DOI: Manuscript Type: Original Article Turkish Title: da Vinci Xi sistemi ile robotik rektum kanseri cerrahisi: ilk 100 olgu Turkish Running Head: Robotik rektum kanseri cerrahisi Title: Robotic rectal cancer surgery with the da Vinci Xi system: first 100 cases Running Head: Robotic rectal cancer surgery Authors: Volkan Özben 1, Alper Doğruöz 2, Salih Anıl Boğa 2, Erman Aytaç 2, Bilgi Baca 1, İsmail Hamzaoğlu 1, Tayfun Karahasanoğlu 1 Institutions: 1 Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2 Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İstanbul, Türkiye Address for Correspondence: Bilgi Baca (bilgibaca@hotmail.com) Cite this article as: Özben V, Doğruöz A, Boğa SA, Aytaç E, Baca B, Hamzaoğlu İ, Karahasanoğlu T. Robotic rectal cancer surgery with the da Vinci Xi system: first 100 cases. İstanbul Med J 2018; DOI: Received: 25.08.2017 Accepted: 18.07.2018 This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 1
Öz Amaç: Robot teknolojisinin en güncel modeli olan da Vinci Xi sisteminin multikadran karın ameliyatlarını laparoskopi yardımı olmadan, robotu tekrar konuşlandırma veya trokar pozisyonunda değişiklik gerektirmeden tamamen robot ile yapılmasını mümkün kıldığı öne sürülmektedir. Ancak bu konu üzerinde literatür verisi sınırlıdır. Bu çalışmada multikadran bir cerrahi olan rektum kanseri ameliyatında Xi robot kullanımının uygulanabilirliğini değerlendirmeyi amaçladık. Yöntemler: Çalışmaya Aralık 2014 ile Haziran 2017 tarihleri arasında rektum adenokanseri tanısı ile da Vinci Xi sistemi kullanılarak robotik mezorektal eksizyon ameliyatı yapılan hastalar alındı. Veriler prospektif kayıt edildi ve retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik bilgileri, intraoperatif bulgular, histopatolojik veriler ve postoperatif 30 gün sonuçlar değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya toplam 100 hasta dahil edildi. Hastaların 57 si erkek, 43 i kadın ve ortalama yaş 61.4 ± 12.3 yıl idi. Doksan hastaya aşağı anteriyor rezeksiyon ve 10 hastaya abdominoperineal rezeksiyon uygulandı. Tüm ameliyatlarda karın ve pelvis aşamaları robotun ikinci defa konuşlandırılmasına gerek duyulmadan ve trokarların yeri değiştirilmeden tamamlandı. Ortalama ameliyat süresi 328.4 ± 105.8 dk ve kanama miktarı 131.7 ± 170.3 ml idi. İki hastada intraoperatif komplikasyon (%2) gelişti. İki hastada açık cerrahiye geçildi (%2). Çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı 25.3 ± 12.0 idi. Dört hastada radyal sınır pozitifliği (%4) hariç diğer tüm hastalarda cerrahi sınırlar temiz bulundu. İnkomplet mezorektal fasya bütünlüğü oranı %3.2 idi. Ortalama hastanede yatış süresi 6.6 ± 3.6 gün ve postoperatif toplam morbidite oranı %25 idi. Sonuç: da Vinci Xi modeli rektum kanseri ameliyatlarının tamamen robotik yapılmasını mümkün kılmaktadır. Robotun bu özelliği cerrahın ameliyatın tüm aşamalarında robotik cerrahinin avantajlarından optimal bir şekilde faydalanmasını sağlamaktadır. Anahtar Kelimeler: Rektum kanseri, Robotik mezorektal eksizyon, da Vinci Xi si This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 2
Abstract Introductıon: The da Vinci Xi system, the latest model of the robotic technology, is proposed to enable multiquadrant abdominal surgery to be performed in a fully robotic approach without the need for a laparoscopic assistance, robot re-docking or re-positioning of the trocars. However, the literature has limited data on this topic. In this study, we aimed to evaluate the feasibility of the Xi robot use in rectal cancer surgery, a multiquadrant surgical procedure. Methods: Patients undergoing robotic mezorectal excision for rectal adenocarcinoma using the da Vinci Xi system between December 2014 and June 2017 were included in this study. Data were collected prospectively and analyzed retrospectively. Demographic data, perioperative clinical findings, histopathologic data and postoperative 30-day outcomes were analyzed. Results: One hundred