www.rad.org.tr REJYONAL ANESTEZ DERNE BÜLTEN - 2011/3 De erli Meslektafllar m, Okudu unuz bu bülten 2011 y l n n üçüncü say s olarak yay nlanm fl ve ilk kez kongremizde sizlere ulaflt r lm flt r. Bu y l n di er faaliyetleri kurslar, kitap ve kongremiz olarak say labilir. Özveri ile zaman ay ran tüm eme i geçenlere teflekkürler. Rejyonal Anestezi E itici E itimi Kursu, Akdeniz Üniversitesi, Gaziantep Üniversitesi, Konya Üniversitesi, Samsun Ondokuzmay s Üniversitesi ve Malatya nönü Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dallar iflbirli i ile tamamlanm flt r. Kurslara kat lan meslektafllar m n uygulamalarda att ad mlar ve olumlu geri bildirimleri bize güç vermektedir. Bu geri bildirimler do rultusunda 2012 y l e itim organizasyonlar da flekillenebilecektir. Yine 2011 y l faaliyetleri aras nda tamamlamaya çal flt m z Rejyonal Anestezi Kitab n n yaz m ve editleme süreci devam etmektedir. 12. Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi bünyesinde paneller, sözlü sunular, ultrasonografi eflli inde Rejyonal Anestezi kurslar ve kadavra kurslar yan nda geçen y l da yap lan fakat bu y l format de iflikli i yapt m z probleme dayal e itim çal flmalar yer alm flt r. RAD YÖNET M KURULU Baflkan: Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi fuatg@omu.edu.tr 2. Baflkan: Prof. Dr. N. Süleyman ÖZYALÇIN ozyalcins@gmail.com Genel Sekreter: Doç. Dr. Yavuz GÜRKAN yavuzg@superonline.com Muhasip Üye: Uz. Dr. Ayflegül B LEN aysegulbilen@gmail.com Üye: Prof. Dr. Emin Alp YENTÜR ayentur@yahoo.com Rejyonal Anestezi Derne i: Gümüflsuyu Mah. nönü Cad. Kat: 4 No: 53 D: 7-8 Beyo lu / stanbul Tel: 0530 515 02 90 info&rad.org.tr www.rad.org.tr Sevgili dostlar m, E itim sürecini bu denli yo unlaflt rm fl ve yayg nlaflt rm fl durumda iken, sizlerden gelen baz olumsuz geri bildirimlerde de yer alan SUT de ifliklikleri, yasal güçlükler ve bunlar n do urdu u uygulamadaki aksakl klar bizi b kt rmamal d r. Daha önce yay nlanan bültenlerde de vurgulad m gibi performans uygulamalar özellikle Rejyonal Anestezi uygulamalar na maddi ve manevi engeller oluflturabilir. Saptanan birçok uygulama eksikli i, SUT fiyat ve ifllem çeflitlili i ilgili kurumlarla yap lan yaz flma ve görüflmelerle düzeltilmeye çal fl lmaktad r. Performans sistemi içinde ne kadar neyi düzeltebiliriz bilmiyorum. Ancak do ruyu bulmak, anlatmak ve eksikliklerin bizim çal flma flevkimizi k racak düzeye ulaflmas n önlemek için çaba sarfetti imize inanabilirsiniz. Sizlerin deste i ile hep birlikte daha iyiyi baflaraca m za inan yorum. Sayg lar mla Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi Rejyonal Anestezi Derne i Baflkan
12. ULUSAL Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-02 Ekim 2011, stanbul Point Hotel Barbaros Obstetrik, pediatrik ve geriatrik hastalarda rejyonal anestezi uygulamalar Rejyonal anestezi ve hasta güvenli i Rejyonal anestezide ultrasonografi Postoperatif a r, nöropatik a r, kanser a r s A r tedavisinde invaziv giriflimler Rejyonal anestezi komplikasyonlar PROBLEME DAYALI E T M GEL fit RME KURSLARI Gönüllü modeller ve fantom üzerinde ultrasonografi e itimi Postoperatif analjezi uygulamalar KADAVRA ÇALIfiMALARI www.radkon2011.org
