GATA SAĞLIK ASTSUBAY MESLEK YÜKSEKOKULU

GATA SAĞLIK ASTSUBAY MESLEK YÜKSEKOKULU İLERİ YAŞAM DESTEĞİ I ELEKTROKARDİYOGRAFİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR İYD I DERS NOTU 01 2015

i İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER... i 1. GİRİŞ... 1 2. ELEKTROKARDİYOGRAFİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR... 1 2.1 Kardiyak depolarizasyon ve repolarizasyon... 2 2.2 MONİTÖRİZASYON... 4 2.2.1 Monitörizasyonun Amacı... 4 2.3 Monitörize Edilebilen Vücut Sistemleri... 5 2.4 Kardiyak Monitörizasyon... 5 2.4.1 Ekg Monitörizasyonu... 6 2.4.1.1 Ekg İzlenmesinde Dikkat Edilecek Noktalar... 6 2.4.2 Monitörize Hastanın EKG Değerlendirmesi... 7 2.4.3 Kardiyak Monitörizasyon Aşamaları... 7 2.4.4 EKG Elektrotlarını Vücuda Yerleştirirken Dikkat Edilecek Noktalar... 9 2.4.5 Kan Basıncı Monitörizasyonu... 9 2.4.6 Solunum Monitörizasyonu... 10 2.5 EKG çekiminde kullanılan cihaz ve malzemeler... 10 2.5.1 EKG Cihazı... 10 2.5.1.1 EKG Cihazının Bölümleri... 10 2.5.2 EKG Elektrotları... 11 2.5.3 EKG Kağıdı... 12 2.5.4 EKG Çekimi İşlem Basamakları... 13 2.5.5 EKG Çekiminde Dikkat Edilecek Hususlar... 13 2.6 KALBİN İLETİ SİSTEMİ... 14 2.6.1 Sinoatriyal (SA) Düğüm (Nod)... 14 2.6.2 Atriyoventriküler (AV) Düğüm (Nod)... 15 2.6.3 His Demeti... 16 2.6.4 Purkinje Lifleri... 16 2.7 EKG Derivasyonları... 17 2.7.1 Ekstremite Derivasyonları... 17 2.7.1.1 Standart Ekstremite Derivasyonları (Bipolar)... 18 2.7.1.2 Arttırılmış Ekstremite Derivasyonları (Unipolar)... 19 2.7.2 Göğüs Derivasyonları (Prekordiyal)... 20

ii 2.8 AKS... 22 2.8.1 Frontal Planda AKS ın Yönünün Ve Bölgesinin Tespiti... 23 2.8.2 AKS Hesaplama... 26 2.9 AKS IN Derecesinin Hesaplanması... 33 2.10 Horizontal Planda AKS Hesaplaması... 39 2.11 EKG DALGALARI VE ARALIKLAR... 43 2.11.1 P Dalgası:... 43 2.11.2 PR Aralığı... 45 2.11.3 PR Segmenti... 45 2.12 Q Dalgası... 45 2.12.1 R Dalgası... 46 2.12.2 S Dalgası... 46 2.12.3 QRS... 46 2.12.4 ST Segmenti... 47 2.12.5 J Noktası... 47 2.12.6 T Dalgası... 47 2.12.7 QT Aralığı... 48

1 1. GİRİŞ Acil tıbbi müdahale gerektiren ve çoğunluğu ölümle sonuçlanan vakaların başında kardiyak aciller yer almaktadır. Kardiyak acillerde zamanında ve etkin acil bakım uygulayabilmek, ancak kalp hastalıklarını kısa sürede tanımlamakla mümkündür. Kalp hastalıkları, en kısa sürede kolay uygulanabilen bir yöntem olan elektrokardiyografinin (EKG) çekilmesi ile tanımlanabilir. Bir hastanın kardiyolojik değerlendirilmesi yapılacak ise EKG kaydı dikkate alınmadan yapılan değerlendirme tam bir kardiyolojik değerlendirme olarak kabul edilemez. Hastane öncesi acil bakımda hastanın değerlendirilmesinde EKG değerlendirmesi önemli bir yer tutmaktadır. Aritmi vardığında EKG tek başına hiçbir ilave tetkike ihtiyaç duymadan yüzde 95 vakada tanısaldır. Koroner arter hastalığı vardığında iskemi mevcut iken çok bilgi vericidir. Eğer çekim esnasında iskemi söz konusu değil ise koroner arter hastalığı hakkında bilgi vermez. Laboratuvar ekranının olmadığı durumlarda bazı elektrolit anormallikleri için bilgi vericidir.( potasyum ve kalsiyum gibi ). Bazı elektrolit anormallikleri EKG 'de önemli ipuçları verebilir. Hastane öncesi acil bakımda EKG nin önemi özellikle Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI) nün erken tanısı ve AMI sonrası gelişebilecek komplikasyonların tedavisi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Günümüzde birçok ülkenin acil tıp sisteminde, AMI lı hastada trombolitik tedavinin mümkün olduğunca erken başlatılabilmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. İşte bu noktada iyi bir EKG bilgisine sahip paramediğin önemi ortaya çıkmaktadır. EKG, kalp hastalıklarında kesin tanı yöntemi değildir; ancak hasta hikâyesi, fizik muayenesi ve diğer laboratuvar tetkikleri ile beraber tanıya yardımcı olur. 2. ELEKTROKARDİYOGRAFİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR Kalp kası yani miyokard kendi elektriksel aktivitesini sino ayriyal düğümde oluşturabilmektedir. Yani kendi içerisinde uyarı oluşturabilen merkezi bulunmaktadır. Bu uyarı daha sonra kalp adelesi içerisinde değişik yöntemlerle bazen hücreden hücreye bazen de elektriksel iletim sistemi ile yayılır. Bu elektriksel uyarı mekanik bir kasılma ortaya çıkarır. EKG ile bu kasılmaya neden olan elektriksel aktivite kaydedilir. İnsan vücudunun değişik yüzey noktalarından alınan elektriksel uyarılarının kaydıyla EKG elde edilir. Başka metotlar ile de EKG kaydı yapılabilir. Özofagusun kalbe komşuluk nedeniyle bir elektrot indirilerek çok kaliteli kayıt alınabilir hatta elektrofizyoloji işlemi sırasında kalbin içerisinden elektrotlar ile kayıt alınabilir tabii ki en yaygın olarak kullanılan vücudun değişik noktalarında 12 derivasyonlu yüzeysel EKG kaydıdır Kalp hücreleri tarafından üretilen elektriksel aktiviteyi algılayan cihaza, EKG cihazı (elektrokardiyograf); elde edilen aktivasyon çizelgesine elektrokardiyogram; okunması ve değerlendirilmesi işlemine de EKG (elektrokardiyografi) denir. İlk kez 1903 yılında Wilhelm Einthoven, basit bir galvanometre (elektrik akımının şiddetini ölçmeye yarayan cihaz) kullanarak kalbin elektriksel aktivasyonunu kayıt etmiştir.

2 EKG ile şu veriler elde edilebilir: Kalp kasının kasılma şeklini gösterir. Kalbin ritim ve iletim bozuklukları belirlenir. Koroner yetmezlik veya myokard infarktüs tanısı konulabilir. Kalp kasında kalınlaşma ve kalp boşluklarında genişleme saptanabilir. Elektronik kalp pilinin işlevleri değerlendirilebilir. Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizliği (özellikle potasyum eksikliği veya fazlalığı) araştırılabilir. Kalp dışı hastalıkların kalbe etkileri araştırılabilir. EKG, kalbin pompa yeteneği hakkında bilgi vermez. Kalp, vücutta kan dolaşımını sağlayan dört bölmeli bir pompadır. Kalp, pompalama işini diyastol evresinde ventriküller kan ile dolduktan sonra sistol evresinde kasılma ile yapar. Kalp kasının kasılması, tüm kaslarda olduğu gibi birtakım elektriksel uyarılarla olur. Elektrofizyoloji, hücre düzeyinde gerçekleşen elektrokimyasal olayları, bu olaylar sırasında oluşan elektrik akımının tüm kalp hücrelerine yayılımı ve anormal durumların nedenlerini açıklar. 2.1 KARDİYAK DEPOLARİZASYON VE REPOLARİZASYON Kalp kası hücrelerinin uyarılmasına depolarizasyon, uyarımdan sonra dinlenim durumuna dönmelerine ise repolarizasyon denir. Dinlenme hâlindeki kalp kası hücresine de polarize denir. Polarize hücre, hücre dışının pozitif, hücre içinin negatif olduğu elektriksel bir yük taşır. Hücre dışındaki pozitif yük ile hücre içindeki negatif yük tam olarak birbirine eşit olup polarize hücre elektriksel olarak dengededir. İstirahat halindeki bu hücrenin zarı Sodyum (Na) iyonlarını hücre dışında, Potasyum (K) iyonlarını da hücre içinde tutmaktadır ve EKG de herhangi bir kayıt alınmaz. Şekil 1. Polarize hücrenin elektriksel durumu Kalp kası hücresi uyarıldığında depolarize olmaya başlar. Hücre uyarılması sırasında hücre dışındaki Na iyonları hızla hücre içine akarlar ve hücrenin iç kısmının negatifliğinin kaybolmasını hatta pozitifleşmesini Na iyonları sağlarlar. Buna hücrenin polaritesinin bozulması anlamına gelen depolarizasyon denilir. denilir. Atrıyumların depolarizasyonu P Dalgasını, ventriküllerin depolarizasyonu ise QRS Kompleksini oluşturur.

3 Na + Na + K + K + Na + K + + Na + + K + Şekil 2. Depolarize hücrenin elektriksel durumu Uyarının gerçekleştiği yerde hücre dışı negatifleşir, hücre içi de pozitifleşir. Bu uyarılmış hücre dış yüzeyi ile uyarılmamış alandaki hücre dış yüzeyi arasında küçük bir elektriksel akım oluşur ve hücre boyunca yayılarak tüm hücre depolarize oluncaya kadar ilerler. Uyarının iletimi, hücreden hücreye geçişle yani domino etkisi ile gerçekleşir. Bir süre sonra tam olarak uyarılmış depolarize olmuş hücre dinlenim durumuna dönmeye başlar, yani repolarize olur. Miyokard hücresinin tekrar istirahat durumuna dönmesine repolarizasyon denir. (+) yükler hücrenin dışına çıkarlar, Na-K dengesi yeniden sağlanır ve hücre yeniden polarize olmuş olur. Ventriküllerin repolarizasyonu EKG de T Dalgasını oluşturur. Atriumların repolarizasyonu QRS Kompleksinin içinde gizlidir ve görülmez. K + K + Na + Na + K + + Na+ + + Na + Şekil 3. Repolarize hücrenin elektriksel durumu Şekil 4. Depolarizasyon ve repolarizasyon a) Uyarılan hücre b) Tam depolarize hücre c) Repolarize hücre

Tüm kalp kası hücreleri uyum içindedir ve uyarılınca kasılır. Her hücrede depolarizasyon ve repolarizasyon aynı yönde ilerler. Depolarizasyon, endokarddan epikarda doğru, repolarizasyon ise epikarddan endokarda doğrudur. Depolarizasyon dalgası vücut yüzeyinde bizim yerleştirdiğimiz elektrota yaklaşıyorsa EKG de pozitif, uzaklaşıyorsa negatif dalga oluşturur. Uyarımın atriyumlar ve ventriküller boyunca yayılması ve dinlenim durumuna dönmesi EKG de kaydedilen elektriksel akımların oluşmasına neden olur. 4 The Normal EKG 0.12-0.2 s 0.44 s PR QT R Atrial muscle depolarization P T Q S Ventricular muscle depolarization Ventricular muscle repolarization Şekil 5. Depolarizasyon ve repolarizasyon sonucu oluşan dalgalar 2.2 MONİTÖRİZASYON Monitor kelimesi Latince uyarı anlamına gelen monere kelimesinden türetilmiştir. Görüntü izlemek için kullanılan elektronik cihazların genel adıdır. Kısaca monitör, izlemeyi sağlar. Hastanın yaşamsal güvenliğini artırmak ve fizyolojik parametreler hakkında bilgi sahibi olmak amacıyla, önemli değişkenlerin duyularımız ya da elektronik cihazlar aracılığı ile devamlı veya belli aralıklarla tekrarlanarak yapılan ölçme işlemlerine monitörizasyon denir. Monitörizasyon, hastanın önemli değişkenlerini (parametre) periyodik bir şekilde sürekli olarak ölçme ve izleme işlemidir. Monitörizasyon ile hastanın durumunu gösteren çok sayıda veri, tek bir ekrandan izlenebilir. İleri yaşam desteği uygulamalarında, yoğun bakımda hayati tehlikesi olan hastalarda ve cerrahi operasyonda anestezi güvenliğini arttırmak için monitörizasyon uygulanır. İstenmeyen durumların hemen belirlenmesi, yapılan acil bakım ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi monitörizasyon ile mümkündür. 2.2.1 Monitörizasyonun Amacı Hastadaki klinik değişiklikleri ve sorunları erken belirlemek Hastada kullanılan ilaçların etkilerini izlemek Hastanın tedaviye verdiği cevabı değerlendirmek Hastanın fizyolojik parametrelerini izlemek

5 Şekil 6. Monitör Monitör ile hastaya ait parametreler, ekranda dalga formunda veya sayısal olarak görüntülenir. Monitörde batarya, sesli ve görüntülü alarm sistemi bulunur. Monitörizasyon, vücut içine yapılan cerrahi bir girişimle (invaziv) ya da sadece vücut yüzeyine temasla (noninvaziv) uygulanabilir. 2.3 Monitörize Edilebilen Vücut Sistemleri Kalp ve dolaşım sistemi Solunum sistemi Sinir sistemi Vücut ısısı Sıvı elektrolit dengesi Üriner sistem monitörizasyonları yapılabilir. Kardiyopulmoner resüsitasyon, acil bakım gerektiren hastalıklar, travmalar, şok, kısaca hayati tehlike oluşturması muhtemel tüm vakalarda monitörizasyon sağlanmalıdır. Monitörizasyon mümkünse olay yerinde başlatılmalı; ambulansta ve acil serviste sürdürülmelidir. 2.4 Kardiyak Monitörizasyon Hastanın kardiyolojik sisteme ait önemli değişkenlerinin periyodik bir şekilde sürekli olarak ölçülmesi ve izlenmesi işlemidir. Kardiyak monitörizasyon ile; Kalbin elektriksel aktivitesi, Kalp hızı, kalp ritmi Kan basıncı takip edilebilir. Kardiyak monitörizasyonda Hastabaşı Monitörler, EKG cihazları ya da defibrilatörler kullanılır.

2.4.1 Ekg Monitörizasyonu EKG nin sürekli izlenmesi ile kalbin elektriksel aktivitesi, kalp hızı ve kalp ritmi monitörize edilmiş olur. EKG, Einthoven Üçgeni esas alınarak göğüs duvarı üzerine yerleştirilen jelli elektrotlara çıtçıtlı ya da klipsli hasta kablosunun takılması ile monitöze edilir. Ayrıca defibrilatörün elektrotları ile EKG monitörizasyonu sağlanır. Özellikle DII derivasyonu izlenmeli; kardiyak arrest ritimlerinde en az iki derivasyon değerlendirilmelidir. Akut MI ve travmalarda 12 derivasyon izlenmelidir. EKG monitörizasyonu ile kardiyak disritmiler, miyokard iskemisi (ST segment depresyonu) ve elektrolit değişiklikleri (özellikle potasyum) hakkında bilgi edinilebilir. Genellikle, kalp atım hızı EKG trasesinden hesaplanmaktadır. EKG elektrotlarının takılmasına göre yapılan değerlendirme ile farklı derivasyonlar elde edilir. 1. Standart derivasyonlar ( DI, DII, DIIl) 2. Ünipolar (Agumente) ekstremite derivasyonları (avr, avl, avf) 3. Prekordiyal derivasyonlar (Göğüs Derivasyonları) (V1-6) 6 Şekil 7. EKG elektrotları ve EKG kablosu 2.4.1.1 Ekg İzlenmesinde Dikkat Edilecek Noktalar İlk ve acil yardım teknikeri, monitörden EKG takibi yaparken dikkat etmesi gereken noktalar aşağıda sıralanmıştır: Monitör ile kablo bağlantılarının tam olmasına dikkat edilmelidir. Monitör ekran ayarları doğru girilmelidir. Ekranda gözlenen trase bozukluklarında öncelikle bağlantılar kontrol edilmelidir. EKG değerlendirmesi fizyolojik bulgularla birlikte yapılmalıdır. Dalga aralıkları ve ritimlerin takibi sürekli olmalıdır. EKG değişiklikleri fark edildiğinde atrifakt (hasta dışından kaynaklanan görüntü bozukluğu) nedenleri ekarte edildikten sonra değerlendirilmelidir.