patients were included in this study. There were 57 male and 43 female patients with a mean age of 61.4 ± 12.3 years. Low anterior resection and abdominoperineal recetion were performed in 90 and 10 patients, respectively. In all the operations, the abdominal and pelvic stages of the procedure were completed robotically without a need for dual docking or trocar re-positioning. The mean operative time was 328.4 ± 105.8 min and blood loss was 131.7 ± 170.3 ml. Intraoperative complication occurred in 2 patients (2%). Two procedures were converted to open surgery (2%). The mean number of harvested lymph nodes was 25.3 ± 12.0. All the surgical margins were clear except for four patients (4%). The rate of incomplete mesorectal fascia was 3.2%. The mean length of hospital stay was 6.6 ± 3.6 days and the overall postoperative morbidity rate was 25%. Conclusıon: The da Vinci Xi model enables rectal cancer operations to be performed in a fully robotic fashion. This feature of the robot helps surgeon to benefit optimally from the advantages robotic surgery in all stages of the procedure. Keywords: Rectal cancer, Robotik mesorectal excision, da Vinci Xi system This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 3
Giriş Son otuz yıl içerisinde total mezorektal eksizyon tekniğinin tanımlaması ve neoadjuvan tedavilerin kullanılması ile rektum kanserinin tedavisinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir (1,2). Cerrahi alanda ise ameliyat sonrası erken dönem sonuçlar açısından laparoskopik cerrahinin açık ameliyatlara göre avantajlarının gösterilmesi (3,4) minimal invaziv cerrahinin yaygınlaşmasına neden olmuştur. Ancak, klasik laparoskopide pelvis gibi dar ve derin bir anatomik alanda düz ve rijit enstrümanların kullanımı nedeni ile yaşanılan teknik zorluklar (5), yüksek açığa geçiş ve çevresel cerrahi sınır pozitifliği oranlarının gösterilmesi (6,7) daha sonraları bu teknikle yapılan mezorektal eksizyonun onkolojik etkinliğini tartışma konusu haline getirmiştir. Robotik cerrahi minimal invaziv cerrahinin sağladığı avantajlara ek olarak açılı aletler ile dar alanda daha iyi hareket kabiliyeti, üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntü özelliği ve stabil doku traksiyonu sayesinde klasik laparoskopinin dezavantajlarını ortadan kaldırmıştır (8). İlerleyen yıllarda robotik cerrahiye olan ilginin artması robotik sistemlerdeki teknolojik gelişmeleri de beraberinde getirmiştir. Rektum kanseri cerrahisi pelviste mezorektal diseksiyon ile karında sol kolonun serbestlenmesi aşamalarını içeren multikadran bir cerrahidir. Bir önceki robot modeli olan da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, ABD) sistemin karında tek bir kadranda çalışmaya izin vermesi sol kolonun serbestlenmesi için cerrahları farklı teknikler kullanmaya yöneltmiştir (9-11). Şu an en güncel sistem olan da Vinci Xi modelinin sahip olduğu multikadran erişim özelliği ile bu sorunun ortadan kaldırdığı bildirilmektedir. Ancak bu konu üzerindeki tecrübe az sayıda hasta içeren serilerden bildirilen veri ile kısıtlı kalmıştır (12-15). Biz kendi pratiğimizde da Vinci Xi sistemini Kasım 2014 tarihinden itibaren rutin olarak kullanmaktayız. Bu çalışmada bu tarihten itibaren yaptığımız robotik mezorektal eksizyon ameliyatının teknik ayrıntılarını ve perioperatif klinik sonuçlarımızı sunmayı amaçladık. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 4
