Dr. Hikmet FIRAT SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit & Araş Hast./ANKARA Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Bozuklukları Tanı & Tedavi Merkezi
USB Sınıflaması Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri NIMV Çeşitleri Hangi Hastaya Hangi Cihaz? NIMV Özellikleri
1) İnsomniler 2) Uykuda solunum bozuklukları 3) Solunum bozukluğuna bağlı olmayan hipersomniler 4) Sirkadyen ritim uyku bozuklukları 5) Parasomniler 6) Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları 7) İzole semptomlar, normal varyantlar 8) Diğer uyku bozuklukları
I-Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A) Santral uyku apne sendromu B) Obstrüktif uyku apne sendromu II-Uykuyla ilişkili hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar III-Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar
I. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları ; A - Santral uyku apne sendromu: 1. Primer santral uyku apne sendromu, 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a) Cheyne Stokes Solunumu, b) Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, c) Bir medikal soruna bağlı Santral uyku apne (a ve b dışı), 3. İlaç veya Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu 4. İlaç veya Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, 5. İnfant primer uyku apnesi B Obstruktif Uyku Apne Sendromu: 1. Erişkin obstruktif uyku apne sendromu 2. Çocukluk obstruktif uyku apne sendromu II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, 4. Akciğer parankim ve vaskuler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, 5. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı bozukluklarının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, III. Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar; Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar (Sınıflandırılamayanlar)(SRBD, NOS)
Uykuda tıkalı olan hava yolunu açmak,(horlama, apne-hipopne, flow limitasyon) Oksijenizasyonu düzeltmek, bunu yaparken de; Uyku kalitesinden ödün vermemek. (solunumsal arousalları yok edip derin ve kesintisiz uyku kalitesine ulaşmak)
PAP ile Tedavi Apneik Solunum Normal Solunum
CPAP Auto-CPAP (APAP) BPAP AUTO-BPAP BPAP - ST AVAPS Servo-Ventilatör
PAP tekniklerinden ilkidir (1981-C.Sullivan) Günümüzde Avuç içine sığacak boyutlara gelmiştir 1985 yapımı CPAP
Oda havasını istenilen basınçta hastaya ileten düşük dirençli bir hortum Yüksek devirli, ayarlanabilir pozitif basınçlı hava veren bir motor Basınçlı havayı hastaya burun aracılığıyla veren maske
Komplike olmayan (ek hastalığı (KKY,KOAH vs), santral apneleri olmayan) saf OSAS hastaları için (özellikle orta-ağır OSAS da) ilk aşamada uygulanan ve sıklıkla da yeterli olan tedavi şeklidir. Yeni modalitelerde Flex ve EPR özellikleri eklenmiş, ancak yapılan çalışmalarda klasik CPAP a üstünlüğü gösterilememiştir. (Aloia MS, Stanchina M, Arnedt JT, et al. Treatment adherence and outcomes in flexible vs standard continuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 172:2085 2093) (Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006;130:1018 1024)
SUT gereğince; Polisomnografik olarak; 1) Apne İndeksi (AI) en az 15 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en az 30 veya apne, hipopne ve solunum eforu sonucu uyanma sayısını gösteren solunum bozukluğu indeksi (RDİ) en az 30 olarak tespit edilen ve bu bilgilerin sağlık kurulu raporu eki polisomnografi raporunda belirtilmiş olması kaydıyla veya 2) AHİ veya RDİ 5-30 arasında olmakla birlikte; artmış gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk veya hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme veya uykuyla ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik sendromlardan birinin varlığının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi
Başlangıçta 2 amaç için üretilmiştir 1. Uygun CPAP tedavi basıncını gözlemsiz olarak (teknisyen ve PSG olmadan) belirlemek 2. Her şartta hastaya gerekli minimum basınç verme avantajını kullanarak uzun süreli tedavi uyumunu sağlamak
1) Hava akımı amplitüd değişikliklerinde (apne) 2) Hava akım limitasyonlarında (hipopne) 3) Horlama varlığında (vibrasyon) 4) Havayolu impedansındaki (RERA) değişikliklere göre basınç artışı ve azaltması yapar. Alt limit ve Üst limit basınçları arasında inişçıkışlar yapar.
