SEPTİK ŞOK YÖNETİMİ Dr. Ezgi Özyılmaz
SORU-1 Sepsis tıbbi bir acil durumdur? A- Doğru B- Yanlış
SORU-2 Septik şok tedavisinde hedef ortalama arter basıncı kaç mmhg dır? A- 50 B- 55 C- 60 D- 65 E- 75
SORU-3 Sepsise bağlı hipotansiyonun tedavisinde aşağıdakilerden hangisi ilk olarak başlanmalıdır? A- Kristaloid B- Kolloid C- Dobutamin D- Norepinefrin E- Epinefrin
SORU-4 Septik şokta steroid ne zaman endikedir? A- Tüm hastalarda B- Hipotansiyon nedeniyle sıvı tedavi verilmesi gereken hastalarda C-Hipotansiyon nedeniyle vazopressör tedavi verilmesi gereken hastalarda D- Hipotansiyon nedeniyle sıvı + vazopressör tedavi verilmesi gereken hastalarda E- Sıvı + vazopressör tedaviye rağmen hipotansif olan hastalarda
SORU-5 Septik şokta hedef kan glikozu kaç mg/dl dir? A- 100 B- 110 C- 120 D- 150 E- 180
SORU-6 Etken olarak pseudomonas aeroginosa düşünülmeyen bir septik şokta başlangıç ampirik antibiyotik seçimi nasıl olmalıdır? A- Amoksisillin Klavulonat + Klaritromisin B- Ceftriaxon + Ciproflaksasin C- Levofloksasin (yüksek doz) D- Ceftriaxon + Vankomisin E- İmipenem + Vankomisin + Amikasin
SORU-7 Serviste yatan hastada sepsisten şüphelenmede aşağıdakilerden hangisi kullanılır? A- GKS B- PSI skoru C- APACHE 2 skoru D- SOFA skoru E- q SOFA skoru
SORU-8 Sepsiste antibiyotik başlanması ve odak kontrolü sağlanması için önerilen süreler sırasıyla hangisidir? A- 1 saat ve 6 saat B- 2 saat ve 12 saat C- 4 saat ve 8 saat D- 4 saat ve 12 saat E- 6 saat ve 24 saat
45 yaşında kadın hasta OLGU-1 Ani başlangıçlı öksürük, sarı yeşil balgam, dispne FM: Bilinç açık, koopere oriante Ateş: 39ºC, Nabız: 120/R, SS: 32/dk, TA: 100/50 mmhg Toraks oskültasyonunda bilateral skapula altından itibaren inspiratuar kaba raller WBC: 22500 Hgb: 8.2 Plt: 145.000 BFT, KCFT, Elektrolitler: N AKG: ph: 7.37 PaO2: 55 mmhg PaCO2: 40 mmhg
TANI? Pnömoni + ; A- SIRS B- Sepsis C- Ciddi sepsis D- Septik şok E- MODS
TANIMLAR Sepsis: Enfeksiyona karşı «anormal ve uygunsuz konak yanıtına» neden olan, hayatı tehdit edici organ disfonsiyonu Septik şok: Belirgin dolaşım, hücresel ve metabolik anomalilerin eşlik ettiği, sepsisten daha yüksek mortaliteyle seyreden alt tipi
Singer et al. The third international consensus definition of sepsis and septic shock. JAMA 2016; 315: 801-10
OLGU-1 q SOFA=2 45 yaşında kadın hasta Ani başlangıçlı öksürük, sarı yeşil balgam, dispne FM: Bilinç açık, koopere oriante Ateş: 39ºC, Nabız: 120/R, SS: 32/dk, TA: 100/50 mmhg Toraks oskültasyonunda bilateral skapula altından itibaren inspiratuar kaba raller WBC: 22500 Hgb: 8.2 Plt:145.000 BFT, KCFT, Elektrolitler:N AKG: ph: 7.37 PaO2: 55 mmhg PaCO2: 40 mmhg SOFA= 4 261 (<300mmHg) 66 (<70 mmhg) 145,000
TANI? Pnömoniye bağlı; A- SIRS B- Sepsis C- Ciddi sepsis D- Septik şok E- MODS
İLK YAKLAŞIM?
