Araflt rmalar/researches S. Kural, E. C. Evren, S. Can, D. Çakmak Alkol ve Madde Ba ml lar nda Travma Sonras Stres Bozuklu unun Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile liflkisi Sevil Kural 1, E.Cüneyt Evren 1, Suat Can 1, Duran Çakmak 2 ÖZET: Alkol ve madde ba ml lar nda travma sonras stres bozuklu unun sosyodemografik ve klinik özellikler ile iliflkisi Amaç: Bu çal flman n amac alkol ve madde ba ml lar nda görülen travma sonras stres bozuklu unun (TSSB) yayg nl n saptamak ve sosyodemografik özellikler, depresyon ve anksiyete belirtilerinin fliddeti, kiflilik bozuklu u ve çocukluk ça kötüye kullan m öyküsü ile iliflkisini araflt rmakt r. Yöntem: Çal flma Nisan 2002 ile Mart 2003 tarihleri aras nda Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, AMATEM (Alkol ve Madde Ba ml l Araflt rma, Tedavi ve E itim Merkezi) klini inde yürütülmüfltür. Çal flmaya yatarak tedavi gören, DSMIV tan kriterlerine göre alkol ya da madde ba ml l tan s alm fl ve detoksifikasyon sürecini tamamlam fl 132 erkek hasta al nm flt r. Olgulara yar yap land r lm fl sosyodemografik form, SCID-I in depresyon ve TSSB modülleri, SCID-II, Çocukluk Ça Kötüye Kullan m ve hmali Soru Listesi, Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Beck Anksiyete Envanteri (BAE) uygulanm flt r. Bulgular: Alkol/madde ba ml lar nda yaflam boyu TSSB oran %31 olarak saptand. Yaflam boyu TSSB olan ba ml larda, olmayan ba- ml lara göre; e itim düzeyleri daha düflük, e itim süreleri daha az, yaflam boyu major depresyon, kiflilik bozuklu u ve eflik alt kiflilik özellikleri, fiziksel ve cinsel kötüye kullan m öyküsü ve özk y m giriflim öyküsü oranlar daha yüksek bulundu. BDE ve BAE puan ortalamalar da yaflam boyu TSSB olan ba ml larda, olmayan ba ml lara göre daha yüksek saptand. Sonuç: Literatürle uyumlu olarak alkol/madde ba ml lar nda TSSB nun birlikte bulunma oran n n yüksek olarak saptanmas, bu olgular n tedavisi planlan rken TSSB nun göz önünde bulundurulmas - n n önemini göstermektedir. Çal flman n bulgular, ba ml larda yaflam boyu TSSB nun, çocukluk ça kötüye kullan m öyküsü, kiflilik bozuklu u ve eflik alt kiflilik özellikleri ile iliflkili oldu u görüflünü desteklemektedir. Ayr ca ba ml larda, yaflam boyu TSSB ek tan s n n yaflam boyu major depresyon ek tan s n ve özk y m giriflimi riskini de artt rd - görünmektedir. Anahtar sözcükler: alkol ba ml l, madde ba ml l, travma sonras stres bozuklu u, kiflilik bozuklu u, depresyon, anksiyete Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14:1-8 ABSTRACT: Posttraumatic stress disorder among substance dependents and its relationship with sociodemographicand clinical characteristics Objective: Aim of this study was to evaluate the prevalence of posttraumatic stress disorder (PTSD) in substance dependents and its relationship with sociodemographic characteristics, depression, severity of anxiety, personality disorders and childhood abuse history. Method: The study was conducted between April 2002 and March 2003 in Bakirkoy State Hospital for Mental Health and Neurological Disorders, AMATEM (Alcohol and Drug Research, Treatment and Training Center) in Istanbul. One hundred thirty two inpatients that met DSM-IV diagnostic criteria for substance (alcohol or drug) dependence were included in the study. Semi-structured socio-demographic form, depression and PTSD modules of Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I), SCID-II, Childhood Abuse and Neglect Questionnaire Form, Beck Depression Inventory (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI) were administered. Results: The lifetime prevalence of PTSD in this group of substance dependents was 31%. The duration of total education and the frequency of patients with higher education, status, were lower whereas frequencies of lifetime prevalence of major depression, personality disorder, personality traits, childhood physical and sexual abuse history and suicide attempt history were higher among patients with lifetime PTSD than patients without lifetime PTSD. The mean scores of depression and anxiety inventories were also significantly higher in this group of patients. Conclusion: Consistent with previous studies, high prevalence of lifetime rates of PTSD found in this study suggests the importance of taking PTSD into consideration while planning treatment for substance dependency. The results of this study also support the previous findings of close association between comorbidity of lifetime PTSD in substance dependents might be related with childhood abuse history, personality disorders and personality traits. The comorbidity