Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi Departmanı, Samsun

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH 2000-2010 YILLARI ARASINDA DİREKT LARİNGOSKOPİ UYGULANAN HASTALARIN ANESTEZİ YÖNÜNDEN RETROSPEKTİF ANALİZİ THE RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE PATIENTS WHO UNDERWENT DIRECT LARYNGOSCOPY IN TERMS OF ANESTHESIA BETWEEN 2000 AND 2010 Osman KARAKUfi, Faik Emre ÜSTÜN, Cengiz KAYA, Elif Bengi fiener, Fatih ÖZKAN, Ersin KÖKSAL, Yasemin Burcu ÜSTÜN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi Departmanı, Samsun Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Department of Anesthesiology, Samsun, Turkey ÖZET Amaç: Çal flmam zda 2000-2010 y llar aras nda Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD de direkt laringoskopi (DL) yap lan 2233 hastan n retrospektif epidemiyolojik analizi hedeflenmifltir. Yöntem: Preoperatif-intraoperatif anestezi kay t formlar ve hastane bilgisayar sistemi taranarak verilere ulafl ld. Bulgular: DL yap lan hasta say lar n n y llara göre artt, hastalar n %57 sinde endikasyon olarak larinksin benign ve malign hastal klar n n yer ald, %88 inin erkek oldu u, %54 ünün 45-65 yafl grubunda yer ald, %15 nin ASA 3-4 oldu u, %98 inde cerrahinin elektif uyguland ve %64,5 inin bir ya da daha fazla ek sistemik hastal oldu u görüldü. Hastalar n %6,3 ünde (140 hasta) entübasyon güçlü ü oldu u belirlendi. Hastalar n 1542 sinin (%69,1) Mallampati skoruna (MS) ulafl labildi. Buna göre 1482 hasta (%96) MS 1-2, 60 hasta (%4) MS 3-4 olarak saptand. Anestezi uygulamas nda en çok kullan lan ajanlar; indüksiyonda propofol (%93), kas gevfletici olarak süksinilkolin (%48) ile mivakuryum (%39), anestezinin sürdürülmesinde sevofluran (%56) ve azot protoksit (%68) oldu u belirlendi. Son y llarda, propofol, roküronyum ve remifentanil kullan m n n artt saptand. Sonuç: Düzenli ve sistematik bir flekilde tutulan anestezi kay tlar ndan genifl hasta serilerini kapsayan birçok çal flma yap labilece i ve bu tarz retrospektif çal flmalar n belli periyotlarla tekrarlanmas n n hem ayn klinikteki uygulamalar n sürekli olarak de erlendirilmesine, hem de klinikler aras karfl laflt rma yap lmas na imkan vererek anesteziyolojinin geliflimine katk sa layaca kan s na var ld. ANAHTAR KEL MELER: Laringoskopi, Anestezi, Epidemiyoloji SUMMARY Objective: In our study we aimed to retrospectively analyze a total of 2.233 patients who underwent direct laryngoscopy (DL) between 2000 and 2010 at Ondokuz Mayis University, Department of Anesthesiology. Method: The data were obtained by analyzing preoperative-intraoperative anesthesia registration forms and hospital computerized-automation system. Results: According to the results, the number of patients underwent DL increased over the years, the indication in 57% of the patients was benign and malignant diseases of the larynx, 88% of the patients were male, 54% were aged between 45 and 65, 15% had an ASA score of 3-4, 98% were underwent elective surgery and 64,5% had one or more additional systemic disease. 