REJYONAL ANESTEZ TEKN KLER E T M SER S PED ATR K HASTALARDA ULTRASON REHBERL NDE ÜST EKSTREM TE BLOKLARI Doç. Dr. Yavuz GÜRKAN Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi E-mail: yavuzg@superonline.com Brakial pleksus blo u pek çok farkl seviyeden uygulanabilir; ancak pediatrik hastalarda en yayg n uygulanan yaklafl m aksiller bloktur. Bunun sebebi, di er blok noktalar nda plevra (supraklavikular ve infraklavikular) ve spinal kord (interskalen) gibi komplikasyona sebep olabilecek yap lar n bulunmas d r. Ultrasonun anestezi kliniklerinde kullan ma girmesiyle pediatrik hastalarda brakial pleksus blok uygulamalar artm flt r (1). Ultrason rehberli i pratik uygulamalarda blok çeflitlili inin de artmas na olanak sa lam flt r. Üst ekstremitede bloklar cerrahi anestezi ya da analjezi gereksinimleri dikkate al narak farkl seviyelerde yap labilir. NTERSKALEN BLOK Endikasyonlar 1. Omuz ve humerus proksimal bölgesinde anestezi ve/veya analjezi sa lanmas 2. Omuz ç k n n redüksiyonu 3. Dirsek cerrahisi Kontraendikasyonlar 1. Ciddi solunum s k nt s 2. Kontralateral hemidiafragmatik parezi 3. Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon 4. Rekürren larengeal sinir felci 5. Koagülasyon bozukluklar Sonoanatomi Pediatrik hastalarda interskalen bölgedeki yüzeyel yap lar yüksek frekansl lineer veya hokey sopas na benzetilen küçük problar kullan larak görüntülenebilir (fiekil 1). Transvers oblik planda krikoid kartilaj seviyesinde ve sternokleidomastoid kas n posterolateralinde, karotid arter ve internal juguler ven yer al r (fiekil 2). Vasküler yap lar n lateralinde ve sternokleidomastoid kas n derininde anterior, orta ve posterior skalen (orta ve posterior skalen kaslar s kl kla birlikte tek bir kas gibi görüntülenir) kaslar bulunur. Kaslar saran ve brakial pleksusu da içeren nörovasküler k l f hiperekoiktir. Sagital oblik planda pleksus anterior ve orta skalen kaslar aras nda, 3 yuvarlak veya oval, hipoekoik (siyah) yap fleklinde gözlenir. Teknik Supin pozisyonda yat r lan hastan n bafl blok yap lacak taraf n aksi yönüne çevrilir. Hastan n blok uygulanacak taraftaki kolu addüksiyonda ve ön kolu fleksiyonda konumland r l r. Brakial pleksusun interskalen olukta görüntülenmesini kolaylaflt rabilmek için iliflkili anatomik yap lar (strenokleidomastoid kas n posterior s n r, eksternal juguler ven ve krikoid kartilaj) preoperatif dönemde iflaretlenebilir ve nörostimülatör de sinir lokalizasyonunu do rulamak için ultrasona ek olarak kullan labilir (2). S k negatif aspirasyon sonras nda yafla göre yaklafl k 0.1-0.2 ml/kg veya yaklafl k 5 ml dozundaki lokal anestezik fiekil 1. nterskalen bölgede yüzeyel yap lar yüksek frekansl lineer probla görüntülenir. fiekil 2. Transvers oblik planda krikoid kartilaj seviyesinde ve sternokleidomastoid kas n posterolateralinde, karotid arter ve internal juguler ven yer al r. A: karotis, IJV: nternal juguler ven, AS: Anterior skalen kas, MS: Middle skalen kas, Oklar: Brakial pleksus
trunkuslar n çevresine uygulan r. nterskalen blok ile kullan lan ajanlara göre de iflmekle birlikte 6-12 saat yeterli analjezi sa lanabilir veya devaml analjezi için kateter yerlefltirilebilir (1). Bu blo un; anatomik olarak vital yap lara komflulu u sebebi ile derin sedasyon veya genel anestezi alt nda uygulanmamas gerekti i savunulur (3). Bu konu yeterli miktarda çal flma ve olgu sunumlar n n olmamas sebebiyle tart flmal d r; ancak ultrason kullan m n n vital yap lar n ve sinirlerin görüntülenmesini kolaylaflt rmas sebebiyle interskalen blo un güvenli ini artt raca düflünülmektedir. Blo