.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 255-268 YANIKTA LK YAKLAfiIM Doç. Dr. O uz Çetinkale Yan k tedavisi bir çok uzman kifliden oluflan bir ekip taraf ndan yürütülür. flte böyle bir özel ekip anlay fl n n geliflmesi ve yerleflmesi yan ktaki en önemli ilerlemelerden birisidir. Her ne kadar yan k yaralanmas ndan sonra tedavi edilerek hayatta kalman n sa lanmas baflar olarak kabul edilse bile, yan k tedavisi sonunda baflar ya da baflar s zl de erlendirmek ve ölçmek de çok güçtür. Çünkü tek bafl na hastan n canl kalmas ya da ölmesi uygun bir kriter de ildir. Fonksiyonel rehabilitasyona imkan vermeyecek derecede derin veya totale yak n %85-95 yan kl bir hastan n kayb n baflar s zl k olarak de erlendirmek pek do ru bir yaklafl m olmayabilir. Benzeri olarak, fonksiyonel ve sosyal rehabilitasyon kapasitesi olmayan bir genifl yan kl hastan n yaflat lmas da baflar olarak kabul edilemez. Yan kl hastay tedavi eden ekibin baflar s, ancak tedavi bir bütün olarak kabul edildi inde, yani hastan n tedavi sonucu ve rahabilitasyon unun etkinli ine göre de erlendirilir. Son y llardaki geliflmeler yan kta baz poblemleri k smen çözmüfltür: - fiok tedavisindeki baflar, - nfeksiyonla mücadelede yeni antibiyotiklerin kullan m, - Erken eskar eksizyonu, - Yeni pansuman materyalleri ve yöntemleri, - Baz yeni kapama yöntemleri, Yan kta tedavi yap lacak ilk giriflim ve ifllemlere geçmeden önce yan kl hastan n ve yan k yaras n n tam olarak de erlendirilmesi gerekir. Burada kullan lan kriterler k saca afla daki gibidir. Yan kl hastada yaralanman n ciddiyeti yan k yaras n n derinli i ve geniflli i ile belirlenir. Ayr ca inhalasyon yan n n olmas ciddiyeti dahada artt r r. Baz özel bölgelerin yan klar nda (el, yüz ve perine gibi) yan n mortalite aç s ndan olmasa bile morbidite yönünden ciddiyetini artt r r. 255
ÇET NKALE, O nsan cildi 40 dereceye kadar de iflik periodlarda s caktan pek etkilenmez, tolere edebilir. Bunun üzerindeki s lar logaritmik olarak artan flekilde doku hasar olufltururlar. Doku hasar n n derecesi, s n n yüksekli ine ve temas süresine ba l d r. Hücrelerdeki hasar s n n sebep oldu u protein denatürasyonu sonucu geliflir. Bu de iflikliklerin ço u geriye dönebilir. 45 derecenin üzerindeki s larda meydana gelen protein denatürasyonu hücrenin tamir kapasitesinin üzerindedir. Hücrenin s ya cevab her zaman ayn olmad gibi statik bir cevab da yoktur. Yan k yaras n n lokal çevresi ve kanlanma derecesi hücresel cevab n bütünlü ünü tayin eder. S cak yaralanmas sonucu oluflan yan k yaras derinli ine göre 3 dereceye ayr lak de erlendirilir. 1. Derece yan k: Sadece cildin epidermis tabakas nda hasar oluflturan yan klard r. Epidermis ile dermis aras nda kalan bazal tabaka genellikle s caktan etkilenmemifltir. Günefl yan klar bu s n fa giren yan klar olup a r ve eritem ile karakterizedir. 2. Derece yan k: Epidermisin tamam ve dermisin bir bölümünde hasar oluflturan yan klard r. Dermisteki yan n alt s n r ne kadar derinde ise ikinci derece yan n ciddiyeti de artar. Bu sebeble ikinci derece yan klar da kendi aras nda derin veya yüzeyel ikincil derece yan k olarak da ikiye ayr l rlar. kinci derece yan klar a r, eritem ve bül oluflumu ile karakterizedir. 3. Derece yan k: Cildin tüm katlar n n yan ktan etkilendi i ve hasar gördü ü tam kal nl ktaki yan kt r. Cildin tüm tabakalar canl l n yitirmifltir. Renk genellikle beyazd r. Üçüncü derece yan n a r s yok denecek kadar azd r. Çünkü a r y alg layacak reseptörler de yan ktan hasar görmüfltür. Üçüncü derece yan k derinin, üzerinde e er k l varsa çekince kolayl kla ç karlar. Üçüncü derece yan k bölgede yüzeyel seyreden venler varsa genellikle tromboze olurlar. Üçüncü derecede yan kta eritem ve bül oluflmaz; yan k deri oldukça serttir. Yan n geniflli i: Tüm vücut yüzeyinin ne kadar n etkiledi i oran yüzde ile ifade edilir. Bunu belirlemek için baz formüllerden ya da kurallardan yararlan l r. Herkesin avuç içi, parmaklar n volar yüzeyi dahil kendi vücut yüzdesinin yaklafl k %1 ini oluflturur. Daha genifl yan klar için basit olan 9 lar kural kullan l r. Buna göre bafl %9, her bir üst ekstremite %9, her bir alt ekstremite %18, s rt ve lomber bölge %18, gö üs ve kar n ön duvar %18 ve perine bölgesi %1 oran ndad r. Bu 9 lar kural eriflkinler için geçerli olan bir kurald r. Daha ayr nt l ve yafla göre de iflken olan oranlar içeren hesaplamalar için daha özel kart olan Berkow kart kullan l r. 256