1) Pozisyonel OUAS 2) REM bağımlı OUAS 3) Sık kilo alıp-verenlerde 4) Uyumaya yakın sık alkol alımı olanlarda Kontrendikasyonlar; 1) Konjestif kalp yetmezliği olanlar, 2) Uyku ile ilişkili hipoksemi-hipoventilasyon sendromlularda ve 3) Santral uyku apnelilerde (genelde ek hastalıkla (ör:kky) birlikte olanlar) 4) Horlaması olmayanlar 5) Uvulaya Yönelik Cerrahi geçirenler 6) Split night titrasyonda (AASM 2007) Rölatif Endikasyon Sadece horlama prensibi ile çalışan cihazlarda
Ayas ve ark; APAP CPAP arasında farkı gösteren çalışmalarında; APAP tedavi basıncının CPAP a göre daha düşük olduğunu, ancak cihaza uyum ve subjektif uykululuk halinin farklı olmadığını bildirmişlerdir. (Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, Schulzer M, Malhotra M, Jung D, Fleetham J, White DP. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea:results of a meta-analysis. Sleep 2004;27:249 253.)
SUT endikasyonları; CPAP cihazı verilme kriterlerine ek olarak, pozisyonel OUAS, REM ile ilişkili OUAS, yüksek basıncı tolere edemeyen veya sabit basınç cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, Oto-CPAP bedelleri Kurumca karşılanır.
AASM 2007 Klavuzunda ; APAP cihazlarının OUAS tanısında kullanılmaması, APAP sonucu verilen sabit basınçlı CPAP veya APAP cihazlarının ilk birkaç hafta yakın takipte tutulmaları önerilmektedir.
Sanders & Kern (1991) / CPAP a alternatif? İnspirasyonda yüksek basınç=ipap Expirasyonda daha düşük basınç=epap Komplike olmayan OUAS hastalarında ilk seçenek değil CPAP ve yüksek basıncı tolere edemeyen, Obstrüktif-restriktif pulmoner patolojisi olanlarda ve Hipoksemi-hipoventilasyonlu hastalarda tercih edilir.
SUT gereğince; CPAP cihazı verilme endikasyonu olup; yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen, CPAP maskesinde önemli düzeyde hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında veya Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, BPAP cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
Biflex özellik? CPAP ile karşılaştırılan çalışmalarda (Gay P, Herold D, Olson E. A randomized, doubleblind clinical trial comparing continuous airway pressure with a novel bilevel pressure system for the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 2003;26(7):864 9.) üstünlük olmadığı bildirilmiştir. (Komplike olmayan OUAS larda CPAP endikasyonuna destek bir çalışma) Diğer tip BPAP larda da (biflex olmayan) inspiryum / exp oranı ve süresini ayarlama modları vardır.
Diğer BPAP cihazlarına üstünlüğü ispat edilememişitir, ancak; 1) BPAP endikasyonu olup, basıncı tolere edemeyenler 2) Efektif basıncın sürekli değişken olduğu hastalarda kullanılabilir. IPAP-EPAP farkı en az 3 cmh2o olarak ayarlanmalıdır. IPAPmin-max değerleri arasında basınç ayarlamasını kendi yapar.
SUT gereğince; Henüz ödeme kapsamına alınmamıştır.
ST=Spontaneous timed özelliğini içerir Hastanın spontan solunumu olmalıdır, ancak bu solunum düzensiz ise (ör;santral apne, cheyne stokes solunum vb) solunum sıklığı cihaz tarafından ayarlanabilir. BPAP ile solunumu düzene girmeyen, yüksek basınç gereken özellikle santral apneli hastalarda kullanılabilir.
SUT gereğince; Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (Restriktif akciğer hastalığı, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, Obesitehipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, spontan solunumu ve tetikleme gücünün yetersiz olduğunun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
Tidal volüm desteğini sabit tutmak için basıncı değiştirerek etki gösterir. (=volüm garantili basınç destekli) Her solukta Vte hesaplayıp ortalama Vte ile hedef Vte arasında destek sağlar. Hastanın tidal volümü pozisyon ve uyku evrelerine göre değişiyorsa (özellikle hipoksemi-hipoventilasyonlu obez hastalarda) kullanılması önerilir.
