VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM GÜNLERİ 6-7 Kasım 2008 OSTEOKONDRAL OTOGREFT TRANSPLANTASYONU (MOZAİKPLASTİ) Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD
GÜNCEL SORUN Eklem kıkırdak yaralanmaları oldukça sık olarak görülmektedir ve mevcut tedavi yöntemlerinin uzun dönem sonuçları, yeteri kadar iyi değildir. 31.000 artroskopik prosedürde % 63 oranında kıkırdak lezyonu bulundu. Hastaların % 20 sinde Outerbridge Grade 4 lezyon mevcuttu. Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG. Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy. 1997 Aug;13(4):456-460.
SÜREGELEN SORUN Hipokrat tan günümüze, tüm bilim dünyasınca bilinir ki, ülsere kıkırdak büyük bir problemdir ve bir kere parçalanırsa, tamir edilemez. Hunter W. On the structure and diseases of articulating cartilage. Philos Trans R Soc Lond 1743;42b:514-521.
EKLEM KIKIRDAĞI Hiposellüler, Avasküler, Alenfatik, Anöral, Yağ, kas ve diğer matür dokulardaki gibi indiferansiye mezenkimal kök hücreleri içermez (zayıf tamir). MİNİMAL TAMİR POTANSİYELİ
Eklem kıkırdağının ana komponentleri Kondrositler, Kollajen, Ekstrasellüler matriks proteoglikanları, Non-kollajen proteinler Su Ana temel taş indiferansiye mezenkimal kemik iliği kök hücrelerinden gelişen KONDROSİT
EKLEM KIKIRDAĞININ TEMEL YAPISAL ANATOMİSİ Safranin O boyası, X5
YAPIM - YIKIM Kondrositler bir orkestra şefi gibi martiks sentezi ile yıkımını düzenlerler. Matriks oluşumunu etkileyen faktörler: Mekanik yük Hormonlar Lokal büyüme faktörleri Sitokinler Yaşlanma Yaralanma
HEDEFİMİZ TİP II Tip II: II Eklem kıkırdağının ana fibriler kollajeni (%90-95) Highly cross-linked network Tip IX: IX Proteoglikan parça içeren kısa fibrilli kollajen Tip XI: XI Ana görevi Tip II kollajen fibril kalınlığını düzenlemek
ASLINDA UZUN ÖMÜRLÜ Normal şartlar altında, kollajen metabolizması çok yavaştır ve yarı ömrü yıllar sürer. Hastalık durumunda ileri derecede yıkım artar.. Artroz Kollajenazlar??
KIKIRDAK LEZYONU MU? OSTEOARTRİT Mİ? Lezyon sayısı: 3 den az Karşı yüzey: Normal Majör minör ya da tekrarlayan mikrotravma = Kıkırdak lezyonu Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, et al. Articular cartilage lesions of the knee. Am J Sports Med 1998;26:853-61.
KIKIRDAK LEZYONU
YARALANMA TİPİ, DERECESİ ve CEVAP Metabolik, Genetik, Vasküler, Mekanik, Travma Yaralanmanın derecesi prognozun ana belirleyeni Mikrohasar (künt travma): travma) yüzeyde gözle görülmeyen Mikrokırıklar, apopitoz, proteoglikan kaybı, kıkırdakta incelme, subkondral kalınlaşma ---- anöral ---- sıklıkla ağrısız? Kondral kırık: kırık subkondral kemiğe kadar uzanan Apopitoz, nekroz, kondrositler prolifere olsa bile defekte migre olmazlar ve defekt kenarları birleşmez ----efüzyon, ağrı, kilitlenme Osteokondral kırık: kırık Subkondral kemiği de içeren Kemikte inflamatuar cevap, hematom organizasyonu, fibrin pıhtı, fibrovasküler tamir, mezenkimal kök hücre proliferasyonu ile kondrosit diferansiasyonu, derin dokularda endokondral kemikleşme, hyalen kıkırdak matriksin dejenerasyonu ---fibrokartilajinöz matriks (Tip I>Tip II)
ICRS SINIFLAMASI Grade 0 - Normal Grade 1 Normale Yakın Yüzeyel: A) Yumuşama B)+ ve/veya fissürleşme Grade 3 Ciddi Anormal A) %50 den fazla derinlikte B) Kalsifiye tabakaya kadar C) Subkondral kemiğe kadar D) Kabarmış Grade 2 Anormal %50 den az derinlikte Grade 4 İleri Derecede Anormal A) Subkondral kemikten minimal kayıp B) Subkondral kemikten ciddi kayıp
OUTERBRIDGE SINIFLAMASI Grade 1: Eklem yüzü şişmiş, yumuşamış ve kabarmış Grade 2: Çapı 1 cm den az olan fissürler ve yarıklar mevcut Grade 3: Çapı 1 cm den büyük, subkondral kemiğe kadar uzanan derin fissürler mevcut Grade 4: Subkondral kemik açıkta
OARSI (Osteoarthritis research Society International) Osteoarthritis Cartilage Histopathology Assesment System Pritzker KP, Gay S, Jimenez SA, Ostergaard K, Pelletier JP, Revell PA, Salter D, van den Berg WB. Osteoarthritis cartilage histopathology: grading and staging. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):13-29.
Wakitani Skorlaması (Histolojik Kıkırdak Skorlama Sistemi) Hücre morfolojisi Matriks boyanması Kıkırdak yüzeyi Defekt kalınlığı İntegrasyon Patologlarımıza OARSI ve Wakitani derecelendirme sistemini öğretmeliyiz!