YANIKTA LK YAKLAfiIM Bu kriterlerden yararlanarak yan n derinli i ve geniflli i hesaplan r. Üçüncü derece yan klar kendi inden iyileflmedi i, mutlaka eskar eksizyonu ve greftleme yap lmas gerekti i için yat r larak tedavi edilirler. Di er yan klardan genellikle 2. derece yan klar %10 (çocuklar için) veya %15 (eriflkinler için) de erlerine ulaflt nda yine yat r l arak tedavi edilmelidirler. nsan cildinin yaralanmas iki aflamada olur. lki, hemen ilk anda hücre hasar ile birlikte oluflan s cak yaralanmas d r. kincisi ise, ilerleyici dermal iskemi sonucu oluflan hücre ölümüne ba l geçikmifl yaralanmad r. Birinci aflama: lk anda s ca n sebep oldu u koagulasyon nekrozu-hücre hasar ile olan s cak yaralanmas. kinci aflama: lerleyici dermal iskemi sonucu (24-48 saat içinde) geliflen hücre ölümüne ba l gecikmifl yaralanma. Jackson taraf ndan tarif edildi i gibi, yan k yaras nda bafllang çta 3 adet konsantrik zon (halka) vard r. En içteki bölge, s kayna na en yak n bölgedir ve en çok hasar burada olup hücrelerde koagülasyon nekrozu ile karakterize olup Koagülasyon zonu ad verilir. Bu santral bölgeden çevreye ve derine gittikçe yan k hasar azal r. Bu bölgenin hemen d fl ndaki bölge Staz zonu ya da iskemik halka olarak isimlendirilir ve bu bölge en iyi koflullar sa lan rsa canl kalma e iliminde olan bir bölgedir ve k smen hasar vard r. Buradaki dermal iskemi sebebiyle ilerleyici bir yaralanma ve hasar görülür. Bu bölgedeki hücreler 24-48 saat içinde progresif olarak nekroze olurlar. Üçüncü ve en d fltaki bölge Hiperemi zonu dur. Burada minimal yaralanma vard r. Bu bölgedeki yaralanm fl hücreler ilave bir hasara maruz kalmad kça 7-10 gün içinde iyileflirler. Staz zonunun 24 saat sonra dermal iskeminin ilerleyici karakterine ba l olarak nekroza u ramas dikkatleri buraya çekmifltir. Bu zondaki patolojik de- ifliklikler durdurulabilirse, ikinci derece yan klar n ya da tam hasara u ramam fl yan k cildin nekroze olmas önlenebilir. Bu zonu kurtarmak için bir çok farmakolojik ajan araflt r lm flt r ve bir ço u hemen denenmektedir: Biyolojik enzimler: Katalaz, Superoksit dismutaz (SOD), Glutathion oksidaz; Enzim inhibitörleri: Allopurinol, Antioksidanlar: Vit. C, Vit. A, U7541-2E (Lazoroid), Glutathion; Nötrofil inhibitörleri: Metilprednizolon, Cyclooxigenaz, Ibuprofen; Nötrofil antikolarlar : MoAB CD 18 (Nötrofil-endotel adezyon antikoru) ve MoAB CD 11 (Nötrofil-endotel adezyon antikoru); Endotel antikorlar : MoAB (LB-2 84H10, RR1/1) ICAM-1 ( ntersellüler adezyon inhibitörü ve MoAB (H18/7), ELAM-1 (Endotel - nötrofil adezyon inhibitörü). skemik bölge ya da staz zonundaki ilerleyici hasarda rol oynayan faktörler hala günümüzdeki araflt rmalar n ana konular ndan birini teflkil etmektedir. 257
ÇET NKALE, O Deri de k smi kal nl kta yan k dermisin mikrovasküler endetelyal hücrelerinde s n rl bir hasar yaparlar ve bu da orta derecede interstisyel bir ödeme sebep olur. Deride permeabilite art fl n n bafllamas için yaklafl k 15 dakika kadar bir süre geçer. Böyle bir sürenin geçmesi permeabilitenin art fl n n bafllamas için baz olaylar n seri flekilde olufltu unu iflaret eder. Bu sürenin bir baflka izah da, yan ktan hemen sonra kan ak m ndaki ani düflüfl ve bunu takip eden reaktif hiperemidir. Bu olay daha sonra permeabilitede h zl bir art fla sebep olur. Yan kta yap lan kan ak m ölçümlerinde erken dönemde kan ak m nda %25 dolay nda bir düflüfl oldu u ve bunun daha sonra geriye dönmesine ra men asla normal de ere ulaflmad tespit edilmifltir. Bu sessiz geçen ödem süreci içinde muhtemelen kompleman aktivasyonu oluflmakta ve bu da hemen anaflatoksinlerin sal n m n bafllamaktad r. Bu anaflatoksinlerin belkide en önemlisi olan C3a bir peptid olup mast hücrelerinde histamin salg lanmas n stimüle edecektir. Yan ktan hemen sonraki ilk 15 dakikada plasmada histamin seviyesinde h zl bir art