşme, sonradan ortaya çıkan yüksek ateş, lober infiltrasyon, belirgin lökositoz gibi ikincil bakteriyel infeksiyonu düşündüren durumlarda antibiyotik tedavisi düşünülmelidir. Nebülize furosemid, inhale interferon-alfa-2a (Roferon-A) veya rhdnase gibi diğer ajanlar akut bronşiyolit tedavisinde denenmekte olup, net olarak faydaları tespit edilememiştir. Bu ilaçlarla ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır (18). RSV DEN KORUNMA Temel temas ve solunum hijyeni kurallarının aileye anlatılması önceliklidir. Bunun yanı sıra Amerikan Pediatri Akademisi yüksek riskli bebeklerde RSV monoklonal antikoru (palivizumab) ve intravenöz RSV immünglobulin uygulanmasını önermektredir (18). SONUÇ Erken çocukluk döneminin en sık görülen sorunlarından birisi olan akut bronşiyolit, tedavisi konusunda halen dünyanın üzerinde tartıştığı bir hastalıktır. Birçok merkez rehberler oluşturarak tedaviyi standardize etmeye çalışmaktadır. Toraks Derneği nin 2002 yılında hazırlamış olduğu tanı ve tedavi rehberiyle birlikte yeni görüşler de göz önünde bulundurularak akut bronşiyolit tedavisinde aşağıdaki ana başlıklar belirlenmiş ve hastanemizde uygulanan rehber Şekil 1 de verilmiştir. Bununla birlikte yeni geniş çaplı randomize kontrollü klinik çalışmalar ve meta-analizler ışığında aralıklı olarak rehberlerin güncellenmesi gerekmektedir. Yeni bilimsel kanıtlar ve kanıta dayalı oluşturulan protokollerle sürekli eğitiminin sağlanması, ilaç kullanımında akılcı standart bir yaklaşım sağlarken maliyeti de düşürecektir. Bronşiyolit Tedavisinin Püf Noktaları 1. Bronşiyolit klinik bir tanıdır. Rutin laboratuvar tetkiki yapılması önerilmez. 2. Bronşiyolit kendini sınırlayan viral bir hastalıktır. Rutin antibiyotik kullanımı önerilmez. 3. Hastalığın tanı ve takibinde burun pasajının açılmasından sonra değerlendirme yapılması önemlidir. 4. Klinik değerlendirme ile hipoksiden şüphe ediliyorsa nabız-oksimetre ile ölçüm yapılmalıdır. 5. Hastalığın ağırlığı ve hastanın tedaviye verdiği yanıt klinik skor ile belirlenmelidir. 6. Bronşiyolitte tedavinin temeli yeterli hidrasyon ve gerekirse oksijenasyondur. 7. Oda havasında oksijen satürasyonu < %92 olanlarda ya da klinik skoru 7 olanlarda oksijen desteği önerilir. 8. Rutin inhale bronkodilatör tedavi önerilmez. Denenen bronkodilatör tedaviyle bir saatin sonunda klinik skorda düzelme sağlanıyorsa hastanın ihtiyacına göre tekrarlanabilir. Düzelme yoksa devamı önerilmez. 217 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220

Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar ACİL SERVİSTE BRONŞİYOLİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM Triaj (hasta ayıklama) < 2 ay, toksik, solunum yetmezliği Hayır Burun temizliği yap Skor değerlendir SaO 2 ye bak Evet Akış şeması dışı acil değerlendirme Hastaneye Yatır Hafif hastalık (1-3)* Evde tedavi 1. Oral hidrasyon ve beslenme önerileri 2. Aile eğitimi 3. En geç üçüncü gün kontrole çağır DÜZELME VARSA Solunum sayısı < 60 Siyanoz yok Apne yok Oral alımı iyi Aile evde takibi yapabilecek durumda Orta derece hastalık (4-8) Acilde ayaktan tedavi 1. SaO 2 < %92 nazal O 2 ver 2. Oral (gerekirse intravenöz) sıvı alımı sağla 3. A: VENTOLİN (2.5 mg/2.5 ml) 0.15 mg/kg/doz (maksimum doz 5 ml) 3 cc serum fizyolojik içinde nebülize veya ölçülü doz inhaler ile 2 sıkım Hastayı dinleyerek 1 saat içinde en çok 2 kez YA DA B: ADRENALİN (1/1000 lik) 0.5 ml/kg/doz (maksimum doz 5 ml) 3 cc serum fizyolojik içinde nebülize Hastayı dinleyerek 30 dakika arayla en çok 2 kez 4. Birinci saatin sonunda hastanın skorunu değerlendir Ağır hastalık (9-12) Hastaneye Yatır FAYDA GÖRDÜ** Dört saatlik gözlemde saatlik ilaç ihtiyacını değerlendir