Sep$k Şok ve Güncel Yaklaşımlar. Dr. Erkan GÖKSU Acil Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 Sep$k Şok ve Güncel Yaklaşımlar Dr. Erkan GÖKSU Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Niye Ben? Ciddi sepsis ve sep$k şok Tüm hastane yahşlarının %2.9 Yoğun Bakım yahşlarının %10 YaHş ~ %50 Acil Servisten Hedefe yönelik tedavi (Early Goal Directed Therapy) Hasta bakımının ilk 6 saa$nde Surviving Sepsis Campaign Acil Tıp Hekimleri anahtar rolde Rivers EP,CMAJ 2005:173(9)

3 Niye Ben? Karşıt Duruş Gerçek hayaza güdük kalıyor Yoğun Bakımcılar yapsın Bana ne! Çok karışık! Kimin o kadar vak$ var!

4 Basit Kalıcı Kolay anlaşılabilir S İ S P E Suspicion (Süphe)

5

6 Tanımlar Enfeksiyon Normal steril olan bir dokuda (vücut sıvısı/boşluk) mikroorganizma bulunması Bakteriyemi Kanda bakteri varlığı SIRS (Sistemik İmmun Cevap Sendromu) İki ucu sorunlu değnek

7 SIRS Ateş Kalp Hızı >38C veya <36 C >90/dakika Solunum Sayısı >20/dk veya PCO2<32 mmhg WBC > veya <4000 veya %10 Band

8 Tanımlar Sepsis Enfeksiyon+2 SIRS kriteri Ciddi Sepsis Sepsis+organ disfonksiyonu (Lak$k asidoz, değişmiş bilinç düzeyi, oligüri) Sep$k Şok Sepsis+hipotansiyon SKB<90 mmhg >40 mmhg kan basıncı düşmesi Sıvı tedavisine cevapsızlık

9 Erken Laboratuar verileri Glukoz>120 mg/dl Krea$nin >0.5 mg/dl ^ INR >1.5 veya aptt>60 saniye Trombositopeni < Hiperbilirubinemi >4 mg/dl Laktat >1 mmol/l Balk RA, Dis Mon. 2004

10 S İ P S Early An$bio$cs (Erken An$biyo$k) Suspicion (Süphe)

11 Erken An$biyo$k Enfeksiyon Odakları Akciğer %45 Abdomen %17 İdrar yolları %10 Belirlenemeyen %20-30 Treating Patients with Severe Sepsis NEJM (3)

12 Çok merkezli geriye dönük bir çalışma 22 merkez (Amerika ve Kanada) N=5715 hasta Primer sonuç: Hastaneden taburculuk Uygun başlangıç antibiyotik grubunda %52 Uygun başlangıç antibiyotik almayan %10.3 Chest 2009; 136

13 Hedefler Odak araşhr Uygun kültürleri al Enfekte sıvıyı drene et Enfekte dokuyu debride et Enfekte cihazları çıkart Crit Care Med 2008 vol 36 No 1

14 Öneriler An$biyo$k ilk saaze ve Acil serviste Başlangıçta geniş spektrumlu an$biyo$k Direnç durumunu dikkate al

15 S S Perfüzyon Erken An$biyo$k Suspicion (Süphe) İ

16 Hedefler Hedefe yönelik tedavi Mortalitede azalma Santral venöz basınç 8-12mmHg OAB 65mmHg ScvO2 %70 İdrar debisi 0,5 ml/kg/saat

17 Erken Hedefe Yönelik Tedavi

18 Perfüzyon Arteryel Oksijen içeriği (CaO2) 100 ml kandaki Oksijen miktarı CaO2:0.0031xPaO2+1.38xHbxSaO2 Oksijen Sunumu (DO2) Dakikada dokuya sunulan oksijen DO2: COxCaO2x10 Oksijen kullanımı Dakikada doku tarawndan kullanılan oksijen VO2:COxHbx1.38x(SaO2- SmVO2)x10

19

20 Perfüzyon Global doku hipoksisi; dokunun ih$yacı olan oksijenin karşılanamaması durumudur ScvO2 <%70 Laktat düzeylerinde artma Rivers EP, CMAJ 2005