fl vard r. Buna paralel olarak ksantin oksidaz aktivitesinde de yükselme olur. Ksantin dehidrogenaz aktivitesinde ise önemli bir de- ifliklik olmaz. Yan ktan hemen sonra ATP y k m sonucu ksantin oksidaz aktivisindeki bu art fl hem plazma hem de dokularda beraber olarak ortaya ç kmaktad r. Bu aktivasyon O2 ve bununda dismutasyonu ile H2O2 oluflumu ile sonuçlan r. H2O2 den OH oluflumu ve buna ba l mikrovasküler hasar için demire ihtiyaç vard r. Dermal mikrovasküler endotel hasar kendini su, tuz ve proteinlerin bu hasarl damarlardan d flar ak fl ile gösterir. Yan kla birlikte bafllayan bir çok reaksiyon vard r. Plazmada lipid peroksidasyonuna ait ürünlerin bulunmas yan kta lokal ve uzak organ hasarlar nda oksijen radikallerinin önemli bir rol üstlendi ini ortaya koymaktad r. Yan k bölgeden uzakta geliflen organ hasarlar nda intravasküler kompleman aktivasyonu ve bunun sonucu olarakta intravasküler nötrofil aktivasyonu sorumlu tutulmaya bafllam flt r. Aktif nötrofillerdende toksik oksijen radikalleri ortalama sal nmaktad r. Yan ktan hemen sonra hemoglobinemi ve hemoglobinüri ile kendini gösteren eritrosit y k m na aktif nötrofillerden sal nan reaktiv oksijen ürünlerinin sebeb oldu u gösterilmifltir. Yan k tedavisinde, flokun komplikasyonlar n n azalt lmas nda ve yara kapat lmas nda önemli ilerlemeler sa lanm flt r. Bütün bunlara ra men yan k patogenezi hakk nda çok az geliflme olmufltur ve hala bu konuda araflt rmalar yo un olarak devam etmektedir. Klasik olarak bilindi i gibi yan k patogenezinde ortaya ç kan bütün olaylar kapiller permeabilite art fl ile bafllar. Buna ba l olarak hipovolemi ve bu- 258
YANIKTA LK YAKLAfiIM na ait semptom ve bulgularla devam eder; kalp at m hacmi azal r, tüm dokularda perfüzyon yetersizli i olur. Böbrek kan ak m ve idrar miktar azal r. Yetersiz perfüzyon etkisine ba l olarak sodyum pompas bozulur. Hücre içine fazla sodyum girifli, ile fonksiyonel sodyum aç oluflur. Yine bu olaya ba l olarak yan kda hem lokal hem de sistemik olarak ödem geliflir. Yan kta hipovolemi ve kan ak m yavafllamas dokularda iskemiye sebeb olur, termal yaralanmaya ba l olarak vücuttaki tüm fizyolojik sistemlerde normal fonksiyonlarda de ifliklikler geliflir. Yan k yaras n n ciddiyetine paralel olarak bunlar de ifliklik gösterir. Yan kta oluflan iskemi sonucu bir çok mediatörün ortama salg nland, serbest oksijen radikallerinin geliflti i ve bölgede nötrofil infitrasyonunun artt, hatta nötrofil-endotel iliflkisinin bu olayda önemli rol oynad gösterilmifltir. Böylece iskemi ve hücresel fonksiyon bozuklu u, doku y k m oluflmaktad r. Burada gerçek bir iskemi-reperfüzyon hasar olmamakla birlikte lokal bir iskemi ve yavafl süren reperfüzyon oldu u iddia edilmektedir. Klasik iskemi-reperfüzyonda ani bir reperfüzyon ve h zl bir nötrofil infiltrasyonu vard r. Burada ise daha yavaflt r. Yan kta lokal iskemi sonucu oluflan oksijen radikallerinin lokal doku hasar na katk da bulundu u gibi yan k flokunun geliflmesi ve uzak organ hasar - na da etkili oldu u gösterilmifltir. oksijen radikalleri muhtemelen yaralanma sonras aktive olumufl nötrofiller taraf ndan salg lanmakta veya ATP nin h zl doku kayb na ba l olarak ortaya ç kmaktad r. Yan kta hipoperfüzyon ATP nin y k m n h zland r r. ATP hipoksantin, ksantin ve ürik asite dönüflürken oksijen radikalleri ortaya ç kar. Yan ktan sonra kullan lan antioksidanlar n yan k hasar n ve lipid peroksidasyon ürünlerini azalt c yönde etki göstermesi lipid peroksidasyon ürünleri, oksijen radikallerinin oluflumu ve doku hasar aras nda bir iliflkinin varl n ortaya koymaktad r. YANIK TEDAV S Yan k yaralanmas komplike bir yaralanma oldu u için tedavisinde de önemli ayr cal klar vard r. Bozulan dengelerin sa lanmas na yönelik olarak tedaviyi 5 ana bafll k alt nda toplayabiliriz: 1. Kan de erlerinin dengesi 2. Nitrojen dengesi 3. mmün sistem dengesi 4. nfeksiyonla savafl 5. Yara kapat lmas. 259