of lifetime PTSD independently seems to elevate the risk of lifetime major depression and suicide attempt in this population. Key words: alcohol dependence, drug dependence, posttraumatic stress disorder, personality disorder, depression, anxiety Bull Clin Psychopharmacol 2004;14:1-8 1 Psikiyatri Uzman, 2 Doç. Dr. ;Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, AMATEM Klini i, stanbul - Turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Dr. E. Cüneyt Evren, Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, AMATEM Klini i, Bak rköy, stanbul - Turkey Telefon / Phone: +90-212-543-6565 Faks / Fax: +90-212-660-0026 Elektronik posta adresi / E-mail address: cuneytevren@hotmail.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Ocak 2004 / January 30, 2004 G R fi Travma sonras stres bozuklu u (TSSB) ile alkol/madde kullan m bozuklu u ek tan s konusuna ilgi, zaman içinde giderek artm flt r (1,2). Kessler ve arkadafllar yapt klar epidemiyolojik çal flmada, TSSB olan olgular n alkol/madde kullan m bozuklu u gelifltirme olas l klar n n, TSSB olmayanlara göre 2 ila 3 kat daha fazla oldu unu bildirmifllerdir (3). Çal flmalarda ayaktan ya da yatarak tedavi gören alkol/madde ba ml - lar nda saptanan yaflam boyu TSSB oran %30 ila %60 aras nda, flimdiki TSSB oran ise %20 ila %60 aras nda de iflmektedir. Bu çal flmalarda TSSB olma olas l, kad nlarda erkeklere göre 2-3 kat daha fazla olarak bildirilmifltir (4-7). Alkol d fl nda- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 1
Alkol ve madde ba ml lar nda travma sonras stres bozuklu unun sosyodemografik ve klinik özellikler ile iliflkisi ki maddelere ba ml olan ergenlerde saptanan yaflam boyu TSSB oran ise, genel toplumda ergenler için bildirilen oranlara göre 5 kat daha fazlad r (8). Alkol/madde kullan m bozuklu u olanlar n olmayanlara göre travmaya maruz kalma olas l klar daha yüksektir. Tersine, travma öyküsünün varl ise alkol/madde kullan m na yatk nl k oluflturur (2). Alkol/madde ba ml l ve TSSB aras ndaki yüksek ek tan y aç klamak üzere 4 temel model ortaya at lm flt r. Birincisine göre, alkol/madde kullan m TSSB ndan önce geliflmektedir. Al flkanl klar n devam ettirebilmek için baz alkol/madde kullan c lar, kendilerini tekrar tekrar tehlikeli durumlara sokar ve neticede çok say da fiziksel ve psikolojik travmaya maruz kal rlar (9). kinci modele göre TSSB, alkol/madde kullan m bozuklu undan önce geliflir ve alkol/madde kullan m bir çeflit kendi kendini tedavi etme yöntemidir. Hastalar n verdikleri bilgilere göre alkol, kannabis, opiyat ve benzodiazepin gibi merkezi sinir sistemi (MSS) depresanlar, TSSB belirtilerinde keskin bir iyileflme sa lamaktad r (10). Üçüncü modele göre alkol/madde kullanan kifliler, travma yaflad ktan sonra TSSB gelifltirmeye daha yatk n olurlar. Bu yatk nl klar, bafla ç kma mekanizmalar ndaki yetersizlik ve/veya beyin nörokimyas nda ortaya ç kan de iflikliklerden kaynaklanmaktad r. Nörokimyasal de ifliklikler, yatk nl art r p TSSB n n gidiflini kötülefltirmektedir (11). Dördüncü modele göre ise, TSSB ve alkol/madde kullan m bozukluklar ortak kal tsal ve psikososyal yatk nl a sahiptirler. Literatürde bu hipotezi do rulayan klinik çal flmalar henüz bulunmamaktad r (12). TSSB nun geliflmesinde yatk nl artt ran önemli bireysel etkenler: yafl, cinsiyet, medeni hal, e itim durumu, geçmiflte ve/veya ailede anksiyete bozuklu u ve/veya depresyon öyküsü, antisosyal kiflilik bozuklu- u, çocukluk ça kötüye kullan m /travma, alkol/madde kötüye kullan m d r (13). Yaflam boyu TSSB olanlarda di er birçok psikiyatrik bozuklu un ek tan olas l da anlaml derecede artmaktad r (6). Kiflilik bozukluklar na efllik eden alkol/madde kullan m bozuklu u varsa, TSSB gelifltirme olas l 2 kat artmaktad r (14). Davran m bozuklu u ve antisosyal davran fllar n kiflileri riskli ve tehdit dolu bir yaflam tarz na sevk etti i, böylece travmaya daha s k maruz kald klar ve dolay s yla da genel popülasyona k yasla daha yüksek oranda TSSB tan s ald klar bildirilmektedir (14-17). Araflt rmalara göre ba ml larda çocukluk ça travmas na da genel popülasyona göre daha s k rastlanmakta ve yayg nl k oran %30-%59 aras nda bildirilmektedir (18). Di er yandan çocukluk ça travmas kiflilik bozukluklar, TSSB ve alkol/madde kullan m için yatk nl art ran bir faktör olarak kabul edilmektedir (16,17). Bu çal flman n amac, alkol ve madde ba ml lar ndaki yaflam boyu TSSB yayg nl n saptamak ve alkol ve madde ba ml lar nda saptanan TSSB nun; sosyodemografik özellikler, depresyon ve anksiyete belirtilerinin fliddeti, kiflilik bozuklu u ve çocukluk ça kötüye kullan m öyküsü ile iliflkisini