ZİRKONYUM OKSİT ALT YAPILI RESTORASYONLARIN LABORATUAR VE KLİNİK AŞAMALARININ İNCELENMESİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilimdalı ZİRKONYUM OKSİT ALT YAPILI RESTORASYONLARIN LABORATUAR VE KLİNİK AŞAMALARININ İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Deniz GÜÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Mübin ULUSOY İZMİR-2007

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ.. I 1. GİRİŞ...1 2. TÜM SERAMİK SİSTEMLER İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER...3 2.1. ENDİKASYONLARI.5 2.2. KONTRENDİKASYONLARI...5 2.3. AVANTAJLARI.6 2.4. DEZAVANTAJLARI.7 2.5. TÜM SERAMİK KRONLARDA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ 8 2.6. PREPARASYON TEKNİKLERİ...8 2.7. ÖLÇÜ MADDELERİ 10 2.7.1. Polisülfitler.11 2.7.2. Silikonlar 11 2.7.2.1. Kondanse Siikonlar 11 2.7.2.2. İlave Silikonlar...12 2.7.3. Polieterler...12 2.8. ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ 12 2.8.1. Wash Tekniği...13 2.8.2. Çift Karıştırma Tekniği.13 2.8.3. Sandwich Tekniği..13 2.9. METAL DESTEKSİZ PORSELEN SİSTEMLERİ..14 2.9.1. Dökülebilir Cam Porselen Sistemleri...16 2.9.1.1. Dicor...16

2.9.1.2. Cera Pearl 18 2.9.2. Isıya Dayanıklı Refraktör Model Üzerinde Fırınlanan Porselen Sistemleri....18 2.9.2.1. Folyo Tekniği.19 2.9.2.2. Cerestore/Alceram (Enjeksiyon Yöntemi ile Şekillendirilen Kor)... 20 2.9.2.3. Mirage 21 2.9.2.4. Optec..21 2.9.2.5. Hi-Ceram 21 2.9.2.6. In-Ceram 22 a) In-Ceram Alümina..24 b) In-Ceram Spinell.25 c) In-Ceram Zirkon.25 2.9.3. Isı Altında Sıkıştırılabilir Porselen Sistemleri..25 2.9.3.1. IPS Empress 1 25 2.9.3.2. IPS Empress 2 32 2.9.4. Bilgisayar Destekli Tasarım ve Üretim Tekniği CAD-CAM...36 2.9.4.1. Procera...37 2.9.4.2. Celay Sistemi.38 2.9.4.3. Cerec, Cerec 2 ve Cerec 3D...39 2.10. TÜM SERAMİK SİSTEMLERİN GELİŞİMİ..39 2.11. ZİRKONYUM OKSİT ALT YAPILI SERAMİK SİSTEMLERİ (CERCON).40 2.11.1. Endikasyonları...50 2.11.2. Kontrendikasyonları..51

2.11.3. Avantajları.51 2.11.4. Preparasyon 52 2.11.5. Labaratuar Aşamaları.54 2.11.6. Simantasyon... 59 2.11.7. Klinik Uygulamalar...63 3. TARTIŞMA 66 4. ÖZET..68 5. KAYNAKLAR...69

ÖNSÖZ Zirkonyum Oksit Alt Yapılı Resyorasyonların Laboratuar ve Klinik Aşamalarının İncelenmesi adlı tezimin hazırlanmasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli hocam Prof. Dr. Mübin ULUSOY a, tezimin her aşamasında benden yardım ve desteğini hiç esirgemeyen değerli asistanım Dt. A. Gözde TÜRK e, varlıkları ile hayatımı anlamlı kılan Ailem e teşekkür ederim. Stj. Dt. Deniz GÜÇ

GİRİŞ Çağdaş toplumlarda estetik beklentilerin artması; dişhekimlerinin ve diş teknisyenlerinin bu beklentilere yanıt verebilmek için yoğun çaba sarfetmelerine neden olmaktadır (1). Sabit protezlerde estetik amaçla kullanılan tüm materyallerin arasında doğal dişle renk uyumunun en iyi sağlandığı materyal porselendir. Su absorbe etmeyişi ve ağız dokuları tarafından çok iyi tolere edilişi önemli özelliklerindendir. Porselen sözcüğü yunanca keramikos kelimesinden gelmektedir. Tam karşılığı yanık maddedir, ancak daha çok ateşle yanarak spesifik olarak üretilen madde anlamında kullanılmaktadır. Esas olarak kaolin içermektedirler. Dental restorasyonlar için gerekli olan translüsensi ve ekstra dayanıklılığı bu madde ile harmanlanan silika ve feldspat gibi mineraller sağlamaktadır. Bu önemli katkı maddelerini içeren maddelere de porselen adı verilmektedir. Yani porselen bir çeşit seramiktir (2). Seramik restorasyonlar metal destekli seramik restorasyonlarla karşılaştırıldıklarında biyolojik uyumunun daha iyi olması ve üstün estetik özellikleri nedeniyle günümüzde daha tercih edilir hale gelmiştir. Metal alt yapının kullanılmaması iyon salınımı sonucu alerjik ve toksik reaksiyonların ortaya çıkmasını büyük oranda önlemiştir. Ayrıca estetik avantajlarının yanında tek kronların ve üç üyeli posterior köprü yapımına da izin vermeleri tercih edilmelerinin en büyük sebebidir(3). Dental ve seramik materyallerin fiziko-kimyasal özellikleri ve vitröz yapıları iyi bir görünüm sağlar ve ağız içerisinde bozunmalarını engeller. Bu materyallerin en büyük avantajı ağız ortamındaki stabiliteleridir(4,5).

Tüm seramik sistemlerde dayanıklılığın arttırılması için değişik yöntemler uygulanmıştır. YTZP (yittrium tetrogonal partially stabilized) CAM sistemi ile birlikte tüm seramik sistemlerinde kullanılarak dayanıklılık ve estetiğin birleştirilmesi sağlanmıştır. Bu sisteme ise Cercon adı verilmiş ve ideal estetik elde edilmiş, posterior bölgelerde tüm seramik sistemlerde oluşan sorunlar ortadan kaldırılmıştır.

TÜM SERAMİK SİSTEMLER İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER TARİHÇE 18.yüzyılın başlarında Fauchard ın seramik i dişhekimliğinde kullanmaya başlaması, seramiğin protetik dişhekimliğine girişi kabul edilebilir. Teknolojik gelişmeler yeni seramik tipleri ve sistemleri üretirken, seramiğin kullanım alanını da genişletmiştir. Bir dental materyal olarak seramiğin korozyona, aşınmaya ve asitlere direncinin birçok materyale göre daha üstün olması, araştırmaların bu materyal üzerinde yoğunlaşmasına neden olmuştur(24). Estetik beklentiler nedeni ile 1965 de Mc Lean ve Hughes alüminöz seramikleri geliştirmişler,ancak bunların da kırılma dayanıklılıkları ve kenar uyumları yeterli olmamıştır(24). 1983 de Grossman ve 1984 de Adair tarafından dökülebilir cam seramik olan Dicor geliştirildi. Aynı dönemlerde Bruggers de Hi-Ceram ı geliştirmiştir. 1989 da alüminyum oksit içeriği %90 ın üzerine çıkarılmıştır ve dayanıklılığı arttırılmış kor seramiğin, In-Ceram adıyla piyasaya sunulmuştur. Ayrıca 1993 de %100 alümina içeren yeni bir kor materyali olan Procera All-Ceram (Procera Sanvik, Sweden) geliştirilmiştir. Yapılan araştırmalarda çeneler arasında ölçülen ortalama çiğneme kuvveti 40 Newton (N) {1 N=1 kgm/sn 2 = 10-5 din= 1 pound}, maksimum kuvveti ise 245 N-1000 N arasında olduğu bildirilmiştir(6). 3

Eichener insanlarda fizyolojik çiğneme kuvveti değerleri bölgelere göre değişim gösterdiğini bunun anterior bölgede 98 N-360 N arasında değiştiğini belirtmiştir(6) Bu gelişim sürecinde en son teknik olarak Zürih Üniversitesi DişHekimliği Fakültesi nden Peter Scharer, Zürih Metal İçermeyen İnorganik Materyallerin Araştırma Merkezi nden Prof. Dr. Ludwig J. Gauckler ve ekibi tarafından 1998 de başlatılan çalışmalar sonucu CAM tekniği ile üretilen ve zirkonyum oksitin alt yapı materyali olarak kullanılan Cercon sistemi piyasaya sürülmüştür(7). 4

ENDİKASYONLARI 1)Çürümüş ve renklenmiş dişlerde 2)Kırılmış ve aşınmış dişlerde 3)Estetiğin en önemli unsur olarak bulunduğu durumlarda ve kapanışta yeterli mesafenin bulunduğu vakalarda 4)Ortodontik olarak düzeltilemeyen çapraşıklıklarda, çapraşıklığı düzelterek etki sağlamada 5)Periodontal dokuların korunması gerektiği olgularda 6)Metal alerjisi veya fobisi olan bireylerde restorasyon materyali olarak 7)Cercon sistemiyle bir veya iki diş eksikliği içeren (maksimum 38 mm) anterior veya posterior köprü uygulamalarında(9). 8)Kanal tedavisi görmüş dişlerde, çürük veya renklenme görülmesi durumunda(24). KONTRENDİKASYONLARI 1)Kron boyu yetersiz dişlerde 2)Örtülü kapanış ve ileri itimin ileri derecede artmış olduğu vak a larda 3)Kesim sonrası kapanış mesafesinin 1 mm den az olduğu durumlarda 4)Daha önceden basamaksız kesimin yapılmış olduğu dişlerde 5)Bruksizm gibi parafonksiyonu olan veya kötü alışkanlıkları olan bireylerde(9). 5