ÇET NKALE, O Her tür yaralanma ya da hastal kta oldu u gibi yan k yaralanmas nda da erken giriflimlerin ve tedavinin önemi çok fazlad r. Yan k yaralanmas ndan hemen sonra hastada yukar daki dengelerin bozulmad n görmekle birlikte bunlar n k sa bir süre sonra aflama aflama ortaya ç kaca bir gerçektir. Yan k yaralanmalar nda di er tüm yaralanmalarda oldu u gibi ilk yaklafl m hemen hemen ayn d r. Erken dönemde hastan n vital fonksiyonlar de erlendirilir ve desteklenir. Sistematik olarak yap lacak ilk ifllemler s ras yla flöyledir: Hastan n üzerindeki tüm giysiler ç kar l p genel ilk muayenenin ard ndan, mutlaka üzerindeki yüzük, bilezik kolye gibi tak lar da ç kar lmal d r. E er bunlar erken dönemde ç kar lmaz ise bir müddet sonra ödem geliflince bas ya neden olabilirler. Daha sonra yap lacak ifllemler ise flöyledir: 1. Solunum yolunun aç k tutulmas 2. Solunum distresinin çözülmesi 3. Oksijen vermek 4. Güvenilir 1 veya 2 damar yolu açmak 5. A r kesici ve sedatif vermek 6. Üriner kateterizasyon yapmak 7. Nazogastrik souda koyarak dekompresyon sa lamak 8. Temiz bir çarflafa sararak transportunu sa lamak 9. Yanma zaman ve etkenini ö renmek 10. lave yaralanmalar varsa bunlar n ilk müdahalesi 11. Çeflitli testler için kan almak 12. CVP ölçmek için kateter yerlefltirmek. Bunlardan mümkün olanlar mutlaka olay bölgesinde veya nakil s ras nda yapmak gerekir. Yap lamayanlar da ulaflt r lan ilk merkezde yap l r. Bu vital önemi olan giriflimlere ilaveten yara ile ilgili olarak flunlar yap - l r: 1. Yan k yaras y kan r 2. Yan k yaras so utulur 3. Eskarotomi uygulan r Yan kl hastada solunum problemleri çeflitli nedenlerle olabilir. En s k karfl lafl lan neden larinks ödemi olmakla birlikte bunun haricinde çeflitli nedenlerle solunum distresi geliflebilir. Efllik eden çene-yüz yaralanmalar olabilir. A zdaki yabanc cisimlerin sebeb oldu u solunum yolu obstrüksiyonlar olabilir. Tüm belirtilen nedenler göz önünde tutularak hava yolunun aç k tutulmas sa lanmal d r. lave yaralanmalardan (darp veya yüksekten düflme gibi) iskelet sistemine ait k r klar varsa bunlara yönelik tedbirler al n r. 260
YANIKTA LK YAKLAfiIM Solunum disteresine yol açabilecek nedenleri k saca flöyle s ralayabiliriz: 1. nhalasyon yan 2. Toksik gaz inhalasyonu 3. Gö üs duvar derin yan. nhalasyon yan : Solunum yollar n n yan d r. S cak havan n inhalasyonu sonucu solunum yolu epitel örtüsü ve mukozalar n n yanmas ile oluflur. S kl kla solunum yollar nda ödeme yol açt ndan bafllang çta solunum yollar nda darl a ve hava geçiflinde azalmaya neden olur. Yan k daha afla lara, yani akci ere ulaflt nda ise oluflan interstisyel ve alveolar ödem kan n gaz al fl veriflini bozar. Ortamdaki toksik gazlar n uzun süre solunmas n solunum yollar nda reaksiyonel tablolara yol açabilir. Böyle durumlarda yap lmas gereken ifllemler flunlard r: Larinks ödemi varsa: Entübasyon / trakeotomi uygulan r CO zehirlenmesi olmuflsa: %100 oksijen inhalasyonu yapt r l r Bronkospazm geliflmiflse: i.v. bronkodilatatör verilir Karbon balgam oluflmuflsa: Aspirasyon yap l r Toraks duvar n n sirküler yan k sonucu toraks s k flmas varsa: Toraks duvar n n yeterince ekspansiyonuna izin verecek flekilde eskarotomi yap l r. Bundan sonra yap lacak ilk ifl tüm genifl yan kl hastalarda mutlaka damar yolu açarak s v replasman na bafllamakt r. Acil olarak verilecek s v n n miktar ilk saatlerde oldukça fazlad r ve bunun için gerekirse iki damar yolu aç - l r. Ancak bundan sonra gerekiyorsa a r için a r kesiciler ve hastan n ajitasyonu için sedatifler verilebilir. Bunlar nda damar yolu ile küçük dozlarda verilmesi tercih edilir. Adale içine verilecek ilaçlar n etkinli i periferik perfüzyon bozuk oldu u için istenilen düzeyde olmaz. Bu aflamada hastaya hemen idrar sondas konarak flok ve verilen s v replasman n n etkinli i idrar at m ile de erlendirilir. Ayr ca nazogastrik sonda konarak gastrointestinal sistem ve özellikle mide dekomprese edilir. Hastay daha yak ndan takip etmek için santral venöz bas nç kateteri yerlefltirmek ve bu parametrelerin tümü ile takip etmek daha yararl olacakt r. Yan k hastan n yara bak m : Hastan n genel durumu ve hayati fonksiyonlar n kontrol alt na alma ifllemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez. Burada üç giriflim ayr cal k tafl r. Yan k yaras n n y kanmas, so utulmas ve eskar dokusuna eskarotomi ifllemlerinin yap lmas d r. 261