İhtiyacına göre adrenalin ya da ventolin ver (hangisinden fayda gördüyse) FAYDA GÖRMEDİ ise diğer seçeneği dene DÜZELME YOKSA Solunum sayısı > 60 SaO 2 < %92 Klinik skor > 3 Oral alımı bozuk Apne öyküsü var O 2 ve intravenöz sıvı tedavisi Nebülize bronkodilatör*** 1-2 mg/kg/gün kortikosteroid Antibiyotik? HASTANEYE YATIR Kötüleşme YOĞUN BAKIM ve VENTİLATÖR DESTEĞİ Genel durumda kötüleşme Aralıklı apne veya solunum yetmezliği Bilinçte değişiklik İnleme PaCO 2 > 50 mmhg veya PaO 2 < 50 mmhg * Hafif hastalık tablosunda olan hastaya oral salbutamol verilmez. Orta ve ağır hastalık tablosundaki hastalar eve gönderilirken eğer inhale salbutamolden fayda gördüyse oral veya inhale salbutamol verilebilir. ** Uygulama sonrası birinci saatteki değerlendirmede klinik skorda en az 2 puan düşüş olması. *** Hastaneye yatırılan hastalara bronkodilatörden fayda gördüyse ihtiyacına göre devam edilir. Fayda görmediyse tekrar verilmez. Şekil 1. Acil serviste akut bronşiyolit izleme rehberi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220 218

Atay NE, Pişkin İE. 9. Ucuz ve biraz daha etkin olması nedeniyle öncelikle epinefrin tedavisinin denenmesi önerilebilir. 10. Rutin kortikosteroid tedavisi önerilmez. Sadece seçilmiş hastalarda denenebilir. İnhale kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur. 11. Oral salbutamol, inhale salbutamol tedavisinden fayda gören hastalarda önerilebilir. 12. Bronşiyolit tedavisinde uygun eğitim verilerek ailenin aktif katılımı sağlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Goodmann D. Bronchiolitis. In: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17 th ed. Pennyslyvania: Saunders, 2004: 1415-7. 2. Tristram DA, Welliver RC. Bronchiolitis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone, 2003: 213-9. 3. Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(Suppl 2): 76-82. 4. Leader S, Kohlhase K. Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(Suppl): 127-32. 5. Fitzgerald AD, Kilham HA. Bronchiolitis: Assessment and evidence based management. Med J Aust 2004; 180: 399-404. 6. Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Clinical findings and severity of acute bronchiolitis. Lancet 1990; 335: 1259-61. 7. Phelan P, Olinsky A, Robertson C. Clinical Patterns of Acute Respiratory Infections. Oxford: Blackwell Science, 1994: 52-93. 8. Wilson DF, Horn SD, Smout R, Gassaway J, Torres A. Severity assessment in children with bronchiolitis using the pediatric component of the comprehensive severity index. Pediatr Crit Care Med 2000; 1: 190-1. 9. DeNicola LK, Gayle MO. Bronchiolitis. J Pediatr 1993; 122: 145-51. 10. Çokuğraş H, Karadağ B, Dağlı E ve ark. Toraks Derneği akut bronşiyolit tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3: 30-5. 11. Bolling C, Farrel M, Reeves S. (Bronchiolitis team members) Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis. Cincinnati Children s Hospital Medical Center. 2001, Nov (www.cincinnatichildrens.org/health/info/chest/bronchiolitis.htm). 12. Conway E, Schoettker PJ, Rich K, et al. Empowering respiratory therapists to take a more active role in delivering quality care for infants with bronchiolitis. Respir Care 2004; 49: 589-99. 13. Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 119-26. 14. Lozano JM, Wang E. Bronchiolitis. Clin Evid 2002; 8: 291-303. 15. Hodge D, Chetcuti PAJ. RSV: Management of the acute episode. Paed Respir Rev 2002; 1: 215-20. 16. Scarfone RJ. Controversies in the treatment of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 62-6. 17. King VJ, Viswanathan M, Bordley C, et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 127-37. 