SEPSİS TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ Hava yolu ve solunumun stabilizasyonu Hipokseminin düzeltilmesi Yeterli perfüzyonun sağlanması İv Antibiyotiğin gecikmeden uygulanması Kaynak kontrolü Diğer tedaviler
HAVA YOLU VE SOLUNUMUN STABİLİZASYONU Vitaller, O2 satürasyonu ölçümü ve Arter kan gazı, damar yolu
Öykü, Sistemik FM Hava yolu stabilize olur olmaz laboratuar, mikrobiyolojik yöntemler CBC, KCFT, Koagülasyon testleri (D-dimer dahil) Arter kan gazı Laktat düzeyi PAAC TİT Kan kültürü (en az iki farklı yerden aerob ve anaerob kültür) Balgam, idrar, kateter, yara yeri (FOB, Cerrahi kx: rutinǿ) Toraks- Abdomen CT Prokalsitonin Kaynak?
BAŞLANGIÇ RESUSİTASYONU Amaç: 1- Erken antibiyoterapi 2- Perfüzyonun hızla iyileştirilmesi
AMPİRİK İV ANTİBİYOTİK
İLK YAKLAŞIM İV Antibiyotik tedavisi: İlk 1 saat içinde* Her saat gecikme = mortalite artışı Tercihen önce kültürlerin alınması ancak eğer antibiyoterapide gecikmeye neden olmayacaksa Olası enfeksiyon kaynağına yönelik Kaynak belli değilse: tüm kültürler Peki hangi antibiyotik nasıl seçilmelidir?
ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER 1- Enfeksiyonun yeri 2- Toplum kaynaklı mı hastane kaynaklı mı? 3- Toplum hastane veya ünitede sık görülen patojenler 4- Bu patojenlerin direnç paternleri 5- Hastaya özgü durumlar (nötropeni, splenektomi, HIV, IS) 6- Hastanın yakın zamanda abk kullanım öyküsü 7- Hastanın önceki kültür sonuçları 8- Yaş ve komorbiditeler (DM, KBY, Kr KC yetm, kateter varlığı vs) 9- Gram boyama sonuçları
HANGİ ANTİBİYOTİK? En sık septik şok etkenleri: Gram (-), Gram (+) ve mixed bakteriel etkenlerdir. Virusler, mantarlar nadiren etken Sepsisli hastada (şok Ǿ), ampirik geniş spektrumlu en az 1 antibiyotik başlanması önerilir. Patojen tanımlandıktan ve duyarlılık gösterildikten ve/veya yeterli klinik iyileşme sağlandıktan sonra tedavi spektrumu daraltılır. Uygun antibiyotik seçimi sepsis te sonuçların temel belirleyicisidir.
SEPSİS: ANTİBİYOTİK SEÇİMİ Sepsis tedavisinde öneri: Tek ajan Karbapenem: Meropenem, İmipenem, Doripenem Piperasillin Tazobactam, 3-4. kuşak SS Çok ilaca dirençli mikroorganizma şüphesi varsa: «Kombinasyon» 1- Uzamış hospitalizasyon Uygun dozda kullanılması 2- Önceden MDR mikroorganizma için kolonizasyon
ANTİBİYOTERAPİ Ciddi enfeksiyonlarda, klinik başarı oranı kinolon ve AGA lerde pik kan düzeyi, beta laktamlarda ise, patojenin MIC değerinden daha uzun süreli plazma konsantrasyonu ile // T/MIC en az % 60, hatta ciddi enfeksiyonlarda % 100 AGA, Kinolon: 1x1 Beta laktamlar: Pip-tazo 3x4,5gr ya da 4x 3.375 gr uygulanır. Doz sıklığı arttıkça T/MIC oranı artar. Sepsiste sıvı tdv ile birlikte dağılım volümü artıyor. Sürekli infüzyonla verilmesini öneren çalışmalar var.