2.4.2 Monitörize Hastanın EKG Değerlendirmesi Hemodinaminin değerlendirilmesi için bakılan en önemli verilerin başında EKG bulguları gelir. İlk ve acil yardım teknikeri monitörden EKG takibi ve değerlendirmesinde şu işlem basamaklarını gerçekleştirir. Monitörden; EKG dalgalarının yatay ve dikey eksenlerini izler. P dalgasının varlığını değerlendirir. QRS kompleksinin varlığını değerlendirir. T dalgasının varlığını değerlendirir. Pozitif ve negatif dalgaları değerlendirir. Dalga aralıklarını (intervaller) değerlendirir. Segmentleri değerlendirir. Ritim değerlendirir. Dalgaları başından sonuna kadar değerlendirir. Diğer hemodinami bulgularını değerlendirir. Gözlediği verileri 3-5 dakika aralıklarla formuna kayıt eder. Gözlenen olumsuzluklarda, doktor direktifi doğrultusunda gerekli tedaviyi uygular. 2.4.3 Kardiyak Monitörizasyon Aşamaları EKG monitörizasyonunda 3 ya da 4 elektrot kullanılarak ekstremite derivasyonları, 5 elektrot kullanılarak ekstremite ve göğüs derivasyonları izlenebilir. Monitör kullanıma hazır hale getirilir. Bunun için elektrik bağlantısı sağlanır. Hasta kablolarının bütünlüğü kontrol edilir ve monitör ile bağlantıları sağlanır. Monitör açık konuma getirilir. Hastanın sakin olması ve üşümemesi doğru sonuç almak için önemlidir. 3, 4 ya da 5 adet elektrot, hastanın göğüs ve karın duvarına yapıştırılır. Göğüs duvarı kıllı olan hastalarda elektrot yapıştırılacak bölge, mümkünse tıraş edilmelidir. 3 elektrot kullanılacaksa 3 adet jelli elektrottan biri sağ, diğeri sol omuza, üçüncüsü de sol karın duvarına yapıştırılır. Kırmızı kablo sağ omuz, sarı kablo sol omuz, yeşil kablo da sol karın duvarındaki elektrota bağlanır. 4 elektrot kullanılacaksa sağ ve sol omuz, sağ ve sol karın duvarına olmak üzere toplam dört adet jelli elektrot yapıştırılır. Kırmızı kablo sağ omuz, sarı kablo sol omuz, yeşil kablo sol karın duvarı, siyah kablo da sağ karın duvarındaki elektrota bağlanır. 5 elektrot kullanılacaksa sağ ve sol omuz, sağ karın ve sol karın duvarı ile istenen göğüs derivasyonu noktasına olmak üzere toplam beş adet jelli elektrot yapıştırılır. 7

8 bağlanır. Kırmızı kablo (RA) sağ omuz, Sarı kablo (LA) sol omuz, Yeşil kablo (LF) sol karın duvarı, Siyah kablo (RF) sağ karın duvarındaki elektrota bağlanır. Beşinci kablo da istenen göğüs derivasyonu noktasındaki elektrota Şekil 8.a. Elektrot yerleşimi Prekordiyal Derivasyonlar: Poliklinik ve hastanelerin kliniklerinde en çok tercih edilen derivasyondur. Derivasyonlara göre elektrodun yerleşimi şöyledir; V1. Sternum kenarında sağda 4. interkostal aralık, V2. Sternum kenarında solda 4. interkostal aralık, V3. V2 ve V4 ortası, V4. Ortaklavikular hatta 5. interkostal aralık, V5. Sol ön aksiler hatta V4 hizası, V6. Sol orta aksiler hatta aynı hizada Şekil 8.b. Gögüs elektrot yerleşimi

İstenen derivasyon, lead düğmesi ile seçilir. Manşet, kolun üst bölümüne, omuz ile dirsek arasındaki orta yere sarılır. Monitörde izlenen sonuçlar kayıt edilir, hastanın klinik durumuyla karşılaştırılır. Sesli ya da görüntülü alarm durumunda, hasta kabloları ve elektrotlar Kontrol edilerek hastanın klinik durumu değerlendirilir. Monitörizasyon sona erince, manşet, hastanın kolundan; hasta kabloları, elektrotlardan çıkarılır. Elektrotlar yavaşça hastanın cildinden kaldırılır. Hasta kabloları kontrol edilerek monitör kapatılır, şarj olması sağlanıp bir sonraki kullanıma hazır hale getirilir. 2.4.4 EKG Elektrotlarını Vücuda Yerleştirirken Dikkat Edilecek Noktalar EKG elektrotları ve bağlantı kabloları hastaya yerleştirilip cihazda doğru ve net görüntü elde edebilmek için monitörizasyon işleminde genel olarak dikkat edilecek noktalar vardır. Monitörizasyon işleminde şu sorulara yanıt aranarak işe başlanılmalıdır. Bunlar: Monitörün elektrik bağlantısı yapılmış mı? Kablolarda bir deformasyon var mı? Kablolarda bir eksiklik var mı? Monitör göstergeleri tam mı? Yukarıdaki kontroller yapıldıktan sonra EKG elektrotlarının hastaya yapıştırılması için gerekli işlemler yapılır. İşlemler yapılırken; Hasta mutlaka bilgilendirilmelidir. Elektrot yapışacak bölge doğru ve net görüntü veren yerler olmalıdır. Elektrot yönlerinin doğru olmasına dikkat edilmelidir. Elektrot yapıştırılacak bölge uygun şekilde temizlenmelidir. Tek kullanımlık EKG elektrotları tercih edilmelidir. Deforme olmuş malzemeler kullanılmamalıdır. Elektrot bağlantıları iyi yapılmalıdır. Monitör ekranından görüntü parametreleri kontrol edilmelidir. 2.4.5 Kan Basıncı Monitörizasyonu Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteriyel kan basıncı, doğrudan kardiyak output ve vasküler dirence bağlıdır. Kan basıncı, doku perfüzyonunu göstermede yetersiz kalmaktadır. Özellikle şokun ilk evrelerinde kan basıncı normal olabilir, bu nedenle kalp hızı ile birlikte değerlendirilmelidir. Kan basıncı monitörizasyonu, farklı yöntemlerle sağlanabilir. En sık kullanılan yöntem, sfigmomanometre yöntemidir. Sfigmomanometre, dış manşet içinde yer alan 9

manşondan oluşur. Ekstremiteye sarılmış bu manşon, suprasistolik bir basınca ulaşıncaya kadar hava ile şişirilir ve sonra yavaşça söndürülür. Doğru kan basıncı ölçümü için şu hususlara dikkat edilmelidir: Manşet genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. Manşon, kalibre edilmiş bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmış olmalıdır. Manşetin çok sıkı veya gevşek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir. 2.4.6 Solunum Monitörizasyonu Solunum monitörizasyonu ile solunum sayısı, kan gazları, kandaki oksijen miktarı ve ekspirasyon havasındaki karbondioksit konsantrasyonu izlenebilir. Solunum monitörizasyonu, akciğerlere giren ve çıkan gazların; sonuçta dokulardaki ve kandaki gazların konsantrasyonundaki değişikliklerin ölçümüdür. Kısaca hastanın havayolu ve solunumu hakkında bilgi verir. Acil sağlık hizmetlerinde kardiyak ve solunum monitörizasyonu birlikte sağlanmalıdır. Zira solunum problemlerine EKG değişiklikleri de eşlik eder. Örnek: Aspirasyon sırasında hipoksiye bağlı bradikardi oluşması vb. 10 2.5 EKG ÇEKİMİNDE KULLANILAN CİHAZ VE MALZEMELER 2.5.1 EKG Cihazı EKG çekimi üç farklı şekilde olabilmektedir. Bu çekimler için kullanılan cihazlar da farklıdır. Bunlar; Holter EKG; hastanın günlük hayatını etkilemeden 24 48 saat süreyle kalp aktivitesini kesintisiz olarak kaydeden, cep telefonu boyutunda, küçük bir kayıt cihazıdır. Eforlu EKG ise koşu bandı ya da ergobisiklette egzersiz sırasında yapılan EKG kaydıdır. Normal EKG 2.5.1.1 EKG Cihazının Bölümleri Voltmetre: Kalbin vücut yüzeyine ulaşan elektriksel uyarılarının, vücudun standart bölgelerine yerleştirilen elektrotlar yardımı ile algılandığı devredir. Filtre: Kalbe ait olmayan elektriksel faaliyetin süzüldüğü devredir. Elektriksel uyarıları dışarı gönderebilen iskelet kaslarından ya da başka bir kaynaktan gelen elektriksel uyarılar bu devrede engellenir. Yükseltici (amplifikatör): Kalbin deri yüzeyine ulaşan elektriksel uyarıları, çok düşük voltajlı olduğundan bu uyarıları izlenebilecek seviyede yükseltir. Yazıcı (kayıt ünitesi): Kayıtta genellikle ısıl yazıcılar kullanılır. EKG kâğıdı sıcaklık karşısında siyahlaşan bir özelliğe sahip olduğu için elektrik akımından ısınan yazıcı çubukla (termal kafa) kolayca elektrokardiyogram çizilir. Ayrıca karbonlu, mürekkepli ve optik sistemler de vardır.