6)Periodontal desteği yetersiz ve kesim sonrası tutuculuğun yetersiz olacağı çok kısa dişler 7)Pulpa odası geniş dişler 8)Apeksi kapanmamış dişler 9)Geniş servikal çürüklü dişler 10)Kuvvetli ve aktif bir kas sistemine sahip olan, pipo kullanımı veya bazı meslek alışkanlıklarına sahip olan bireylerde tüm seramik kronlar uygulanmamalıdır(24). AVANTAJLARI 1)Renkte derinlik sağlarlar ve ışığı yansıtma özelliklerine sahip oldukları için doğal diş yapısına daha yakın görünümdedirler. Metal alt yapılı seramik kronlarda görülen translüsent eksikliği, alaşımda gümüş varlığı halinde bazı seramiklerde görülen renk değişikliği gibi sorunlar tüm seramik kronlarda gözlenmez. 2)Konvensiyonel seramik restorasyonlara göre seramiğin iç yüzünde opak tabakası içermediği ve metal yansımasına sahip olmadığı için mükemmel bir estetiğe sahiptir. 3)Biyolojik uyumlulukları, ağız içinde kimyasal reaksiyona girme potansiyeli yüksek olan metallere oranla daha üstündür. Metal alt yapılı seramik kronlarda gözlenen metal korozyonu ve alerjik etkiler görülmez. 4)Doğal diş dokusuna yakın ısısal genleşme katsayısına ve ısısal iletkenliğe sahiptir. Isı ve elektrik yönünden kötü bir iletken olduğu için post operatif hassasiyet oluşmaz. 6

5)Seramik alt yapı seramik kronla kusursuz bir birleşme yaptığı için konvensiyonel seramiklerde gözlenen kabarcık, çatlak ya da ayrılma gibi sorunlar görülmez. 6)Konvensiyonel seramik restorasyonlarda gözlenen dişetindeki gri renklenme görülmez(9). 7)Sıkışma kuvvetlerine karşı çok dayanıklıdırlar. 8)Homojen yapıdadırlar 9)Tüm seramik kronların röntgen ışınlarına karşı geçirgen olmaları nedeniyle, alttaki dişin kök kanalı veya mevcut dolgular rahatlıkla görülebilir(8, 9, 24). DEZAVANTAJLARI 1)Metal alt yapılı restorasyonlardaki diş preparasyonlarına göre daha zor olduğu için daha fazla dikkat ve ayrıntı gerektirir. 2)Konvensiyonel seramik sistemlerine göre daha pahalıdır. 3)Basamaklı kesim gerektiği için üst çene posterior bölgede uygulanması zordur. 4)Tüm seramik restorasyonların gerek klinik gerekse laboratuar çalışması daha dikkatli ve titiz bir çalışma gerektirir(9). 7

TÜM SERAMİK KRONLARDA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ 1)Seramik resatorasyon için diş desteğinin yetersiz olması. 2)Hatalı yüzeyler oluşturan, seramiğin kalınlığındaki ani değişimler. 3)Restorasyonun düzeltilemeyecek derecede maloklüzyona sahip bireylere uygulanması. 4)Aşırı basınç yaratan, burksizm, diş sıkma gibi, mandibulanın parafonksiyonel hareketlerinin varlığı. 5)Seramiğin düzensiz şekilde kondensasyonu ve pişirilmesi, kritik bölgelerde mekanik kusurlara neden olur. Termal şok sonucu oluşan, mikro çatlaklar ve aksiyolingual kenardaki büyük hava boşluğu kırığa neden olur. 6)Travmatik zarar(24). PREPARASYON TEKNİKLERİ Diş kesiminden ve ölçü alınmadan önce mutlaka gingival retraksiyon yapılmalıdır. Gingival retraksiyon için mekanik ve kimyasal olarak etki gösteren kimyasal ajan emdirilmiş iplikler kullanılabilir(9). Diş kesimi tam porselen restorasyonların başarılı olabilmesi için önemli bir faktördür. Porselenlerin dayanıklılığı için yeterli hacimde olmaları gerekir, bunun için de yeterli miktarda diş kesimi yapılması gerekir. 8

Diş kesim miktarı her bölgede mimimum 1 mm olmalıdır. Bununla beraber, fasial yüzeylerde 1,5 mm, okluzal yüzeylerde, fonksiyonel tüberküllerde 2 mm, nonfonksiyonel tüberküllerde 1,5 mm lik bir kesim yapılması tercih edilir. Aynı şekilde insizal kenarda da 1,5-2 mm lik bir kesim yapılması önerilir. Mutlaka basamaklı kesim yapılmalıdır. Shoulder veya chamfer tarzında hazırlanmış bir basamak bu tür restorasyonlar için uygun olacaktır. Basamak derinliği fasial yüzeyde 1 mm, diğer yüzeylerde 0,5-0,7 mm olmalıdır(9,10). Şekil 1,2:Tüm seramik kron preparasyon şekilleri. 9

Restorasyonun, okluzal kuvvelere yeterince destek verebilmesi için, basamak genişliğinin ise 1-1,5 mm olması önerilir. Çünkü Empress 2 kronlarda çekirdek seramik kalınlığının en az 0,8 mm olması gerekmektedir. Seramik restorasyona yeterli bir mekanik direnç vermek, kronun iç yüzeyindeki kuvvet yoğunlaştırıcı bölgelerden kaçınmak ve restorasyonun dişe pasif bir basınçla yerleştirilebilmesini sağlamak amacıyla, diş kesiminde keskin köşe ve açıların oluşturulmaması ve düzgün bir servikal form tüm araştırmacılar tarafından önerilmektedir(9,10). Şekil 3: Tüm saramik kron için prepare edilmiş shoulder tipi basamak oluşturulmuş dişin görünümü. ÖLÇÜ MADDELERİ Tüm seramik sistemlerin ölçüsünde elastomerik ölçü maddeleri kullanılır. Bunlar 3 grupta incelenir. 1) Polisülfitler 2) Silikonlar 10

a. Kondanse Silikonlar b. İlave Silikonlar 3) Polieterler 1) POLİSÜLFİTLER Baz ve katalizör olmak üzere iki tüp halinde bulunurlar. Vizkozitelerine göre, light body, regular body ve heavy body ismiyle adlandırılan üç ayrı şekli vardır. Kullanılacak olan ölçü, baz ve katalizör tüplerinin her birinden eşit miktarda sıkılarak elde edilir. Polimerizasyon ölçü donduktan sonra uzun süre devam eder. Bu tür ölçülerin boyutsal stabiliteleri iyi değildir. Bu nedenle en geç 1 saat içinde dökülmelidirler(7,9). 2) SİLİKONLAR Silikonlar polimerize olurken gösterdikleri kimyasal reaksiyon tipine göre ikiye ayrılırlar. a. Kondensasyon silikonları b. İlave silikonlar 2) a. Kondensasyon Silikonları: Ana maddesi dimetil siloksandır. Donma süresi 6-8 dakikadır. Kondensasyon silikonları hidrofobiktirler. Viskozitelerine göre hafif, orta, ağır, çok ağır olmak üzere dört tipi vardır. 11

Baz ve katalizör olarak iki ayrı tüp halinde bulunurlar. Bu iki tüp karıştırılınca yan ürün olarak etil alkol açığa çıkar. Alkol buharlaşacağı için polimerizasyon sonrasında büzülme miktarı fazla olmaktadır. Bu nedenle model olabildiğince çabuk dökülmelidir(7,9). 2) b. İlave Silikonlar: Ana maddesi vinil-poli polimeridir. Siloksan polimeri ise katalizördür. İlave silikonlar bu nedenlerle vinil polisiloksanlar adını da alır. Silikon ölçü maddeleri hidrofobiktirler. Viskozitelerine göre; hafif, orta,ağır, çok ağır olarak dörde ayrılırlar(7,9). Ölçü maddesinin donması esnasında yan ürün meydana gelmez, bu sayede büzülme en az düzeyde tutulabilir. Daha net ve doğru ölçü alınabilmesi sağlanmış olur. Boyutsal stabiliteleri çok iyi olduğu için, ölçü 1 hafta sonra bile dökülebilir(7,9). 3) POLİETERLER Baz ve katalizör olmak üzere iki tüp halindedirler. Polieterler hidrofilik karakterdedir. Boyutsal stabiliteleri oldukça iyidir. Viskozitelerine göre hafif, orta, ağır, çok ağır tipleri mevcuttur(7,9). ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ Günümüzde kullanılan direkt ölçü alma yöntemleri; 12