SEPTİK ŞOK: ANTİBİYOTİK SEÇİMİ * Pseudomonas etken olarak düşünülmüyorsa; Vankomisin + Aşağıdakilerden biri Cephalosporin, 3.kuşak (eg, ceftriaxone or cefotaxime) veya 4. kuşak (cefepime) veya Beta-lactam/beta-lactamaz inhibitorü (pip-tazo) veya Karbapenem (imipenem / meropenem)
SEPTİK ŞOK: ANTİBİYOTİK SEÇİMİ * Pseudomonas etken olarak düşünülüyorsa; Vankomisin + Aşağıdakilerden ikisi Antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime, cefepime), veya Antipseudomonal carbapenem (imipenem, meropenem), veya Antipseudomonal beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (pip-tazo) VE Antipseudomonal kinolon (ör: ciprofloxacin) veya Aminoglycoside (ör: gentamicin, amikacin) veya Monobactam (ör: aztreonam)
SEPSİS: ANTİFUNGAL VERELİM Mİ? * Nötropenik hastalar dışında rutin antifungal tedavi önerilmiyor. 1- Cerrahi 2- Parenteral nutrisyon 3- Uzamış antimikrobiyal tdv 4- Uzamış hospitalizasyon (özellikle YBÜ) 5- Kemoterapi Sistemik mantar enfeksiyonu risk faktörleri 6- Transplant hastası 7- Kronik KC/ böbrek hastalığı 8- DM 9- Kateter varlığı 10- Çok sayıda yerde candida kolonizasyonu
ANTİBİYOTİK TEDAVİ SÜRESİ 7-10 gün Tedavi süresini kısaltmada PCT faydalı olabilir. Yavaş klinik yanıt Drene edilemeyen enfeksiyon odağı Staf. Aureus bakteriyemisi Endokardit, osteomyelit Bazı mantar ve viral enfeksiyonlar Nötropeni İmmunsupresyon Tedavi süresi uzatılır.
KAYNAK KONTROLÜ Sepsis-septik şoklu hastalarda başlangıç resusitasyonunu takiben en kısa zamanda kaynak kontrolü sağlanmalıdır. Hedef tanıdan itibaren 6-12 h Kaynak kateter, enfekte nekrotik doku, apse, GIS perforasyonu, kolanjit, ampiem, septik artrit vs. Sepsisin olası kaynağı: tüm kateterler çıkarılmalıdır. Gerekirse CT, USG, FOB Diğer kaynak kontrolü için kar vs. zarar
20 DK SONRA Genel durumu orta Bilinci bulanık TA:100/60 80/50mmHg Nabız:120 140/dk SEPSİSE BAĞLI HİPOTANSİYON! Laktat sonucu henüz çıkmamış Kültürler alındı, abk yapıldı. MAP: 80 + (2 x 50) / 3 MAP: 60 mmhg TANI?
BOZULMUŞ PERFÜZYON BULGULARI Hipotansiyon (SKB<90 mmhg veya MAP<70 mmhg veya SKB da 40 mmhg dan fazla düşme) Soğuk soluk cilt Taşikardi Bilinç düzeyinde azalma, huzursuzluk Oligüri- Anüri Diğer: Plt düşüşü, INR-Bilurubin-Kreatin artışı Laktat yükselmesi (>2 mmol/l)
ÖNERİ Modern sepsis tedavisinin kilit taşı Sepsis yönetiminde sıvı tedavisi, abk tedavisi kadar önemlidir Dengeli kristaloid veya SF Sepsise bağlı hipoperfüzyonun tedavisinde ilk 3 saatte EN AZ 30 ml/kg ( 2 L) iv kristaloid verilmelidir. Hedef MAP: 65 mmhg
SIVI TEDAVİSİ 500 ml lik hızlı bolus infüzyonlar ile Her infüzyon öncesi ve sonrası: 1- Volüm durumu 2- Doku Perfüzyonu 3- Kan basıncı 4- Pulmoner ödem varlığı değerlendirilmeli Non kardiyojenik PE (ARDS) ve hiperkloremiye dikkat
NE KADAR SIVI? Hemodinamik parametreler iyileşmeye devam ettiği sürece- SIK TAKİP* A- TEMEL HEMODİNAMİK İNCELEME B- İLERİ HEMODİNAMİK İNCELEME 5 vital: Nabız, MAP, SS, Ateş, O2 Sat İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/h Laktat düzeyi* Kapiller dolum zamanı Y E T E R S İ Z S E Dinamik ölçümler: Pasif bacak kaldırma, strok volüm ölçümleri sistolik P varyasyonu, nabız P varyasyonu EKO CVP: Yardımcı, tek başına önerilmiyor
SIVI TEDAVİSİ Hemodinamik faktörler iyileşmeye devam ettiği sürece sıvı tedavisine devam edilmelidir. Fazla miktarda kristaloid gereksinimi olan hastada, başlangıç ve devam tedavisinde, kristaloide ek albümin eklenmesi önerilir (zayıf kanıt) HES- Pentastarch: mortalite artışı (6S Trial, VİSAP) Overvolemiye dikkat!