11 EKG cihazının gösterge panelinde bulunan fonksiyon düğmeleri şunlardır; Power (on-off): Cihazı çalıştır ve durdur düğmesi Start-Stop: Kayıt başlat ve sonlandır düğmesi Auto-Manuel: Otomatik veya manuel kayıt seç düğmesi Lead: Cihaz manuel kayıt seçeneğinde iken istenen derivasyonu seç düğmesi Speed: Kayıt hızı seç düğmesi (25, 50 mm/sn.) Filter: Başka kaynaktan gelen elektriksel uyarıları süz düğmesidir. 2.5.2 EKG Elektrotları EKG elektrotları, kalbin elektriksel aktivitesini deri yüzeyinden algılayan, genellikle metalden yapılmış iletkendir. EKG cihazlarında çeşitli elektrotlar kullanılır. EKG çekmek için mandal/plaka şeklindeki ekstremite elektrotları, kol ve bacaklara; puvar şeklindeki göğüs elektrotları da göğüs duvarına yerleştirilir. Elektrotlar, vücuda iletkenliği artıran elektro jel sürülerek kullanılır. Elektrotların bir kısmı jelli ve tek kullanımlıktır. Bu elektrotlar, genellikle ekranda EKG izleme amacıyla kullanılır. Seri EKG çekimlerinin çok önemli olduğu akut koroner sendromlarda prekordiyal (göğüs) derivasyon yerlerinin işaretlenmesi ve hep aynı yerlerden çekim yapılması değerlendirmenin doğru olmasını sağlar. Her elektrot, hasta kablosu ile cihaza bağlanır. İyi bir EKG kaydı yapabilmek için elektrotların temiz ve kabloların sağlam olması gerekir. Şekil 9. EKG elektrotları Şekil 10. EKG kablosu

12 2.5.3 EKG Kağıdı EKG kâğıdı, kenarı 1 mm boyutunda olan küçük kareler, 5 küçük kareden oluşan ve kalın çizgilerle işaretlenmiş büyük karelerden oluşur. EKG kâğıdı, yazıcının özelliğine göre şerit şeklinde rulo hâlde veya sayfa şeklinde katlanmış hâlde yerleştirilir. Kâğıt ne şekilde olursa olsun üzerinde bulunan küçük ve büyük karelerin ölçüsü aynıdır. EKG kâğıdında yatay eksen zaman, dikey eksen voltaj değeri hakkında bilgi verir: Yatay eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.04 sn.lik zamanı, 5 mm boyutundaki kalın çizgili büyük kare 0.20 sn.lik zamanı gösterir. Dikey eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.1 milivoltluk (mv) elektrik akımını, 10 mm boyutundaki iki büyük kare ise 1 mv luk elektrik akımını temsil eder. EKG Kağıdı Kalbin elektriksel aktivitesini yazdırmak için kullanılan standart ve bölümlendirilmiş kağıt. Bölümlendirme kareler şeklindedir: büyük ve küçük karelerden oluşur. 0.20 sn 1 mm=0.1mv 5 mm 0.04 sn Şekil 11a. EKG kâğıdı Şekil 11b. EKG kâğıdı EKG cihazının kalibrasyonu (ölçümleme, ayarlama) saniyede 25 mm hızla kayıt yapacak şekilde olmalıdır. Cihaz, 25 mm/sn. hızında kalibre edildiği takdirde 1 mv=10 mm olduğu kâğıt üzerinde işareti ile izlenir.

2.5.4 EKG Çekimi İşlem Basamakları Hasta, sırt üstü ve mümkünse kas kasılmasına neden olmayacak şekilde rahat ve sakin bir şekilde yatırılır. EKG cihazı kullanıma hazır hâle getirilir. Bunun için elektrik bağlantısı sağlanır ya da bataryanın seviyesi kontrol edilir. Ekstremite ve göğüs elektrotlarının bütünlüğü kontrol edilir, hasta kablosu ile cihaz bağlantısı sağlanır. Cihaz, açık konuma getirilir. EKG kâğıdı kontrol edilir. Kâğıt bitmiş ise cihazın özelliğine göre rulo ya da katlanmış hâlde bulunan kâğıt, yerine yerleştirilir. EKG cihazı kalibre edilir. Cihazın gösterge panelindeki Speed düğmesi, kalibrasyon 25 mm/sn. olacak şekilde ayarlanır. Elektrot yerleştirilecek vücut bölgelerinin açıkta kalması sağlanır. Hastanın terli olması durumunda, elektrot yerleştirilecek bölgeler kurulanır. Hasta üzerindeki metal objeler çıkarılır, yatak veya sedye kenarındaki metal kısımlara teması önlenir. Elektrot yerleştirilecek vücut bölgelerine ince bir tabaka hâlinde elektro jel sürülür. Jel, derideki elektriksel iletimi kolaylaştırmak amacıyla kullanılır. Ekstremite elektrotları yerleştirilir. Mandal şeklindeki elektrotların metal kısımları ekstremitenin iç kısmına; sırası ile kırmızı elektrot sağ el bileğine, sarı elektrot sol el bileğine, yeşil elektrot sol ayak bileğine yerleştirilir. Topraklama amacıyla kullanılan siyah elektrot ise sağ ayak bileğine yerleştirilir. Göğüs elektrotları yukarıda belirtilen bölgelere yerleştirilir. Puvar şeklindeki elektrotlar iki parmak arasında sıkıştırılarak tutulur; deriyi vakumlayarak göğüs duvarına tutunması sağlanır. Elektrotların yüzeyleri temiz olmalı ve deriye tam olarak temas etmelidir. Kalbe ait olmayan elektriksel uyarıları engellemek için Filter düğmesi ile filtrelerin açık konumda olması sağlanır. Kayıt işlemini başlatmak için Start/Stop düğmesine basılır. Kayıt işlemi otomatik olarak başlar ve kendiliğinden durur. Kayıt esnasında hastaya hareket etmemesi ve konuşmaması gerektiği söylenmelidir. Sadece bir derivasyon kayıt edilecek ise Lead düğmesi ile istenen derivasyon bulunup kayıt işlemi yapılır. Cihaz kapatılır önce göğüs elektrotları sonra ekstremite elektrotları çıkarılır. Hastanın jel sürülen vücut bölgeleri kâğıt havlu ile silinir. 2.5.5 EKG Çekiminde Dikkat Edilecek Hususlar Yanlış teşhise neden olmayacak şekilde doğru bir EKG elde edilebilmesi için şu hususlara dikkat edilmelidir: Elektrotlar temiz ve yıpranmamış olmalıdır. Elektrotlar, elektro jel sürüldükten sonra yerleştirilmelidir. Elektrotlar, doğru yerine ve deriye temas edecek şekilde yerleştirilmelidir. Hasta kablosu sağlam olmalı, birbirine dolanmış veya düğümlenmiş olmamalıdır. Kablolar, elektrot üzerinde gerilme baskısı oluşturmamalıdır. Yüksek yoğunlukta oksijen bulunan ortamlarda ve elektrokoterin (dokuyu yakarak kesme ve birleştirme işlemi yapan cihaz) yanında EKG cihazı kullanılmamalıdır. Cihaz çalışırken manyetik alan etkisinden uzakta olmalı, güneş ışığı ve suya maruz 13

14 kalmamalıdır. 2.6 KALBİN İLETİ SİSTEMİ Kalbin, düzenli bir şekilde uyaran çıkaran ve bu uyaranları kalpteki hücrelere taşıyan özel bir ileti sistemi bulunmaktadır. Kardiyak ileti, sinoatriyal düğümde bulunan, ileti başlatma özelliği olan hücreler tarafından (pacemaker hücreleri) başlatılır ve bu ileti kalbin diğer hücrelerine bir ileti sistemi ile dağıtılır. Şekil 12. Kalbin ileti sistemi Kalbin ileti sistemi üç ana başlıkta incelenir Sinoatriyal (SA) Düğüm Atriyoventriküler Düğüm (AVD) His Demeti, Dalları ve Purkinje Lifleri 2.6.1 Sinoatriyal (SA) Düğüm (Nod) Sağ atriyumun üst köşesinde, vena cava superiorun açıldığı yer yakınında küçük (1 mm) bir hücre topluluğudur. (Şekil 12). Kalbin primer uyarı odağıdır. Görevi, belli aralıklarla (60 100 atım/dk.) elektriksel uyarı üretmek, kalp hızını kontrol etmektir. Pozitif yüklü depolarizasyon dalgası (Na + iyon dalgası),sinüs düğümünden dışarı doğru yayılarak, her iki atriyumu da kasılma için uyarır. Sinüs düğümünden çıkan depolarizasyon dalgası, her yöne doğru yayılır. Atriyumlar su dolu bir havuza benzetilirse, sinüs düğümünden çıkan depolarizasyon dalgası, havuza atılan bir çakıl taşının oluşturduğu dalgalar misali, genişleyen halkalar halinde çevreye yayılacaktır. Atriyal depolarizasyon ve takiben kontraksiyon, atriyum miyokard hücrelerinde yayılan pozitif yük dalgasıdır. SA Düğüm, ön, orta, arka internodal yollar aracılığıyla AV Düğüme bağlanır. Ön internodal yola Bachman Dalı, orta internodal yola Wenckebach Dalı, arka internodal yola ise Thorel Dalı denilir. SA düğüm tarafından üretilen doğal uyarı, ön, orta ve arka internodal yollar aracılığıyla önce sağ atriyuma, ardında da atriyal septuma ve son olarak sol atriyuma

yayılır. İletimin sol atriyuma yayılmasında Backman Demeti önemli rol oynar. Buna göre sol atriyumun depolarizasyonu, sağ atriyumun depolarizasyonundan daha sonra olur. 15 Şekil 13. İnternodal Demet Atriyum depolarizasyonunun EKG de karşılığı P Dalgasıdır. Atriyum repolarizasyonu, QRS Kompleksinin içinde kalır. EKG de P dalgasının olması uyarının SA düğümden çıktığını ve atriyumlarda yayıldığını gösterir. Şekil 14. P Dalgası 2.6.2 Atriyoventriküler (AV) Düğüm (Nod) Atriyum ve ventriküllerin kesiştiği yerde bulunur. (Şekil 12). Sinoatriyal düğümden çıkan uyarı, atriyal ileti sistemi ile AV düğüme ulaşır. Görevi, ventrikülleri atriyumlardan kaynaklanan aşırı hızdan korumak ve sistol öncesi ventriküllerin dolmasına imkan veren fizyolojik bir ileti gecikmesi (0.1 sn.) sağlamaktır. Bu esnada PR Aralığı (İntervali) EKG de çizilmiş olur. Sinoatriyal düğüm yeterli uyarı üretemezse AV düğüm, 40 60 atım/dk. hızda uyarı üretebilir.