6,3% of the patients (140 patients) were identified as having a difficult intubation. Mallampati score (MS) could be obtained for only 1542 patients (69,1). Accordingly, 1482 patients (%96) had a Mallampati score of 1-2 and 60 patients (%4) had a Mallampati score of 3-4. The most commonly used agents in anesthesia were propofol (93%) for induction, succinylcholine (48%) and mivacurium (39%) as muscle relaxants, sevoflurane (%56) and nitrous oxide (68%) in maintenance. In recent years, the use of propofol, rocuronium, and remifentanil was increased. Conclusion: We suggest that several studies can be done from anesthesia records maintained regularly and systematically, and doing these studies at certain intervals may contribute to continuous assessment of the clinical interventions and to the development of anesthesiology, enabling comparisons to be made between clinics. KEY WORDS: Laryngoscopy, Anesthesia, Epidemiology Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 15/04/2013 Kabul tarihi/accepted: 07/06/2013 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Osman KARAKUfi, Ondokuz May s Üniversitesi T p Fak. Anestezi Departman, Kurupelit-Atakaum / Samsun E-posta (E-mail): raufemre@hotmail.com 230

Anestezi Dergisi 2013; 21 (4): 230-234 Kaya ve ark: Direkt Laringoskopinin Anestezi Yönünden Retrospektif Analizi G R fi Modern anestezi ilk olarak 1846 y l nda William Morton taraf ndan eter uygulanarak gerçeklefltirilmifltir. Anestezi uygulamas na ait kay tlar, ilk kez 1894 y l nda Ernest Amory Codman taraf ndan tutulmufltur (1). Düzenli bir flekilde kaydedilmifl anestezi kay tlar ndan ayl k, y ll k faaliyet raporlar ç kart lmas nda, veri analizleri ile retrospektif epidemiyolojik çal flmalarda faydalan labilinir. Bu çal flmalar da anestezi uygulamalar n n kalitesini art r r ve anesteziyolojinin geliflmesine katk sa lar (2). Direkt laringoskopi (DL); hastalar n laringeal yap lar n, glottis ve vokal kordlar görerek de erlendirmek, bu bölgenin patolojilerine tan koymak için biyopsi yapmak ve gerekli durumlarda tedavi amaçl giriflimlerde bulunmak için yap l r. Bu çal flmada Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD de 2000 ile 2010 y llar aras nda DL yap lan 2233 hastan n anestezi kay t formlar ndaki verileri de erlendirilerek retrospektif analizi hedeflenmifltir. Yapt m z çal flma ile DL cerrahisi s ras nda uygulanan anestezi sürecini de erlendirmemiz mümkün olacakt r. Amac m z DL nedeniyle cerrahi uygulanacak hastalarda yol gösterici olabilecek bir veri kayna haz rlamakt r. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çal flma, Ondokuz May s Üniversitesi Klinik Araflt rmalar Etik Kurulu onay al nd ktan sonra Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal nda yap ld. Verilere a rl kl olarak preoperatif ve intraoperatif anestezi kay t formlar ndan ulafl ld. Baz verilere ulaflmak için ise hasta dosyalar ndaki kay tlardan ve hasta kay tlar n n ve bilgilerinin tutuldu u hastane bilgisayar sisteminden faydalan ld. BULGULAR On bir y ll k süreçte, kulak burun bo az (KBB) ameliyat odas nda 2233 hastaya DL uygulanm flt r. DL yap - lan hasta say s nda y llara göre istatistiksel olarak anlaml art fl vard r (fiekil 1) (p<0,05). Hastalar n 276 s - n n (%12) kad n, 1957 sinin (%88) erkek oldu u görülmektedir (p<0,05). Yafl da l m incelendi inde; ortalama hasta yafl n n 42,7 oldu u ve hastalar n 1212 sinin (%54) 45-65 yafl grubunda, 469 unun (%21) 65 yafl üzeri grupta oldu u görülmektedir (p<0,05). Klini imiz KBB ameliyathane odas nda, 2005 ve 2010 y llar aras nda DL yap lan hastalar n n endikasyon da l m Tablo I de gösterilmifltir. 