Yöntemler Çalışma için Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Etik Kurulu ndan 2017-12/7 karar numarası ile onay alındıktan sonra.. ve. Hastaneleri Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı nda Aralık 2014 ile Mayıs 2017 tarihleri arasında rektum adenokanseri nedeni ile robotik mezorektal eksizyon ameliyatı yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Senkron kolon tümörü olan hastalar çalışma dışında tutuldu. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam ile onayları alınarak verileri kullanıldı. Hastaların demografik ve preoperatif klinik verileri, intraoperatif bulguları, histopatoloji verileri, ameliyat sonrası ilk 30 gün sonuçları prospektif olarak kolorektal kanser veri tabanına girildi (16) ve veriler retrospektif olarak değerlendirildi. Konuşlandırma (docking) süresi robotun cerrahi alana yaklaştırılması ile robot kollarının trokarlara bağlanması ve toplam ameliyat süresi ilk cilt insizyonu ile son insizyonun kapatılması arasında geçen süre olarak belirlendi. Konversiyon spesimenin çıkarılması için yapılan karın insizyonu hariç ameliyatın herhangi bir safhasının açık veya klasik laparoskopik yaklaşım ile tamamlanması olarak tanımlandı. Endoskopik ve histopatolojik inceleme ile rektum kanseri tanısı konduktan sonra bilgisayarlı toraks ve karın tomografisi, endorektal ultrasonografi ve/veya manyetik resonans görüntüleme ile tümörün klinik evrelendirilmesi yapıldı. Pelvik peritoneal refleksiyonun altında yerleşim gösteren ve klinik olarak T3-4 veya N+ evre tümör saptanan hastalara neoadjuvan kemo/radyoterapi uygulandı. Hastalara ameliyattan bir gün önce Na-fosfat soda ve lavman ile bağırsak temizliği ve 12 saat öncesinde venöz thromboz profilaksisi yapıldı. Genel anestezi indüksiyonu sırasında antibiyotik profilaksisi uygulandı ve sonrasında nazogastrik tüp ve idrar sondası yerleştirildi. Robotik mezorektal eksizyon tekniği Hastaya modifiye litotomi pozisyonu verildi. Supraumbilikal alandan Veress iğnesi girilerek 12 mmhg CO 2 gazı basıncında pnömoperiton oluşturuldu. Bu alandan yerleştirilen 8 mm lik robot trokarından ilerletilen 30 0 robot kamerası ile direkt görüş altında diğer üç adet 8 This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 5
mm lik robot ve 5 mm lik asistan trokarları karına yerleştirildi (Figür 1). Ameliyat masasına 30 0 Trendelenburg ve sağ yan pozisyonu verilip omentum transvers kolonun üzerinden yukarıya ve ince bağırsaklar karın sağ üst kadrana ekarte edildi. Robot hastanın sol tarafında ve asistan sağ tarafında yer aldı. İki numaralı robotik kola kamera yerleştirildikten sonra robot sisteminin sol inguinal bölgeye hedefleme işlemi yapıldı ve robot kolları trokarlara monte edildi. Ameliyat mediyalden laterale diseksiyon tekniği ile gerçekleştirildi. Sigmoid kolon tip-up grasper ile anteriyora ve laterale doğru asıldıktan sonra mezonun viseral peritonu makas ile açıldı. İnferiyor mezenter arter (İMA) aorttan orijin aldığı yerin 1 cm distali ve inferiyor mezenter ven (İMV) pankreasın alt sınırı seviyesinde diseke edildi ve Hem-o-lok klipler (Teleflex, Morrisville, NC, ABD) ile kliplenerek kesildi (Figür 2 ve 3). Pankreasın anteriyor yüzeyi ile mezokolon arasındaki plandan ilerlenilerek omental bursaya ulaşıldı. Daha sonra Toldt fasyası üzerinde embriyolojik avasküler planlandan ilerlendi, sol üreter ve gonadal damarlar korunarak mediyalden laterale doğru mezokolik diseksiyon tamamlandı. İnen kolonun lateral peritoneal bağları ve splenik fleksura düşüldü. İnen kolon mobilize edildikten sonra mezorektal diseksiyon için pelvise yönlenildi. Promontoryum seviyesinde presakral fasya ile mezorektal fasya arasındaki plana girildi ve otonomik sinir pleksusu korunarak posteriyor mezorektum diseke edildi. Posteriyordan mobilizasyon sağlandıktan sonra her iki lateral ve daha sonra anteriyor alandan pelvik tabana kadar ilerlenilerek total mezorektal eksizyon işlemi tamamlandı (Figür 4). Üst rektum yerleşimli tümörlerde ise parsiyel mezorektal eksizyon yapıldı. Sağ alt kadrandaki trokar 12 mm lik robotik veya laparoskopik trokar ile değiştirildi ve bu trokardan ilerletilen robotik stapler (EndoWrist 45 mm stapler, Intuitive Surgical, Inc.) veya laparoskopik stapler (Echelon FlexTM 60 mm stapler, Ethicon, Cincinnati, OH, ABD) ile rektum kesildi. Ardından, suprapubik insizyon yapılarak karına girildi, insizyona yara koruyucu Alexis TM yerleştirildi ve piyes bu insizyondan karın dışına alındı (Figür 5). Proksimaldeki kolon kesildikten sonra ucuna kese ağzı sütürü ile sirküler stapler anvili yerleştirilip karın içerisine gönderildi ve suprapubik insizyon kapatıldı. Anüsten ilerletilen This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 6