16 Şekil 15. PR Aralığı (İntervali) 2.6.3 His Demeti İnterventriküler septumu delerek sağ ve sol dal demetleri olarak ikiye ayrılır. (Şekil 12). Uyarıların ventriküllerin distal kısımlarına ulaşabilmesi için hızlı bir yol sağlar. Uyarı çıkarma kapasitesi 30 40 atım/dk.dır. 2.6.4 Purkinje Lifleri Myokard içindeki kas fiberleridir. Elektriksel uyarının ventriküller içinde çok hızlı yayılmasını ve ventriküllerin düzenli olarak kasılmasını sağlar. AV düğümü ile His dalını aşan SA uyarısı, izleyen dönemde, sağ ve sol dallara girerek, dalların uç kısımlarında bulunan purkinje lifleri aracılığıyla ventriküllerde yayılır. Uyarı ya da depolarizasyon, ventrikül duvarında, endokard yüzünden, epikard yüzüne doğru ilerler.v entrikül depolarizasyonunu yansıtan EKG dalgaları QRS Kompleksini oluşturur. QRS aralığı uyarının ventriküllerde yayılma süresini yansıtır. QRS kompleksini izleyen T dalgası ventrikül repolarizasyonuna ilişkin bir bulgudur. Şekil 16. QRS Kompleksi İnterval : Bir dalganın başlangıcı ile diğer dalganın başlangıcı arasındaki aralıktır. Segment : Bir dalganın sonu ile diğer dalganın başlangıcı arasındaki bölümdür. SA düğüm dışında, Atriyumların bazı bölümlerinde, AV düğümde, His demetinde ve

Purkinje liflerinde pacemaker özelliği olan hücreler bulunur. Bu hücreler, SAD uyaran çıkardığı sürece sessiz kalırlar. Bu sessiz uyaranlar, aktif ve pasif mekanizmaların devreye girmesiyle veya SAD dan uyarı çıkmaması durumunda devreye girerler ve aritmiler oluşur. SA Düğüm normal şartlarda 60-100 atım/dk Atriyumların uyarı çıkarma kapasitesi 60-80 atım/dk AV Düğümün uyarı çıkarma kapasitesi 40-60 atım/dk Ventriküllerin uyarı çıkarma kapasitesi 20-40 atım/dk His Demetinin uyarı çıkarma kapasitesi 30-40 atım/dk Purkinje Liflerinin uyan çıkarma kapasitesi 15-30 atım/dk. dır. 17 2.7 EKG DERİVASYONLARI EKG çekmek, bir futbol maçını farklı açılardan kamera ile çekmek gibidir. Maçın bütün ayrıntılarını yakalamak için farklı açılardan görüntülenmesi gerekir. Benzer biçimde kalbin tüm elektriksel aktivitesini değerlendirebilmek için vücudun farklı bölgelerine elektrotlar yerleştirilir. Elektrotların vücuda yerleştirilen pozisyonuna göre elde edilen çizelgeye derivasyon denir. Derivasyon, yerleştirilen elektrotlar arasındaki voltaj farkını gösterir. Einthoven, elektrotların yerleştirileceği vücut bölgeleri konusunda bir standart oluşturmuştur. Buna göre 10 adet elektrotla 12 derivasyon elde edilir. EKG de kaydedilen derivasyonlar iki gruba ayrılır: Ekstremite derivasyonları Standart ekstremite derivasyonları (DI, DII, DIII) Arttırılmış ekstremite derivasyonları (avr, avl, avf) Göğüs derivasyonları: (V1, V2, V3, V4, V5, V6) 2.7.1 Ekstremite Derivasyonları Ekstremite derivasyonları, iki kol ve iki bacağa yerleştirilen dört adet elektrottan elde edilir. Renk ve yazıyla belirtilmiş mandal şeklindeki ekstremite elektrotları vücuda şu şekilde yerleştirilir: RA (right arm) yazılı kırmızı elektrot sağ el bileğine, LA (left arm) yazılı sarı elektrot sol el bileğine, LL-LF (left leg-foot) yazılı yeşil elektrot sol ayak bileğine, RL-RF (right leg-foot) yazılı siyah elektrot ise sağ ayak bileğine yerleştirilir. Sağ ayak bileği, topraklama olarak kullanılır.

18 Şekil 17. Ekstremite derivasyonu elde etmek için kol ve bacaklara elektrot yerleştirilmesi. Ekstremite amputasyonu olan kişilerde elektrot, kesik olan bölümün üst tarafına yerleştirilir. Derideki elektriksel direnci azaltmak amacıyla elektrot yerlerine ince bir tabaka oluşturacak şekilde elektro jel sürülmelidir. 2.7.1.1 Standart Ekstremite Derivasyonları (Bipolar) Standart ekstremite derivasyonları (bipolar, iki kutuplu); DI, DII ve DIII şeklinde ifade edilir. D harfi derivasyon anlamı taşır. DI, sağ kol ve sol kol, DII, sağ kol ve sol bacak, DIII ise sol kol ve sol bacak arasındaki voltaj farkını kaydeder. Bu durum şöyle açıklanabilir: Sol kol elektrotu, kalpten sol kola yayılan elektriksel voltajları kaydetmekte; sağ kol elektrotu, sağ kola yayılan voltajları kaydetmektedir. EKG cihazı içindeki mekanizma ile sağ kol voltajları, sol kol voltajlarından çıkarılmakta ve fark Derivasyon I olarak ortaya çıkmaktadır. Kalbin sağ kol, sol kol ve sol bacaktan oluşan eşkenar bir üçgenin merkezinde bulunduğu kabul edilir ki bu üçgene, einthoven üçgeni denir. Standart ekstremite derivasyonları arasında DI+DIII=DII şeklinde bir eşitlik vardır. Bu duruma einthoven eşitliği denir. Diğer bir deyişle, DI voltajı ile DIII voltajı toplanırsa DII voltajı elde edilir.

19 Şekil 18. Einthoven üçgeni ve standart (BİPOLAR) ekstremite derivasyonları 2.7.1.2 Arttırılmış Ekstremite Derivasyonları (Unipolar) Arttırılmış ekstremite derivasyonları (unipolar, tek kutuplu) avr, avl ve avf şeklinde ifade edilir. a harfi augmented (arttırılmış, güçlendirilmiş); V harfi voltaj (gerilim) anlamı taşır. R (right) sağ kolu; L (left) sol kolu; F (foot) harfi de sol bacağı temsil eder. Her bir arttırılmış ekstremite derivasyonunun, kalbe belirli bir açıdan baktığı kabul edilir. Buna göre; avr derivasyonu ile sağ omuzdan, avl derivasyonu ile sol omuzdan, avf derivasyonu ile sol bacaktan kalbe bakılır. Şekil 19. Arttırılmış ekstremite derivasyonları Ekstremite derivasyonlarının her biri, kalbi frontal düzlemde farklı açılardan gören eksenlere sahiptir. Bu eksenlerin yerleştiği frontal düzlemdeki alana cabrera dairesi

20 denir. Şekil 20. Cabrera dairesi üzerinde ekstremite derivasyonlarının yeri Bu daire, 30 derecelik 12 eşit parçaya bölünmüştür. Üst yarım daire negatif, alt yarım daire ise pozitif derecelerden oluşur. Kalbin normal elektriksel ekseni (Aksı), +110 o ile 30 o derece arasındadır. 2.7.2 Göğüs Derivasyonları (Prekordiyal) Göğüs (prekordiyal, unipolar) derivasyonları; V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 şeklinde ifade edilir. V harfi voltaj anlamı taşır. Göğüs derivasyonları, göğüs duvarında belirli yerlere yerleştirilen toplam altı adet elektrottan elde edilir. Renklerle belirtilmiş puvar şeklindeki elektrotlar, göğüs duvarına şu şekilde yerleştirilir; V1 (Kırmızı): 4. interkostal aralığın sternumun sağ kenarı ile birleştiği nokta, V2 (Sarı): 4. interkostal aralığın sternumun sol kenarı ile birleştiği nokta, V3 (Yeşil): V2 ile V4 noktasının tam ortası, V4 (Kahverengi): 5. interkostal aralığın sol claviculanın orta çizgisi ile kesiştiği nokta, V5 (Siyah): 5. interkostal aralığın sol ön koltuk altı çizgisi ile kesiştiği nokta, V6 (Mor): 5. interkostal aralığın sol orta koltuk altı çizgisi ile kesiştiği noktadır.

21 DİKKAT!!! Şekil 21. Göğüs Derivasyonlarında Elektrotların Yerleşim yeri Elektrotların tam olarak interkostal aralığa yerleşimine dikkat edilmelidir. Kadınlarda V4, V5 ve V6 elektrotları meme üstüne değil, meme altına yerleştirilmelidir. Elektrotlar meme dokusunun üzerine yerleştirilirse bir üst interkostal aralığın elektriksel voltajları kaydedilir. Göğüs derivasyonları ile kalp, horizontal düzlemde önden arkaya doğru sarılmaya çalışılır. Göğüs derivasyonlarından; V1 ve V2 sağ ventrikülü, V3 ve V4 ventriküler septumu, V5 ve V6 ise sol ventrikülü görür. Şekil 22. Horizantal düzlemde göğüs derivasyonları Kalbin arka bölümü incelenmek istendiğinde; V7, V8 ve V9 elektrotları (retrokordiyal elektrotlar) kullanılır. Bu durumda; V7 sol arka koltuk altı çizgisi ile 5. interkostal aralığın kesiştiği noktaya, V8 ve V9 da sırta doğru sol 5. interkostal aralık boyunca yerleştirilir. V7 için V1, V8 için V2, V9 için de V3 elektrotu kullanılır.

Her derivasyon, pozitif ve negatif olmak üzere iki kutba sahiptir. Bipolar derivasyonların bir ucu pozitif kutup iken diğer ucu negatif kutuptur. Unipolar derivasyonlar pozitif kutuptur; ancak bulundukların eksenin diğer ucu negatif kutup kabul edilir. 22 Şekil 23. Ekstremite ve göğüs derivasyonlarının pozitif ve negatif kutuplarının görünümü Elektrokardiyogram çekebilmek için EKG cihazı, ekstremite ve göğüs elektrotları, jel ve kâğıt havlu hazırlanır. Hasta veya hasta yakınlarına işlem hakkında bilgi verilip rızası alınmalıdır. İşlem esnasında hastanın mahremiyetine saygı gösterilmelidir. 2.8 AKS Aks (eksen), kontraksiyonunu sağlamak için myokardı uyaran depolarizasyon dalgasının yönüdür. Kalp kasının elektriksel depolarizasyonu belli bir yönde ilerler. Depolarizasyon dalgasının yönü vektör ile gösterilir. Şekil 24. Elektriksel yolun yönü vektör ile gösterilir. Bu vektör elektriksel uyarıların çoğunun yöneldiği yönü göstermektedir. QRS kompleksi, ventrikül depolarizasyon (ve kontraksiyon) dalgasıdır. QRS kompleksi her iki ventrikülün eş zamanlı uyarısını (depolarizasyon) gösterir. Ventrikülün dedpolarizasyonu ve kontraksiyonu hemen hemen birlikte olur (ancak kontraksiyonun daha uzun sürdüğü bilinmektedir).

23 Şekil 25. Kalbin Elektriksel Vektörü NOT: AV düğümü geçen depolarizasyon dalgası ileti sistemi yoluyla hızla ventriküllere iletilir. Ventriküler depolarizasyon endokarddan (içten) başlayıp epikarda (dışarı) ilerler. Bu durum ventrikülün tüm bölgelerinde aynı anda başlar. Elektriksel uyarı endokardın tümüne çok hızlı iletilir. Böylece endokard seviyesinde ventrikül depolarizasyonu tüm bölgelerde aynı anda başlar. Şekil 25!deki sol ventrikül vektörlerinin daha büyük olduğuna dikkat edin. Septum soldan sağa doğru depolarize olur(şekilde gösterilmiştir). 2.8.1 Frontal Planda AKS ın Yönünün Ve Bölgesinin Tespiti Şekil 26. Ortalama Vektör Yönü Yön ve büyüklükleri dikkate alarak, tüm ventrikül vektörleri toplanırsa ortalama QRS vektörü elde edilir. Bu da ventrikül depolarizasyonunun ortalama yönünü gösterir. Ortalama QRS vektörünün başlangıcı daima AV düğümdür. Sol ventrikülün depolarizasyonuna ait vektörler daha büyük olduğundan, ortalama QRS vektörü hafifçe sol ventriküle yönelmiştir. Ortalama QRS vektörünün yönü normalde aşağıya ve sola doğrudur.

24 Şekil 27. Dairesel Planda Vektör Yönü Ortalama QRS vektörünün açısı, göğsü üzerinde çizilen bir daire üzerinde gösterilebilir. Bu dairenin merkezi AV düğümdür. NOT: Frontal planda kalbin aksı ortalama QRS vektörüdür. Örneğin, şekil 27 de aks + 40 derecedir. 0 derece horizontal olarak hastanın solundadır. Dairenin alt yarısı pozitif, üst yarısı negatiftir. Şekil 28. Vektör Değişikliği Kalbin göğüs kafesi içinde yer değiştirdiği bir durumda, vektör de aynı yönde yer değiştirir; ancak, başlangıcı daima AV düğümdür. Göğüs kafesi içinde kalp sağa doğru yer değiştirirse, ortalama QRS vektörü de sağa doğru yer değiştirir. Şişmanlarda, diafragma kalbi yukarı doğru iter ve ortalama QRS vektörü, sola doğru (daha horizontal) yönelir. Şekil 29. Hipertrofide Vektör Değişikliği

Hipertrofiye olmuş ventrikülde elektriksel aktivite daha fazla olacağından vektör de o ventriküle doğru yönelir. Yani; hipertrofik ventrikülün elektriksel aktivitesi daha fazladır. Dolayısıyla, ortalama QRS vektörü hipertrofik venriküle doğru yönelir. 25 Şekil 30. MI da Vektör Değişikliği Myokard infarktüsünde, ventrikülde kan akımından yoksun, nekrotik(ölü) ve elektriksel uyarıları iletemeyen bir bölge bulunur. Kalbin tek beslenme kaynağı olan koroner arterlerin dallarından biri tıkanmaya başlayınca, myokard infarktüsü ortaya çıkar. Tıkanan damarın beslendiği bölgeye kan gitmeyince elektriksel olarak ölü bir bölge haline gelir. Nekrotik bölgeye yönelen elektriksel aktivite olmadığından ortalama QRS vektörü buradan uzaklaşır; çünkü, bu bölgede vektör yoktur. Normalde birbirini dengeleyen zıt vektörlerden biri(nekrotik bölge) olmayınca, normal bölgenin vektörü baskın çıkar ve ortalama QRS vektörü nekrotik bölgeden uzaklaşır. Şekil 31. Normal AKS Sınırı Kalbin fonksiyonunu değerlendirmede ortalama QRS vektöründen değerli bilgiler elde edilir. Aks açısı bilinen bir vektördür.* Ortalama QRS vektörü, normalde hastanın soluna ve aşağıya doğru yönelir. Yani 0 derce ile +90 derce arasındadır (normal aks). Ancak normal aks dercesi -30 ile +110 olarak kabul edilir. ÖZETLE; Ortalama QRS vektörü kalbin pozisyonu hakkında değerli bilgiler verir ve ventrikül hipertrofisini ve myokard infarktüsünü anlamamızı sağlar. Aks değişiklikleri hemiblokların tanısında çok önemlidir.

26 2.8.2 AKS Hesaplama Aks 12 derivasyonlu EKG den hesaplanabilir. Vektörün yönünü saptamak için AV düğüm merkez olmak üzere, kalbin etrafında bir küre bulunduğu varsayılabilir. AV düğüm bu kürenin merkezidir. AV düğümden, başlayan QRS vektörüne ait okun ucu, herhangi bir yerde bu hipotetik kürenin yüzüne dokunacaktır. D1 derivasyonu küre içinde düşünürsek; pozitif elektrot sol kolda, negatif elektrot ise sağ koldadır. D1derivasyonu elde etmek için sağ ve sol kollar kullanılır. D1derivasyonu kürenin içine koyduğumuza, hastanın sol tarafı (sol kol) pozitiftir, sağ kol negatiftir.