1) WASH TEKNİĞİ Bu teknikte ilave silikonlar ve kondanse silikonlar kullanılabilir. Kesim yapılmadan önce standart ölçü kaşığı ve koyu kıvamlı ölçü maddesi ile birinci ölçü alınır. Daha sonra diş kesimi yapılır. Kesilmiş olan dişler kurutulur. Birinci ölçüye ince kıvamlı ölçü maddesi koyulur ve ölçü tekrar ağza yerleştirilir(7,9). 2) ÇİFT KARIŞTIRMA TEKNİĞİ Polisülfit ve silikon ölçü maddeleri ile uygulanabilen bir tekniktir. Daha iyi sonuç alabilmek için otopolimerizan akrilden yapılan bireysel ölçü kaşıkları ile ölçü alınmalıdır. İlk olarak ince kıvamdaki ölçü maddesi şırıngaya çekilerek dişe sıkılır. Bu esnada hazırlanmış olan koyu kıvamlı ölçü maddesi kaşığa koyulur ve ağza yerleştirilir(7,9). 3) SANDWİCH TEKNİĞİ Bu teknik ile ölçü alınırken polieterler ve ilave silikonlar kullanılabilir. Ölçü alınması sırasında standart ölçü kaşığı veya bireysel ölçü kaşığı kullanılabilir. Yöntem özel bir tabanca ile uygulanır. Ölçü alınması sırasında tabancaya yerleştirilmiş olan akıcı kıvamlı ölçü maddesinin baz ve katalizörü otomatik olarak homojen bir şekilde karışır ve kesilmiş olan dişlere sıkılır. Bu esnada hazırlanmış olan koyu kıvamlı ölçü maddesi kaşığa koyularak ağza yerleştirilir. Bu sayede akıcı kıvamlı ve koyu kıvamlı ölçü maddeleri ağızda birlikte donmuş olurlar(7,9). 13

METAL DESTEKSİZ PORSELEN SİSTEMLERİ Porselenin içeriği şu maddelerden oluşmaktadır. Feldspar: Porselene doğal bir translüsenslik veren ana yapıyı teşkil eden maddedir. Minimum %60 civarında orana sahiptir. Bu maddenin bağlayıcı bir özelliği vardır. Fırınlama sırasında eriyerek kuartz ve kile matriks oluşturur(8). 1000-1300 o C de ergiyen feldspar, doğal haldeyken hiçbir zaman saf değildir. Feldspar 1250-1500 o C civarında ergiyerek serbest kristalin fazında cama dönüşür ve kuartz ve kaoline yapı olarak yardımcı olur(8). Kuartz (Silika) (SiO 3 ): Erime ısısı diğer maddelere nazaran daha yüksek yaklaşık 1700 o C olan kuartz tutucu bir destek oluşturur. Silika yapısında olup, yapı içinde doldurucu görevi yapar. Pişirme sonucu meydana gelebilecek büzülmeleri önler. Termal genleşme katsayısını kontrol etmede yardımcıdır. %10-30 oranında bulunur. Porselenin dayanıklılığının artmasını sağlar(8). Kaolin (Al 2 O 3 2 SiO 2 2 H 2 O): Dehidrate olmuş alüminyum silikattır. Çin kili olarak da adlandırılır. Yapışkan yapıya sahip olduğundan diğer materyalleri bir arada tutar. Dolayısıyla porselenin modelajında yardımcı olur. %1-5 oranındadır. 1800 o C de ergiyen kaolin, bir alüminyum hidrat silikatıdır. Opak yapıdadır ve ısıya oldukça dayanıklıdır(8). 14

Bu üç ana maddenin dışında akışkanlar veya cam modifiye ediciler, ara oksitler, çeşitli renk pigmentleri, opaklaştırıcı veya flouresans özelliğini geliştiren çeşitli ajanlar da porselen yapıya eklenebilmektedir(8). Porselenin Sınıflandırılması: A. Bileşimlerine (içeriklerine) Göre: 1- Feldspatik porselen 2- Metal destekli porselen 3- Metal desteksiz porselen B. Pişirme Isılarına Göre: 1- Yüksek ısı porseleni 2- Orta ısı porseleni 3- Düşük ısı porselenleri C. Kullanım Bölgelerine Göre: 1- Hareketli protezlerde kullanılan takım dişlerde kullanılanlar 2- Jaket ve inlaylerde kullanılanlar (Alümina) 3- Veneer kronlarda kullanılanlar(8). Hastaların estetik beklentilerine daha uygun olan tam porselen sistemleri yapım tekniği yönünden 4 gruba ayrılabilir. 15

1. Dökülebilir Cam Porselen Sistemleri (Dicor, Cerapearl): a. Dicor: 5-7 Mm partikül çaplı flor mika ile güçlendirilmiş kalsiyum oksiapatit esaslı cam seramiğin ergitilip, kayıp mum tekniği kullanılarak kalıp boşluğuna gönderilmesi esasına dayanır. Dicor Dentsply International ve Cera-Pearl sistemlerinde kullanılmaktadır. Jones a göre ilk defa 1923 yılında Wain tarafından ortaya atılan porselenin döküm tekniği, Mac Culloch tarafından 1968 de geliştirilerek dökülebilir cam porselenden fabrikasyon hareketli protez dişleri ve ilk döküm cam porselen kronu yapılmıştır. Ardından Mc Lean a göre 1983 de Grossman, tetrasilisikflormika kristalleri içeren döküm cam kronları geliştirmiştir. Dicor kron denilen bu cam porselen, 1370 o C de refraktör model içerisinde santrifüj tekniği ile dökülür.yapısındaki kalsiyum oksiapatit kristali Ca10(PO)6O, doğal hidroksiapatit kristali (Ca10)(PO4)(OH2) nin yapısına çok benzer. 25 Mm kalınlıkta izole edilmiş güdüklü epoksi modeller üzerinde 1mm den daha ince olmamak şartı ile hazırlanan mum modeller, 35 mm uzunlukta, 2-2.5 mm çaplı tam yuvarlak tijler ile aksiyale 90 derece açılı olarak tijlenir ve fosfat bağlayıcılı özel yüksek ısı revetmanına alınır. Revetmanın genleşmesi daha sonraki kristalizasyon (seramikleşme) aşamasında oluşacak büzülmeyi karşılayacak miktardadır. 100 o C da kurutulan manşet 500 o C da ters çevrilerek 30 dakika mum erime yapıldıktan sonra 800 o C da 30 dakika daha bekletilir ve cam seramik ingot ların 1360 o C da ergitilmesi ile döküm otomatik olarak yapılır. 16

Dökümle elde edilen kronlar şeffaf cam görünümünde ve nonkristalizedir. Daha sonra revetman içerisinde, ısı altında yapılan kristalizasyon işlemine geçilir. Kristalizasyon malzemesi ile örtülenen örnek, kristalizasyon fırınında 15 dakika kurutulduktan ve 750 o C da 15 dakika bekletildikten sonra her 60 dakikada 50 o C yükseltilerek 1070 o C a kadar ısıtılır. Bu ısıda 6 saat bekletilen örnek 1 saatte 220 o C a kadar soğutulur. Bu işlemden sonra buzlu görünümde bir restorasyon elde edilir ve böylece camsı saydam görünüm ortadan kalkar, dayanıklılık artmış olur. Uyumlandırma işlemlerinden sonra restorasyon çeşitli metal oksitleri kullanılarak eksternal yolla renklendirilir ve glazürü yapılır. Porselenin renklendirilmesi yüzey cilası veya ince tabaka porseleni uygulaması ile yapılır. Dökülebilir cam seramik malzemesinin 108 MPa kadar bir bükülme dayanımı olduğu bildirilmiştir. Simantasyon öncesi dayanımının çok düşük olması, provalarda kırık oluşma olasılığını yükseltmektedir. Ayrıca, renklendirilmesinin eksternal olması nedeni ile zaman ile renk kaybı olasılığı bulunmaktadır. Tek kronlar, inley, onley ve lamina restorasyonların yapımında kullanılabilir(6,8,25). Son yıllarda, Dicor kronların dış boyama ve translüsent yapısından kaynaklanan estetik sınırlamaların üstesinden gelmek amacıyla, döküm porselen kor üzerine feldspatik porselen pişirilmektedir(6,8,25). Dökülebilir cam porselenin kullanım alanlarının tek üyeli restorasyonlarla sınırlı olması nedeniyle, porselenin yapısını güçlendirmek amacıyla içine zirkonyum oksit ve alüminyum oksit ilave edilmiş ve elde edilen porselenin esneme ve kırılma direncinde artış olduğu kaydedilmiştir(6,8,25). 17