sirküler stapler ile kolorektal veya koloanal anastomoz oluşturuldu. Bazı hastalarda anastomoz öncesinde inen kolonun vaskülarizasyonu intravenöz yoldan verilen indosiyanin yeşili boyası (2.5 mg/ml) ile robotun FireFly TM kamera görüşü eşliğinde değerlendirildi. Hava testi ile anastomozdan kaçak kontrolü yapıldı ve pelvise bir adet silikon dren yerleştirildi. Ardından 12 mm trokar yeri fasya ve cilt insizyonları kapatıldı. Saptırıcı lup ileostomi oluşturulması ile ameliyat sonlandırıldı. İntersfinkterik rezeksiyonun gerekli olduğu olgularda karın aşamasında robot ile rektum diseksiyonu intersfinkterik plana kadar yapıldıktan sonra perineal diseksiyona geçildi. Dentat çizgi seviyesinde yapılan insizyon ile intesfinkterik plana girilerek total mezorektal eksizyon tamamlandı. Piyes anüsten çıkarıldıktan sonra el ile koloanal anastomoz oluşturuldu. Abdominoperineal rezeksiyon gereken olgularda ise karın aşaması robot ile tamamlandıktan sonra pelvik aşama ekstralevator yaklaşım ile yapıldı. Ameliyat sonrası ağrı kontrolü intravenöz narkotik ilaçlar ile sağlandı. Nazogastrik sonda ameliyattan hemen sonra ve idrar sondası postoperatif birinci günde çekildi. Hastalar yeterli ağrı kontrolü ve oral beslenme sağlanınca taburcu edildi. I statistiksel analiz Verilerin istatistiksel analizi SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) istatistik paket programı ile yapıldı. Kategorik veriler sıklık ve yüzde (n, %) olarak, sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma şeklinde ifade edildi. Bulgular Çalışmaya toplam 100 hasta dahil edildi. Hastaların 57 si (%57) erkek, 43 ü kadın, ortalama yaş 61.4 ± 12.3 yıl ve vücut kitle indeksi 27.3 ± 3.6 kg/m 2 idi. Demografik veriler ve preoperatif klinik bilgiler Tablo 1 de sunulmuştur. Serimizde en sık distal rektum tümörü mevcuttu (%44.0), bunu proksimal (%38.0) ve orta rektum yerleşimli (%17.0) tümörler izledi. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 7
Yapılan ameliyatlar, intraoperatif veriler ve postoperatif ilk 30 gün takip bulguları Tablo 2 de sunulmuştur. Doksan hastaya aşağı anteriyor rezeksiyon ve 10 hastaya abdominoperineal rezeksiyon uygulandı. İntersfinkterik rezeksiyon aşağı anteriyor rezeksiyon yapılan hastaların 15 inde uygulandı. Tüm ameliyatlarda karın ve pelvis aşamaları robotun ikinci defa konuşlandırılmasına gerek duyulmadan ve trokarların yeri değiştirilmeden tamamlandı. Robotun ortalama konuşlandırma süresi 4.9 ± 1.5 dk, ameliyat süresi 328.4 ± 105.8 dk ve kanama miktarı 131.7 ± 170.3 ml idi. Toplam iki hastada intraoperatif komplikasyon gelişti (%2.0). Bu komplikasyonlar prostatik üretra yaralanması ve İMA ya konan klibin çıkması sonrası gelişen kanama idi. Üretra yaralanması intraoperatif sorunsuz onarıldı. Kanama gelişen diğer hastada komplikasyon açık cerrahiye geçilerek kontrol altına alındı. Bir hastada pelviste ileri derecede tümoral yapışıklığa bağlı diseksiyona devam edilememesi ve diğerinde İMA kökünden kanama (klip çıkması sonrası) nedeni ile toplam iki hastada açık cerrahiye geçildi (%2.0). İlk defekasyon ve oral beslenme için geçen süre sırasıyla 2.9 ± 1.6 gün ve 3.3 ± 1.7 gün ve ortalama hastanede yatış süresi 6.6 ± 3.6 gün idi. Ameliyat sonrası ilk 30 gün içerisinde morbidite toplam 25 hastada (%25.0) saptandı (Tablo 2). Anastomoz kaçağı üç hastada gelişti (%3); bu komplikasyon iki hastada saptırıcı ileostomi işlemi ve diğerinde konservatif tedavi ile kontrol altına alındı. İleus gelişen 12 hastanın hepsinde neden paralitik kökenli idi ve konservatif tedavi ile geriledi. Karın içi apse gelişen bir hastada perkütan drenaj ve rektovajinal fistül gelişen bir hastada saptırıcı ileostomi işlemi uygulandı. Mortalite olmadı. Histopatolojik veriler ve onkolojik sonuçlar Tablo 3 de sunulmuştur. Çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı 25.3 ± 12.0 idi. Hastaların 31 inde lenf nodu metastazı saptandı ve ortalama metastatik lenf nodu sayısı 1.3 ± 3.0 idi. Dört hastada radyal sınır pozitifliği (%4.0) hariç tüm hastalarda cerrahi sınırlar temiz bulundu. Total mezorektal eksizyon yapılan 63 hastanın 61 inde mezorektal fasya bütünlüğü komplet veya komplete yakın idi (%96.8). This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 8