araflt rmakt r. YÖNTEM Bu araflt rma, Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, AMATEM (Alkol Madde Ba ml l Araflt rma, Tedavi ve E itim Merkezi) biriminde Nisan 2002 ile Mart 2003 tarihleri aras nda yap ld. Araflt rmaya ard fl k ulafl labilen, yatarak takip ve tedavi edilen, DSM-IV ölçütlerine göre alkol ya da madde ba- ml l tan s konan hastalar al nd. Alkol ba ml lar ile madde ba ml lar n n say s n n eflit olmas planland ndan, alkol ba ml lar n n çal flmaya dahil edilmeleri Aral k 2002 tarihinde denek say s 66 ya ulaflt nda durduruldu, madde ba ml lar n n çal flmaya dahil edilmelerine ise Mart 2003 tarihinde denek say s 66 olana dek devam edildi. Araflt rma hakk nda bilgilendirildikten sonra çal flmaya kat lmay kabul eden hastalardan yaz l onay al nd. Araflt rma için d fllama ölçütleri 18 yafl n alt nda olma, mental retardasyonunun olmas, iletiflimi önemli ölçüde etkileyecek düzeyde görme, iflitme ve biliflsel kayb n bulunmas, psikotik bozukluk tan s ve organik beyin hastal tan s olarak belirlendi. Görüflmeler en son alkol ya da madde kullan m ndan en az 4 hafta sonra, bir psikiyatri uzman taraf ndan deneklerin alkol/madde detoksifikasyonlar n n tamamland na ve yoksunluk bulgular - n n kayboldu una karar verildikten sonra yap ld. Hastalara yar yap land r lm fl sosyodemografik veri formu, DSM-IV için yap land r lm fl klinik görüflme formu (SCID-I) alkol ve madde kullan m bozuklu u, major depresyon ve travma sonras stres bozuklu u modülleri, Çocukluk Ça Kötüye Kullan m ve hmali Soru Listesi, Beck Anksiyete Envanteri (BAE), Beck Depresyon Envanteri (BDE), DSM-III-R için yap land r lm fl klinik görüflme formu (SCID-II) uyguland. SCID-II uygulan rken DSM IV ün önerisine sad k kal narak hastalar n al- 2 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
S. Kural, E. C. Evren, S. Can, D. Çakmak kol/madde kullan m bozuklu u dikkate al n p, kiflilik bozukluklar ndaki ölçütlerden alkol/madde kullan m ile ilgili olanlar d fllanm flt r. SCID-I: Amerikan Psikiyatri Birli i taraf ndan 1994 y l nda majör DSM-IV eksen-i tan lar için gelifltirilmifl, yap land r lm fl bir klinik görüflme ölçe idir (19). SCIDI in Türkçe ye uyarlama ve güvenirlik çal flmalar Çorapç - o lu ve arkadafllar taraf ndan yap lm flt r (20). SCID-II: DSM-III-R s n fland rma sisteminde yeralan Eksen II kiflilik bozukluklar tan ölçütlerine göre haz rlanm flt r (21). SCID-II nin Türkçe versiyonunun güvenirli i, ülkemizde Sorias ve arkadafllar taraf ndan yap lm flt r (22). Çocukluk Ça Kötüye Kullan m ve hmali Soru Listesi: Yarg ç ve arkadafllar taraf ndan gelifltirilen ve 9 sorudan oluflan bu soru listesi, çeflitli çal flmalarda kullan lm flt r (23). Bu form ile çocukluk ça nda fiziksel, cinsel ve duygusal kötüye kullan lma, ihmal edilme ve ensest yaflant lar sorgulanmaktad r. Kötüye kullanma ve ensest davran fl n n kim taraf ndan ve kaç yafl ndayken yap ld, yapan kiflinin o s rada kaç yafl nda oldu- u sorulmakta ve tacizin a rl k ve s kl n n belirlenmifl seçeneklere göre derecelendirilmesi istenmektedir. Ayr ca her sorunun sonunda verilen yan tla ilgili bir aç klama istenmifltir. Uygulad m z formda bu 9 soruya ek olarak özk y m giriflim öyküsünü ve kendine fiziksel zarar vermeyi de erlendiren 2 soru daha bulunmaktad r. Beck Depresyon Envanteri: Denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ve fliddet de iflimini ölçmek için kullan ld. Beck ve arkadafllar (24) taraf ndan gelifltirilmifl olup, Türkçe uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çal flmalar Hisli taraf ndan yap lm flt r (25). Beck Anksiyete Envanteri: Anksiyete belirtilerinin düzey ve fliddetini ölçmek için kullan ld. Beck ve arkadafllar taraf ndan gelifltirilmifltir (26). Türkçe uyarlama için geçerlik ve güvenirlik çal flmalar Ulusoy ve arkadafllar taraf ndan yap lm flt r (27). statistiksel ifllem: Veriler SPSS 10.0 for Windows paket program ile de erlendirildi. statistiksel de erlendirmelerde kategorik de iflkenler aras ndaki iliflkileri de- erlendirmek için ki-kare testi ve iki gruba ait sürekli de iflkenlerin ortalamalar aras ndaki fark de erlendirmek için t-testi uygulanm flt r. Risk katsay s n belirlemek için ise Odds Ratio ( htimaller Oran ) uygulanm flt r. BULGULAR TSSB olan grup ile olmayan grup aras nda yafl, medeni durum ve çal flma durumu aç s ndan anlaml fark saptanmad. TSSB olmayan grupta üniversite düzeyinde e itim görmüfl olma oran %19.8 iken, TSSB olan grupta bu oran %2.4 olarak bulunmufltur. E itim düzeyi ve toplam e itim süresi TSSB olan grupta anlaml olarak daha düflük bulunmu fltur (Tablo 1). Tablo 1. Yaflam boyu TSSB olan ve olmayan