27 Myokard hücrelerinde ilerleyen depolarizasyon dalgası pozitiftir. Eğer cilt elektrotu da pozitifse, EKG de pozitif bir defleksiyon kaydedilir. Depolarizasyon dalgasının ilerlemesi, pozitif yüklerin hareketi olarakta düşünülebilir. Bu pozitif yük dalgası pozitif bir cilt elektrotuna yönelmişse, EKG de yukarı doğru bir deflekiyon oluşturur. Yani; EKG de yukarı doğru bir dalga, depolarizasyonun o anda bir cilt elektrotuna doğru yöneldiği anlamına gelir. I.derivasyonda QRS kompleksindeki defleksiyonlardan yukarı doğru olanlar daha yüksek ise QRS pozitiftir. I.derivasyonda QRS kompleksi pozitifse(qrs in pozitif ve negatif defleksiyonlarının cebirsel toplamı) ortalama QRS vektörü, hastanın sol tarafındaki yarı kürenin içindedir. Hastanın sol kolundaki pozitif elektrota yönelmiştir

QRS kompleksinin büyük bölümü izoelektrik çizginin altındaysa, QRS negatiftir. QRS kompleksi I. derivasyonda negatif; yani aşağı doğruysa vektör hastanın sağ tarafına yönelmiştir. Hastanın sol kolundaki pozitif elektrotan uzaklaşmıştır. 28. DI de QRS kompleksi negatifse sağ aks sapması mevcuttur. Basit bir gözlemle QRS vektörünün hastanın ne tarafta yöneldiği söylenebilir. Sağ aks sapması en iyi 1. derivasyondan anlaşılır. QRS kompleksi genellikle olduğu gibi D1 de pozitifse sağ aks sapması yoktur; çünkü, vektör hastanın soluna yönelmiştir.d1 de pozitif elektrot hastanın sol kolundadır.

AVF derivasyonunda pozitif elektrot sol bacaktadır. Hastanın etrafını çevreleyen bir küre olduğunu varsayın. Yeni kürenin merkezi ise AV düğümüdür. 29 AVF de kürenin alt yarısı pozitif üst yarısı negatiftir. AVF de QRS in büyük kısmı pozitifse; ortalama QRS vektörü aşağı doğru yönelmiştir. Ya da Ortalama QRS vektörü aşağıya doğru yönelmişse AVF deki QRS kompleksi yukarı doğru pozitiftir. diye de düşünebiliriz. NOT: Pozitif QRS in yukarı doğru olması ile vektörün aşağıya doğru olması birbiriyle karıştırılmamalıdır. QRS pozitifse vektör kürenin pozitif yarısına yönelir denilmiştir. AVF de kürenin alt yarısı pozitiftir.

AVF de QRS negatifse vektör kürenin negatif yarısına yani yukarıya doğru yönelmiştir. AVF de kürenin üst yarısı negatiftir. Kürenin merkezi AV düğümdür. AVF de QRS in negatif olması ortalama QRS vektörünün yukarıya kürenin üst kısmına yöneldiğini yani; sol bacaktaki pozitif elektrottan uzaklaştığını gösterir. 30 ÖRNEK; Abuzer Bey 55 yaşında Kardiyoloji Kliniğine başvurmuş bir hastadır. EKG sini incelediğinizde D1 de ORS kompleksinin (+), AVF de de (+) olduğunu gördünüz. Aks hakkında ne düşünürsünüz? CEVAP: QRS hem D1 hem de AVF de pozitifse, vektör, hastanın soluna ve aşağıya yönelmiştir(normal sınırlarda). Çünkü; *D1 de QRS in büyük kısmının pozitif olması ortalama QRS vektörünün hastanın soluna yönelmiş olduğunu gösterir. gelir. *AVF deki QRS kompleksinin pozitif olması vektörün aşağıya yöneldiği anlamına Yukarıdaki iki cümleyi birleştirirsek, QRS hem D1 ve hem de AVF de pozitifse ortalama QRS vektörü hastanın soluna ve aşağıya doğru yönelmiştir. NOT: Ortalama QRS vektörü aşağıya ve sola doğru yönelmişse normal sınırlar içinde kalır; çünkü, ventriküllerde sola aşağıya doğru yönelmiştir. Vektörün yönünü tanımlarken kullanılan sağ ve sol kelimelerinden hastanın sağı ve solu kastedilmektedir.d1 ve AVF de QRS yukarı doğru ise vektör normal sınırlardadır.

31 İleri sağ aks sapması Sağ aks sapması Hastanın göğsü üzerinde bir çember olduğunu var sayalım Bu çemberde ortalama QRS vektörünün yönelebileceği 4 kadran vardır. Vektör yukarıya ve hastanın soluna doğru ise Sol Aks Sapması olarak adlandırılır. Vektör hastanın sağına yukarı doğru ise İleri Sağ Aks Sapması olarak adlandırılır. Vektör hastanın sağına aşağı doğru ise Sağ Aks Sapması olarak adlandırılır. Vektör aşağıya ve hastanın soluna doğru ise normal sınırlardadır. Not: Aksın ortalama QRS vektörünün yönü olduğunu hatırlayın. QRS vektörünün aks kadranlarından hangisinde olduğunu bilirsek, ventrikül depolarizasyonun hangi yöne doğru olduğunu söyleyebilirsiniz.

ÖRNEK 2; Abuzer Bey 55 yaşında Kardiyoloji Kliniğine başvurmuş bir hastadır. EKG sini incelediğinizde D1 de ORS kompleksinin (+), AVF de de (-) olduğunu gördünüz. Aks hakkında ne düşünürsünüz? CEVAP: 32 QRS, D1 de pozitif AVF de negatifse vektör sol üst kadranda yer alır. Çünkü; D1 de QRS yukarı doğru ise vektör hastanın soluna yönelmiştir. Ya da vektör yukarıyı gösteriyorsa AVF de QRS kompleksinin ana defleksiyonu izoelektrik çizginin altındadır. Vektörün yönü sola ve yukarı doğru ise sol aks sapması mevcuttur. ÖZETLE; D1 ve AVF deki QRS kompleksine bakılarak ortalama, QRS vektörü frontal planda

33 ki bu aks kadranlarından herhangi birine yerleştirebilir. 2.9 AKS IN Derecesinin Hesaplanması Depolarizasyon dalgası herhangi bir derivasyona dik olarak ilerliyorsa bu derivasyonda oluşturacağı defleksiyon küçük ve izoelektrik olacaktır. Depolarizasyon dalgası bir derivasyona dikse, her iki elektrota yönelmeyecek, oluşan pozitif ve negatif defleksiyonlar birbirine esit olacaktır. Buna izoelektrik denir. İzoelektrik aynı voltaj demektir. QRS in pozitif ve negatif kısımları birbirine eşittir. NOT: Aksın hesaplanması için önce ortalama QRS vektörü aks kadranına yerleştirilir. Daha sonra QRS in izoelektrik olduğu derivasyon bulunur. Aks QRS in izoelektrik olduğu derivasyona diktir.

34 NOT: Sol aks sapması bulunan bir hastada QRS vektörü 0 ile -90 arasındadır. Normal aks -30 ile+110 derece olduğu için -30 sol aks bölgesinde olmasına rağmen patolojik olmayan sol aks sapması diye adlandırılır.

35 Sağ aks sapması ve ileri aks sapması durumunda da aks benzer şekilde hesaplanabilir. ÖRNEĞİN; Sağ aks sapması olan ve aksı +150 hesaplanan bir EKG de QRS D2 de izoelektriktir. Aksın -150 olması vektörün ileri sağ aks kadranında bulunduğu anlamına gelir. NOT: 180 lik aks ta vektör sağ aks sapması kadranında ise +180 sol aks kadranında ise -180dir. AKS DERECESİ HESAPLANMASINA AİT ÖRNEK: Kardiyoloji staj sorumlu öğretim elemanı ile birlikte aşağıda verilen 12 derivasyonlu bir EKG nin incelemesini yapıyorsunuz. İnceleme sırasında AKS hakkında yorumunuz ne

36 olur? 1. Aksın hesaplanması için önce aks kadranı çizilir. 2. Aksın ortalama QRS vektörünün yönü olduğunu hatırlayın. Aksın hesaplanması için önce ortalama QRS vektörü aks kadranına yerleştirilir. Bunun için; Önce D1 ve AVF de QRS e bakılır. Verilen örnekte olduğu gibi QRS kompleksindeki defleksiyonlardan yukarı doğru olanlar daha yüksek ise QRS pozitiftir. D1 de QRS (+) AVF de QRS (+) tir. 3. Her iki derivasyonun pozitif olduğu bölge bulunur.

37 Verilen örnekte AKS ın bölgesi NORMAL AKS bölgesidir. Çünkü D1 ve AVF de QRS (+) tir. 4. Daha sonra QRS in izoelektrik olduğu derivasyon bulunur. AKS, QRS in izoelektrik olduğu derivasyona diktir. İzoelektrik aynı voltaj demektir. QRS in pozitif ve negatif kısımları birbirine eşittir. Verilen örnekte; izoelektrik derivasyon AVL dir. AVL 5. Aks QRS in izoelektrik olduğu derivasyona diktir. Verilen örnekte; izoelektrik derivasyon AVL olduğu için, AVL yi dik kesen derivasyon D2 dir. 6. D2 NİN dereceleri ya +60 ya da -120 dir.