ÇET NKALE, O Kimyasal yan klar, radyasyon yan klar, fosfor yan klar gibi yan klarda hemen erken dönemde yan k yaras bolca su ile y kanmal d r. Böylece cild üzerinde hala varl n sürdüren etkenler vücut yüzeyinden uzaklaflt r lm fl olur. Yan k yaras n n so utulmas ise, yanm fl cildin so uk uygulama ile ilk 30 dakika içinde so utulmas d r. Ekstremite yan klar nda ekstremitenin akan so- uk çeflme suyuna 10-15 dakika süre tutulmas ile olabilece i gibi, buzlu suda slat lm fl kompreslerle de bu so utma yap labilir. Erken dönemde yan k yaras n n so utulmas ile yan k bölgesine perfüzyonunun artt n gösterilmifltir. So utman n mikrovasküler de iflikliklerde etkili olmas içen termal yaralanmadan sonra ilk 30 dakika içinde yap lmas önemlidir. So utman n bir baflka yarar da a r y azaltmas d r. lk 30 dakikada yap lan so utma ile flunlar amaçlan r: - Yan k bölgesine lökositlerin yap flmas azal r, - Tromboksan yap m ve buna ba l olarak mikrotrombüslerin oluflumu azal r, - Proteinlerin denaturasyonu azal r, - Histaminin salg lanmas bask lanarak geliflecek ödem miktar azal r, - Yan k mekrozi ve derinli i azal r, - Yan k yaras na perfüzyon artar, - Yara iyileflme olaylar daha erken bafllar. So utman n PgE1 ve PgF2 alfa aras nda normal homeostaz sa lad n göstermifltir. Böylece fazla FPE2 yap m önlenerek ilerideki fazla tromboksan yap m engellenerek mikrotrombüslerin önüne geçilmifl olunur. So utma ile progresif de iflikliklerin önüne geçildi i gibi hücreler üzerine direkt etkiside vard r. Protein denatürasyonu direkt olarak s -derece iliflkisine ba l d r. Doku s s n n düflürülmesi burada pozitif yönde yarar sa lar. So utman n yan k yaras ödemini azaltt n, ayn zamanda da yanmayan bölgelerdeki ödemi de geriletti i bilinmektedir. Bu etkisi histaminin yaradaki mast hücrelerinden salg lanmas n n engellenmesi yoluyla olmaktad r. Bundan baflka ilk 30-45 dakikada yap lan so utma (25 derece) ile yan k derinli i ve yayg nl daha s n rl kal r. yileflme olaylar daha erken bafllar. So utma ile yan k yaras nda erken ve progresif fazdaki yaralanma azal r. 30 dakikal k so uk tuzlu su tatbiki en yararl uygulama olarak görülmektedir. Bu so utma sadece yan k bölgesine uygulanmal d r, tüm vücudun so utulmas hipotermiye sebeb olur. Buz uygulayarak so utma yap lmamal d r. Ayr ca daha fazla hasara yol açabilir. 262
YANIKTA LK YAKLAfiIM Tüm yan k yaralar na so utma ve gerekli ise eskarotomi uygulanmal d r. Bundan sonraki aflamada yan k derinli ine göre çeflitli ifllemler yap l r. lk de- erlendirmeyi yapmak amac ile yan k sonucu gelen hastan n yan k yaralar temizlenmeli, ölü dokular ve büller debride edilmelidir. Bül sav s tromboksan gibi baz mediatörler içerir ve bunlar mikrosirkülasyon için zararl maddelerdir. Daha önce tarif edilen staz zonu e er kurursa kolayl kla nekroz geliflir ve yan k yaras derinleflir. Bu sebeble bül s v s n aspire edilerek üzerindeki epitelinin de intakt olarak b rak lmas ço unlukla önerilen giriflimdir. Böylece dokuyu kendi fizyolojik ortam nda kurutmadan b rakmak mümkün olur. E er bül total olarak kald r l rsa altta kalan dokular n kuru b rak lmamas ve önlemlerinin al nmas flartt r. Bu ilk giriflmleri takiben hastan n operatif ya da konservatif olarak tedavi edilece i fleklinde bir flema yap l r. %100 e yak n yan kl, el ve yüzü yanm fl ve inhalasyon yan kl bir hastan n gerçek flekilde pek yaflama flans yoktur. Sürvi flans olan hastalarda ilk dönem tedavisinin önemi fazlad r. lk amaç zarar vermeden flok dönemini atlatmakt r. kincisi ise hastan n ileride ihtiyaç duyulabilecek rekonstrüktif ve rehabilitasyon giriflimlerini önceden hesap ederek bafllatmakt r. Üçüncü ve son hedefte hastan n mümkün oldu unca estetik olarak kabul edilebilir bir görünümde sosyal hayat na geri dönmesini sa lamakt r. 1. Kan de erlerinin dengesi Hipovolemi, yani damar yata nda hacim azalmas sebebiyle damar yata- n doldurmak üzere çeflitli yan k formüller gelifltirilmifltir: - Brook formülü - Evans formülü - Muir-Barclay formülü - Parkland formülü - Moyer formülü - Roehamptan formülü - Moor formülü Brook formülü II. Dünya Savafl döneminde ve daha sonra en çok kullan - lan formüldür. Günümüzde popülaritesi azalm fl olmas na ra men bir çok merkezde hala kullan lmaktad r. Günümüzde en s k kullan lan formüllerden biri de Parkland formülüdür. Parkland formülünde ilk gün sadece elektrolit solüsyonu yani Laktatl Ringer verilir. 263