alkol/madde ba ml lar n n sosyodemografik aç s ndan karfl laflt r lmas TSSB var (n=41) TSSB yok (n=91) Istatistiksel De erlendirme n % n % ki-kare sd p Medeni durum 1.12 2 0.57 Evli 19 46.3 35 38.5 Boflanm fl, dul 10 24.4 21 23.1 Bekar 12 29.3 35 38.5 Çal flma durumu 0.42 2 0.81 Çal flm yor 17 41.5 43 47.3 Çal fl yor 18 43.9 37 40.7 Emekli, ö renci 6 14.6 11 12.1 E itim 6.99 2 0.03+ lkokul 22 53.7 38 41.8 Lise 18 43.9 35 38.5 Üniversite 1 2.4 18 19.8 ort±sd* ort±sd t sd p Yafl 32.51±9.41 33.78±10.84 0.602 130 0.52 E itim süresi 9±2.95 10.52±4.03 2.434 130 0.032+ ort±sd: ortalama±standart sapma (t- testi), + :istatistiksel olarak anlaml Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 3
Alkol ve madde ba ml lar nda travma sonras stres bozuklu unun sosyodemografik ve klinik özellikler ile iliflkisi TSSB olan grupta yaflam boyu major depresyon oran (%56.1) TSSB olmayan gruba (%29.7) göre yüksek bulundu. fiimdiki major depresyon aç s ndan ise iki grup aras nda anlaml fark saptanmad. Eflik alt kiflilik özellikleri ve kiflilik bozuklu u oranlar TSSB olan grupta (s ras yla %31.7 ve %41.5) TSSB olmayan gruba (s ras yla %18.7 ve %31.9) göre daha yüksek bulundu. Yaflam boyu depresyon riskinin TSSB olanlarda olmayanlara göre 3 kat, benzer flekilde eflik alt kiflilik özellikleri riskinin de 3 kat daha fazla oldu u saptand (Tablo 2). (ki-kare: 1,28, p=0.53). kinci s kl ktaki borderline kiflilik için, TSSB olan grupta eflik alt özellik %12.2 ve bozukluk düzeyinde ise %7.3 oran nda bulunmufl, bu oranlar TSSB olmayan grupta ise s ras ile %2.2 ve %5.5 olarak saptanm flt r (ki-kare: 5,93, p=0.05). BDE ve BAE puan ortalamalar, TSSB olan ba ml larda TSSB olmayan ba ml lara göre anlaml olarak daha yüksekti. TSSB olan grupta BDE ortama puan (20.39±11.74) ve BAE ortalama puan (25.41±14.13), TSSB olmayan grupta ise BDE ortama puan Tablo 2. Yaflam boyu TSSB olan grup ile olmayan grubun klinik aç s ndan karfl laflt r lmas TSSB var (n=41) TSSB yok (n=91) Istatistiksel De erlendirme n % n % ki-kare sd p Yaflam boyu major depresyon* 23 56.1 27 29.7 8.39 1 0.004+ fiimdi major depresyon 18 43.9 26 28.6 2.99 1 0.08 Kiflilik bozuklu u** 6.27 2 0.04+ Yok 11 26.8 45 49.5 Eflik alt kiflilik özellikleri 13 31.7 17 18.7 Kiflilik bozuklu u var 17 41.5 29 31.9 *Olas l klar Oran : 3.03, Güvenirlik aral : (1.41-6.5), **sadece kiflilik bozuklu u de erlendirildi inde: ki-kare=3.8, p=0.051, sadece eflik alt de erlendirildi inde: c2=5.45, p=0.02, Olas l klar Oran : 3.13, Güvenirlik aral : (1.18-8.32), + : istatistiksel olarak anlaml (p<0.05) Tablo 3. Yaflam boyu TSSB olan grup ile olmayan grubun BDE ve BAE puanlar aç s ndan karfl laflt r lmas TSSB var (n=41) TSSB yok (n=91) Istatistiksel De erlendirme n % n % ki-kare sd p BDE 20.39 11.74 15.93 10.17-2.22 0.028+ BAE 25.41 14.13 15.11 13.22-4.06 0.001+ Ort: ortalama, ss:standart sapma, BDE: Beck Depresyon Envanteri, BAE: Beck Anksiyete Envanteri, +: istatistiksel olarak anlaml (p<0.05) Tablo 4. Yaflam boyu TSSB olan grup ile olmayan grubun çocukluk ça kötüye kullan m, özk y m giriflim öyküsü ve kendine fiziksel zarar verme öyküsü aç s ndan karfl laflt r lmas TSSB var (n=41) TSSB yok (n=91) Istatistiksel De erlendirme n % n % ki-kare sd p Fiziksel kötüye kullan m* 23 56.1 30 33 6.29 1 0.01+ Sözel fliddet 18 43.9 25 27.5 3.47 1 0.06 hmal 19 46.3 29 31.9 2.56 1 0.11 Cinsel kötüye kullan m** 10 24.4 4 4.4 11.92 1 0.001+ Ensest 3 7.3 2 2.2 2.03 1 0.15 Cinsel ve/veya ensest 10 24.4 6 6.6 8.4 1 0.004+ Özk y m giriflimi*** 28 68.3 31 34.1 13.4 1 0.001+ Kendine fiziksel zarar verme 21 51.2 36 39.6 1.57 1 0.21 Olas l klar Oran (Odds Ratio) (Güvenirlik aral ): *2.6(1.22-5.53), **7.02 (2.05-24), ***3.18(1.48-6.83), +: istatistiksel olarak anlaml (p<0.05) Ba ml grupta en fazla saptanan kiflilik bozuklu u olan antisosyal kiflilik, TSSB olan grupta eflik alt kiflilik özelli i düzeyinde %12.2 ve bozukluk düzeyinde %26.8 oran nda bulunmufl olup; bu oranlar TSSB olmayan grupta ise s ras yla %7.7 ve %22 olarak saptanm flt r (15.93±10.17) ve BAE ortalama puan (15.11±13.22) olarak bulunmufltur (Tablo 3). Fiziksel ve cinsel kötüye kullan m ile özk y m giriflimi öyküsü oranlar TSSB olanlarda (s ras yla %56.1, %24.4 ve %68.3), TSSB olmayanlara (s ras yla %33, %4.4 4 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
S. Kural, E. C. Evren, S. Can, D. Çakmak ve %34.1) göre anlaml olarak daha yüksek bulundu. TSSB olanlarda TSSB olmayanlara göre fiziksel kötüye kullan m öyküsü riski 2.6 kat, cinsel kötüye kullan m öyküsü 7 kat ve özk y m giriflimi öyküsü 3.18 kat daha fazla oldu u saptanm flt r. Sözel fliddet, ihmal, ensest ve kendine fiziksel zarar verme öyküsü aç s ndan ise gruplar aras nda anlaml fark yoktu (Tablo 4). TARTIfiMA Hem alkol hem de madde ba ml lar n n de erlendirildi i çal flmam zda saptanan major depresyon ek tan oranlar, daha önce yap lan çal flmalar n sonuçlar yla uyumludur. Yatan alkol ba ml lar nda, major depresyon ek tan oran %8 ile %53 aras nda de iflti i bildirilmifltir (28). Ülkemizde ise bu oran %35 ile %48 aras nda de iflmektedir (29-31). Yine ülkemizde major depresyon oran yatarak tedavi gören opiyat ba- ml - lar nda %35,7 (32), uçucu madde ba ml lar nda %72,3 ve uçucu d fl madde kullanan ba ml larda %54,1 (33) oranlar nda saptanm flt r. Genel toplumda yap lan çal flmalarda yaflam boyu TSSB prevalans %5 ile %10 aras ndad r (12). Genifl epidemiyolojik bir çal flmada alkol ba ml lar nda TSSB ek tan oran, erkekler için %10,3; kad nlar için %26,2 olarak belirlenmifltir (3). Klinik çal flmalarda ise tedavi için baflvuran alkol/madde ba ml lar ndaki yaflam boyu TSSB oran %30 ila %60 aras nda bulunmufltur (11). Alkol/madde kullan m bozuklu u nedeniyle tedavi gören 489 Vietnam savafl gazisi erkekte %46 oran nda TSSB saptanm flt r (34). Ülkemizde klinik örneklemlerde alkol ba ml lar nda %10 ila %37 oran nda (29-31), opiyat ba ml lar nda %17 (32), uçucu madde ba ml lar nda %30 (33), uçucu d fl madde ba ml lar nda da %19 (33) oran nda yaflam boyu TSSB tespit edilmifltir. Çal flmam zda Eksen I bozukluklar içerisinde anksiyete bozukluklar ndan yaflam boyu TSSB %31 oran yla en s k görülen tan yd. Bu sonuç, genifl klinik örneklemleri kapsayan çal flmalar n sonuçlar ile uyumlu bulunmufltur. Hem yetiflkinlerle (35), hem de ergenlerle (36) yap lan birçok klinik araflt rma, anksiyete bozukluklar ndan sadece TSSB nun alkol/madde ba ml l ile anlaml iliflkisi oldu unu göstermifltir. Oluflum yolu her ne olursa olsun, iki bozuklu un aras nda yüksek efltan oran bulunmaktad r. Yatarak tedavi gören alkol/madde ba ml lar nda kad n hastalar için %43 oran nda, erkek hastalar için %22 oran nda TSSB saptanm flt r (1). Najavits ve arkadafllar ise alkol/madde ba ml lar nda kad n hastalar n TSSB tan s alma olas l n n, erkek hastalara göre 2 3 kat daha fazla oldu unu bildirmifllerdir (2). Bu nedenle TSSB oranlar de erlendirilirken, çal flmam z n örneklemini sadece erkek hastalar n oluflturdu unu hat rlamak gerekmektedir. Çal flmam zda halen evli olan hastalar, TSSB tan s alanlar n ço unlu unu oluflturmaktad r (%46,3), ancak fark anlaml düzeyde de ildir. Kessler ve arkadafllar her iki cinsiyette de boflanm fl/ayr yaflayanlarda evli olanlara göre, erkekler için ise halen evli olanlarda, hiç evlenmemifllere göre TSSB tan s alma riskinin daha yüksek oldu unu bildirmifllerdir. Yine bu çal flmada, e itim düzeyi ile TSSB aras nda ters bir iliflki oldu u bulunmufltur (3). Breslau ve arkadafllar da düflük e itim düzeyinin TSSB geliflimi için önemli bir risk etkeni oldu- unu bildirmifllerdir. E itim düzeyinin artmas ile birlikte bafla ç kma mekanizmalar kullanabilme, olaylar alg lama ve ifllemleme yetene i artmaktad r (16). Çal flmam z n sonuçlar bu bulgularla uyumludur. Çal flm - yor olman n travmatik olaylar karfl s nda kiflinin uyumsa layamamas, bafla ç kamamas ndan dolay önemli bir risk faktörü olabilece i tahmin edilmekle birlikte, çal flmalarda risk etkeni olarak yer almamaktad r (37). Breslau ve arkadafllar, TSSB na en s k efllik eden Eksen I bozukluklar n n major depresyon ve alkol/madde ba ml l oldu unu bildirmifllerdir (16). Kessler ve arkadafllar, TSSB hastalar nda erkeklerde %48, kad nlarda ise %49 oran nda major depresyonun efllik etti ini saptam fllard r (3). Bu bulgularla uyumlu olarak çal flmam zda yaflam boyu TSSB olan grupta, daha yüksek oranda yaflam boyu major depresyon saptanm flt r. BDE ortalama puanlar da SCID ile elde edilen verileri desteklemektedir. Baz araflt rmalara göre major depresyon uzun süren TSSB sonucunda ortaya ç kmaktad r. Di erlerine göreyse major depresyon öyküsü TSSB geliflimi için predispozan bir etkendir. Major depresyon ve TSSB, kiflilerin travmaya maruz kald ktan sonra gelifltirebilecekleri; iki ayr ve birbirinden ba ms z bozukluk olabilir. Her iki bozuklu un nörobiyolojik temellerinin ortak oldu u da bildirilmektedir (11). Tek bafllar na depresyon için risk etkeni olan TSSB ve alkol/madde ba ml l n n birlikte bulunmas, çal flmam zdaki yaflam boyu major depresyon oran ndaki yüksekli i aç klayabilir. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 5
Alkol ve madde ba ml lar nda travma sonras stres bozuklu unun sosyodemografik ve klinik özellikler ile iliflkisi Yaflam boyu TSSB tan s alan ba ml larda kiflilik bozuklu u ve eflik alt kiflilik özellikleri oran yüksek bulunmufltur. Çal flmam zda saptanan kiflilik bozuklu u oranlar, literatürle uyumludur (29,30,38,39). Alkol/madde kullan m bozuklu unun varl nda II. Eksen (özellikle de ASKB) bozukluklar n n birlikte görülme s kl n n artt bilinmektedir (38). Genel toplumla (3,15) ve savafl gazileri ile yap lan (40,41) genifl çapl epidemiyolojik çal flmalarda, TSSB ile ASKB aras nda bir ba lant oldu u bildirilmifltir. Breslau ve arkadafllar, ASKB nun öncüsü olan erken davran m problemlerinin, TSSB na yatk nl k oluflturdu unu bildirmifltir (16). ASKB nun TSSB yatk nl n dolayl yoldan, travmaya maruz kalma olas l n artt rarak etkiledi i (14); ancak TSSB nun da antisosyal davran fl n art fl na yol açt bildirilmifltir (42). Epidemiyolojik çal flmalara göre TSSB na s k efllik eden di er kiflilik bozukluklar ise borderline, kaç ngan ve paranoid kiflilik bozukluklar d r (13). Alkol/madde kullan m ve yüksek riskler tafl yan yaflam tarzlar, bu kiflilerin gelecekte tekrar tekrar travmaya u ramalar için zemin oluflturmaktad r. Yeni travmalar ve geliflen TSSB ise alkol/madde kullan m n n daha da artmas na neden olmaktad r (43). Bremner ve arkadafllar, TSSB tan s al p psikiyatrik tedaviye baflvuran 38 Vietnam gazisi ve genel t bbi tedaviye baflvuran 28 Vietnam gazisi ile yapt klar çal flmada, TSSB olan hastalarda %26, kontrollerde ise %7 oran nda fiziksel kötüye kullan m tespit etmifllerdir (44). Ayn çal flmada TSSB hastalar nda %8 oran nda cinsel kötüye kullan m tespit edilmiflken, kontrollerde cinsel kötüye kullan ma rastlanmam flt r. Benzer flekilde çal flmam zda da fiziksel ve cinsel kötüye kullan ma maruz kalma oran, TSSB tan s alan grupta, di er gruba göre anlaml düzeyde daha yüksek bulunmufltur. Bu bulgu, alkol/madde ba ml lar nda TSSB nun aile içi ciddi sorunlar yaflanmas neticesinde ortaya ç km fl olabilece inin kan t d r. Nitekim sözel fliddet oran da anlaml olmamakla beraber yüksektir. Cinsel kötüye kullan m öyküsüne, alkol/madde ba ml s popülasyonda yüksek oranda rastlanmaktad r (45,46). Bu nedenle hem ba ml l n hem de TSSB nun varl, çocukluk ça travma öyküsünün yüksek oranda olmas na etki etmifl olabilir. Breslau, sadece TSSB tan s alan hastalar n %17,2 sinde özk y m giriflimi ve %46 s nda özk y m plan oldu unu saptam flt r (12). Ferrada ve arkadafllar da TSSB nun, kendi bafl na anksiyete bozukluklar içinde özk y m riskini en çok art ran bir tan oldu unu bildirmifllerdir (47). Windle ve arkadafllar, travmaya u rayan alkol ba ml - lar nda, TSSB tan s al p almad klar n gözetmeksizin %24,4 ile %32 aras nda özk y m giriflimi oran saptam fllard r (43). Oquendo ve arkadafllar, hem major depresyonuhem de TSSB olan hastalar n özk y m girifliminde bulunma olas l klar n n yüksek oldu unu ve B kümesi kiflilik bozuklu u ve TSSB nun birbirinden ba ms z özk y m giriflimi öyküsüyle iliflkili oldu unu bildirmifllerdir (48). Çocukluk ça kötüye kullan m n n yetiflkinlikte özk y m giriflimi için etken olmas (18), ba ml popülasyonda özk y m giriflimi oran n n çok yüksek olmas (49) ve hem TSSB, hem alkol/madde ba ml l tan s alan hastalarda ayn zamanda impulsif ve kendine zarar verici davran fllar n fazla oldu u antisosyal ve borderline kiflilik bozuklu unun yüksek oranda efllik etmesi; çal flmam zda ortaya ç kan yüksek özk y m oran n n (%68,3) nedeni olabilir. TSSB grubundaki hastalarda, yüksek ek tan s kl ve getirdi i a r psikolojik yük BDE ve BAE den elde edilen sonuçlara da yans maktad r. Çal flman n s n rl l klar ndan biri, hastalar n tamam - n n erkek olmas ndan kaynaklanmaktad r. Ayr ca çal flma grubu, kendi iste i ile tedaviye baflvurmufl yatarak tedavi gören hastalardan oluflmaktad r. Bu nedenle bulgular tedaviye baflvurmayan hastalar yans tmamaktad r. Bu çal flmada saptanan bulgular n, genel toplum örnekleminde tedaviye baflvurmayanlarla yap lacak çal flmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Ba- ml l k tedavisi servisine hasta kabul ölçütleri gere i, alkol/madde ba ml l na efllik eden major psikiyatrik rahats zl olan hastalar ilgili birimlere sevk edilmektedir. Benzer flekilde B kümesi kiflilik bozuklu u bulunan alkol/madde ba ml lar n n tedaviye ve servis içi kurallara uyum göstermede zorluk yaflayabilme ve dolay - s yla da kendi istekleriyle veya tedavi ekibinin karar yla tedaviyi yar m b rak p taburcu olma riskleri vard r. Hasta kabul ölçütleri daha genifl olan ya da servisteki hasta popülasyonunun homojenitesine ayn dikkati göstermeyen merkezlerden seçilen örneklemler üzerinde yap lan araflt rmalara nisbeten; bu araflt rmada saptanan ek major psikiyatrik bozukluk oran n n farkl olmas beklenebilir. Ölçümle ilgili muhtemel sorun ise çocukluk ça na ait kötüye kullan m n hat rlanmas na dayal de erlendirmenin, güvenilirli i azaltmas d r (50). Çal flmalarla uyumlu olarak alkol/madde ba ml la- 6 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
S. Kural, E. C. Evren, S. Can, D. Çakmak r nda TSSB nun birlikte bulunma oran n n yüksek olarak saptanmas, bu olgular n tedavisi planlan rken; TSSB nun göz önünde bulundurulmas n n gerekti ini göstermektedir. Ba ml larda yaflam boyu TSSB çocuklukça kötüye kullan m öyküsü, kiflilik bozuklu u ve eflik alt kiflilik özellikleri ile iliflkili olabilir. Ayr ca ba- ml larda yaflam boyu TSSB efltan s, yaflam boyu major depresyon efltan s ve özk y m giriflimi riskini de artt r yor görünmektedir. Daha sonra yap lacak çal flmalar, bir çok di er psikiyatrik efltan riskini birlikte tafl - yan TSSB nun alkol/madde ba ml l n n seyrine etkisini araflt rmaya yönelik olmal d r. Kaynaklar: 1. Brown PJ, Wolfe J. Substance abuse and post-traumatic stress disorder comorbidity. Drug Alcohol Depend 1994; 35: 51-59 2. Najavits LM, Weiss RD, Shaw SR. The link between substance abuse and posttraumatic stress disorder in women. A research review. Am J Addict 1997; 6: 273-283 3. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048-1060 4. Triffleman EG, Marmar CR, Delucchi KL, Ronfeldt H. Childhood trauma and posttraumatic stress disorder in substance abuse inpatients. J Nerv Ment Dis 1995; 183: 172-176 5. Brady KT, Sonne SC, Roberts JM. Sertraline treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence. J Clin Psychiatry 1995; 56: 502-505 6. Brady KT. Posttraumatic stress disorder and comorbidity: Recognizing the many faces of PTSD. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl. 9): 12-15 7. Najavits LM, Gastfriend DR, Barber JP, Reif S, Muenz LR, Blaine J, Frank A, Crits-Christoph P, Thase M, Weiss RD. Cocaine dependence with and without PTSD among subjects in the National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Am J Psychiatry 1998; 155: 214-219 8. Deykin EY, Buka SL. Prevalence and risk factors for posttraumatic stress disorder among chemically dependent adolescents. Am J Psychiatry 1997; 154: 752-757 9. Brady KT, Dansky BS, Sonne SC, Saladin ME. Posttraumatic stress disorder and cocaine dependence. Order of onset. Am J Addict 1998; 7: 128-135 10. Jacobsen LK, Southwick SM, Kosten TR. Substance use disorders in patients with posttraumatic stress disorder: A review of the literature. Am J Psychiatry 2001; 158: 1184-1190 11. Brady KT, Killeen TK, Brewerton T, Lucerini S. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl. 7): 22-32 12. Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 17: 55-59 13. Kaplan HI, Sadock BJ (editors). Synopsis of Psychiatry. 8th ed. Mass Publishing Co, Egypt: 1998 14. Cottler LB, Compton WM 3rd, Mager D, Spitznagel EL, Janca A. Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population. Am J Psychiatry 1992; 149: 664-670 15. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Post-traumatic stress disorder in the general population. Findings of the epidemiologic catchment area survey. N Engl J Med 1987; 24;317: 1630-1634 16. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 216-222 17. Widom CS. Posttraumatic stress disorder in abused and neglected children grown up. Am J Psychiatry 1999; 156: 1223-1229 18. McCauley K, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder A, DeChant HK, Ryden J, Derogatis LR, Bass EB. Clinical characteristics of women with history of childhood abuse JAMA 1997; 277: 1362-1368 19. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Clinical Version. Washington D.C: American Psychiatric Press, Inc., 1997 20. Çorapç o lu A, Aydemir Ö, Y ld z M, Köro lu E. DSM-IV Eksen I Bozukluklar (SCID-I) için Yap land r lm fl Klinik Görüflme. Klinik Versiyon. Ankara. Hekimler Yay n Birli i, 1999 21. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II, 9/1/1989 version). New York: New York State Psychiatric Institude, Biometrics Research Department, 1989 22. Sorias S, Sayg l R, Elbi H. DSM-III-R Yap land r lm fl Klinik Görüflmesi Türkçe Versiyonu, Kiflilik Bozukluklar Formu: SCID II. Ege Üniversitesi Bas mevi, zmir, 1990 23. Yarg ç L, Tutkun H, fiar V. Çocukluk ça travmatik yaflant lar ve eriflkinde dissosiyatif belirtiler. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1994; 2: 338-347 24. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4:561-571 25 Hisli N. Reability and validity of Beck Depression Inventory among university students. J Psychology 1989; 7: 3-13 26. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 893-897 27. Ulusoy M, Erkmen H, Sahin N. Turkish version of the Beck Anxiety nventory: Psychometric properties; Journal of Cognitive Psychotherapy; An International Quarterly 1998; 12: 163-172 28. Merikangas KA, Stevens D, Fenton B. Comorbidity of alcoholism and anxiety disorders. Alcohol Health Res World 1996; 20: 100-105 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 7