Tartışma Çalışmamızın sonuçları rektum kanseri cerrahisinde mezorektal eksizyon ameliyatının da Vinci Xi sistemi sayesinde tamamen robotik bir şekilde yapılabilirliğini desteklemektedir. da Vinci Si sistem ile karşılaştırıldığında, Xi sisteminin sahip olduğu daha ince ve uzun kol yapısı, ergonomik trokar dizilimi, kameranın istenilen trokara bağlanılabilmesi, robot kollarının otomatik hedeflenmesi ve hasta ile olan mesafenin ayarlanabilmesi (patient clearance) gibi özellikler robotun tek sefer konuşlandırılması ile ameliyatın splenik fleksuradan pelvik tabana kadar yapılmasına imkan vermektedir. Kolorektal cerrahide robot kullanımı sistemin sağladığı görüş ve hareket alanı rahatlığı nedeni ile özellikle dar bir alanda yapılan rektum cerrahisinde artış göstermiştir. Ancak, Si sisteminin en önemli dezavantajı karında tek bir kadranda çalışmaya izin vermesi (17) ve bu nedenle karın ve pelvik aşamalarını içeren rektum cerrahisinde robotun ameliyat masasına iki kez konuşlandırılması gerekliliğidir. Bu durum hem ameliyat süresini uzatması hem de iş yükünü arttırması cerrahların hibrid laparoskopik-robotik tekniğini tercih etmelerine neden olmuştur (9,10,17-20). Bu teknikte damar ligasyonu ve sol kolonun serbestlenmesi klasik laparoskopi ile tamamlanmakta, robot ise sadece pelvik diseksiyon için kullanılmaktadır. Hibrid tekniği tercih etmeyen cerrahlar ise robot kollarına tekrar pozisyon verilmesi (21-24) veya trokar yerlerinin modifikasyonu (23) içeren farklı teknikler tanımlamışlardır. Biz Si sistemini kullandığımız dönemde önceleri robotu iki kez konuşlandırmakta ve toplam yedi trokar kullanmaktaydık. Daha sonraları trokar yerlerini değiştirerek ameliyatı tamamen robotik olarak tamamlamayı başarabildiysek de robot kollarının ekstrakorporal alanda çakışması ameliyatı hayli zorlaştırmakta idi. Bu durum daha önce her iki robotik sistemi karşılaştırdığımız bir çalışmada da vurguladığımız üzere Si sistemi ile yapılan ameliyatlarda konsol süresinin neden daha uzun olduğunu açıklamaktadır (12). Literatürde rektum kanseri cerrahisinde da Vinci Xi ile Si sistemini karşılaştıran toplam üç çalışma mevcuttur. Protniyak ve ark. nın (13) sigmoidektomi ve anteriyor rezeksiyon This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 9
ameliyatlarında Xi robot grubunda 26 hasta ile Si robot grubunda 44 hastayı karşılaştırdıkları bir çalışmada ameliyat süresi (219 ve 224 dk), intraoperatif kanama miktarı (170 ve 188 ml), konversiyon oranları (%3.8 ve %11.4), hastanede yatış süresi (5.7 ve 6 gün) ve toplam komplikasyon oranları (%26.9 ve %22.7) açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Morelli ve ark. (15) her iki robotu karşılaştırdıkları toplam 20 hastayı içeren diğer bir çalışmada ise ortalama ameliyat süresinin (257 ve 353 dk) ve hastanede yatış zamanının (6.3 ve 8.7 gün) Xi sistemde daha kısa olduğu, konversiyon ve morbidite açısından fark olmadığını belirtmiştir. Son olarak, kendi kliniğimizde daha önce toplam 53 hasta üzerinde yaptığımız bir çalışmada (12) konsol süresinin Xi grubunda daha kısa olduğu (265 ve 317 dk), kanama miktarı (141 ve 181 ml), konversiyon (%3.6 ve %4.0), hastanede yatış süresi (6.2 ve 5.1 gün) ve postoperatif komplikasyon oranları (%14.3 ve %12) açısından anlamlı fark olmadığı saptandı. Bu üç çalışmada vurgulanan ortak sonuç ise Xi sistemi ile yapılan ameliyatların laparoskopi yardımı kullanılmadan ve robotun ikinci kez konuşlanmasını gerektirmeden tamamen robotik tamamlanmasıdır. Yüz hastayı