Servikal Preinvaziv Lezyonların Yönetimi Doç Dr Gökhan Tulunay Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EA Hastanesi-Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği
Preinvaziv lezyonların terminolojisi 2 Ulusal Kanser Haftası
CIN doğal seyri Servikal kanser prekürsörlerinin gelişimi CIN derecesi Regresyon % Persistans % CIN3 e progresyon % İnvaziv kansere progresyon % CIN1 57 32 11 1 CIN2 43 35 22 5 CIN3 32 <56 - >12 3 Ulusal Kanser Haftası
ASCCP 2012 rehberi 4 Ulusal Kanser Haftası
Anormal sitoloji sonrası yönetim Lezyon yok veya CIN1 Öncül sitoloji minor anormallikler (ASCUS, LSIL, HPV 16/18, persiste HPV) Öncül sitoloji ASC-H veya HSIL 21-24 yaş grubu CIN2, CIN3 veya CIN2,3 Genç kadın AIS 5 Ulusal Kanser Haftası
Anormal sitoloji sonrası kolposkopide CIN yok veya CIN1 CIN1 HPV enfeksiyonunun histolojik temsili CIN1 olanlarda gizli CIN3+ riski önceki sitoloji tarafından belirlenir. LSIL ve HPV+ASCUS sonrası 5 yıllık CIN3+ riski %3.8 HSIL sonrası risk %15 CIN3+ riski HPV16/18 ve persiste HPV ile artar. Minor sitolojik anormallikte CIN1 +/- ile risk benzer. ECC de CIN1 olan kadınlarda düşük CIN2+ riski 6 Ulusal Kanser Haftası
Lezyon yok veya CIN1 (ASCUS,LSIL, HPV 16/18, persiste HPV sonrası) Ablatif veya eksizyonel yöntem. Eğer kolposkopi yetersizse, ECC de CIN2+ varsa veya daha önce tedavi yapılmışsa eksizyon tercih edilir. 11 Ulusal Kanser Haftası
ECC de CIN1 yönetimi Düşük riskli sitolojik anomali sonrası 12 ayda ECC tekrarı ile CIN 1 rehberine göre ASC-H, HSIL ve AGC sonrası veya biyopsi CIN2+ ise rehbere göre 12 Ulusal Kanser Haftası
Lezyon yok veya CIN1 (ASC-H veya HSIL sonrası) ^ Özel durumlar dışında (gebe ve 21-24 yaş arası) 13 Ulusal Kanser Haftası
Lezyon yok veya CIN1 (ASC-H veya HSIL sonrası) *Kolposkopi yeterli ve ECC negatif * 30 yaş altı sitoloji ve 30 yaş üstü co-test 14 Ulusal Kanser Haftası
Lezyon yok veya CIN1 (ASC-H veya HSIL sonrası) 15 Ulusal Kanser Haftası
Lezyon yok veya CIN1 (ASC-H veya HSIL sonrası) 18 Ulusal Kanser Haftası
Lezyon yok veya CIN1 (21-24 yaş grubu) 26 Ulusal Kanser Haftası
Sonuç: altta yatan CIN 2 veya 3 ü dışlamak için kolposkopi ile yönlendirilmiş tek punch biyopsi yetersiz görünüyor. 27 Ulusal Kanser Haftası
CIN2, CIN3 ve CIN2,3 yönetimi Risk CIN2<CIN3 CIN2+ tedavisi sonrası risk >negatif co-test Gebelik sırasında CIN3 tedavisi acil değildir. 28 Ulusal Kanser Haftası
High-grade CIN saptanması için kolposkopi ile yönlendirilmiş punch biyopsinin sensitivitesi %74 ve spesifisitesi %91, pozitif prediktif değeri %97 ve negatif prediktif değeri %48. High-grade lezyon şüphesinde 29 Ulusal Kanser Haftası punch biyopsiden kaçınılmalıdır.
Biyopside CIN2 ve 3 «Başlangıç yönetimi» *Tedavi seçenekleri özel durumlarda veya eğer kadınlar gebe ya da 21-24 yaş arasındaysa değişir. Eğer eksizyonel işlem sonrası sınırlarda veya işlem sonrası ECC de CIN2,3 saptanırsa, sitoloji ve ECC ile 4-6 ayda izlem tercih edilir fakat eksizyon tekrarı da kabul edilebilir. Histerektomi eğer re-eksizyon uygun değilse kabul edilir. 30 Ulusal Kanser Haftası
Biyopside CIN2 ve 3 «Başlangıç yönetimi» Eğer eksizyonel işlem sonrası sınırlarda veya işlem sonrası ECC de CIN2,3 saptanırsa, sitoloji ve ECC ile 4-6 ayda izlem tercih edilir fakat eksizyon tekrarı da kabul edilebilir. Histerektomi eğer re-eksizyon uygun değilse kabul edilir. 31 Ulusal Kanser Haftası
Biyopside CIN2 ve 3 «Tedavi sonrası takip» 34 Ulusal Kanser Haftası
Biyopside CIN2 ve 3 «Genç kadın» Kolposkopi yeterli ise tedavi veya gözlem kabul edilebilir. Eğer CIN2 belirlenirse gözlem tercih edilir. Eğer CIN3 belirlenirse veya kolposkopi yetersizse tedavi tercih edilir. 36 Ulusal Kanser Haftası
Biyopside CIN2 ve 3 «Genç kadın» Kolposkopi yeterli ise tedavi veya gözlem kabul edilebilir. Eğer CIN2 belirlenirse gözlem tercih edilir. Eğer CIN3 belirlenirse veya kolposkopi yetersizse tedavi tercih edilir. 39 Ulusal Kanser Haftası