Alkol ve madde ba ml lar nda travma sonras stres bozuklu unun sosyodemografik ve klinik özellikler ile iliflkisi 29. Öner H, Tamam L, Levent BA, Öner S. Alkol ba ml l olan yatan hastalarda eksen I ve eksen II efltan lar n n de erlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2002; 12: 14-22 30. Eken B, Evren EC, Saatçio lu Ö, Çakmak D. Alkol ba ml lar nda kiflilik bozuklu unun sosyodemografik özellikler, depresyon ve anksiyete ile iliflkisi. Düflünen Adam 2003; 16: 71-79 31. Can S. Alkol ba ml lar na efllik eden I eksen psikiyatrik bozukluklar ve cinsel ifllev bozukluklar. Uzmanl k tezi, Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, stanbul: 2002 32. Evren EC, Er FO, Erk ran M, Çakmak D. Tedavi aray fl nda olan eroin ba ml lar nda I. eksen psikiyatrik komorbidite: Sosyodemografik ve madde kullan m özellikleri ile iliflkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002; 5: 92-104 33. Barut T. Eriflkin uçucu ba ml lar nda psikiyatrik komorbidite. Uzmanl k tezi,: Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, stanbul, 2002 34. McFall ME, Mackay PW, Donovan DM. Combat-related posttraumatic stress disorder and severity of substance abuse in Vietnam veterans. J Stud Alcohol 1992; 53: 357-363 35. Schuckit MA, Hesselbrock V. Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? Am J Psychiatry 1994; 151: 1723-1734 36. Clark DB, Lesnick L, Hegedus AM. Traumas and other adverse life events in adolescents with alcohol abuse and dependence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1744-1751 37. Saladin ME, Brady KT, Dansky BS, Kilpatrick DG. Understanding comorbidity between PTSD and substance use disorders: two preliminary investigations. Addict Behav 1995; 20: 643-655 38. Verheul R, Kranzler HR, Poling J, Tennen H, Ball S, Rounsaville BJ. Co-occurrence of Axis I and Axis II disorders in substance abusers. Acta Psychiatr Scand 2000; 101: 110-118 39. Trull TJ, Sher KJ, Minks-Brown C, Durbin J, Burr R. Borderline personality disorder and substance use disorders: a review and integration. Clin Psychol Rev 2000; 20: 235-253 41. Resnick HS, Foy DW, Donahoe CP, Miller EN. Antisocial behavior and post-traumatic stress disorder in Vietnam veterans. J Clin Psychol 1989; 45: 860-866 42. Schnurr PP, Vielhauer MJ. Personality as a Risk Factor for PTSD: In Yehuda R (editor) Risk Factors for PTSD. Washington DC: Am Psych Press, 1999: 191-221. 43. Windle M, Windle RC, Scheidt DM, Miller GB. Physical and sexual abuse and associated mental disorders among alcoholic inpatients. Am J Psychiatry 1995; 152: 1322-1328 44. Bremner JD, Southwick SM, Johnson DR, Yehuda R, Charney DS. Childhood physical abuse and combat-related posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Am J Psychiatry 1993; 150: 235-239 45. Dunn GE, Ryan JJ, Dunn CE. Trauma symptoms in substance abusers with and without histories of childhood abuse. J Psychoactive Drugs 1994; 26: 357-360 46. Westermeyer J, Wahmanholm K, Thuras P. Effects of childhood physical abuse on course and severity of substance abuse. Am J Addict 2001; 10: 101-110 47. Ferrada-Noli M, Asberg M, Ormstad K, Lundin T, Sundbom E. Suicidal behavior after severe trauma. Part 1: PTSD diagnoses, psychiatric comorbidity, and assessments of suicidal behavior. J Trauma Stress 1998; 11: 103-112 48. Oquendo MA, Friend JM, Halberstam B, Brodsky BS, Burke AK, Grunebaum MF, Malone KM, Mann JJ. Association of comorbid posttraumatic stress disorder and major depression with greater risk for suicidal behavior. Am J Psychiatry 2003; 160: 580-582 49. Evren EC, Üstünsoy S, Can S, Baflo lu C, Çakmak D. Alkol/Madde ba ml lar nda özk y m giriflimi öyküsünün klinik belirtilerle iliflkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2003; 6: 86-94 50. Brewin CR, Andrews B, Gotlib IH. Psychopathology and early experience: a reappraisal of retrospective reports. Psychol Bull 1993; 113: 82-98 40. Barrett DH, Resnick HS, Foy DW, Dansky BS, Flanders WD, Stroup NE. Combat exposure and adult psychosocial adjustment among U.S. Army veterans serving in Vietnam, 1965-1971. J Abnorm Psychol 1996; 105: 575-581 8 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org