1 SAATTE VERİLEN 2 L SF SONRA Genel durumu orta Bilinci bulanık TA: 70/50 mmhg Nabız: 160/dk Laktat: 2mmol/L Tanı?
SEPTİK ŞOK TEDAVİSİ Hava yolunun kontrolü Hipokseminin düzeltilmesi Tüm kültürlerin alınması ve İv antibiyotik İv 30 ml/kg kristaloid Kaynak kontrolü Vazopressör tedavi İnotrop tedavi Kan transfüzyonu PERFÜZYON YETERSİZ
VAZOPRESSÖR TEDAVİ Septik şokta 1. seçenek vazopressör: NE NE yetersiz kalırsa (MAP<65 mmhg) + tedaviye vazopressin (max 0.03 U/dk) ya da E önerilir. Dopamin seçilmiş hastalarda NE e alternatif (zayıf) 1- Düşük taşiaritmi riski olanlar 2- Mutlak veya rölatif bradikardisi olanlar Yeterli sıvı + Vazopressöre rağmen devam eden hipoperfüzyon, düşük CO varsa: + Dobutamin Hedef MAP 65 mmhg Vazopressör ihtiyacı olan tüm hastalara tercihen radial arteriel kateterle anlık TA takibi uygulanmalıdır.
Başlangıç dozu İdame dozu Refrakter şokta max dozu Dobutamin Dobutamine 2.5-5 mcg/kg/dk 5-10 mcg/kg/dk 20 mcg/kg/dk
İNOTROP TEDAVİ Endikasyonu: Refrakter şok Yeterli sıvı + Vazopressöre rağmen devam eden hipoperfüzyon, düşük CO varsa (EKO veya ScvO2< % 70) Amaç doku perfüzyonunu arttırmak için CO u arttırmak CI i supranormal düzeylere çıkartmaya çalışılmamalı Tercih: Dobutamin Düşük dozlarda periferik arterial etkiyle ht yapabilir.
YANITIN TAKİBİ Yanıt genellikle ilk 6-24 saatte, bazen haftalar da ob. Takip parametreleri: 1- MAP 65 mmhg 2- İdrar çıkışı ( 0.5 ml/kg/h) 3- Laktat düşmesi: 6 saatte bir, belirgin düşene kadar 4- Arter kan gazları (hiperkloremik asidoza dikkat) FIO2 % 60 ile O2 sat >% 88-90 5- Plt sayısı, KCFT, BFT: 6 saatte bir 6- Kültür sonuçları: «de-escalation»
STEROİD VERİR MİSİNİZ?
KORTİKOSTEROİD Yeterli sıvı + vazopressör tedaviye rağmen hemodinamik instabilite devam eden septik şoklu hastada kortikosteroid endikedir. Öneri: 200 mg/gün hidrokortizon ya da 2 x 20 mg metilprednizolon (7 gün)
TRANSFÜZYON YAPAR MİSİNİZ?
KAN TRANSFÜZYONU MI, Ciddi hipoksemi veya akut kanama yoksa, yalnızca Hgb < 7gr/dl altında eritrosit transfüzyonu Plt< 10 bin ise profilaktik trombosit transfüzyonu E Plt < 20 bin iken ciddi kanama riski varsa txn E Plt > 50 bin iken aktif kanama, cerrahi invaziv girişimler için gerekliyse txn E.