un olas komplikasyonlar dikkate al nd nda di er brakial pleksus bloklar ndan fark net olarak ortaya ç kar. Anestezi doktorunun sadece pleksusun tespitini ve lokal anestezik enjeksiyonunu de il olas tüm komplikasyonlar da baflar ile yönetebilmesi beklenir. nterskalen blokla ilgili kadavra çal flmalar nda sadece vakalar n % 60' nda brakial pleksusun anterior ve orta skalen kaslar aras nda uzand ve en s k varyasyonun C5 ve/veya C6 ventral sinir köklerinin anterior skalen kas penetre etmesi (% 34) oldu u bildirilmifltir. Bu tür anatomik varyasyonlar n varl nda, görüntüleme olmaks z n yap lan interskalen bloklarda anterior skalen kas n bariyer görevi görerek lokal anestezik yay l m n engelledi i anlafl lm flt r (4). nterskalen blok: Klinik detaylar 1. Yüksek frekansl lineer veya hokey sopas fleklindeki problar kullan l r. 2. In-plane yaklafl mda i ne (22 gauge, 25-50 mm) posteriordan anteriora yerlefltirilir. 3. ne pleksusa yaklaflt nda lokal anestezik trunkuslar n etraf n sarana kadar enjekte edilir (0.1-0.2 ml/kg veya yaklafl k 5 ml). 4. ntravasküler enjeksiyonu engellemek için s k aral klarla negatif aspirasyon yap l r. Komplikasyonlar 1. Total spinal veya epidural anestezi 2. Spinal kord hasar 3. Solunum yetmezli i 4. ntravasküler enjeksiyon (vertebral arter) 5. Hematom 6. Horner sendromu (pitozis, miyozis, anhidrozis) 7. Rekürren laringeal sinir blo u (ses k s kl ) 8. Pnömotoraks 9. Sistemik toksisite SUPRAKLAV KULAR BLOK Endikasyonlar 1. El, ön kol, kol ve omuz ekleminde anestezi ve/veya analjezi sa lanmas Kontraendikasyonlar 1. Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon 2. Kontralateral pnömotoraks ve/veya frenik sinir paralizisi 3. Koagülasyon bozukluklar Sonoanatomi Prob ilk olarak koronal oblik planda kalvikulan n superioruna ve lateraline yerlefltirilir, daha sonra subklavian arter görüntünün ortas na gelene kadar mediale do ru hareket ettirilir (fiekil 3). Subklavian arter anekoik, hipodens, pulsatil ve s kl kla yuvarlakt r, renkli Doppler incelemesi ile de lokalizasyonu teyit edilebilir. Brakial pleksus arterin superior ve lateralinde lokalizedir, hipoekoik üzüm salk m fleklinde görüntülenir (fiekil 4). Bu bültenin yaz ld s rada pediatrik hastalarda ultrason rehberli inde supraklavikular blo un uyguland sadece tek bir orijinal çal flma mevcuttur (5). Bu çal flmada supraklavikular ve infraklavikular bloklar karfl laflt r lm fl ve % 0.5'lik ropivakainin maksimum 0.5 ml/kg dozunda uyguland hastalar n % 95'inde ek analjezi e ihtiyaç duyulmaks z n cerrahi anestezi elde edilmifltir. Teknik Hastaya supin veya yar oturur pozisyon verilmesinin ard ndan blok uygulanacak taraftaki kol addüksiyonda ve ön kol fleksiyonda konumland r l r. Hastan n bafl blok uygulanacak yerin aksi yönüne çevrilir. Yüksek frekansl lineer prob supraklavikular alana koronal fiekil 3. Prob koronal oblik planda kalvikulan n superioruna ve lateraline yerlefltirilir, daha sonra subklavian arter görüntünün ortas na gelene kadar mediale do ru hareket ettirilir. fiekil 4. Subklavian arter anekoik, hipodens, pulsatil ve yuvarlakt r. Brakial pleksus arterin superior ve lateralinde lokalizedir, hipoekoik üzüm salk m fleklinde görüntülenir. SA: Subklavian arter, Oklar: Brakial pleksus