b. Cera Pearl: Hobo ve Iwata doğal diş yapısını taklit etmek için sentetik hidroksilapatitin en ideal restoratif materyal olacağı düşüncesiyle 1985 yılında indirekt bir teknik geliştirmişlerdir. Cera-Pearl adı verilen bu sistemin tekniği Dicor cam porselene benzemektedir. Dicor da kristal fazı mika kristallerinden oluşurken, Cera-Pearl sisteminde hidroksiapatitten oluşur. Restorasyonlar, kaybolan mum tekniği ile santrifüjde dökülür. Dicor sistemi için döküm ısısı 1360 o C iken, Cera-Pearl sistemi için 1460 o C dir. Döküm işlemi tamamlandıktan sonra gerekli düzenlemeler yapılır ve kristalizasyon aşamasına geçilir. Kristalizasyon işlemi Cera-Pearl için 870 o C de 12 saat sürerken, Dicor için ise 1070 o de 6 saat sürmektedir. Bu sistemde kalsiyum fosfat esaslı cam, konrollü ısı uygulamasıyla kısmen kristalin bir yapıya dönüştürülür. Bu ilk kristalin faz oksiapatit yapısındadır. Suyun varlığında hemen hidroksilapatite çevrilir. Işığı kırma özelliği, yoğunluğu ve termal iletkenliği doğal mineye benzer bulunmuştur(8,24). Sistemleri: 2. Isıya Dayanıklı Refraktör Model Üzerinde Fırınlanan Porselen Ortak özellikleri tabakalama tekniğidir. 18

a. Folyo Tekniği: Alışılagelmiş güdüklü model üzerinde feldispatik porselen kullanılarak uygulanan, tüm seramik restorasyonların hazırlanmasında en geleneksel yöntemdir. %50 Al 2 O 3 içeren Aluminus porselenler ve MgO içeren magnezyum kor bu gruba dahildir. Porselen, 20-25 Mm kalınlıktaki bir platin folyo üzerinde yapılabilen porselen kor içine alümina partiküllerinin dağıtılması ile güçlendirilmiştir. Platin folyo, güdük üzerine sıkıca uyumlandırılır, seramiğin fırınlanması sırasında desteklik görevi yapar ve seramikte renklenmeye neden olmaz. Güdük ve folyo kirletici artıklardan temizlendikten sonra folyo, porselenin pişme ısısından 50 o C daha yüksek bir sıcaklığa kadar ısıtılır. Belirli bir şekilde kesilen folyo, güdük üzerine uyumlandırılır. Uygun şekilde hazırlanan opak porseleni güdüğe uyumlandırılmış platin folyo üzerine yüklenir, fazla suyu alınır, şekillendirilir ve fırınlanır. Labial yüz ve ara yüzlerde 0,5mm, lingual yüz ve basamakta 0,8mm, kesici kenarda ise 0,3mm opak kalınlığı sağlanmalıdır. Dentin, kole, mine ve transparan tabakaların pişirilmesinden sonra, renklendirme ve glazürü yapılan restorasyon tamamlanmış olur(8,10,25). Alümina, porselen yapısına eklenen en sert ve güçlü oksittir. Ayrıca gerilim streslerine karşı da dayanıklılık göstermektedir. Magnezyum içeren yüksek genleşmeli magnezyum kor materyali ilk defa 1983 yılında O Brien tarafından tanıtılmıştır. 19

Magnezyum kor materyali platin folyo tekniğinin bir modifikasyonuyla 2050 o F (1121,1 o C) da fırınlanır ve işlem sonunda platin foil çıkartılarak iç yüzeyin glaze işlemi yapılır. Kor yapının dayanıklılığı, vitröz matristeki magnezyum kristallerinin dağılımı ve matris içindeki kristalizasyonu ile sağlanmaktadır. Platin folyo üzerinde feldispatik porselen kullanılarak kronlar, lamina ve inley ler yapılabilmektedir.(8,10,25). b. Cerestore/Alceram (Enjeksiyon Yöntemi İle Şekillendirilen Kor): % 65-70 Al 2 O 3, % 8-10 MgO (Mg Al 2 O 3 ) içerir. Kor materyali olarak kullanılır. Üzeri yüzey porseleni ile kaplanarak son haline getirilir. Geleneksel porselen jaket kronlarda platin yapı kullanlması ve poselnin fırınlama büzülmesine ait sorunların ortadan kaldırılması amacıyla 1983 yılında büzülmesiz tam porselenler (Cerestore) geliştirilmiştir. Alümina, Magnezya ve cam firit içeren plastize seramik tablet, bir epoksi materyali üzerinde kalıpla şekillendirilmektedir. Epoksi die üzerinde yapılan büzülmesiz porselen kor, uzun bir ısı uygulamasına tabi tutulur. Seramik tablet 1515 o C ye kadar fırınlanır. Pişirme sırasında magnezya ve alümina arasında bir reaksiyon başlar. Alümina ve magnezyum oksitin reaksiyonuyla Magnezyumalüminat spinel kristalleri oluşur, hacimce genleşme olur. Bu genleşme fırınlama ile tamamen kompanze edilir. Sonuç olarak bitmiş kronda boyutsal değişiklik minimumdur. Bu sistem ile mükemmel estetik ve iyi bir marjinal uyum elde edilirken yeterli dayanıklılık elde edilememiştir(8,10,24). 20

c. Mirage: Zirkonyum oksit kristalleriyle güçlendirilmiş kor porselenidir. d. Optec: Optec lösit kristallerinden oluşur. Optec HSP sisteminde çekirdek alt yapı bulunmamaktadır. Sulu kıvamda hazırlanarak ısıya daynıklı model üzerinde şekillendirilir. Daha sonra fırınlanarak (1035 o C) son haline getirilir. Kor materyali değildir(8,24). En önemli avantajı üç üyeli köprü yapılabilmesidir. Dezavantajı yarı şeffaf bir yapı sergilemesi nedeniyle estetiği sağlamanın güç olmasıdır(8,24). e. Hi-Ceram: Hi-Ceram ilk kez 1972 de fosfat bağlı revetaman platin yaprak kullanılmaksızın alümina porseleni fırınlanarak elde edilmiştir. Yüksek dayanım değerlerine sahip alüminyum oksit alümina tanecikleriyle güçlendirilmiş bir malzemenin kullanımına dayana bir sistem ile yapılır. Kimyasal yapısı geleneksel alümina kor yapısına benzer, ancak daha fazla alümina içerir. % 70 Al 2 O 3 içeren bir kor materyalidir. Konvansiyonel feldspatik porselene oranla %50 daha dayanıklıdır. Hazır alümina paketlerin kullanıldığı restorasyonlar ise %125 daha dayanıklıdır. 21

Yöntemin uygulanmasında, özel die spacer ile örtülenen güdüklerin yine özel malzemeler kullanılarak dublikasyonu yapılır ve refrakter malzemeden güdükleri hazırlanır. En az 0.5 mm kalınlıkta alüminöz porselenden çekirdek hazırlanır Hi- Ceram Hard Kor. Alüminöz çekirdeğin içindekirefrakter güdük malzemesi 1-2 bar basınçlı cam bilye püskürtülerek temizlenir. Alüminöz çekirdeğin üst yapısındaki dentin, mine, kole ve transparan tabakalar konvansiyonel feldspatik porselen ile bilinen yöntemlerle tamamlanır. Hi-Ceram yöntemi, tüm seramik kronların yapımı için tavsiye edilmiştir(8,10,25). Bu sistem, üstün estetik sağlaması, kenar uyumu ve boyutsal satbilitesinin iyi olması, diğer metal desteksiz porselen sistemlerine göre daha ucuz olması ve teknik olarak mevcut porselen fırınlarında gerçekleştirilebilmesi, ilave alet ve ekipman gerektirmemesi gibi avantajlara sahiptir. Ayrıca röntgende translüsens görüntü vererek radyografik teşhisi kolaylaştırır. Bunun yanında, diğer tam porselen sistemlerine göre daha fazla çalışma aşaması gerektirir. Son fırınlamadan sonra aşındırıcılarla die materyali krondan uzaklaştırılırken kenar uyumu bozulabilir. Partiküller arasında homojenite sağlanamaması sonucu pörözite olabilir(8,10). f. In-Ceram: 1989 yılında geliştirilen cam infüzyonlu alümina seramik yöntemi ile yapılan In-Ceram tam porselen sistemi, yüksek kırılma direncine sahiptir. Bu sayede ön ve arka bölgedeki kronların ve ön bölgedeki köprü protezlerin yapımında kullanılabilmektedir(11). 22

1-5 Mm parikül çaplı β quartz fazında alümina ile güçlendirilmiş bir malzeminin kullanıldığı bir sistemdir. Bu tanecikler schlicher ise 236 MPa olarak bildirilmiştir. In-ceram ince grenli Al 2 O 3 in ince camtabakasıyla birbirine kaynaşmış, homojen ve pörözsüz yapısı nedeniyle, bu güne kadar dişhekimliğinde kullanılan porselen materyallerinin hepsinden daha yüksek eğilme dayanıklılığına sahiptir(8,10,25). %90 Al 2 O 3 içeren bir kor materyalidir. Yöntemde, standart alçı güdükler ile çalışılır. Çok ince granüllü Al 2 O 3 parçacıkları içeren toz özel bir sıvıyla karıştırılır ve oluşturulan süspansiyon die üzerine sürülür. Bu süspansiyonun kuru alçı güdük tarafından emilmesinden sonra alümina yoğun ve neredeyse kuru bir tabaka halinde yüzeyde kalır. Bu işlem slip casting olarak adlandırılır. Hızla sıvı kaybına uğrayan yapı iyice yoğunlaşır ve özel fırında 1120 o C de 10 saat fırınlanarak sinterize edilir. Sinterizasyon sırasında alçı güdüğün kontrakte olması, çekirdekten ayrılmasını kolaylaştırır. Daha sonra ortaya çıkan bu pöröz yapıya yine çok ince cam (lanthanium silikat) taneciklerinden oluşan yapı sürülür. 1100 o de fırınlanır ve ergimiş camın çekirdek içine infüzyonu ve çekirdeğin camlaştırılması sağlanmış olur. İkinci fırınlamada camın tüm pöröz boşluklara kılcal hareketle akması sağlanır. Ortaya çıkan kor materyalinin üzeri yüzey porseleni ile kaplanarak restorasyon son haline getirilir. Kronlar ve anterior bölgenin üç üyeli küçük köprülerinin yapımı için önerilmiş bulunan sistem ile, inley ve lamina restorasyonlar da yapılabilmektedir(8,10,25). 23