ÇET NKALE, O Günlük metabolik ihtiyaca ek olarak verilecek miktar flu flekilde hesap edilir: Yan k % X kg X 4 : Laktatl Ringer solusyonu Hesaplanan miktar ilk gün üçer saatlik periodlar fleklinde verliri. Birinci gün: Birinci 8 saat : Elektrolit + Günlük htiyac n 1/2 si kinci 8 saat : Elektrolit + Günlük htiyac n 1/4 ü Üçüncü. 8 saat : Elektrolit + Günlük htiyac n 1/4 ü Günlük ihtiyaç (Eriflkin için : 2000-3000 ml) kinci gün: kinci gün, yine günlük ihtiyaca uygun olarak s v ve laboratuar sonuçlar na göre gere ince plazma verilir. Bu arada hasta a zdan veya gavajlada beslenmeye bafllan r. Üçüncü gün: Üçüncü günde hasta a zdan almaya bafllam flt r. Klinik ve laboratuar veriler neyi almas n gerektiyorsa onlar verilir. Hangi formül takip edilecekse edilsin, esas olan formüle s k s k ba l l k de il her hastaya göre özel de iflikliklerin yap lmas d r: lk 8-12 saat içince afl r s v kayb n n replasman Sodyum: 0.5 meq/kg % yan k Su: 4.4 ml/kg/%yan k Plazma: 0.35-0.50 ml/kg% yan k (24-30 saat içinde) Özellikle eriflkinlerde ilk 24 saat içinde kolloid replasman n fazla anlam yoktur. S v tedavisinde dikkat edilecek ilk esas, hastan n ilk 8-12 saat içinde afl - r miktarda s v kaybedece idir. Daha sonraki 12-16 saatte bu durum azalarak devam eder. Plazma n n replasman ve kalp at m hacminin düzelme süresi kesinlikle yap lan replasman tedavisinin h z na ba l d r. Genellikle eriflkin hastalarda erken dönemde yap lan kolloid replasman n n artm fl kapiller permeabilite sebebiyle pek bir yarar yoktur. Osmotik bas nç erken dönemde istenilen seviyelere getirilemez. Bafllang çtaki s v tedavisinde su ve sodyum miktar n n ayarlanmas ve bunlar n verilmesi, kolloid verilmesinden çok daha fazla önemlidir. Çocuklarda özellikle 10 kg veya daha küçüklerde s v ihtiyac eriflkinlerden daha fazlad r. Bu çocuklarda ihtiyaç 100 ml/kg fleklindedir. Bu s v n n 100 ml sinde 3 meq sodyum ve 2 meq potasyum bulunmal d r. Bu miktar s - v 2 ml/kg % yan k hesab na ilaveten verilir. Bebeklerde bafllang çtan itibaren plasma verilmesi immünizasyon aç s ndan faydal d r. Bundan dolay bebeklere verilecek s v n n dörtte bir plazma olarak verilir. 264
YANIKTA LK YAKLAfiIM Formüle s k s k ya ba l kalmaks z n vital bulgular takip edilerek ayarlama yap l r. Afla daki de erler resüsitasyonun iyi oldu una iflaret eder. - fiuur aç kl, - Nabz n 120 nin alt nda olmas, - Hematokritin 60 n alt nda olmamas, - drar at m eriflkinde 30-50 ml/saat, çocukta 1,2 ml/kg/ saat olmas, - Santral venöz bas nc n 8-12 cm su sütunu olmas. Adale hasar olan hastalarda bu de erler daha da artt r lmal, yafll hastalarda ise azalt lmal d r. Çünkü yafll l kta normal olarak nefronlar n azalmas - na ba l olarak glomerular filtrasyon h z azal r. 2. Nitrojen dengesi Genifl yan klarda hipermetabolik durum geliflir, anormal madde çözülümü ve h zl doku y k m kendini s art fl ve kilo kayb (vücut kitle) azalmas ile gösterir. %20 nin üzerindeki yan klarda ileus geliflebilece inden beslenme gereksinimi için alternatif destek yollar gereklidir. Baflar l bir resüsitasyondan sonra metabolik yönden en fazla y k m 3-5. günlerde oluflur. Bu sebeble beslenme aç s ndan desteklemeye 2. günden itibaren bafllanmal d r. leus problemi çözülür çözülmez bu yol kullan lmal d r. Yan k hastan n gereksinimlerini tespit etmek oldukça karmafl k olabilir. Kalori devaml l ve replasman nda esas yap karbonhidrat kalorileridir. Yan kl hastada glikoz en iyi nonprotein kalori ve enerji kayna d r. Glikoz sadece enerji ihtiyac n karfl lamakla kalmaz, ayn zamanda nitrojen kayb n da etkili olarak minimize eder. Glikoz ve nitrojen oran en iyi 10/1 veya 150/1 fleklindedir. Yan kl hastada nitrojen ihtiyac ilk ayda 20 g/vücut yüzeyi m 2 / gün olarak Soroff ve ark. taraf ndan belirlenmifltir. kinci ayda bu 13-16 g/ vücut yüzeyi m 2 /gün fleklindedir. Hastan n günlük tam ihtiyac Curreri Formülü ile hesaplan