oblik (veya klavikulaya paralel) planda yerlefltirilir, hipoekoik ve pulsatil subklavian arterin lateralinde hipoekoik yuvarlak yap lar fleklinde görüntülenir. ne (22 gauge, 50 mm) lateralden mediale do ru pleksusa direk temastan kaç narak yönlendirilir. S k negatif aspirasyon sonras nda yafla göre yaklafl k 0.2-0.5 ml/kg dozundaki lokal anestezik pleksus çevresine uygulan r (6). Oldukça yüzeyel bir blok olmas nedeni ile i nenin iyi görüntülenebilmesi komplikasyon riskini düflürür. Enjeksiyon esnas nda pnömotoraks riskine karfl, 1. kostan n medialindeki plevra ve vasküler yap lar da görüntülenmelidir. Bu bölgede vasküler yap lar ve nöral yap lar yuvarlak ve aneokik görüntüleri nedeni ile birbirine benzetilebilir. Blok uygulamas öncesinde bu bölge olas anatomik varyasyonlar aç s ndan renkli Doppler ile detayl olarak incelenmelidir. Bu blok h zl bafllang çl anestezi ve analjezi sa lamas sebebiyle üst ekstremitenin spinal blo u olarak bilinir. Supraklavikular blok: Klinik detaylar 1. Karotid ve subklavian arterlerin lateralindeki anatomik yap lar ay rt edilmelidir. 2. Lineer veya hokey sopas fleklindeki problar ile brakial pleksus subklavian arterin lateralinde üzüm salk m fleklinde görülür. 3. Blok uygulamas öncesinde bu bölgede farkl aç larla Doppler incelemesi vasküler varyasyonlar n tespiti aç s ndan yararl d r. 4. In-plane teknikte i ne (22 gauge, 50 mm) ile pleksusa ulafl l r, negatif aspirasyonun ard ndan 0.2-0.5 ml/kg dozundaki lokal anestezik pleksusun çevresine uygulan r. fiekil 5. Yüksek frekansl lineer prob parasagital planda korakoid proçesin medial ve inferioruna yerlefltirilir. Komplikasyonlar 1. Frenik sinir paralizisi 2. Pnömotoraks 3. Subkütan ve mediastinal amfizem 4. Sinir hasar 5. Vasküler yaralanma 6. Hematom 7. Horner Sendromu 8. Epidural-spinal enjeksiyon 9. Sistemik toksik reaksiyonlar NFRAKLAV KULAR BLOK Endikasyonlar 1. Humerus distalinden itibaren tüm kolda anestezi ve/veya analjezi sa lanmas Kontraendikasyonlar 1. Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon 2. Kontralateral hemidiafragmatik paralizi veya pnömotoraks 3. Kontralateral frenik veya rekürren larengeal sinir paralizisi 4. Koagülasyon bozukluklar Sonoanatomi Yüksek frekansl lineer prob parasagital planda korakoid proçesin medial ve inferioruna, brakial pleksus kordlar n n ve aksiller arterin k sa aks görüntüsünü alacak flekilde yerlefltirilir (fiekil 5). Hiperekoik bir çizgi ile ayr lan pektoralis majör ve minör kaslar gözlenir. Pektoralis majör kas daha yüzeyel ve lateraldedir. Aksiller nörovasküler k l f kaslardan daha derindedir ve aksiller ven arterin medial ile kaudalinde yer al r. Lateral kord hiperekoik ve oval bir yap olarak aksiller arterin lateralinde görülebilir (fiekil 6). Medial kord arter ile venin aras nda ve posterior kord genellikle arterin arkas nda yer ald için görüntülenemeyebilir. Ayr ca medial kord zaman zaman artere göre daha sefalde veya posteriorda da konumlanabilir. Yap lan Magnetik Rezonans görüntüleme çal flmalar bu üç kordun merkezinin aksiller artere göre saat 8 hizas nda oldu unu ve bu bölgeye yap lan bir enjeksiyon ile tüm kordlar n anestezisinin sa lanabilece i önerilmifltir (fiekil 7) (7). fiekil 6. Hiperekoik bir çizgi ile ayr lan pektoralis majör ve minör kaslar görüntülenir. A: Aksiller arter, V: Aksiller ven, L: Lateral kord, P: Posterior kord, M: Medial kord fiekil 7. nfraklavikular bölgede üç kordun merkezinin aksiller artere göre saat 8 hizas nda oldu u gösterilmifltir. Bu resim Axel Sauter'in izni ile kullan lm flt r.