In-Ceram porseleninin direnci cam ve alüminanın birbiri içine sindiği ağ şekline bağlıdır. Cam infiltrasyonu ile direncin artmasının sebebi alüminanın pörözitesinin azalmasına, dağılım güçlendirilmesi ile cam ve alümina partikülleri arasında oluşan sıkışma kuvvetlerine dayanmaktadır(8,10,25). Şekil 4: In-Ceram kron preparasyonunun bukko-lingual ve mezyo-distal yüzlerden görünümü. Üç farklı In-Ceram tekniği vardır. In-Ceram Alümina: Burada temel prensip bir alüminyum oksit alt yapı oluşturmaktır. Alümina, metal destekli seramiklerdeki metal alt yapının yerini alır. Alt yapı ısıya dayanıklı refraktör model üzerinde pişirilir. Bu aşamadan sonra alt yapı cam infiltrasyonu için ikinci bir pişirmeye tabi tutulur. Bu şekilde seramiklerdeki zayıf noktaları oluşturan pöröziteler hemen hemen tamamen yok edilir. Böylece materyalin bükülme direnci artmış olur. Daha sonra alt yapı üzerine dentin ve mine porselenleri uygulanarak pişirilir. 24

Burada In-Ceram sisteminin en büyük dezavantajı laboratuar işlemlerinin çok uzun sürmesidir. In-Ceram sisteminin bükülme ve kırılma direnci, yüksek lösit içeren seramiklere oranla 2,5-3,5 kat daha fazladır(8,10). In-Ceram spinell: Kristal olarak magnezyum spinel (MgAl 2 O 4 ) içerir ve restorasyonun şeffaflığını arttırdığı belirtilmiştir. Alüminyum oksit yerine magnezyum alüminat spineli kullanıldığında ise, porselenin direncinin düştüğü bildirilmiştir(8,10). In-Ceram zirkon: Zirkonyum oksit içerir ve yüksek direnç sağladığı belirtilmiştir(8,10). In-Ceram sisteminde yüksek alümin ya da zirkonyum içeriğinden dolayı dişe kimyasal olarak bağlanan restorasyonların yapımı çok zordur. Silikat içeriğinin az olması silan uygulamasını sınırlar ve asit uygulayarak mikro mekanik retantif alanların oluşmasını engeller. Ancak yapılan bir çalışmada restorasyonun yapışma yüzeyinin elmas partikülleri ile kumlanmasının kesme direncini arttırdığı bulunmuştur(8,10,24). 2. Isı Altında Sıkıştırılabilir Porselen Sistemleri: a. IPS Empress 1: Yöntem, güçlendirilmiş cam seramik ingot ların ısı ile plastikleştirilerek, kalıp boşluğuna basınç altında gönderilmesi esasına dayanır. 25

Camdaki kontrollü krıstalleşme sadece ısı ile elde edilir. Camın hacimsel krıstalleşmesinde hemen hemen aynı büyüklükte ve morfolojide üniform olarak dağılmış krıstaller cam içerisinde oluşur. 1983 yılında Zürih Üniversitesinde geliştirilmiş bir sistemdir. Bu materyal kimyasal olarak SiO 2 -Al 2 O 3 -K 2 O den oluşur. Silikat cam matris hacminin %30-40 kadarının 1-5 Mm büyüklüğünde lösit kristalin faz oluşturur. Materyalin yüksek yarı geçirgenliği ve aşındırma etkisi doğal dişe benzer, bükülmeye karşı direnci 120-200 Mpa dır. Özel malzeme ile izole edilmiş standart alçı güdüklü modeller üzerinde 0,8 mm den daha ince olmamak şartı ile modelaj tamamlanır. 2-3 mm tam yub-varlak tijler ile tijlenen örnek, ana basınç kanalına bağlanır. Özel revetmanı ile manşete alınan örnek, ısısı dakikada 5 o C arttırılarak ısıtılır. 250 o C da 30 dakika, 850 o C da 60 dakika bekletilir. Aynı süreç içerisinde 920 o C a kadar ısıtılmış olan seramik ingot, aliminöz itici yardımı ile ana basınç kanalına doğru itilerek, plastikleşmiş olan seramiğin kalıp boşluğuna dolması sağlanır. Bir saatte soğutulan refrakter malzeme, önce 50-100 Mm alümina ile 4 bar basınç altında, son olarak 2 bar basınç altında kumlanarak örnekten uzaklaştırılır. Restorasyon, renklendirme ve glazürü yapılarak tamamlanır(8,10,25). Empress cam seramiklerdeki cam geleneksel olarak kullanılan cam seramiklerde kullanılan camdan farklıdır ve bu cam kontrollü hacimsel krıstalleşme ile cam seramiğe dönüştürülemez. Bu nedenle yeni bir mekanizma olan kontrollü yüzey kristalleşmesi kullanılır(8,10,25). 26

Kontrollü Yüzey Kristalleşmesi: Kristaller, kontrollü yüzey kristalleşmesinde cam partikülünün yüzeyinden içeriye doğru gelişirler. Bu etki reaktif cam yüzeyleri ve cam tozlarının uygulanması ile başarılı bir şekilde elde edlilr. Camdaki kristalleşme ve çekirdekleşmenin ilk aşaması cam tozunun tanecik sınırında başlayan çekirdekleşme ile karakterizedir. Böylece, kısa süreli 900-1200 o C lik bir sıcaklık uygulandıktan sonra yüzey kristalleşmesi ile küçük lösit kristalleri oluşur. Kristalleşme ve çekirdekleşme tanecik sınırında başlayarak yavaş yavaş taneciğin merkezine doğru ilerler. Lösit kristallerinin kimyasal formülü K(AlSi 2 O 6 ) ya da K 2 O-Al 2 O 3-4SiO 2 dir.başlangıç aşamasında çok küçük olan lösit kristalleri hala kristallokimyasal olarak çok düzensizdir. Kristal gelişmesi çekirdek merkezinden ilerler ve kristallerin merkezin çevresinde çiçek yaprakları gibi büyüyerek bir görüntü oluşmasına neden olurlar. Yaklaşık olarak 1200 o C sıcaklık cam-seramik ingot gelişmesinin birbirini izleyen aşamalarında uygulandığında lösit kristalleri gelişmeye devam eder. Empress camseramik ingotlarının mikro yapısı yoğun ve çatlaksızdır. Dental laboratuarlarda IPS Empress 1 cam-seramik ingotları kron, inley ve benzeri restorasyonlar yapmak için kullanılır. Laboratuar aşamasında yapılan bütün işlemler lösit kristallerinin cam matris içerisinde tekrar dağılımını ve olgunlaşmasını etkilemekedir. Bunu etkileyen iki adet çok önemli etken vardır(24,25). 27

Bunlardan ilki ingotlara uygulanan sıcaklıktır. Diğeri ise visköz akıcılıktır. Visköz akıcılık fenomeni, cam-seramik materyalinin diğer bölgelere oranla camseramik ingotların merkezinde daha hızlı akmasına neden olur. Sonuç olarak kristaller ve cam fazı birbirine karışır. Lösit kristallerinin olgunlaşmasından (visköz akıcılık ve sinterizasyon ve glazür pişirmesi için sıcaklık uygulanması) ve kristal oluşumundan (ingotların üretimi) sonra hemen hemen üniform bir büyüme görülür. Boyut olarak kristaller yaklaşık 1-5 Mm dir. Cam içerisindeki hacmin %40 ını oluşturan kristallerin ayrılması Empress cam-seramiğinin tipik özelliklerini verecek şekilde yüksek gerilim oluşturulur. Teknik ve bilimsel açıdan bu malzeme dağılım ile güçlendirilmiştir. Cam matriks ve kristallerin yoğunluk ve genleşmelerinin farklı olması ile özellikle direnç açısından önemli olan kontrollü gerilim oluşumunun gerçekleştirilmesi sağlanır. Camın genleşme katsayısı, kristallerin büyüme işlemine bağlı olarak 11-13x10-6 K -1 iken kristal yapınınki ise 16x10-6 K -1 den fazladır. Asitleme gibi özel yüzey hazırlığından sonra Empress cam-seramiğinin lösit kristalleri etrafında mikro gerilim alanları görünür hale gelir. Bu yapıda cam-kristal ara yüzeyinde asitleme ile başlayan gerilim kırıkları oluşmaya başlar. İlk görünür mikro çatlaklar %2,5 luk Hidroflorik asit ile 3 saniye süreyle asitleme ile oluşur ve lösit kristalleri ile cam matriks ara yüzeyinde görülür. %4,5 luk Hidroflorik asit ile daha uzun süreli asitleme cam-seramiğin yüzeyindeki kristalerin çözünmesine neden olabilir. Simantasyon aşamasından önce Empress restorasyonların iç yüzeylerinde retantif bir yüzey oluşturulmalıdır. Bu şekilde adezif simantasyon için ideal bir yüzey elde edilmiş olur(24,25). 28