r. Buna göre eriflkinlerde 25 kcal / kg + 40 kcal/% yan k. Çocuklarda ise ihtiyaç daha fazlad r. Normal ihtiyaç 90-100 kcal/kg fleklindedir. Bu kadar yüksek miktarda kalori ihtiyac eriflkinlerde nadiren oral yolla sa lanabilir. Beslenme tüpüne genellikle ihtiyaç vard r. A zdan al nan enerji en fazla 5000 kcal civar ndad r. Her gün 5-6 ö ün al nsa bile yan k hastada yeterli al m a zdan sa lanamayabilir. Bu yüzden 24 saat devaml flekilde tüpden beslenme yap lmal d r. Enerji ihtiyac e er hasta serin ve kuru bir odada tutuluyorsa artar. Oda s - s 32-34 derece olmal d r. Yan k yaras n n sepsisinde enerji ihtiyac artar. Hiperpreksiye sebeb olur. Vücut s s ndaki her 1 derecelik art fl ilave 1000 kalori gerektirir htiyaçt r. 265
ÇET NKALE, O 3. mmün sistem dengesi Yan kta, immuün sistemdeki de ifliklikler k saca flöyle s ralanabilir: Nötrofillerin bakterileri öldürme yetenekleri azal r, Spesifik antikorlar n yap m azal r, Opsonik komponentlerin sentezi azal r, Geçikmifl hipersensitivite azal r, Vasküler reaktivite düfler, Allogreft rejeksiyonu uzar. Yan k eskar sadece anaerobik mikroorganizmalar için uygun bir besi yeri de il ayn zamanda immün cevab bask layan bir yap ya da sahiptir. Bu sebeble erken eskar eksizyonu ve greftleme immünolojik fonksiyonlar n geri kazan lmas aç s ndan çok önemlidir. Erken eskar eksizyonu ve greftleme lenfosit fonksiyonlar n restore eder. Yetersiz beslenmede immunolojik fonksiyonlar etkiler. Bu parametrelerin normale dönmesi en iyi oral normal beslenme ile sa lan r. Ayn miktar beslenme i.v. olarak verilse bile immünolojik olarak ayn yan t al nmaz, daha kötü de erler elde edilir. mmün sistem regülasyonu ve deste i tedavisi 1. Yan k eskar n n erken eksizyonu. 2. Yeterli ve oral beslenme. 3. mmunglobulinlerin pasif olarak verilmesi septik hastalar n tedavisinde ümit verici olmufllard r. i.v. IgG bafllang çta baflar l bulunmufltur. Sepsise e ilimli ve plasma IgG si 200 mg n alt nda olan hastalara dikkatli olarak verilmesi tavsiye edilir. 4. Son y llarda çocuklara gammaglobulinlerin verilmesi kuvvetle önerilmektedir. ntramüskuler olarak 1-3. ve 5. günlerde 1 ml/kg verilmesi tavsiye edilmektedir. 5. Di er bir pasif immünizasyonda plasma de iflimidir. Bu yöntemle plazmadaki toksinler at lm fl olur ve yerine verilen taze-donmufl plazma ile immün faktörler yenilenmifl olur. Warden ve Ninnemann plasma de iflimi yap lan hastalarda yan k serumunun immünsupresif etkisinin %63 den %28 e düflürdüklerini göstermifllerdir. 6. Bir çok immünmodulatör deneysel ve klinik olarak gösterilmifltir, immünoterapi için tavsiye edilmektedir. 4. nfeksiyonla savafl Yan kl hastada yayg n immün defektler geliflir. Tedavi s ras nda bu defektler replase edilmez ise hasta tek bafl na infeksiyonla mücadele edemez. 266
YANIKTA LK YAKLAfiIM lk bakteriyel atak beta-hemolitik streptokoklar taraf ndan olur. Yan k yaras nda ikinci s rada s kl kla görülen bakteri Clostridium tetani dir. Klinik olarak az görülmesine ra men tüm yan klarda tetanus immün profilaksisi afl lama yap lmal d r. nfeksiyonla savaflta oldukça mesafe kaydedilmifltir. - Geliflmifl ve steril ortaml yan k bak m üniteleri - Tetanoz immün profilaksisi - Geliflmifl antibiyotiklerin kullan m - Yaran n antibakteriyel maddelerle pansuman - Erken eskar eksizyonu - Bakteriyel traslokasyonun anlafl lmas. Yan kl hastada sepsise yol açan infeksiyon odaklar flu bafll klar alt nda toplanabilir: 1. Yan k yaras floras, 2. Gastrointestinal sistem floras, 3. Di erleri (üst solunum yolu, idrar yolu, kateter infeksiyonlar gibi). Yan k floku ile birlikte geliflen doku perfüzyonu bozuklu u barsak duvar nda baz iskemik de iflikliklere sebeb olur. Bu olay sonucu barsak floras ndaki baz bakteriler barsak duvar n geçerek mezenter lenf ganglionlar na ulafl r ve buradan da karaci er, dalak ve nihayet kana geçerler (bakteriyel translokasyon). Yan k septisemisi tedavisinde bu bakterilerin de varl göz önüne al narak tedavi yönlendirilmelidir. 5. Yara kapat lmas Yara temizlendikten sonra yan k derinli i hakk nda bir tespit yap l r. Tam kal nl kta olmayan yan klar, yani k smi kal nl kta yan klar belli bir zamanda kendili inden iyileflirler. 