Teknik Pediatrik hastalarda ultrason ve nörostimulatör eflli inde uygulanan infraklavikular bloklar n karfl laflt r ld çal flmalarda, ultrason ile h zl blok bafllang c n n yan s ra daha iyi (% 96'ya % 64) ve daha uzun süreli etki elde edilmifltir (8, 9). Prob klavikulaya paralel veya klavikula inferiorunda parakorakoid/parasagital planda pleksusun en iyi görüntülenebildi i pozisyonda tutulur (6, 1, 5). ne probun sefaline yerlefltirilir ve tek veya multipl enjeksiyonla lokal anestezik hedef kordlara ulaflt r l r. ne posterior kord hedef al narak probun superior ve lateralinden ilerletilir. ne posterior korda yak n ise 0.2 ml/kg dozundaki lokal anestezik yeterli anesteziyi ço u hastada sa lar. Brakial pleksus kordlar n n infraklavikular bölgede subklavien/aksiller arter çevresindeki lokalizasyonlar anatomik varyasyon gösterir. Burada kordlar, daha sefalde uygulanan bloklardaki hipoekoik görüntülerden farkl olarak hiperekoiktir. Servikal plevra kordlar n medialinde yer ald için lateral ponksiyon ile blo u gerçeklefltirmek daha temkinli bir davran fl olur (10). Supraklavikular tekni e benzer flekilde burada da in-plane tekni i kullanmak ve i ne ucunun lokalizasyonunu takip ederek vasküler yap lar n ve plevran n ponksiyonunun olmad ndan emin olmak mümkündür (11). Yukar da anlat ld gibi infraklavikular blokta farkl yaklafl mlar mevcuttur. Klini imizde önceleri nörostimülasyon tekni i ile, son y llarda ise ultrason rehberli inde uygulad m z infraklavikular blok yaklafl m afla da anlat lmaktad r (12). nfraklavikular blok: Klinik detaylar 1. Lineer prob klavikula inferioruna ve korakoid proçes medialine yerlefltirilir. 2. Aksiller arter görüntülendikten sonra çevresindeki brakial pleksus kordlar belirlenir. 3. In-plane teknikle i ne (22 gauge, 50 mm) sagital düzlemde ilerletilir. 4. Negatif aspirasyon sonras lokal anestezik solüsyonu (0.2-0.5 ml/kg) enjekte edilir. 5. Baflar l blok uygulamas için ilaç da l m n n aksiller arter çevresinde saat 3 ve 11 aras nda U fleklinde olmas önerilir. Komplikasyonlar 1. Pnömotoraks 2. Frenik sinir paralizisi 3. Horner sendromu 4. Vasküler yaralanma 5. Hematom AKS LLER BLOK Endikasyonlar 1. Humerus distalinden itibaren tüm kol bölgesinde anestezi ve/veya analjezi sa lanmas Kontraendikasyonlar 1. Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon 2. Koagülasyon bozukluklar 3. Kola pozisyon verilemedi i durumlar (k r k, ç k k) Sonoanatomi Yüksek frekansl lineer prob, anterior aksiller katlant ya dik olarak nörovasküler yap lar n k sa aks görüntüleri elde edilecek flekilde yerlefltirilir (fiekil 8). Lateralde biseps braki ve korakobrakialis kaslar, medialde ve derinde triseps kas belirlenir. Anekoik ve yuvarlak aksiller arter ortada iken; median sinir arter ve biseps braki kaslar n n aras nda arterin yüzeyelinde, ulnar sinir arterin medialinde ve yüzeyelinde, radial sinir de orta hatta ancak arterin derininde görülür (fiekil 9). Muskülokutanöz sinir ise biseps braki ve korakobrakialis kaslar n n aras nda yer al r. Anatomik varyasyonlar n olabilece i de ak lda tutulmal d r. Bu sinirler distale do ru da takip edilebilir. Median sinir artere komflu, ulnar sinir ulnar sulkusta ve yüzeyel olarak, radial sinir de humerusun spiral olu unda ve posteriorda takip edilebilir (13). Teknik Hasta yüzü karfl tarafa bakacak flekilde supin pozisyonda yat r l r. Kol vücutla 90 aç yapacak flekilde abdüksiyona, önkol ise kolla 90 aç yapacak flekilde fleksiyona getirilir. Bu teknik yüksek frekansl lineer prob humerusa transvers fiekil 8. Yüksek frekansl lineer prob, anterior aksiller katlant ya dik olarak nörovasküler yap lar n k sa aks görüntüleri elde edilecek flekilde yerlefltirilir. fiekil 9. AA: Aksiller arter AV: Aksiller ven, MC: Muskülokutanöz sinir. Median, ulnar ve radial sinirler arter çevresinde yer al r. Muskülokutanöz sinir ise biseps braki ve korakobrakialis kaslar n n aras nda yer al r.