TEDAVİNİN 6. SAATİ SEPTİK ŞOK+ ARDS Ph: 7.28 PO2: 45 mmhg PCO2: 65 mmhg HCO3: 22 meq/l P/F: 75
MEKANİK VENTİLASYON
SEPSİSTE MEKANİK VENTİLASYON Akciğer koruyucu MV: 6 ml/kg tidal volüm ve yüksek PEEP önerilir Pplato üst limiti 30 cm H2O 6 ml/kg TV a rağmen Pplato 30 cmh2o ise, TV 4 ml/kg a kadar azaltılır. Dakika ventilasyonunu korumak için SS: 35/dk a kadar arttırılır. Permisif hiperkapni
SEPSİSTE MEKANİK VENTİLASYON Sepsise bağlı ağır ARDS de recruitment manevraları önerilir (zayıf öneri) Sepsise bağlı ağır RDS de (P/F<150) pron pozisyon önerilir (güçlü) Sepsise bağlı ağır ARDS DE (P/F<150) nöromusküler blokerlerin 48h kullanımı önerilir (zayıf) Refrakter hipoksemi varlığında APRV veya ECMO
DİĞER ÖNERİLER Yatak başının 30-45º kaldırılması Sedasyonun minimize edilmesi Entübe hastanın weaninge uygunluğu açısından günlük değerlendirmesi Günlük antibiyotik de-escelation değerlendirmesi Kan şekerinin tercihen kapillerden takip edilmemesi ve ardışık 2 ölçümde > 180 mg/dl ise insülin PH<7.15 ise bikarbonat kullanılabilir Kontrendikasyon yoksa DMAH>UFH ile VTE profilaksisi
STRES ÜLSER PROFİLAKSİSİ Sepsis-septik şokta, GIS kanama risk faktörü olan hastalarda PPI veya H2 reseptör blokeri kullanılabilir (zayıf öneri) GIS kanama için risk faktörü olmayan hastalarda rutin stres ülser profilaksisi önerilmez. 48 saatten uzun MV ihtiyacı Koagülopati Eşlik eden KC hastalığı RRT Yüksek organ yetmezlik skorları
BESLENME Sepsis-septik şokta öneri: erken enteral beslenmedir. Trofik/hipokalorik veya tam Erken EN un uygulanamadığı hastalarda iv glikoz + tolere ettikçe EN önerilir. Enteral beslenebilir durumdaki hastalara PE (tek veya E+PE şeklinde) önerilmez. EN için kontrendikasyonu olan veya EN uygulanamayan septik hastalara ilk 7 gün PEN önerilmez. EN intoleransı varsa prokinetik kullanılabilir. Malnutrisyonu olanlar bu kapsamların dışında tutulur.
TEDAVİYE YANIT YOKSA Tanının gözden geçirilmesi Ekokardiyografi Tüm tedavilerin gözden geçirilmesi Uygun antibiyotik, uygun doz Saptanamayan septik odak Komplikasyon (pnx?) Septik ARDS de ECMO, ECCO2R
SEPSİSTE ÖNERİLMEYENLER Sepsiste sıvı tedavisinin takibi tek başına CVP ile yapılması Kültürlerin alınması için ateş yüksekliğinin beklenmesi Kataterden alınan kx, periferik kandan 2 h önce ürerse kateter enfeksiyonunu düşündürmesi Tedavide HES, kolloidlerin kullanımı Yeterli sıvı vermeden hipotansif hastaya vazopressör başlanması Vazopressör ihtiyacı olan hastayı manşonlu TA ölçümleriyle takip etmek Böbrek dozu dopamin kullanımı Sepsisli hastaya şoka girmesini önlemek için steroid vermek Stabil hemodinamiyi sağlamak için sıvı ve vazopressör gereken hastaya steroid vermek Antitrombin, İVİG
SEPSİSTE ÖNERİLMEYENLER Sepsis- septik şokta epo kullanımı Kanama veya planlı cerrahi girişim dışında TDP kullanımı Septik ARDS de HFOV kullanımı Septik ARDS de bronkospam olmadığı sürece rutin ß2 agonist kullanımı Septik ARDS li hastaya rutin PA Kateteri ph 7.15 olduğu sürece bikarbonat kullanımı GIS kanama için risk faktörü olmayan hastaya rutin stres ülser profilaksisi Rutin gastrik rezidüel volüm takibi Beslenmede omega3, selenyum, arginin, glutamin, karnitin
OLGU-2 77 Yaşında erkek hasta 1 ay önce bir yoğun bakımdan femoral kateter ile taburcu edilmiş Uykuya eğilim, hızlı soluk alıp verme Ateş: 36.5 Nabız: 155/dk SS: 40 /dk TA: 90/50 mmhg O2 sat % 85 oda havasında Hgb: 7.8 WBC: 22500 Plt: 70,000 Bu hastada sepsis var mı?