21 Perfüzyon Resüsitasyon sonlanmasında vital bulgular baz alınmaz Laktat ısrarla yüksek ise Artmış mortalite Ann Emerg Med 2006

22 Hedefler CVP 8-12 mmhg, >12 mmhg mekanik ven$latörde ScvO2 >%70 İdrar debisi 0.5 ml/kg/saat OAB>65 mmhg Serum Laktat normal/azalıyor

23 Sıvı Kristaloid ve kolloid arasında fark yok Albumin ve diğer kolloidlere gerek yok Kan Hb/Htc 10/30 İlk 6 saaze ve halen laktat yüksek ise

24 1.Basamak NE Dopamin 2. Epinefrin

25 N=1679 (858 Dopamin vs 821 NE) Dopamin vs NE Primer sonlanım: 28 günde mortalite Sekonder sonlanım: organ destekleme ve AE Mortalitede fark yok AE, Dopamin ile fazla

26 Perfüzyon Hedefleri OAB>65 mmhg ve CVP:8-12 mmhg ScvO2 <%70 Dobutamin 2.5 µg/kg/dk dakika arayla arhr Taşikardik ise Milrinone (Fosfodiesteraz enzim inhibitörü)

27 Sepsis Akut Bakım Tedavisi Depo Boru Pompa CVP/USG/Arteryel dalga formu varyasyonu SVR/MABP NE/Dop/Epi ScvO2/Laktat Ventilatör/RBC

28 Depo Boru Pompa

29 Perfüzyon Hedefleri CVP:Hastanın hacim durumunu tam olarak yansıtmıyor USG:Hızlı, hastanın hacim durumunu tam olarak yansıtmıyor Arteryel Dalga Formu Varyasyonu: Muhtemelen en kesin yöntem Pasif Bacak kaldırma: Sıvıya cevabı değerlendirme

30 Laktat temizlenmesi vs ScvO2 Çok merkezli, randomize N=300 (150/150) Hastane- içi mortalite Fark yok Grup 1 Grup 2 CVP OAB ScvO2>%70 CVP OAB Laktat temizlenmesi en az %10 JAMA 2010:303(3):739-46

31 S Perfüzyon Saturasyon Erken An$biyo$k Suspicion (Süphe) İ

32 Entübasyon gerekliliği Havayolunu korumak Oksijenizasyon/Ven$lasyon Beklenen klinik gidiş Hemodinamik instabilite Metabolik asidoz Zayıf oksijenizasyon

33 Solunum Yetmezliği Sepsisli hastaların %75 in de mekanik ven$lasyon ih$yacı Hipoksi ve lak$k asidozu kompanze etmek için artmış solunum işi İlk 48 saaze %50 hastada ARDS gelişiyor Clin Chest Med :1-16

34 ARDS Net Tv 12 cc/kg/ibw versus 6 cc/kg/ibw Plato basıncı <30 cmh2o Hastanede mortalitede %22 azalma Ven$latörsüz gün sayısı artar Organ yetmezliksiz gün sayısı artar Balk RA Dis Mon April

35 Perfüzyon Saturasyon Erken An$biyo$k Suspicion (Süphe) S İnsülin ve diğerleri

36 Steroid Sıvı ve vazopresör tedavisine cevap az ise Şok dışı hastalarda uygun değil ACTH tes$ gerekmez Kor$zol düzeyi gereksiz Hidrokor$zon>>>Dekzametazon

37 İnsülin Sıkı glisemik kontrol önerilmiyor İnsülin infüzyonu mutlaka dekstroz ile desteklenmeli Sık kan şekeri kontrolü Kan şekeri<150 mg/dl hedef RSI da Etomidat uygun Bazıları Etomidat sonrası steroid önerir

38 Diğerleri Ak$ve protein C Sadece en hasta ye$şkinlerde Çoklu organ yetmezliği APACHE II 25 Kontrendikasyon yoksa

39 Perfüzyon Saturasyon Erken An$biyo$k Suspicion (Süphe) Sistemik yaklaşım İnsülin ve diğerleri

40

41

42 Gelecek ProCESS Trial UK Trial Australian Trial