1. Derece yan klar 4-7 günde; 2. Derece yan klar ise 2-4 haftada iyileflirler. Bu iyileflme dönemi içinde yan k yaras uygun flekilde kapat larak yara d fl ortamdan korunur. Yara uygun materyallerle kapanarak iyileflme için uygun zemin ve zaman haz rlan r. Yüzeyel yan klarda yan k yaras n kal c bir pansumanla erken dönemde kapatmak en uygun yöntemlerden biridir. Yan k yaras fizyolojik Serum a y kand ktan sonra ya uzun süreli kapama materyallerinden biri ile kapat l r. Ya da yan k merhemlerinden biri kullan l r ve her gün de ifltirilerek kapal pansuman yap l r. En çok kullan lan yan k merhemleri flunlard r: %1 Gümüfl Sülfadiazin (Silverdin veya Silvaden pomad, Furacin pomad ve Sulfamylon krem). Son y llarda k smi kal nl ktaki yan klarda genellikle biosentetik materyaller kullan lmaktad r. Cildin ço u özelliklerini tafl yan ve en s k kullan lan materyal Biobran veya Omiderm dir. Biobrane, naylonlardan dü ümlenerek üretilen ve silikon bir 267
ÇET NKALE, O membrana yap fl k olan kollajen peptidlerle kapl bir örtü maddesidir. Bu pansuman malzemesi yüzeyel yaralar örtmek için uygulan r ve üzerine bas nçl pansuman uygulanarak Biobrane in yaraya yap flmas sa lan r. Daha sonra bu yerinde b rak l r ve epitelizasyon tamamlanana kadar birr daha ç kar lmaz. Biobrane yaraya bir kere yap fl rsa daha sonra üzerindeki pansuman sökülür at l r ve e er hastan n hastanede kalmas gerekmiyorsa bu flekilde evine gönderilebilir. E er biobrane yaraya yap flm yorsa yan k yaras tahmin edildi inden daha derindir. Bazen Biobrane alt nda bül fleklinde s v toplanabilir. Dolay s yla bu pansuman sistemi derin yaralar yüzeyel olanlardan ay rmaya da yarar. Yap flmayanlarda eskar eksizyonu ve greftleme gerekir. Daha derin yan klarda yani tam kal nl kta yan klarda yara tedavisi eskar eksizyonu ve cilt greflemesi ile sa lan r. Yara kapat lmas nda amaç yaran n epitelle örtülmesi de il, kullan labilir, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir bir cilt örtüsünün elde edilmesidir. Öncelik s ras ilk önce fonksiyonel bölgelere daha sonra estetik olarak dikkat çeken bölgeler olarak s ralan r. lk etapta yeterli cilt ile kal c bir kapama yapmak esast r. Özellikle eklemlerde maksimum abduksiyon (aksilla), maksimum fleksiyon (el s rt, Metakarpofalengeal eklem dorsali) ve maksimum ekstansiyonda (antekubital bölge) kapama yap lmal d r. E er elde edilen cilt greftlerinin kaliteleri farkl ise iyi olanlar primer önemi olan bölgelerin kapat lmas nda kullan lmal d r. Ara alanlar lateral epitelizasyon sonucu sadece epidermisle kapan r. Epidermisin alt nda ise nedbe dokusu oluflur. Nedbe dokusu genellikle hipertrofik görünüm al r ve sonuçt aestetik olarak iyi olmad gibi kontrakte olmaya e ilimlidirler. Elastisitesi azd r ve iyileflen bu bölgelerin y rt lma ve d fl etkenlere direnme gücü oldukça azd r. Baflar l bir greft için yata n iyi olmas flartt r. Ölü doku olmamas ve 1 gramda 100.000 den fazla bakteri ve hiç streptokok ihtiva etmemesi gerekir. Yara kapat lmas sa land ktan ve hastan n tüm vital fonksiyonlar normale döndükten sonra hastaya etkili bir fizyoterapi ve rehabilitasyon program bafllat l r. KAYNAKLAR 1. Manizade D: Kemik ve Mafsal Traumatolojisi. (K r k ve Ç k klar) - Cilt 1..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Yay nlar, stanbul: 1-293, 1983. 2. Ege R: Travmatoloji: K r klar, Eklem Yaralanmalar, Kad o lu Matbaas, Ankara: 1-87, 1989. 3. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST (Jr): Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30(5): 568-572, 1990. 4. Harkess JW, Ramsey CR: Principles of fractures and dislocations. Rockwood CA, Jr, Gren DP, Bucholz RW (eds.) fractures in Adults, 3rd ed. Philadelphia, J.B. Lippincot Company, 1-80, 1991. 5. Russell TA: General principles of fracture treatment. In Crenshaw AH (ed): Campbell s Operative Orthopaedics. (8th ed), Mosby Yearbook Inc, St. Louis: 725-785, 1992. 6. Skinner HB, Diao E, Gosselin R, Lowenberg DW, Paiment G: Musculoskeletal Trauma Surgery. In Skinner HB (ed): Current diagnosis and treatment in Orthopaedics. (1st ed) Appleton & Lange, Connecticut: 51-115, 1995. 268