2000-2005 y llar aras nda bilgisayar kay t sistemi olmad için bu y llara ait endikasyon bilgilerine ulafl lamam flt r. DL yap lan hastalar n cerrahiye kabul flekli incelendi inde; 2183 ünün (%98) elektif, 50 sinin (%2) acil oldu u görülmektedir (p<0,05). Hastalar n ASA skoruna göre da l m ; ASA 1 %39, ASA 2 %46, ASA 3 %14 ve ASA 4 %1 olarak bulunmufltur (p<0,05). Çal flmam zda hastalar n %64,5 inin ilave sistemik hastal oldu u, bunlar n da %20 sinde kardiyovasküler sistem, %21 inde solunum sistemi, %6 s nda endokrin sistem hastal bulundu u görülmüfltür. ndüksiyonda hastalar n 103 ünde (%4,5) tiyopental, 2084 ünde (%93) propofol, 36 s nda (%2) etomidat, 2 sinde (%0,1) ketamin, 8 inde (%0,4) inhalasyon ajan kullan ld saptanm flt r (fiekil 2). Entübasyonda ve anestezi uygulamas n n sürdürülmesinde kullan lan kas gevfletici ajan olarak, hastalar n 1075 inde (%48) süksinilkolin, 864 ünde (%39) mivaküryum, 63 ünde (%3) sisatraküryum, 75 inde (%3) veküronyum, 146 s nda (%6,4) roküronyum ve 10 unda (%0,6) atraküryum kullan ld belirlenmifltir. Anestezi uygulamas n n sürdürülmesinde kullan lan anestezik ajan ise, hastalar n 1261 inde (%56) sevofluran, 934 ünde (%42) desfluran, 38 inde (%2) izofluran olarak saptanm flt r (fiekil 3). damede kullan lan analjezik ajan incelendi inde, hastalar n 620 sinde (%28) remifentanil, 80 inde (%4) fentanil, 1533 ünde (%68) azot protoksit kullan ld saptanm flt r. ntraoperatif steroid kullan m incelendi inde; 2233 hastan n 1616 s nda (%72) steroid kullan ld, 617 sinde (%28) steroid kullan lmad saptanm flt r. Anestezi uygulama sürelerinin ortalamas 35 ± 14 dakika olarak belirlenmifltir. Hastalar n 221 inde (%9) postoperatif komplikasyon geliflmifltir ve geliflen komplikasyonlar n %1 i solunum sistemi, % 8 kardiyovasküler sistemle ilgilidir. Postoperatif komplikasyon geliflme oranlar, 45-65 yafl grubu ve 65 yafl üzeri grupta, di er gruplara göre; ayr ca ilave sistemik hastal olan hastalarda da olmayanlara göre daha yüksek bulunmufltur (p<0,05). DL yap lan hastalar n 140 nda (%6,3) entübasyon güçlü ü görülmüfltür. Bunlar n 19 u (%7) kad n, 121 i erkektir (%6) (p>0,05). Entübasyon güçlü ünde yafl gruplar aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark yoktur (p>0,05). Çal flmam zda; 1542 hastan n Mallampati skoru (MS) de erlendirilmifltir. Buna göre hastalar n %70 MS 1, %26 MS 2, %3 MS 3 ve %1 MS 4 oldu u görülmektedir. Ayr ca MS 3 olan hastalar n %62,3 ünde, MS 4 olan hastalar n %57,1 inde entübasyon güçlü ü görülmüfltür (p<0,05). Cormack-Lehane s n flamas (CLS) de erlendirilen hastalar n %78 i CLS 1, %14 ü CLS 2, %6 s CLS 3, 231