Lösit Kristallerinin Fonksiyonu: Lösit(K 2 O-Al 2 O 3-4SiO 2 ) tek başına feldisparın (K 2 O- Al 2 O 3-6SiO 2 ) erimisiyle oluşan bir mineraldir ve birçok dental porselenin elde edilmesinde kullanılmaktadır. Metal-seramik restorasyonların yapımında lösit bazlı seramikler 1960 lı yıllardan beri kullanılmaktadır. Lösit, seramiğin metal ile uyumunun arttırtarak termal genleşme katsayısını da arttırmaktadır. Daha sonraki uygulamalarda lösit, termal genleşme katsayısı uyumu için değil tüm seramik restorasyonlarda seramiği güçlendirmek için kullanılmıştır(24,25). IPS Empress cam seramiğinin sıcaklık ve basınca maruz kalması ile bükülme direncinin arttırdığı ve tabakalama seramiği, boya ve glazür pişirmesi ile daha da güçlendiğini Dong ve arkadaşları 1992 yılında yaptıkları çalışmada bulmuşlardır. Basınç ve sıcaklığın cam matriks içerisinde lösit partiküllerinin daha iyi dağılmasına neden olduğunu ve daha iyi olan lösit dağılımının direnci daha da arttırdığını bulmuşlardır(24,25). Klinik çalışmalrın çoğunda hacimce %30-40 oranında lösit kristali içeren IPS Empress sistemiyle hazırlanan inley, onley, kron ve laminate veneer gibi restorasyonlar için başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Floresans, renk, translüsens ve opalesens gibi optik özellikler açısından doğal dişe yakın estetik elde edilmiştir. 29

Yapılan çalışmalrda IPS Empress 1 cam-seramik alt yapının bükülme direnci 120 MPa bulunurken boyama ve glazür işlemlerinden sonra 200 MPa ya kadar çıkmıştır. Aşınma direnci ve aşınama özellikleri ise doğal dişinkine yakındır. Ancak, IPS Empress 1 sistemi tüm seramik köprü yapımı için yeterli mekanik dirence sahip değildir. Tüm bu verilerin ışığında IPS Empress 2 sisteminin çıkış amacı, üç üyeli köprülerin yapımına olanak sağlamaktır. Bu materyalin gelişim aşamasında bazı özellikler dikkati çekmektedir: - Visköz akıcılıkla ilgili labarotuar işlemleri EP500 fırınında1200 o C nin altında gerçekleşir. -Doğal dişe yakın translüsent lik elde edilmiştir. -Direnç 250 MPa nın üzerine çıkmıştır ve yüksek kırılma direnci elde edilmiştir. -Tabakalama seramiği ile kombine olarak tabakalama tekniğinin uygulanmasına olanak verir. - Kron ve üç üyeli ön bölge ve en son ayak dişin ikinci küçük azı olduğu arka bölge köprülerinin yapımı için uygundur. Bu sistemde iki farklı cam-seramik kullanılmaktadır: -Mine, dentin, transparent ve efekt seramik içiren sinterlenen cam-seramik, -Farklı renklerde bulunana preslenen cam-seramik. Sinterlenen cam-seramik toz halinde bulunurken, preslenen cam-seramik ingot halde bulunur(24,25). 30

IPS Empress 1 Sisteminin Avantajları: -Temel malzeme stabiliteyi korur, kronun şekli değişmez, yinelenen pişirmelerde kenarları yuvarlaklaşmaz, aşınma değerleri hemen hemen doğal dişle aynıdır. Karşıt doğal dişte, malzemenin ince grenli yapısı mine benzeri aşınma yaratır, -Seramik alt yapının translüsentliği doğal dişinkine benzer, -Pişirme sonucu büzülme, pres tekniği ile elimine edilir, -Temel malzeme, yüksek basınçta gözenekleri yok edilmiş ve mikro çatlakların oluşumunun engellendiği, yoğunlaştırılmış prefabrike çekirdeğe (ingot) dönüştürülür, -Empress restorasyonun mum modelasyonu, seramikte modelasyon yapmakatan daha kolaydır, -Baz malzemenin ve glaze malzemenin abrazyon değerleri doğal diş yapısına benzer, -Bükülme ve çekme dayanıklılığı 200 MPa dan daha fazladır, -Seramik çekirdekler önceden renklendirilmiş olduğu için komşu dişlerle renk uyumu oldukça iyidir, -Seramik malzemenin kayıp mum tekniği ile enjeksiyonu, restorasyonun uyumunu artırır(24). 31

b. IPS Empress 2: Bu sistemin geliştirilmesindeki esas amaç, üç veya daha fazla üyeli köprülerin yapılabileceği bir materyal üretmektir. IPS Empress 2 nin kimyasal yapısı IPS Empress 1 in kimyasal yapısından tamamen farklıdır.restorasyonun kor kısmı kayıp mum tekniği ile elde edilir. Kor kısmının esas kristalin fazı lityum disilikattır. Bir cam-seramiği diğer materyallerden ayıran özellikler; cam-seramiğin en az bir cam fazı ve bir kristal fazından oluşan camsı, kristalli bir materyal oluşudur. Temel materyali kontrollü çekirdekleşme ve kristalleşme ile içerisinde kristallerin oluştuğu camdır. Son halini alan cam-seramikte en az tek tip bir özel kristal, en az bir cam matriks içerisine gömülmüştür. Lityum disilikat cam porselen ilk kez 1959 yılında geliştirilmiştir. Bu buluş sonrası lityum disilikat cam-seramikler üzerine çok sayıda araştırma yapılmıştır. Ana lityum disilikat fazının kristalleşme kinetiği ve çekirdekleşme mekanizması üzerinde daha fazla durulmuştur. Ancak, o yıllarda bulunan lityum disilikat cam-seramiğinin kimyasal stabilitesinin zayıf olması gibi bir dezavantajı vardı. 1998 yılında lityum disilikat cam porselen kullanımı ısı ve basınç tekniği ile tekrar güncel hale gelmiştir. Isı ve basınç tekniğinin, lityum disilikat kristal fazda homojen yapı sağladığı, kontrol edilemeyen mikro çatlak oluşumunu engellediği, kısa sürede ve kolay restorasyon hazırlanmasına olanak sağladığı ifade edilmiştir. Lityum disilikat cam porselen tabletleri, özel fırınlarda 920 o C de visköz akma özelliğine ulaşır ve basınçla revetman boşluğunun içine yollanır. Lityum cam porselen kor yapı üzerine, tabakalama tekniği ile florapatit yapıda cam seramik yerleştirilir. 32

Lityum disilikat cam-seramikler üzerine yapılan çalışmlar sonucunda Beall ve Echeverria kimyasal olarak stabil olan lityum disilikat cam-seramikleri geliştirmişlerdir. Bu yeni lityum disilikat cam-seramiği aşağıdaki özelliklerle ayırt edilir: -Ana kristal fazın çekirdekleşmesini başlatan yeni komponentler vardır, -SiO 2 ve Li 2 O arasında, ana kristal fazı oluşturan lityum disilikatın oluşumuna yardım eden özel bir ilişki vardır, -Cam matriksi oluşturan yeni ilave komponentler vardır. Bu komponentler cam-seramiğin kimyasal stabilitesini sağlamak için özel olarak seçilmiştir(10,24). IPS Empress 1 ve IPS Empress 2 arasındaki asıl farklılığı materyalin kor kısmındaki kimyasal yapılardır. Bu farklılık, IPS Empress 2 nin kırılmaya karşı olan direncini IPS Empress 1 e göre üç kat arttırmıştır. Ayrıca IPS Empress 2 de cam daha az olduğu için kırılmaya karşı direnç fazla, mikro çatlak oluşum riski en azdır(10,24). Presleme öncesi SEM de incelenen ingotlarda kristal faz, kontrollü kristalleşme prensiplerine göre temel camdan oluşmuştur. Buna ek olarak, camseramik ingotların mikroyapısı lityum ortofosfat kristallerini (Li 3 PO 4 ) de içermektedir. IPS Empress 2 cam-seramik ingotlar, IPS Empress 1 cam-seramik ingotlar gibi EP500 fırınında işleme tabi tutulur. Ancak iki sistem arasında bazı farklılıklar vardır: 33

- IPS Empress 2 de presleme sıcaklığı 920 o C dir, - IPS Empress 2 cam-seramiğin preslenmesi lösit bazlı IPS Empress 1 inkinden farklıdır. Bunun nedeni, IPS Empress 2 cam-seramiğin farklı sıcaklıkta vizközite fonksiyonu göstermesidir. Sonuç olarak çok yüksek presleme sıcaklığı da çok düşük presleme sıcaklığı kadar son ürünün özellikleri için uygun değildir. Köprü ve kron yapımı için presleme işlemi 5-15 dakika sürer. Bu presleme zamanı da camseramiğin kalitesi için çok önemlidir. Gerekli düzenlemeler presleme işleminden sonra yapılarak sinterlenmiş tabakalama cam-seramiği uygulanır. Preslenmiş camseramiğin mikroyapısını geliştirmek için tabakalama seramiği uygulanmadan önce ilave bir sıcaklık uygulanmasına gerek yoktur. Presleme işleminden sonra, IPS Empress 2 nin mikroyapısının SEM görüntüsü incelendiğinde oldukça yoğun bir lityum disilikat kristal mikroyapısı görülmüştür. Bu kristaller hacimce %60 ı oluşturmaktadır ve 0,5-5 Mm uzunluğundadır. İkinci kristal fazı ise lityum ortofosfat kristali oluşturur ve uzunlukları 0,1-0,3 Mm dir(24). Köprü ve kron yapımı için lityum disilikat cam-seramiği sinterlenmiş camseramik, glazür ve makyaj malzemeleri ile kaplanır ve bu tabakalama cam-seramiği, IPS Empress 2 sistemi için özel olarak geliştirilmiştir. Bunlar dentin, mine, insizal, transparan ve efekt olarak toz halinde bulunurlar ve florapatit içerirler. Bu sistemde tabakalama cam-seramiği 800 o C de özel bir fırında pişirilir. Pişirme işlemi sonunda cam matrisi içerisinde, cam-seramiğin apatit kristalleri dağılmaktadır. Bu kristaller cam-seramiğin biyouyumluluğunu arttırır. Bunula birlikte, parlaklık, translüsentlik ve ışık saçılması gibi optik özelliklerini kontrol altında tutar. Böylece yapılmış olan restorasyonun, doğal dişe yakın bir estetiğe sahip olması sağlanmış olur. 34

Köprü ya da kron restorasyonlarında preslenmiş cam-seramiğin mekanik özellikleri açısından palatinal yüzeye mümkün olduğu kadar ince bir tabaka halinde tabakalama seramiği uygulanır. Bunun nedeni, lityum disilikat cam-seramiğinin tabakalama seramiğinden daha güçlü olmasıdır(24,26). Isı ve basınçla şekillenebilen sistemlerden olan Finese All Ceramic sistemi de lösit kristalleri içerir ve kaybolan mum tekniğine dayanmaktadır. Bu sistemde, ısı ve basınçla şekillenme işlemi 850 o C de gerçekleştirilir. Sistemde tabakalama ve boyama olmak üzere iki farklı teknik mevcuttur. Labaratuar işlemleri diğer tekniklerle karşılaştırıldığında, daha düşük ısıda gerçekleştirilmektedir. Lösit kristali içeriği, materyalin sertliğini azaltmak için %8-10 arasında tutulmuştur. Seramik alt yapı hazırlanmasından sonra tabakalama tekniği için düşük ısıda, yani 750 o de Finese seramiği pişirilir. Bu sistemde, labaratuar işlemlerinin düşük ısıda gerçekleşmesinin bazı avantajları vardır: - Doğal dişin aşınmasına yakın bir aşınmaya sahiptir, - Karşıt dişte aşınma meydana getirmez, - Marjinal uyumu daha iyi olan restorasyonlar yapılabilir, - Polisaj lastikleri ile klinikte polisaj yapılabilir, - Revetman artıkları, ısı ve basınçla şekillendirme sonrasında restorasyon yüzeyinde kalmaz(24,26). 35

4. Bilgisayar Destekli Tasarım Ve Üretim Tekniği CAD-CAM: Sistem önceden üretilen porselen blokların bilgisayar destekli freze yardımı ile şekillendirilmesi esasına dayanır. Kamera yardımıyla elde edilen veriler bilgisayara yüklenir. Daha sonra tasarımları (CAD) yapılarak üretime (CAM) geçilir. Porselen blokların döner aletler ile şekillendirilmesi olan freze tekniği ve duplikatının elde edilmesi olan copy-milling tekniği olmak üzere iki teknik vardır. Her iki yöntemin de çok çeşitli uygulama şekilleri mevcuttur ve bu uygulamalar; çalışma modelinin, prepare dişin ya da restorasyonun modelajının optik ya da mekanik yöntemlerle taranması, verilerin dijitalize edilmesi ve hazır seramik bloklardan uygun bir restorastonun freze yolu ile elde edilmesi gibi aşamaları içerir. Freze edilebilir cam-seramikler, bu amaçla kullanılan prefabrik seramik bloklardır. CAD-CAM yöntemlerinden yararlanan sistemlerden bazıları şunlardır: 36

Şekil 5,6: Cad/ Cam sistemi. a. Procera: Procera, dişhekimliğindeki restorasyonlarda kullanılan yoğun sinterlenmiş alüminyum oksit yapıları için geliştirilmiş bir CAD/CAM metodudur. Ölçü işleminden sonra elde edilmiş olan standart güdüklü modeller üzerinde çalışılır. Güdük, modelden ayrılarak tarayıcıya yerleştirilir. Procera metodu kullanılarak Procera tarayıcı (kontakt problar ile mekanik tarama) ile ölçü labaratuarda taranır. Servikalden başlayan tarayıcının top şeklindeki safir ucu, güdük çeverinde dönerek yüzeyi tarar. Değim esnasında güdüğün kesilmemesi için, yaklaşık 20 gr kadar bir kuvvet uygular. Tarayıcı uç, her turda 200 Mm yükselerek taramayı insizale doğru sürdürür. Tarama işlemi yaklaşık olarak 3 dakika sürer ve bu işlem sonunda, güdük yüzeyinin 50 000 noktadan oluşan haritası çıkarılmış olur. Görüntü monitöre aktarılır ve bu görüntü üzerinde kenar sonlanma çizgisi belirlenir. Çekirdek kalınlığı bilgisayar tarafından 600 Mm olarak otomatik ayarlanmaktadır. Gerektiği durumlarda bu kalınlığın bireysel olarak ayarlanma imkanı vardır. 37

Bilgisayar algoritması yolu ile, simantasyon için gerekli rölyef otomatik olarak sağlanmaktadır. Veriler kaydedilerek, modem you ile üretim istasyonuna (Procera Sandvik AB, Stokholm, İsveç) aktarılır. Bu üretim istasyonlarında, %20 büyütülmüş model üzerinde yüksek saflıkta alüminyum tozunun yoğunlaştırılması ve sinterizasyonu ile çekirdek hazırlanır. Bu şekilde sinterizasyon büzülmesi karşılanmış olur. Çekirdeğin dış yüzeyleri, freze edilerek şekillendirilir. Çekirdek tamamlanarak, faset porseleninin yapılması için labaratuara gönderilir. Bilinen yöntemlerle, dentin, mine, kole ve transparan tabakalar hazırlanır(25). b. Celay Sistemi: İnley, onley gibi restorasyonların ölçü işlemi ve labaratuar çalışması gerektirmeksizin klinikte ve tek seferde yapılabilmesine olanak sağlayan bir sistemdir. Özel bir modelaj malzemesi kullanılarak prepare edilmiş diş üzerinde restorasyonun bir prototipi hazırlanır. Prototip, oklüzal ilişkiler, kenar uyumu ve değim ilişkileri açısından biçimlendirilerek, halojen ışıkla sertleştirildikten sonra yerinden çıkarılır(25). Oluşturulan mum ya da ışıkla sertleşen porselen alt yapılardan elde edilen örnekler, 80 Mm detay kabiliyetine sahip mekanik problarca taranır. Elde edilen veriler sisteme aktarılarak aşındırıcıların porselen blokları şekillendirmesi sağlanır. Bu bloklar ön sinterleme yapılmış alüminyum oksit porselenlerdir(10). Celay metodu ile yapılan In-Ceram porselen restorasyonlar, geleneksel In-Ceram restorasyonlara göre %10 daha fazla bükülme direncine sahiptir(12). 38

c. Cerec, Cerec 2 ve Cerec 3D: Bu sistem, tüm seramik inley, onley 3/4, 4/5, 7/8 gibi parsiyel kaplamalar gibi restorasyonların (Cerec) ve tüm seramik kronlar için alt yapı çekirdeklerinin (Cerec II), ölçü işlemi ve labaratuar çalışması gerektirmeden klinikte ve tek seferde yapılmasına olanak tanır. Mobil ve kompakt olan cihaz üç ana bölümden oluşur. Bunlar; monitörlü bilgisayar, kamera ve üç eksende dönebilen freze cihazıdır. Tarayıcı kamera, infrared ışın yayar. Işınlar, prepare diş üzerinden yansıyarak kameranın fotoreseptörüne geri döner. Bilgisayar tarafından prepare yüzeylerin topografisi ve derinliği şeklinde dijitalize edilerek, yansıyan ışığın yoğunluğu yorumlanır. Data belleğe kaydedildikten sonra, restorasyonu biçimlendirmek üzere freze cihazına aktarılır. Sistemin yeni yazılımı, Cerec 3D de ise aynı çene üzerindekibirden çok restorasyonun tek seferde üretilebilmesi ve tek seansta takılabilmesi mümkün olmaktadır. Bu yazılımın önemli oranda zaman kazandırıcı olduğu belirtilmektedir(25). TÜM SERAMİK SİSTEMLERİN GELİŞİMİ Zamanla metal seramik restorasyonlardaki ilerleme standart sabit restorasyonlar olarak kullanılmalarını sağlamıştır. Optimal estetik elde edebilmek amacı ile birbirine uygun materyaller kullanılmaya çalışılmıştır. Daha sonraki yıllarda estetiği arttırmak amacı ile modifiye alt yapı tasarımları ve altın rengi alaşımlar kullanılmıştır(21). 39