SORU Servis/acil serviste yatan hastada sepsisten şüphelenmede aşağıdakilerden hangisi kullanılır? A- GKS B- PSI skoru C- APACHE 2 skoru D- SOFA skoru E- q SOFA skoru
OLGU-2 Enfeksiyon şüphesi olan hasta q SOFA: 3 SOFA: (P/F), GKS, MAP, Plt nedeniyle: 5 TANI: SEPSİS Septik şok var mı?? * Henüz sıvı vermedik * Laktatı bilmiyoruz
SORU Sepsise bağlı hipotansiyonun tedavisinde aşağıdakilerden hangisi ilk olarak başlanmalıdır? A- Kristaloid B- Kolloid C- Dobutamin D- Norepinefrin E- Epinefrin Sepsise bağlı hipotansiyonu olan hastada yeterli sıvı verilmeden vazopressör başlanması önerilmez!
İLK TEDAVİDE ÖNERİNİZ? Hemen O2 + dm yolu 30 ml/kg iv kristaloid (SF/ RL) İlk 45 dk içinde kültürlerin alınması Laktat gönderilmesi Kateterin çekilmesi Arter kan gazı alınması İlk 1 saat içinde ampirik geniş spektrumlu antibiyotik
SORU Etken olarak pseudomonas aeroginosa düşünülmeyen bir septik şokta başlangıç ampirik antibiyotik seçimi nasıl olmalıdır? A- Amoksisillin Klavulonat + Klaritromisin B- Ceftriaxon + Ciproflaksasin C- Levofloksasin (yüksek doz) D- Ceftriaxon + Vankomisin E- İmipenem + Vankomisin + Amikasin
TAKİP Tedavinin 4. saati: 3 L sıvı tedavisine rağmen takipnede düzelme yok İdrar çıkışı: 0.1 ml/kg/h ph: 7.22 PO2: 52 mmhg PCO2: 25 mmhg HCO3: 13 meq/l O2 sat % 86 Laktat: 5 mmol/l KŞ: 120 mg/dl MAP: 60 mmhg
SORU Septik şok tedavisinde hedef ortalama arter basıncı kaç mmhg dır? A- 50 B- 55 C- 60 D- 65 E- 75 TANINIZ? ÖNERİNİZ?
TAKİP Kristaloid infüzyonuna devam 0.1 mcg/kg/dk Norepinefrin infüzyonu başlanır 0.5-0.75 mcg/kg/dk a kadar çıkılabilir Sürekli arteriel KB monitorizasyonu Steroid? İnsülin? Albümin?
SORU Septik şokta steroid ne zaman endikedir? A- Tüm hastalarda B- Hipotansiyon nedeniyle sıvı tedavi verilmesi gereken hastalarda C-Hipotansiyon nedeniyle vazopressör tedavi verilmesi gereken hastalarda D- Hipotansiyon nedeniyle sıvı + vazopressör tedavi verilmesi gereken hastalarda E- Sıvı + vazopressör tedaviye rağmen hipotansif olan hastalarda
SORU-5 Septik şokta hedef kan glikozu kaç mg/dl dir? A- 100 B- 110 C- 120 D- 150 E- 180
SORU Bu hastaya aşağıdaki tedavilerden hangilerini uygulamazsınız? A- Enoksaparin 1x1 B- Stres ülser profilaksisi C- Parenteral nutrisyon D- Kısa etkili β2 agonist E- Norepinefrine dirençli hipotansiyon varsa epinefrin eklenmesi F- Albümin G- Böbrek dozu dopamin H- Bikarbonat I- Trombosit transfüzyonu
SORU Sepsiste antibiyotik başlanması ve odak kontrolü sağlanması için önerilen süreler sırasıyla hangisidir? A- 1 saat ve 6 saat B- 2 saat ve 12 saat C- 4 saat ve 8 saat D- 4 saat ve 12 saat E- 6 saat ve 24 saat
SORU: HASTADA İYİYE GİDİŞİN GÖSTERGESİ HANGİSİ OLABİLİR? A- CVP nin yükselmesi B- Laktatın düşmesi C- Laktatın artması D- MAP ın azalması E- İdrar çıkışının azalması *Laktatı yükselmiş hastada resusitasyonun hedefi laktatın normale dönmesidir.
ÖZET
75
Tesekkürler