%2 si CLS 4 oldu u görüldü. CLS 3 olan hastalar n %70 inde, CLS 4 olan hastalar n ise %92 sinde entübasyon güçlü üne rastlanm flt r (p<0,05). DL yap lan hastalar n 1552 sinin zor hava yolu hikayesi sorgulanm flt r. Bunlar n 16 s nda (%1) zor hava yolu hikayesi bulunmaktad r. 16 hastan n 12 sinde (%73,3) entübasyon güçlü üne rastlanm flt r (p<0,05). Boyun hareket k s tl l 1501 hastada de erlendirilmifltir. Bunlar nda 51 inde (%3) boyun hareket k s tl l mevcuttur. Bu hastalar n 40 nda (%78,4) entübasyon güçlü üne rastlanm flt r (p<0,05). Tiromental mesafe k sal de erlendirilen 1511 hastadan, 41 inde (%3) tiromental mesafe k sal mevcutken, bu hastalar nda 33 ünde (%80,5) entübasyon güçlü üne rastlanm flt r (p<0,05). DL yap lan hastalar n 242 sinde (%10,8) vokal kordda kitle bulunmufltur. Bu hastalar n 110 unda (%45,2) entübasyon güçlü üne rastlanm flt r (p<0,05). TARTIfiMA DL anestezisinin hedefleri, laringoskopun yerlefltirilmesi ve cerrahi giriflim süresince cerrahi sahan n hareketsiz olmas n sa lamak üzere derin kas gevflemesi, hava yolunun manipülasyonu s ras nda yeterli oksijenizasyonun, ventilasyonun ve h zla de iflen cerrahi uyar dönemlerinde kardiyovasküler stabilitenin sa lanmas d r (3). DL yap lan hasta say s 2003 ten bafllayarak 2007 y llar na kadar artt, 2008 y l nda azald gözlemlenmifl olup, 2009 y l ndan sonra tekrar artt gözlenmektedir (fiekil 1). Bu dalgalanman n 2005 y l nda fakültemizin bilgisayar kay t program n kullanmaya geçmesiyle kay tlar n daha düzenli tutulmas na, ilerleyen y llarda bu hassasiyetin azalmas na ba l oldu u düflünülmektedir. Tablo I: 2005 ve 2010 y llar aras ndaki DL endikasyonlar (n,%). DL Endikasyonlar Say Yüzde Larinks benign hastal klar 347 23% Larinks malign hastal klar 504 34% Larinks konjenital defektleri 11 1% Larinks enfektif hastal klar 66 4% Trekea, bronfl, AC hastal klar 20 1% Özefagus hastal klar 91 6% Hipofarenx hastal klar 74 5% Yabanc cisim aspirasyonu 12 1% Ses k s kl 167 11% Dispne 56 4% Di er 125 10% Genel Toplam 1.473 100,00 fiekil 1. Y llara göre DL yap lan hasta say lar n n da l m (n=2233) Literatürde larinks tümörleri (özellikle maligniteleri) en s k 5. ve 7. dekatlar aras nda görülmekte ve erkek kad n oran 5/1-20/1 aras nda de ifliklik göstermektedir (4, 5). Çal flmam zda ise olgular n erkek/kad n oran yaklafl k 7/1 oldu u ve en s k 45-65 yafl ile 65 yafl üstü gruplarda oldu u görülmektedir (p<0,05). Bozkurt ve ark. (6) yapt klar retrospektif bir çal flmada, genel anestezi alt nda entübe edilen 2733 vakan n 2507 sinin (%92) elektif, 226 s n n (%8) acil vakalardan olufltu unu bildirdiler. Çal flmam zda ise olgular n %98 nin elektif, %2 sinin acil olarak cerrahiye al nd görüldü. Yine ayn çal flmada ASA 1-2 oran %92 iken, çal flmam zda bu oran %85 olarak bulundu. H zl ve düzgün bir derlenmenin önemli oldu u günübirlik cerrahide, indüksiyon ajan olarak propofol daha iyi derlenme profili ile barbitüratlar n ve benzodiyazepinlerin yerini alm flt r. Propofol ayr ca daha düflük bulant insidans na sahip oldu undan indüksiyon ajan olarak iyi bir seçenektir (7, 8). Çal flmam zda, anestezi indüksiyonunda propofolün ilk tercih oldu u görüldü. ndüksiyon ajanlar n n y llara göre kullan m oranlar fiekil 1 de görülmektedir. Yap lan çal flmalarda baflar l entübasyon oran süksinilkolin ve roküronyum aras nda benzer bulundu. Patanwala ve ark. (9) süksinilkolin ve roküronyum kullanarak yapt klar bir araflt rmada 327 hastay incelediler ve baflar l entübasyon oran n n iki grupta ayn oldu unu gördüler (süksinilkolinde ve roküronyumda %73). Feldman ve ark. (10) entübasyon kalitesi aç s ndan roküronyum uygulanan gruplar ile süksinilkolin uygulanan gruplar aras nda fark olmad n belirttiler. Çal flmam zda entübasyon ve idamede kas gevfletici ajan olarak en s k süksinilkolin (%48), ikinci s kl kla mivaküryum un (%39) kullan ld ve son y llarda ise roküronyum (%6,4) kullanma oran n n artt görüldü. 2006 y l ndan itibaren her geçen y l roküronyum kullan m oran artt, 2010 y l nda da tüm olgular n %55 inde roküronyum kullan ld. Roküronyum kullan m n n son y llarda artm fl olmas n, bu ilac n k sa sürede entübasyona imkan sa - 232