SUT gereğince; Polisomnografi eşliğinde yapılan BPAP S/T titrasyonunda yeterli tidal volüm sağlanamadığı veya uykuda solunum bozukluklarının ortadan kaldırılamadığı hastalarda, Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, Obesite- hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.) bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T AVAPS cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
Temelde BPAP mantığı ile çalışır. Hastada ihtiyaca göre basınç artış ve azalışlarını otomatik olarak yapar. İlk çıkan cihazlarda sadece IPAP basıncı değişken tutulurken, sonradan hem IPAP hem de EPAP basınçları değişken olmuştur. Özellikle Cheyne Stokes Solunum u olanlarda endikedir. (EF<%40 KKY lilerde CSS varsa endike) Hipoksemi-hipoventilasyonlu hastalarda ve yüksek EPAP basınç ihtiyacı olan OUAS hastalarında kullanılmamalıdır.
HAVA AKIMI BASINÇ DESTEĞĠ Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak. Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışını önler, hiperventilasyonda ise desteği keserek hipokapni gelişimini önler.
SUT Gereğince; İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda titrasyon gecesinde CPAP, BPAP S/T tedavileriyle, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olaylarının engellenememesi veya hastanın tedaviye uyumunun ve sürekli kullanımının sağlanamaması veya İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında, ön planda santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda veya ejeksiyon fraksiyonu % 40 dan düşük olan konjestif kalp yetmezliği hastalarında basınç titrasyonunda CPAP, BPAP S/T tedavileri uygulanmaksızın, sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla ASV cihazı bedelleri Kurumca karşılanır
OUAS UHHS? CPAP/BPAP APAP OTO-BPAP? BPAP/ BPAP-ST/ AVAPS Oksijen BPAP-ST BPAP-ST / ASV Santral Uyku Apne Sendromu Cheyne Stokes Solunum
Hastalığı (OSAS) hakkında bilgi vermek Cihazın etki mekanizması hakkında bilgi vermek (her gece/uyku süresince kullanım (5X5 kuralı) ) Doğru cihaz ve basınç ayarı yapılması Doğru / konforlu maske seçimi (nazal/oronazal/nazal yastıkcıklar vb)
Hastanın eşinden yardım almak İlk 3 hafta içinde hastayı yakın takipte tutmak Olası yan etkiler konusunda destek olmak (silikon allerjisi, konjonktivit vs) Isıtıcı/Nemlendirici kullanımı Çene bandı kullanmak Nazal pasajın açık olması (steroid-dekonjestan)
SORUN Klostrofobi Maske Kaçağı Nazal Konjesyon Basınç intoleransı Maske Allerjisi ÇÖZÜM Sakinleştirici medikal tedavi, burun içi maske tercihi Maske tipi ve boyutunu değiştirmek, uygulama öncesi maske ayarını iyi yapmak Oro-nazal maske, ısıtıcı-nemlendirici, dekonjestan kullanımı Başlangıç basıncını düşük başlamak (rampa), BPAP a veya flexible/epr PAP lara geçiş, yan yatmak, yatak başını yükseltmek Farklı maske seçimi (ör:burun içi maskeler), vazelin uygulanımı Hortum içi su birikimi Ağız Kuruluğu Isıtıcı ayarını kısmak / hortuma ısı izolasyonu uygulamak Çene bantları kullanmak / ısıtıcı-nemlendirici kullanmak/ nazal pasajı gözden geçirmek Göğüs Ağrısı Basıncı gözden geçirmek, maske tipi değişimi!!! Gastrik Şişlik Nazal pasaj gözden geçirilmeli, simetikon kullanımı
Atalektazi, Aspirasyon pnömonisi, Pnömotoraks, Hipotansiyon, Massif epistaksis, Aritmi, Timpanik membran rüptürü, İntraoküler basınç artımı
TEŞEKKÜRLER