içeren bu seride ortalama ameliyat süresi (328 dk), intraoperatif kanama miktarı (132 ml), konversiyon oranı (%2), hastanede yatış süresi (6.6 gün) ve toplam morbidite oranı (%25) literatür verileri ile uyumlu bulunmuştur. Tüm olgularda ameliyatın karın ve pelvik aşamaları tamamen robotik tamamlanmıştır. Rektum kanseri cerrahisinin önemli aşamalarından birisi de rektumun kesilmesidir. Robotik staplerin geniş hareket kabiliyeti ve 90 0 açılanma özelliği özellikle dar pelviste bu aşamada cerraha önemli avantajlar sunmaktadır (25). Robotik stapler ülkemizde kullanımda olan Xi modeline entegre edilmiş olup Si modelinde ise halen mevcut değildir. Biz Kasım 2015 tarihinden itibaren robotik stapleri rutin olarak kullanmaktayız. Ayrıca anastomozun güvenliği açısından bağırsak vaskülarizasyonunun indosiyanin yeşili ile robotun FireFly TM kamera görüşü eşliğinde değerlendirilmesi giderek yaygınlaşan bir uygulamadır (26). FireFly TM kamera özelliği de Xi sisteminde mevcut olup Si sisteminde kullanılması için ek bir güncelleme gerektirmektedir. Sunduğumuz seride indosiyanin yeşili-firefly TM This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 10 kamera sisteminin rutin olarak kullanılmamasının nedeni bu konu ile ilgili kliniğimizde randomize bir
çalışmanın devam etmesidir. Kanser ameliyatlarında yeni teknolojilerin kullanılması doğal olarak yapılan rezeksiyonun onkolojik açıdan yeterliği olup olmadığı şüphesine neden olmaktadır. Çıkarılan lenf nodu sayısının hastalığın prognozu ile doğrudan ilişkili olduğu bilinmektedir. Serimizde çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı 25.3 tür ve bu sayı robotik rektum kanseri cerrahisi üzerine diğer geniş serilerde bildirilen lenf nodu sayısından (11.7-15.0) yüksek bulunmuştur (27-29). Cerrahi sınır pozitifliği %4 olup bu veri de literatürde bildirilen %2.5 - %7.3 oran aralığı içerisinde yer almaktadır (27,29,30). Çalışmamızın retrospektif olması önemli bir limitasyondur. Si sistemi ile karşılaştırma yapılmaması da limitasyon olarak görülebilir. Ancak, bu tür bir karşılaştırmalı çalışma daha önce kliniğimizden bildirilmiş olup (12) bu çalışmanın temel amacı geniş bir hasta serisi üzerinden Xi sistemi ile rektum tümörü ameliyatının tamamen robotik bir şekilde yapılabilebileceğini sunmaktır. Bu konu üzerinde verinin artması litertürdeki kısıtlı sayıda çalışmaları da göz önünde bulundurduğumuzda daha sonra yapılacak prospektif karşılaştırmalı çalışmalara yön gösterebilir. Sonuç Xi robot sisteminin sağladığı multikadran erişim özelliği rektum kanseri ameliyatını laparoskopi yardımı olmadan, robotu tekrar konuşlandırma veya trokar pozisyonunda değişiklik gerektirmeden tamamen robot ile yapılmasını mümkün kılmaktadır. Bu özellik de cerraha rektum kanseri ameliyatının tüm aşamalarında robotik cerrahinin getirdiği avantajlardan optimal bir şekilde faydalanmasını sağlamaktadır. C ıkar C atışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almamıştır. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 11
Kaynaklar 1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613 6. 2. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-46. 3. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, et al; COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14: 210-8. 4. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97: 1638-45. 5. Shearer R, Gale M, Aly OE, Aly EH. Have early postoperative complications from laparoscopic rectal cancer surgery improved over the past 20 years? Colorectal Dis 2013; 15: 1211-26. 6. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, et al; ALaCaRT Investigators. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: The ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1356-63. 7. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, et al; MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26. 8. Scarpinata R, Aly EH. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? Dis Colon Rectum 2013; 56: 253-62. 9. Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, Paz IB. Robotic-assisted laparoscopic low This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 12
anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc 2006; 20: 1521-5. 10. Park IJ, You YN, Schlette E, Nguyen S, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA, et al. Reversehybrid robotic mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2012; 55: 228-33. 11. Koh DC, Tsang CB, Kim SH. A new application of the four-arm standard da Vinci surgical system: totally robotic-assisted left-sided colon or rectal resection. Surg Endosc 2011; 25: 1945-52. 12. Ozben V, Cengiz TB, Atasoy D, Bayraktar O, Aghayeva A, Erguner I, et al. Is da Vinci Xi Better than da Vinci Si in Robotic Rectal Cancer Surgery? Comparison of the 2 Generations of da Vinci Systems. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016; 26: 417-23. 13. Protyniak B, Jorden J, Farmer R. Multiquadrant robotic colorectal surgery: the da Vinci Xi vs Si comparison. J Robot Surg 2017 Mar 8. doi: 10.1007/s11701-017-0689-x [Epub ahead of print] 14. Tamhankar AS, Jatal S, Saklani A. Total robotic radical rectal resection with da Vinci Xi system: single docking, single phase technique. Int J Med Robot 2016; 12: 642-7. 15. Morelli L, Guadagni S, Di Franco G, Palmeri M, Caprili G, D'Isidoro C, et al. Use of the new da Vinci Xi during robotic rectal resection for cancer: a pilot matched-case comparison with the da Vinci Si. Int J Med Robot 2017; 13(1). 16. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap) a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform 2009; 42: 377 81. 17. D Annibale A, Morpurgo E, Fiscon V, Trevisan P, Sovernigo G, Orsini C, et al. Robotic and laparoscopic surgery for treatment of colorectal diseases. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2162-8. 18. Park SY, Choi GS, Park JS, Kim HJ, Ryuk JP. Short-term clinical outcome of robot-assisted intersphincteric resection for low rectal cancer: a retrospective comparison with conventional laparoscopy. Surg Endosc 2013; 27: 48 55. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 13
19. Hellan M, Anderson C, Ellenhorn JD, Paz B, Pigazzi A. Short-term outcomes after robotic-assisted total mesorectal excision for rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3168 73. 20. Baik SH, Ko YT, Kang CM, Lee WJ, Kim NK, Sohn SK, et al. Robotic tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer: short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg Endosc 2008; 22: 1601-8. 21. Hellan M, Stein H, Pigazzi A. Totally robotic low anterior resection with total mesorectal excision and splenic flexure mobilization. Surg Endosc 2009; 23: 447-51. 22. Choi DJ, Kim SH, Lee PJ, Kim J, Woo SU. Single-stage totally robotic dissection for rectal cancer surgery: technique and short-term outcome in 50 consecutive patients. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1824-30. 23. Luca F, Cenciarelli S, Valvo M, Pozzi S, Faso FL, Ravizza D, et al. Full robotic left colon and rectal cancer resection: technique and early outcome. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1274-8. 24. Karahasanoglu T, Hamzaoglu I, Baca B, Aytac E, Erguner I, Uras C. Robotic surgery for rectal cancer: initial experience from 30 consecutive patients. J Gastrointest Surg 2012; 16: 401-7. 25. Holzmacher JL, Luka S, Aziz M, Amdur RL, Agarwal S, Obias V. The use of robotic and laparoscopic surgical stapling devices during minimally invasive colon and rectal surgery: a comparison. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2017; 27: 151-5. 26. Kim JC, Lee JL, Park SH. Interpretative guidelines and possible indications for indocyanine green fluorescence imaging in robot-assisted sphincter-saving operations. Dis Colon Rectum 2017; 60: 376-84. 27. Gómez Ruiz M, Alonso Martin J, Cagigas Fernández C, Martín Parra JI, Real Noval H, Martín Rivas B, et al. Short- and mid-term outcomes of robotic-assisted total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Our experience after 198 consecutive cases. Eur J Surg Oncol 2016; 42: 848-54. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 14