Anestezi Dergisi 2013; 21 (4): 230-234 Kaya ve ark: Direkt Laringoskopinin Anestezi Yönünden Retrospektif Analizi lamas na ve h zl bir flekilde antagonize edilebilmesine ba l yoruz. Mivaküryumun da ikinci s rada tercih edilmesi etki süresi k sa olan bir nondepolarizan ajan olmas ndan kaynaklanabilir. Süksinilkolin kullan m n n gittikçe azalmas n n, bilinen yan etkileri ve alternatif kas gevfleticilerin kullan ma girmesi nedeniyle oldu unu düflünüyoruz. Anestezi uygulamas n n sürdürülmesinde yeterli anestezi derinli inin ve hemodinamik stabilitenin sa lanmas, derlenmenin h zl olmas hedeflenen bir husustur. Çal flmam zda ise bu hedefe ulaflmak için anestezi uygulamas n n sürdürülmesinde en s k sevofluran (%56), sonra desfluran (%42) kullan ld n saptad k. Y llara göre da l mlar na bakt m zda bazen sevofluran n, bazen de desfluran n daha s k kullan ld n gördük (fiekil 2). Bu dalgalanman n, farkl anestezistlerin farkl seçimine, indüksiyonda inhalasyon anestezi i kullan m na ve hastanemiz ilaç stok durumuna ba l oldu- unu düflünüyoruz. fiekil 2. ndüksiyonda kullan lan anestezik ajan oranlar ve y llara göre da l m (n=2233). fiekil 3. damede kullan lan anestezik ajan oranlar ve y llara göre da l m (%). Çal flmam zda, analjezik ajan olarak en s k azot protoksit kullan ld, ilerleyen y llarda ise remifentanil kullan m n n artm fl oldu u görüldü. Remifentanil dengeli inhalasyon anestezisinde tercih edilen bir opioiddir (11-13). Remifentanil klini imizde 2002 y l nda kullan lmaya baflland ve klinik deneyimin artmas yla kullan m da artt. Literatürde ödem oluflumunu s n rland rmak ya da azaltmak ve ödeme ba l postoperatif komplikasyon art fl n azaltmak için steroid kullan m vurgulanmaktad r. Jean ve ark. taraf ndan yap lan bir çal flmada postoperatif geliflen larinks ödemi insidans %4 olarak bulundu (14). Çal flmam zda, postoperatif ödem geliflimini önlemek için steroid kullan lan olgu say s y llar ilerledikçe azalm fl olup, tüm hastalar n %72 sine kullan ld saptand. Bu azalman n nedeninin her hastada rutin uygulanmas ndan vazgeçilmesi ve farkl cerrah ve anestezistlerin farkl seçimlerde bulunmas na ba l oldu u düflünüyoruz. Anestezi süresi; yap lan operasyonun tipi, cerrahi teknikler, hastan n fiziki durumu, anestezist ve cerrah n becerisi gibi faktörlere ba l d r. Çal flmam zda anestezi uygulama süre ortalamas 35±14 dk olarak bulundu ve intraoperatif ilave ifllem yap lan hastalar n anestezi sürelerinin daha uzun oldu u görüldü. Kardiyak komplikasyonlar postoperatif komplikasyonlar n en önemli ve en s k nedenlerinden biridir (15). Çal flmam zda da postoperatif dönemde hastalar n %9 unda bir ya da daha fazla komplikasyon geliflti i ve en s k geliflen komplikasyonun kardiyovasküler sisteme (%8) ait oldu u görüldü. Sabanc ve ark. (16) yapt klar çal flmada entübasyon güçlü ü oran n %4, Cormack ve ark. (17) %1, Hudson ve ark. (18) ise %3 olarak bildirmifllerdir. Yap lan bir meta analizde ise entübasyon güçlü ü oran genel popülasyonda %1,5-13 olarak belirlendi (19). Ülkemizde yap lan prospektif çal flmalarda bu oran n %2-10 aras nda oldu u bildirildi (20). Çal flmam zda entübasyon güçlü- ü oran %6,3 olarak bulundu. Sonuçlar m zda güç entübasyon oran n n yüksek ç kmas olgular n larinks patolojileriyle ilgili olmas ndan kaynaklanabilir. Vasilios (21) ve Sheff (22) yapt klar çal flmalarda zor entübasyon oran n n erkeklerde daha yüksek oldu- unu bildirdiler. Çal flmam zda ise bu oran kad n hastalarda daha yüksekti ancak bu fark istatistiksel olarak anlaml de ildi. Entübasyon güçlü ünü önceden tahmin edebilmek için entübasyon tarama testleri olarak adland r lan baz testler kullan lmaktad r. Bu testlerden baz lar tiromental mesafe, sternomental mesafe, boyun ekstansiyonu, Mallampati ve Cormack-Lehane testleridir (23, 24). En çok kullan lan de erlendirme ve s n flama yöntemi ilk kez zor entübasyon de erlendirilmesinde kullan lan ancak daha sonra Friedman taraf ndan modifiye edilen Mallampati s n flamas d r (25). 233

Meta analiz çal flmalar nda preoperatif uygulanan güç entübasyon testlerinin, tek bafllar na riski tahmin edici de erlerinin düflük oldu u, kombine testlerin daha uygun oldu u, özellikle Mallampati ve tiromental mesafe kombinasyonunun pozitif prediktif de eri art rd sonucuna var lm flt r (26, 27). Mallampati testi ve tiromental mesafe de erlendirilmesi gibi birkaç yatak bafl testinin birlikte kullan lmas önerilebilir (28). Bu ön de erlendirmede küçük bir flüphe dahi olsa, entübasyon giriflimi öncesi gerekli haz rl n yap lmas, olas güç entübasyonun baflar yla idaresinde yararl olacakt r. Düzenli ve sistematik bir flekilde tutulan anestezi kay tlar ndan genifl hasta serilerini kapsayan bir çok çal flma yap labilece i, Ondokuz May s Üniversitesi nde kullan lan bilgisayar kay t program n n ve klini imiz anestezi kay t formlar n n hastalarla ilgili bilgilerin tamam na yak n n içerdi i ve bu tarz retrospektif çal flmalar n belli periyotlarla tekrarlanmas n n hem ayn klinikteki uygulamalar n sürekli olarak de erlendirilmesine, hem de klinikler aras karfl laflt rma yap lmas na olanak vererek anesteziyolojinin geliflimine katk sa layaca kan s na var ld. KAYNAKLAR 1. Kayhan Z. Klinik Anestezi, Geniflletilmifl 3. Bask. stanbul, Logos yay nc l k 2004; 57-64. 2. Tulunay M. Kulak burun bo az cerrahisinde anestezi. Çeviri ed. Cuhruk H, Tulunay M. In: G. Morgan, Maged M, Murray M. Clinical Anesthesiology, 4th E. Klinik Anesteziyoloji. Ankara, Günefl Kitapevi 2008; 837-847. 3. Kaya S. Larenks hastal klar, Ankara, Bilimsel T p Yay nevi, 2002; 452-539. 4. Yaz c o lu E, Aslan. Larinks malign neoplazmlar n n tedavisinde genel prensipler. (ed) Çelik O. Kulak burun bo az hastal klar ve bafl-boyun cerrahisi, 2. Bask. zmir, Asya T p Kitapevi 2007; 697-706. 5. Blackwell KE, Calcaterra TC, Fu YS. Laryngeal dysplasia: epidemiology and treatment outcome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 596-602. 6. Kemal BZ, Genel anestezi alt nda entübe edilen vakalar n retrospektif analizi. Kahramanmarafl 2006; 42-46. 7. Van Vlymen JM, White P, Outpatients anesthesia. In: Miller RD (ed). Anesthesia 5nd ed. Philadelphia, Churchill Livingstone 2000; 2213-2240. 8. Özdemir UN. Direkt laringoskopi cerrahisinde T VA uygulanan hastalarda remifentanilin farkl dozlar n n hemodinamik de erler, perioperatif stres yan tlar ve derlenme özellikleri aç s ndan karfl laflt r lmas. Haydarpafla Numune E itim Ve Araflt rma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, Uzmanl k Tezi, stanbul 2008. 9. Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, Erstad BL. Comparison of succinylcholine and rocuronium for first-attempt intubation success in the emergency department. Acad Emerg Med 2011; 18: 10-14. 10. Feldman SA, Rocuronium onset times and intubating conditions. Eur J Anest 1994; 9: 49-52. 11. Oates JD, MacLead AD, Oates PD, Pearsall FJ, Howie JC, Murray GD. Comparison of two methods for predicting diffucult intubation. Br J Anaesth 1991; 66: 305-309. 12. Keaveny JP, Knell PJ. Intubation under induction doses of propofol. Anaesthesia 1988; 43: 80-81. 13. Henderson J, Airway management in the Adult. In: Miller RD (ed). Miller s Anesthesia 7th ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone 2010; 1573-1610. 14. Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D et al. Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone. A placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Anesthesiology 1992; 77: 245-251. 15. Benumof JL, Saidman LJ. Management of the airway: Complications anesthesia and perioperative complications 2nd ed, Mosby 1999: 3-25. 16. Ünal S, smet T, Selcen T, Ekici NZ, Lüleci N. Zor endotrakeal entübasyonun tahmininde preoperatif testlerin etkinli inin karfl laflt r lmas. Türk Anest Rean Der Dergisi. 2006; 34: 312-319. 17. Cormack RS, Lehane J, Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1986; 41: 1158. 18. Hudson JC, Jennings G, Kane FR et al. Intraoperative complications rates: The influence of ASA physical status, age, sex, race and body mass index, Anaesthesiology 1990; 73: 1044. 19. Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth 1994; 73: 149-153. 20. Esener Z, Tür A. Entübasyon güçlükleri. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuas 1988; 16: 49-53. 21. Dimitriou V, Voyagis GS, Brimacombe JR. Flexible lightwand-guided tracheal intubation with the intubating laryngeal mask fastrach TM in adults after unpredicted failed laryngoscope guided tracheal intubation. Anesthesiology 2002; 96: 296-299. 22. Sheff SR, May MC, Carlisle SE, Kallies KJ, Mathiason MA, Kothari SN. Predictors of a difficult intubation in the bariatric patient: does preoperative body mass index matter? Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 344-349 23. Al Ramadhani S, Mohamed LA, Rocke DA, Gouws E. Sternomental distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 1996; 77: 312-316. 24. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988; 61: 211-216. 25. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M et al. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscop 1999; 109: 1901-1907. 26. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103: 429-437. 27. Arné J, Descoins P, Fusciardi J et al. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146. 28. Charters P. What future is there for predicting difficult intubation? Br J Anaesth 1996; 77: 309-311. 234