Metal seramik restorasyonlar ile tüm seramik restorasyonlar karşılaştırıldığında, tüm seramik restorasyonların, transparanlık ve traslüsentliğe bağlı olarak daha yüksek estetik potansiyele sahip olduğu görülmüştür. Ayrıca mükemmel biouyumluluk ve düşük plak barındırması dental restorasyonlar için ideal özelliklerdir. Fakat yetersiz dayanım özellikleri konvansiyonel tüm seramiklerin uzun süre kullanımlarını sınırlandırır. Alüminyum ya da zirkonyum gibi dayanıklılığı daha fazla olan seramik sistemlerinin kullanılması ile tüm seramik sistemlerinin kullanım alanının genişletilmesi mümkün olmuştur(26,27). ZİRKONYUM OKSİT ALT YAPILI SERAMİK SİSTEMLERİ(CERCON) Son dönemde geliştirilmiş olan bu yeni tüm seramik sistem materyali ile yüksek stabiliteye sahip restorasyonlar yapılabilmektedir. Zirkonyum ilk olarak 1789 yılında Alman Kimyacı Martin Heinrich tarafından bulunmuştur. Ytrium ile stabilize edilmiş tetragonal zirconia polikristallerinden YTZP oluşan seramik blokların freze cihazında şekillendirilmesi yöntemi ile çalışan bir sistemdir. Başlangıçta tek kron ve üç üyeli köprülerle sınırlı olan zirkon, bugün geliştirilmiş yüksek stabiliteye sahip 14 üyeli tek parça restorasyonlar yapılabilmektedir. Kronlara ek olarak anterior ve posterior bölgelerin uzunluğu 36 mm yi aşmayan köprüler ait alt yapı çekirdeklerinin hazırlanmasında kullanılabilir. Çok yüksek bükülme dayanımları nedeni ile tetragonal polikristallerin, posterior köprülerin yapımında kullanılabileceği bildirilmektedir. Alışılagelmiş ölçü yöntemleri ve standart güdüklü model üzerinde çalışılır. Restorasyon prototipi modele edildikten sonra mekanik olarak taranarak dijitalize edilen veriler freze ünitesine aktarılır(13,14,25). 40

Şekil 7: Freze cihazı. Sinterizasyon büzülmesini kompanze etmek üzere freze ünitesi, restorasyonu %20 daha büyük ölçülerde oluşturulur. Şekil 8: Sinterizasyon makinası. Sinterizasyon aşamasının ardından dentin, mine, kole ve transparan tabakalar hazırlanır. 41

Yapılan invitro ve invivo deneyler sonucunda zirkonun karsinojenik bir etkisinin olmadığı, mutajenik reaksiyon oluşturmadığı gözlenmiştir(13,14,25). Şekil 9: Zirkonyum oksit alt yapıların görünümü. görünümü. Şekil 10: Zirkonyum oksit alt yapılı sabit restorasyonun bitmiş halinin 42

Zirkonyum (Y-TZP), 1969 dan bu yana ortopedik olarak kalça eklemi protezlerinde kullanılmaktadır. Yapılan çeşitli deneylerde ve mekanik stres testlerinde, 50 yıllık fizyolojik kullanımdan sonra bile Y-TZP lerin mekanik özellikleri, dental ya da ortopedik implantlarda klinik uygulamalar açısından yeterli bulunmuştur(28). Zirkonyum oksit yüksek dirence sahip bir porselendir. Dayanıklılığı feldspatik porselene göre yaklaşık 6 kat fazla bulunmuştur. Zirkonyum oksit biyouyumlu bir materyaldir. Kalça çıkıklarında femur başı için zirkonyum oksitin kullanıma sunulmasıyla zirkonyum oksitin biyouyumluluğu kesinlik kazanmış ve daha sonra yüksek direnç ve estetik üstünlüğü nedeniyle dişhekimliğinin ilgi alanına girmiştir. Zirkonyum oksit alt yapılı porselen restorasyonlar dişeti problemi ve alerji yapmamasının yanında, ışık geçirme özelliği ile doğal dişlere yakın estetik ve fonksiyonu yakalamamızı sağlar(13,15). Şekil 11: Dental seramik seçenekleri. 43

Şekil 12: Cercon Restorasyon Metal Alt Yapılı Restorasyon Tetragonal fazdaki porseleni stabilize etmek için zirkonyum materyaline %3,5-6 oranında yiterrbiyum partikülleri ilave edilmiştir(ortalama:%95 ZrO 2, %5 Y 2 O 3 ). Normalde oda sıcaklığında madde stabil değildir. Zirkon grenlerinin boyu 0,4 Mm dir. Restorasyonların sahip olduğu üstün mekanik kalite, homojen özellikteki ince grenli bu mikro yapı ile sağlanır. Materyal endüstriyel şartlar altında yoğun biçimde sinterlenir. Yapılan bu işlemler ile işlem sonunda oluşabilecek kırık ve çatlaklar minimuma indirilmiş olur. Sonuç olarak bu materyal, kuvvetli yüklere maruz kalınan posterior bölgede çok üyeli köprü olarak kullanımı endikedir. Çok üyeli bir köprüye esas dayanıklılığı kazandıran yapı, porselen alt yapıdır. Zirkonyum materyali yüksek dayanıklılık ve aşındırıldığı durumlarda üstün detay kabiliyeti gibi avantajlara sahiptir. Ancak hafif opak görüntü içermesi gibi dezavantajları vardır. Bundan dolayı, zirkonyum oksit köprüler anterior bölgede endike değildir(15,16,17). 44

Zirkonyum MgO, CaO veya yiterbiyum benzeri stabilize edici maddeler ile harmanlanarak kolaylıkla sertleştirilebilmesi sağlanır. Böylelikle ilk fırınlama sırasında tamamen tetragonal olması gerekirken parsiyel kübik bir kristal yapıya sahip olur(15,16,17). Kübik Zirkonyum: Zr 2 O formunda ve tek kristallidir. Sertliği ve kırılma dayanıklılığı nispeten düşüktür. Termal şok resistansı ise oldukça yüksektir(10). Zirkonyum PSZ: Krem rengindedir ve içine yaklaşık olarak %10 luk MgO eklenmiştir. Parsiyel stabilize edilmiş zirkonyum olarak adlandırılır. Sertliği oldukça yüksektir ve sıcaklığın arttırıldığı şartlarda bile sertliğini koruyabilir. İri grenli bir yapısı vardır(10). Zirkonyum TZP: Polikristal yapıda tetragonal zirkonyum olarak adlandırılmıştır. Yaklaşık olarak %5 yiterbiyum ile harmanlanarak elde edilir. En yüksek sertlik derecesine oda sıcaklığında sahip olur. Bunun nedeni %100 e varan tetragonal durumudur. Buna karşın 200 ile 500 o C lerde geri dönüşümsüz kristal transformasyonunda bire bir azalarak, boyutsal değişimlere sebebiyet verir(10). 45

(MPa) Tablo 1: Zirkonyum-Porselenlerin gerilme dayanıklılığı. Yapılan bir araştırmada, yüksek sıcaklığa maruz kalan zirkonyumun tetragonal durumunun monoklinik faza dönüşeceği ve hacminde %3 den %5 e varan artış gözleneceği tespit edilmiştir. In-Ceram zirkonyum porselenlerinde zirkonyum parçacıklarının tetragonal fazı oda sıcaklığında stabilize edici oksit ilavesiyle zorlanır(17). Normal çiğneme fonksiyonu sırasında bir insanın uyguladığı kuvvet, 50 ila 250 N arasında değişmektedir. Burksizm gibi parafonksiyonel alışkanlıklara sahip insanlarda bu kuvvet, arka bölgede 500 ila 800 N a kadar çıkabilmektedir. Kesici bölge için ise 108 ila 299 N arasında kuvvet uygulandığı bildirilmiştir. 46

Çiğneme kuvveti değeri 500 N olarak ele alındığı durumda In-Ceram alt yapı ile hazırlanmış üç üyeli bir köprüde başarısızlık oranının %60 a kadar çıktığı gözlemlenmiştir. Aynı koşullar altında Empress 2 alt yapılar değerlendirildiğinde bu oran %41, TZP altyapılarda ise %0 olarak tespit edilmiştir. 880 N büyüklüğünde maksimal kuvvet uygulandığında ise sırasıyla; In-ceram %99, Empress 2 %94, TZP köprülerin ise %4 oranında başarısız bir durum gösterdiği gözlemlenmiştir(15,17). Kırılma Sertliği( Mpa m 1/2 ) Bükülme Dayanıklılığı(Mpa) Tablo 2: Dental seramiklerin mekanik özellikleri 47