28. Tang B, Zhang C, Li C, Chen J, Luo H, Zeng D, et al. Robotic total mesorectal excision for rectal cancer: a series of 392 cases and mid-term outcomes from a single center in China. J Gastrointest Surg 2017; 21: 569-76. 29. Speicher PJ, Englum BR, Ganapathi AM, Nussbaum DP, Mantyh CR, Migaly J. Robotic low anterior resection for rectal cancer: a national perspective on short-term oncologic outcomes. Ann Surg 2015; 262: 1040-5. 30. Hara M, Sng K, Yoo BE, Shin JW, Lee DW, Kim SH. Robotic-assisted surgery for rectal adenocarcinoma: short-term and midterm outcomes from 200 consecutive casesat a single institution. Dis Colon Rectum 2014; 57: 570-7. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 15
Figür 1. Robotik rektum kanseri cerrahisinde trokar yerleşimi. 2 numaralı robot koluna kamera, 1 numaralı kola bipolar forseps, 3 numaralı kola monopolar makas ve 4 numaralı kola tip-up grasper bağlandı. AT: asistan trokarı This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 16
Figür 2. İnferiyor mezenterik arterin kliplenerek kesilmesi This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 17
Figür 3. İnferiyor mezenterik venin kliplenerek kesilmesi This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 18
Figür 4. Total mezorektal eksizyonun tamamlanmış hali This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 19
Figür 5. Total mezorektal eksizyon spesimeni This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 20
Tablo 1. Demografik veriler ve preoperatif klinik bilgiler Cinsiyet erkek 57 (57.0) kadın 43 (43.0) Yaş, yıl 61.4 ± 12.3 VKİ, kg/m 2 27.3 ± 3.6 ASA skoru I 27 (27.0) II 62 (62.0) III 10 (10.0) IV 1 (1.0) Daha önce karın ameliyatı 19 (19) Tümör yerleşimi proksimal rektum 38 (38.0) orta rektum 17 (17.0) distal rektum 44 (44.0) proksimal + distal rektum 1 (1.0) Neoadjuvan kemo/radyoterapi 46 (46.0) VKİ: vücut kitle indeksi, ASA: American Society of Anesthesiologists Veriler sayı (%) veya ortalama ± standart sapma olarak sunulmuştur. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 21
Tablo 2. İntraoperatif ve postoperatif bulgular Ameliyat aşağı anteriyor rezeksiyon 90 (90.0) abdominoperineal rezeksiyon 10 (10.0) Mezorektal eksizyon total 63 (63.0) parsiyel 37 (37.0) Robot konuşlandırma süresi, dk 4.9 ± 1.5 Ameliyat süresi, dk 328.4 ± 105.8 Kanama miktarı, ml 131.7 ± 170.3 İntraoperatif komplikasyon 2 (2.0) Konversiyon 2 (2.0) İlk flatus için geçen süre, gün 2.0 ± 1.0 İlk defekasyon için geçen süre, gün 2.9 ± 1.6 Oral beslenme için geçen süre, gün 3.3 ± 1.7 Hastanede yatış süresi, gün 6.6 ± 3.6 İlk 30 gün morbidite ileus 12 (12.0) yara enfeksiyonu 5 (5.0) anastomoz kaçağı 3 (3.0) karın içi apse 1 (1.0) rektovajinal fistül 1 (1.0) pulmoner embolizm 1 (1.0) atelektazi 1 (1.0) idrar yolu enfeksiyonu 1 (1.0) Mortalite 0 (0) Veriler sayı (%) veya ortalama ± standart sapma olarak sunulmuştur. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 22
Tablo 3. Histopatolojik veriler Tümör çapı, cm 3.7 ± 2.2 Lenf nodu sayısı 25.3 ± 12.0 Metastatik lenf nodu sayısı 1.3 ± 3.0 pt T 0 13 (13.0) T 1 9 (9.0) T 2 22 (22.0) T 3 44 (44.0) T 4 12 (12.0) pn N 0 69 (69.0) N 1 19 (19.0) N 2 12 (12.0) ptnm evresi 0 15 (15.0) I 26 (26.0) II 27 (27.0) III 26 (26.0) IV 6 (6.0) Proksimal cerrahi sınır, cm 16.6 ± 6.4 Distal cerrahi sınır, cm 2.8 ± 1.7 Radyal cerrahi sınır, cm 1.6 ± 1.4 Cerrahi sınır pozitifliği 4 (4.0) Mezorektal fasya bütünlüğü a komplet 38 (60.3) komplete yakın 23 (36.5) inkomplet 2 (3.2) a Mezorektal fasya bütünlüğü değerlendirmesi total mezorektal eksizyon yapılan 63 olguda yapılmıştır. Veriler sayı (%) veya ortalama ± standart sapma olarak sunulmuştur. This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not 23