Sonuç: Gebelikte kolposkopik gözlem eksper kolposkopistlerce yapıldığında servikal biyopsi sonuçları ve postpartum kolposkopi bulguları koreledir. Servikal displazilerin büyük oranı postpartum regrese olur. Gebelikte invaziv kanser şüphesi yoksa servikal biyopsi gerekli değildir. 40 Ulusal Kanser Haftası
AIS yönetimi Sıklıkla endoservikal kanala uzanır. Mültifokal Süreklilik göstermeyebilir. Eksizyonel işlem olmadan kanser ekarte edilemez. Fertilite arzusunda %10 altında persistans ve negatif sınırlara rağmen küçük bir kanser riski varsa da gözlem seçenektir. 41 Ulusal Kanser Haftası
AIS yönetimi *Co-test ve ECC ile birlikte kolposkopinin kombine kullanımı ile 44 Ulusal Kanser Haftası
Tedavi teknikleri Ofis tabanlı Ucuz Hızlı Minimal veya hiç rahatsızlık oluşturmamalı Küratif Az veya hiç yan etki oluşturmamalı (kanama, akıntı, stenoz) İyi bir iyileşme izlemeli Yeterli bir sitolojik izleme olanak vermeli 45 Ulusal Kanser Haftası
Tedavi teknikleri Ablasyon Kriyoterapi Elektrokoagülasyon diatermi Soğuk koagülasyon (cold coagulation) CO 2 lazer ablasyon Eksizyon LEEP Lazer kon biyopsi Sağuk konizasyon Histerektomi 46 Ulusal Kanser Haftası
Ablatif tedavi ön koşulları Yeterli kolposkopi - TZ tam olarak görülmeli İnvaziv veya mikroinvaziv hastalık ekarte edilmeli Lezyon ektoservikse sınırlı olmalı ve tümü görülebilmeli Sitoloji, kolposkopi ve histoloji arasında tam uyum olmalı Glandüler lezyon olmamalı - AIS veya invaziv adenokarsinom Kolposkopi ve ECC ile endoservikal tutulum olmadığı belirlenmeli Daha önce serviks tedavi edilmemiş olmalı 47 Ulusal Kanser Haftası
TZ nun eksizyonu endikasyonları Persiste sitolojik anormallik varlığında, yetersiz kolposkopide Servikal lezyon endoservikal kanala uzandığında Sitoloji, kolposkopi ve histopatoloji arasında uyumsuzluk olduğunda Mikroinvaziv veya invaziv hastalık şüphesinde Glandüler lezyon şüphesinde TZ nun tedavisi sonrasında rezidüel veya rekürren displazi varlığında 48 Ulusal Kanser Haftası
İzlem süresi CIN lokal tedavisi sonrası en az 10 yıl artmış risk var. Smear izlem başlangıcı 6 ve 12 ay 10 yıl rutin takip Tedavi sonrası sigara içenlerde üç kat artmış failure riski 49 Ulusal Kanser Haftası
Rezidü veya persiste hastalık 12 ay içinde hastalık rezidü/persiste 12 ay sonra rekürrens Persiste/rekürren lezyonlar 24 ay içinde yakalanır. 50 Ulusal Kanser Haftası
Rekürren hastalık CIN tedavisi sonrası artmış neoplastik hastalık riski Rejenere TZ unda de novo lezyon gelişimi (rekürrens) İkincil lezyonlar küçük, sitoloji ile saptanamayan odakların büyümesi (persistens) Gerçek rekürrens ile rezidü ayrımı gerçek muamma 51 Ulusal Kanser Haftası
Tedavi yetersizliği için risk faktörleri Üç veya dört kadranı tutan geniş lezyonlar 1 cm 2 üstünde yüksek dereceli lezyonlarla ilişkili Yüksek dereceli lezyonlar özellikle CIN3 Yaşlı kadınlar TZ u her zaman tam görülemez. Daha sık endoservikse uzanır. 50 yaş üstünde sınır tutulumu varsa artmış rezidü/rekürren hastalık riski İnkomplet eksizyon sınırları (özellikle endoservikal sınır) Uygun olmayan tedavi modalitesi Operatif zorluklar ve hastalığın şiddetinin tanınamaması 52 Ulusal Kanser Haftası
CIN cerrahi tedavisi 53 Ulusal Kanser Haftası
54 Ulusal Kanser Haftası Soğuk konizasyon vs loop eksizyon «rezidü hastalık riskinde anlamlı fark yok»
55 Ulusal Kanser Haftası LEEP vs kriyoterapi «6 ayda rezidü hastalıkta fark yok»
56 Ulusal Kanser Haftası LEEP vs kriyoterapi «12 ayda rezidü hastalık riski LEEP için anlamlı azalıyor»
57 Ulusal Kanser Haftası LEEP «6 ayda rezidü hastalık riski blend vs pure cut modunda farklı değil»
58 Ulusal Kanser Haftası Derin stromal sınırda termal artefakt derinliği «anlamlı olarak pure cut modunda az»
59 Ulusal Kanser Haftası Soğuk konizasyon vs NETZ «36 ayda rezidü hastalık riski farklı değil»
60 Ulusal Kanser Haftası LEEP vs NETZ «36 ayda rezidü hastalık riski LEEP ile anlamlı fazla»
62 Ulusal Kanser Haftası
Sonuç CIN1 olgular yüksek regresyon gösterir ve tedavi edilmemelidir. CIN 2 ve 3 gerçek kanser prekürsörüdür ve özel durumlar dışında tedavi edilmelidir. Tedavi sonrası en az 10 yıl takip edilmelidir. AIS için histerektomi fertilite arzusu dışında tedavi yöntemidir. 63 Ulusal Kanser Haftası