Verilen örnekte AKS ın bölgesi NORMAL AKS bölgesi olduğu için, bu bölgede D2 NİN derecesi alınacaktır. Yani, +60 dir. 38 SONUÇ; AKS, NORMAL AKS bölgesinde D2 derivasyonu üzerinde olup, +60 dir. AKS HESAPLANMASINA AİT OLASI TANI KOYMAK İÇİN ÖRNEK: Sol aks kayması varsa hastada olası tanı olarak hangi tanıları koyabilirsiniz? CEVAP: Ortalama QRS vektörü kalbin pozisyonu hakkında değerli bilgiler verir ve ventrikül hipertrofisini ve myokard infarktüsünü anlamamızı sağlar. Hipertrofiye olmuş ventrikülde elektriksel aktivite daha fazla olacağından vektör de o ventriküle doğru yönelir. Yani; hipertrofik ventrikülün elektriksel aktivitesi daha fazladır. Dolayısıyla, ortalama QRS vektörü hipertrofik venriküle doğru yönelir. Myokard infarktüsünde, ventrikülde kan akımından yoksun, nekrotik(ölü) ve elektriksel uyarıları iletemeyen bir bölge bulunur. Kalbin tek beslenme kaynağı olan koroner arterlerin dallarından biri tıkanmaya başlayınca, myokard infarktüsü ortaya çıkar. Tıkanan damarın beslendiği bölgeye kan gitmeyince elektriksel olarak ölü bir bölge haline gelir. Nekrotik bölgeye yönelen elektriksel aktivite olmadığından ortalama QRS vektörü buradan uzaklaşır; çünkü, bu bölgede vektör yoktur. Normalde birbirini dengeleyen zıt vektörlerden biri(nekrotik bölge) olmayınca, normal bölgenin vektörü baskın çıkar ve ortalama QRS vektörü nekrotik bölgeden uzaklaşır. SONUÇ; Hastada sol aks sapması mevcut ise olası tanılar; Sol kökenli hipertrofi, Sağ kökenli Myokard infarktüsü dür.

39 2.10 Horizontal Planda AKS Hesaplaması Aks sıklıkla kol saati seklinde çizilir. Bu durumda akrep T vektörünü, yelkovan ise QRS vektörünü gösterir. QRS vektörünü hesaplamakta kullanılan aynı yöntemle T dalgasının vektörünü hesaplanır. T vektörü ile QRS vektörü arasındaki acının 60 dereceden fazla olması patolojiktir. Sıklıkla T vektörü QRS vektöründe daha küçük bir okla gösterilir. Horizontal plan vücudu üst ve alt iki yarıya böler. Göğüs derivasyonları horizontal planı oluşturur. Ortalama QRS vektörünün yatay düzlemdeki değişiklikleri göğüs derivasyonlarına bakılarak anlaşılabilir.

40 Araştırıcı elektrot dördüncü intercostal aralıkta sternum sol kenarına konularak V2 derivasyonu kaydedilir.v2 de araştırıcı elektrot pozitiftir. Not: Gögüs derivasyonlarında kullanılan ve ucuna cildi tutması için puar bağlanan elektrot daima pozitiftir. V2 yi incelemek için ön yarısı pozitif arka yarısı negatif olan bir küre bulunduğu varsayılabilir. Bu kürenin merkezi yine AV düğümdür. V2 de hastanın sırt tarafı negatiftir. Standart EKG de V2 derivasyonundaki QRS genellikle negatiftir. Yani ortalama QRS vektörü arkaya doğru yönelmiştir ve kürenin negatif yarısı içerisinde bulunur. Çünkü, daha kalın olan sol ventrikül kalbin daha arka kısmında bulunur.

41 V2 sol ventrikülün ön ve arka duvarlarını karsından direkt olarak görür. Bu yüzden sol ventrikülün anterior ve posterior myokard infarktüsü tanısında en güvenilir bilgiler V2 den elde edilir. QRS V1 den V6 ya gittikçe pozitifleşir. V1 den V6 ya doğru göğüs derivasyonları incelendiğinde V3 V4 te QRS in negatif ve pozitif defleksiyon birbirine yaklaşık eşit amplitüdde olduğu görülür. Bu bölgeye geçiş bölgesi denir. Not : İzoelektrik QRS i o derivasyona 90 derece açı yapan bir ortalama QRS vektörü oluşturur. Yatay (horizantal) düzlemdeki vektör rotasyonu göğüs derivasyonlarında geçiş bölgesindeki QRS in incelenmesiyle anlaşılır. Horizantal planda vektör rotasyonu clockwise veya counter clockwise rotasyon olarak adlandırılır.

Not: Başlangıcını AV düğüme yerleştirdikten sonra ortalama QRS vektörünün yatay düzlemdeki rotasyonları hesaplanabilir. İzoelektrik transisyonel QRS hastanın soluna kaydığında clockwise, sağına doğru kaydığında counter clockwise rotasyon mevcuttur. Kalp yatay düzlemde böyle bir anatomik rotasyon göstermez. Vektörün ventrikül hipertrofisi olan tarafa doğru yöneldiğini, myokard infarktüsü olan bölgeden ise uzaklaştığını biliyoruz. Bu yüzden yatay düzlemdeki rotasyonlar çok önemli bilgiler verir. 42 DİKKAT!!! AKS SAPMASI FRONTAL PLANDAKİ, ROTASYON İSE HORİZONTAL PLANDAKİ EKSEN DEĞİŞİKLERİNİ TANIMLAMAK İÇİN KULLANILIR.

43 2.11 EKG DALGALARI VE ARALIKLAR 2.11.1 P Dalgası: Atriumların depolarizasyonunu ifade eder. Normal P dalgaları; Yükseklik < 2.5 mm lead II de (2,5 KÜÇÜK KARE) Genişlik < 0.10 sn lead II de (2,5 KÜÇÜK KARE) Biçim: Pürüzsüz olmalı ve kubbe görünümünü korumalıdır. Anormal P dalgaları sağ atrial hipertrofi, sol atrial hipertrofi, atrial premature atım ve hiperkalemi de görülebilir. avr hariç tüm ekstremite derivasyonlarda (+)tir. Eğer avr de (+) ise yanlış bağlanma ihtimali vardır. ÖRNEK 1: Hastada D2, D3 ve AVF'de görülen çentikli, genişiği 2,5 küçük kareden fazla olan P dalgası sol atriyal anormalliği göstermektedir.

44 ÖRNEK 2: Hastada D2, D3 ve AVF'de görülen çentikli, yüksekliği 2,5 küçük kareden fazla olan P dalgası sağ atriyal anormalliği göstermektedir. ÖRNEK 3: YANLIŞ BAĞLANMIŞ EKG(AVR de Pozitif P Dalgası Görülmesi)

2.11.2 PR Aralığı Atriumların kasılma başlangıcından ventriküllerin kasılmasına kadar geçen süredir.0,12-0,20 sn dir (3-5 küçük kare) 5 küçük kare ve üstünde AV BLOK düşünülmelidir. Kısa P-R aralığı wolff-parkinson white sendromunda görülebilir. 45 PR MESAFESİ UZUN PR MESAFESİ (1.AV BLOK) KISA PR MESAFESİ (WOLFF-PARKİNSON WHİTE SENDROMU) 2.11.3 PR segmenti Atrium depolarizasyonunun sonundan ventriküllerin depolarizasyonuna kadar geçen süredir. Uyarının AV kavşaktan ventriküler iletim sistemine kadar geçen süreyi gösterir. İzoelektrik hattı temsil eder. 2.12 Q Dalgası İnterventriküler septumun aktivasyonunu gösterir. QRS in ilk negatif dalgasıdır. Genişliği 1 küçük kareden, derinliği 2mm (2 küçük kareden) büyük olan q dalgası patolojiktir.

46 2.12.1 R dalgası Sol ventrikül depolarizasyonunu gösterir. QRS in ilk pozitif dalgasıdır. 2.12.2 S dalgası Sağ ventrikül depolarizasyonunu gösterir. R dalgasını izleyen ilk negatif dalgadır. Her derivasyonda görülmeyebilir. 2.12.3 QRS Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder. Süre < 0.12 sn (3 küçük kare ve daha anormal derecede geniş QRS durumunda; sağ veya sol dal bloğu, ventriküler ritim düşünülür.v1-v2 de geniş QRS Sağ dal bloğunu,v5-v6 da geniş QRS Sol dal bloğunu düşündürür.)^ ÖRNEK 1: Ayşe Hanım ın EKG sinde V5 vev6 derivasyonlarında QRS ler çift tepeli görünümde olup, QRS genişliği de 4 küçük karedir. Bu durum size hangi durumu düşündürür? CEVAP: V5-V6 da geniş QRS Sol dal bloğunu düşündürür. ÖRNEK 2: Kardiyoloji staj sorumlu öğretim elemanı ile birlikte 12 derivasyonlu bir EKG nin incelemesini yapıyorsunuz. İnceleme sırasında V1 de aşağıdaki şekille karşılaştınız. Yorumunuz ne olur? CEVAP: V1-V2 de geniş QRS Sağ dal bloğunu düşündürür.