18. Steiner RW. Treating acute bronchiolitis associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: 325-30. 19. Bergman AB. Pulse oximetry. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 594-5. 20. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Impact of pulse oximetry and oxygen therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 527-30. 21. Yasui K, Baba A, Iwasaki Y, et al. Neutrophil-mediated inflammation in respiratory syncytial viral bronchiolitis. Pediatr Int 2005; 47: 190-5. 22. Frieri M. Airway epithelial cell release of cytokines: Modulation by various therapeutic agents. Allergy Asthma Proc 2004; 25: 387-93. 23. Mallory GB, Motoyama EK, Koumbourlis AC, et al. Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with viral bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1989; 6: 253-9. 24. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE. Bronchodilator therapy in bronchiolitis (Cochrane Review). The Cochrane Library 2002; 3. 25. Flores G, Horwitz RI. Efficacy of b2 agonists in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997; 100: 233-9. 26. Menon K, Stutcliffe T, Klassen TP. A randomized trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1995; 126: 1004-7. 27. Betrand P, Arabinar H, Castro E, et al. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001; 31: 284-8. 28. Hartling L, Wiebe N, Russell K, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 957-64. 29. Ray MS, Singh V. Comparison of nebulized adrenaline versus salbutamol in wheeze associated respiratory tract infections in infants. Indian Pediatr 2002; 39: 12-22. 219 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220

Akut bronşiyolit tedavisinde yeni yaklaşımlar 30. Mull CC, Scarfone RJ, Ferri LR, et al. A randomized trial of nebulized epinephrine vs. albuterol in the ED treatment of bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 113-8. 31. Hariprakash S, Alexander J, Carroll W, et al. Randomized controlled trial of nebulized adrenaline in acute bronchiolitis. Pediatr Allergy Immunol 2003; 14: 134-9. 32. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003; 349: 27-35. 33. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 1992; 89: 302-6. 34. Nutman J, Brooks LJ, Deakins KM, et al. Racemic versus L-epinephrine aerosol in the treatment of postextubation laryngeal edema: Results from a prospective, randomized, double-blind study. Crit Care Med 1994; 22: 1591-4. 35. Wright RB, Pomerantz WJ, Luria JW. New approaches to respiratory infections in children. Bronchiolitis and croup. Emerg Med Clin North Am 2002; 20: 93-114. 36. Everart ML, Bara A, Kurian M, et al. Anti-colinergic drugs for wheeze in children under the ages of two years. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20: CD001279. 37. Kiper N. Akut bronşiyolitte tedavi. Astım Allerji İmmünoloji 2004; 2: 54-5. 38. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD004878. 39. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 82: 126-30. 40. Meert KL, Sarnaik AP, Gelmini MJ, Lieh-Lai MW. Aerosolized ribavirin in mechanically ventilated children with respiratory syncytial virus lower respiratory tract disease: A prospective, double-blind, randomized trial. Crit Care Med 1994; 22: 566-72. 41. Friis B, Andersen P, Brenoe E, et al. Antibiotic treatment of pneumonia and bronchiolitis. A prospective randomized study. Arch Dis Child 1984; 59: 1038-45. 42. Purcell K, Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 322-4. 43. Antonow JA, Hansen K, McKinstry CA, Byington CL. Sepsis evaluations in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 231-6. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(2): 213-220 220