yerlefltirilerek uygulan r. Önce aksiller arter ve ven daha sonra da arterin çevresindeki 4 yuvarlak ve/veya oval flekildeki sinir (radial, median, ulnar, muskülokutanöz) belirlenir. In-plane tekni iyle tüm terminal sinirlere tek tek olacak flekilde çok say da i ne hareketi ve lokal anestezik enjeksiyonuyla blok gerçeklefltirilir. Transarterial ve ultrason tekniklerinin karfl laflt r ld randomize kontrollü aksiller blok çal flmas nda, ultrason kullan m ile blok uygulama süresinin daha k sa, cerrahi anestezi için baflar oran n n daha yüksek oldu u saptanm flt r (14). Aksiller blok: Klinik detaylar 1. Yüksek frekansl lineer prob veya hokey sopas fleklindeki ultrason probu aksilla proksimaline yerlefltirilir. 2. ne (22 gauge, 50 mm) in-plane teknik ile superiordan inferiora do ru yönlendirilir. 3. Anatomik yap lar yüzeye yak nd r; kolayl kla belirlenebilir. 4. Vasküler yap lar n ay rt edilebilmesi için renkli Doppler kullan labilir. Venöz yap lar n ultrason probunun bas nc ile kollabe olabilece i ak lda tutularak, ifllem öncesi vasküler yap lar n dikkatle incelenmesi gereklidir. 5. Lokal anestezik (0.2-0.5 ml/kg) sinirlerin etraf na enjekte edilir. Komplikasyonlar 1. Vasküler yaralanma 2. Hematom 3. Lokal anestezik toksisitesi 4. Enfeksiyon TERM NAL S N RLER N D ER BLOKLARI Aksiller blok gibi ultrason rehberli inde brakial pleksus terminal sinirlerinin bloklar yla ilgili de orijinal yay n bulunmamaktad r. Bu bloklar eriflkinlerde oldu u gibi antekubital bölgede ya da önkolda uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Tsui BC, Suresh S. Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants, children, and adolescents: a review of current literature and its application in the practice of neuraxial blocks. Anesthesiology 2010; 112: 719-28. 2. Fredrickson MJ. Ultrasound-assisted interscalene catheter placement in a child. Anaesth Intensive Care. 2007; 35: 807-8. 3. Bernards CM, Hadzic A, Suresh S, Neal JM. Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33: 449-60. 4. Kessler J, Gray AT. Sonography of scalene muscle anomalies for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2007; 32: 172-3. 5. De Jose María B, Banus E, Navarro EM, et al. Ultrasound-guided supraclavicular vs infraclavicular brachial plexus blocks in children. Paediatr Anaesth. 2008; 18: 838-844. 6. Roberts S. Ultrasonographic guidance in pediatric regional anesthesia. Part 2: Techniques. Paediatr Anaesth. 2006; 16: 1112-24. 7. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006; 103: 1574-1576. 8. Marhofer P, Sitzwohl C, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia 2004; 59: 642-6. 9. Ponde VC, Diwan S. Does ultrasound guidance improve the success rate of infraclavicular brachial plexus block when compared with nerve stimulation in children with radial club hands? Anesth Analg. 2009; 108: 1967-70. 10. Greher M, Retzl G, Niel P, et al. Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the infraclavicular vertical brachial plexus block. Br J Anaesth. 2002; 88: 632-6. 11. Chin KJ, Chan VW, van Geffen GJ. Ultrasound-guided infraclavicular block: The in-plane versus out-of-plane approach. Paediatr Anaesth 2008; 18: 1279-80. 12. Gürkan Y, Özdamar D, Y lmaz AS, Toker K, Solak M. Pediatrik yafl grubunda lateral sagital infraklavikülar blok uygulamalar. TARD Dergisi 2005; 33: 480-3. 13. Marhofer P: Upper extremity peripheral blocks. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007; 11: 215-21. 14. Sites BD, Beach ML, Spence BC, et al. Ultrasound guidance improves the success rates of a perivascular axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50: 678-84.