EKLEM KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ ALGORİTMASI SEMPTOMATİK TAM KAT EKLEM KIKIRDAK LEZYONU LEZYON <1.5 cm² LEZYON >1.5 cm² <4 cm² LEZYON >4 cm² <8 cm² RESTORATİF: RESTORATİF: ACI Allogreft Mosaikplasti REPERATİF: Mikrokırık Mosaikplasti Mikrokırık + Periosteal Flep RESTORATİF: Single-plug OAT REPERATİF: Mikrokırık Kondroplasti LEZYON >8 cm² RESTORATİF: ACI Allogreft Allogreft ACI? REPERATİF: Mikrokırık? Mosaikplasti? REPERATİF: YOK Browne JE, Branch TP. Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.
TOM MINAS
TAMİR ETMEK? RESTORE ETMEK? CERRAHİ ALTERNATİFLER Reperatif (tamir edici) Cerrahi Teknikler: Eklem kıkırdağının tamamen oluşmasını sağlamasa bile, değişken süreçler boyunca oldukça fonksiyonel sonuçlar elde edilebilmektedir. Restoratif (orijinal haline getirici) Cerrahi Teknikler: Eklem kıkırdağını doğal haline getirmeyi hedeflemektedir.
TAMİR ETMEK? RESTORE ETMEK? CERRAHİ ALTERNATİFLER Browne JE, Branch TP. Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.
OTOJEN OSTEOKONDRAL TRANSPLANTASYON Yamashita F, Sakakida K, Suzu F, Takai S. The transplantation of an autogeneic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1985 Dec;(201):43-50.
MOZAİKPLASTİ Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I.. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.
MOZAİKPLASTİ Tanım: Kemik ve üzerindeki kıkırdak dokusunun bir blok halinde sağlıklı eklem yüzeyinden alınıp lezyon bölgesine sıkıştırılarak (press-fit) yerleştirme
MOZAİKPLASTİ Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I.. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.
MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ Silindirik Osteokondral Greftler Yük binmeyen sahadan Yük binen sahaya Endikasyonlar: Nondejeneratif 1.5-4 cm2 İzole Kontrendikasyon??: Yaş > 50 Çap > 4-8 cm2 Derinlik > 10 cm. Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.
MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ Mozaikplasti
MACI
MOZAİKPLASTİ
TROKLEAR MOZAİKPLASTİ Hangody L. et.al. J Bone Joint Surg 2004:86:65-72
ARTROSKOPİK MOZAİKPLASTİ
OMUZDA MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ POST-OP (DİZ) Erken hareket 3 hafta yük kısıtlaması 3-6 hafta kısmi yük 6. hafta tam yük 12-14. hafta spora dönüş
TEDAVİ HEDEFİMİZ? Kıkırdak yüzeyin kalıcı restorasyonu Hyalin veya Hyalin benzeri rejenerasyon İdeal Hiç olmazsa, fibrokartilaj rejenerasyon Kötü biyomekanik dayanıklılık Erken iflas edebilir Yüksek düzeyli aktiviteye izin vermez
MOZAİKPLASTİ 831 olgu 12-13 yıl takip Doğal Sonuç Kıkırdak tipi: İyi/Mükemmel sonuç Hyalen veya benzeri % 92 femur kondil % 87 tibial resurface Prognoz: % 79 patella/ Orta - uzun dönem iyi troklea sonuç Verici saha morbiditesi: % 3 Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.
MOZAİKPLASTİ
OSTEOARTRİTTE MOZAİKPLASTİ
MEGAOATS Imhoff ve ark. MegaOATS
TECRÜBEMİZ Dizde 43 hasta Ayak bileğinde 14 hasta Kalçada 1 hasta Omuzda 1 hasta Dirsekte 1 hasta
TECRÜBEMİZ (DİZ) 43 hasta Ortalama: 27 yaş (17-62) 3.2 yıl (1-7 yıl) takip Ortalama: 3.7 cm2 (2-8 cm2 ) defekt Femur kondil: 31 Tibia: 3 Troklea: 5 Retropatellar: 4
TECRÜBEMİZ (DİZ) %25 hasta profesyonel sporcu 3 mükerrer cerrahi (sinovit, eklem sertliği) %87 iyi - mükemmel sonuç (ICRS skorlama) Aktif, genç hastaların kıkırdak defektlerinde mozaikplasti güvenilir bir cerrahi yöntemdir.
KIKIRDAK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Diz ekleminin kıkırdak defektlerinde değerlendirme, sınıflama ve doğal seyir Akseki D, Pınar H, Öziç U Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:25-31
KIKIRDAK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Akut veya kronik Tam kat veya parsiyel Defekt çapı Defekt yerleşimi Ligament stabilitesi Menisküs bütünlüğü Tibiofemoral veya patellofemoral alignment Yaş Arzulanan aktivite seviyesi Ailesel osteoartrit İnflamatuar artropati Obesite
TEDAVİ SONUCUNU KANITLAMA (Kıkırdak spesifik MRI) ACI sonrası Glukozaminoglikan Konsantrasyonu
BAŞKA ALTERNATİFLER Tru-fit Bone Graft Substitute Plugs (Osteobiologics): Bilayered Resorbable Porous Bioactive Cylindrical Composite Scaffolds
HEDEFİMİZ NEDİR? Defekti doldurmak mı? İyi Histoloji elde etmek mi? Klinik başarı mı?
TEŞEKKÜR EDERİM Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU