EKG. Yrd.Doç.Dr.Müge Günalp Eneyli

Transkript

1 EKG Yrd.Doç.Dr.Müge Günalp Eneyli

2 Kalbin İleti Sistemi Kalpte iletinin oluşması ve yayılması yapısal ve elektrofizyolojik olarak farklılaşmış dokularca sağlanır İleti sistemindeki pacemaker hücrelerinin spontan depolarizasyon (otomatisite) özelliği vardır 2

3 Kalbin İleti Sistemi Sinoatriyal Nod Atriyoventriküler Nod 3

4 Kalbin İleti Sistemi Pacemaker bölgelerinin uyarı çıkarış hızları yukarıdan aşağıya doğru azalır. SA Nod AV Nod His-Purkinje Ventrikül /dak 40-60/dak 30-40/dak < 30/dak 4

5 Elektrokardiyografi Kalbin elektriksel aktivitesinin grafik olarak kayıt edilmesidir. EKG makinası kalbten çıkan (+) ve (-) elektriksel uyarıları vücut üzerine yapıştırılan elektrotlarla kayıt eder. Normalde deri yüzeyinde oluşan elektriksel uyarılar çok düşük voltajlıdır, bu uyarılar EKG makinası tarafından yükseltilir. Kalbin pompa yeteneği hakkında bilgi vermez.

6 EKG Derivasyonları 2 tip EKG derivasyonu vardır -Ekstremite derivayonları (DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF) -Prekordiyal olanlar (V1-6) Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 lead (bipolar leadler) kullanılır. Yaşamı tehdit eden disritmilerin tanınması için 1 derivasyon yeterlidir,en sık tercih edilen DII dir, çünkü kalbin elektriksel aksıyla aynı yöndedir. 6

7 Standart Ekstremite Derivasyonları

8

9 Normal Ritim? Sinüs Nodundan kaynaklanarak atriyumları uyardıktan sonra AV noddan geçerek his purkinje yolu ile ventrikülleri uyaran ritme denir. EKG Özelliği: Düzenli dar QRS Hız /dak. Her P dalgasını QRS takip eder 9

10 Aritmi (Disritmi) Normal sinüs ritminden herhangi bir sapma ve kalp atımlarındaki düzensizlik 10

11 Disritmilerin mekanizmaları Uyarı iletiminde bozulma (Reentry) => en sık Uyarı üretiminde bozulma Otomatisitede artış veya azalma Tetiklenmiş aktivite 11

12 0.2 sn 0.04 sn 12

13 EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması Ritim Hız P Dalgası P-R İntervali QRS Kompleksi 13

14 EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması RİTİM Ritim düzenli mi? R-R intervallerinin düzenli olup olmadığı incelenir 14

15 EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması HIZ Bradikardi <60 Normal 100> Taşikardi 15

16 EKG Hız Hesaplaması R-R intervaline göre yapılan hız hesaplanması: 300 / büyük kare sayısı 1500 / küçük kare sayısı Ritim düzensiz ise: 15 tane büyük kare içindeki QRS ler toplanarak 20 ile çarpılır 16

17 EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması P DALGA ANALİZİ P dalgası var mı? P dalgaları birbirine benziyor mu? Her P dalgasını QRS takip ediyor mu? P dalgası +/- mi? 17

18 EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması P-R İNTERVALİ ANALİZİ Atriyal depolarizasyon ve uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir sn dir 18

19 EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması QRS KOMPLEKSİ ANALİZİ Bütün QRS kompleksleri benzer mi? QRS in süresi nedir? nin altında mı? -Geniş QRS kompleksi mi var? 19

20 Süre < 0.12 sn Normal QRS Kompleksi - Geniş QRS varlığı; sağ veya sol dal bloğunu, ventriküler ritmi veya hiperkalemiyi gösterir. Patolojik Q dalgaları yoktur -Q dalgaları;göğüs derivasyonlarında 0.04 sn. den kısa ve aynı derivasyondaki R dalgasının 1/4 ünden küçük olmalı 20

21 Normal Sinüs Ritmi EKG özellikleri; Belirgin olarak izlenebilen P dalgaları olmalı Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip etmeli QRS komplekslerinin hızı sabit olmalı PR intervali normal ve sabit olmalı P dalga hızı arasında olmalı 21

22 Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG

23 R P T Q S

24 R P T Q S

25 25

26 Ritim Ve İletim Bozuklukları Erken vurular Kaçak vurular Taşiaritmiler Bradiaritmiler 26

27 Erken Vurular 27

28 Erken vuru Beklenen vuru 28

29 Atriyal Erken Vurular 29

30 30

31 Unifokal Ventriküler Erken Vurular 31

32 Multifokal Ventriküler Erken Vurular 32

33 Bigemine Ventriküler Erken Vurular 33

34 Ventriküler Couplet 34

35 Ventriküler Triplet 35

36 36

37 Kaçak Vurular 37

38 Beklenen vuru gelmemiş Kaçak vuru 38

39 Nodal Kaçış Ritmi SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir. Sıklıkla escape (kaçak) bir ritim olarak ortaya çıkar. 39

40 Nodal Kaçış Ritmi 40

41 41

42 42

43 İdiyoventriküler Ritim 43

44 44

45 45

46 Taşikardiler 46

47 TAŞİKARDİLER DAR KOMPLEKSLİ (QRS < 0.12 sn) GENİŞ KOMPLEKSLİ (QRS > 0.12 sn) Düzenli Düzensiz Düzenli Düzensiz Sinüs taşk AVNRT AVRT Atriyal fibrilasyon Değişken bloklu A flatter Monomorfik VT Polimorfik VT Normal QT Polimorfik VT Uzun QT Atriyal taşikardi Multifkal. atr. taş. WPW + A fib Atriyal flatter 47

48 Sinüs Taşikardisi Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 100'den fazladır. EKG özellikleri; Hız Ritim P dalgası P-R Aralığı QRS : /dakika : Düzenli : Büyüklük ve şekli normal : Normal : Normal

49

50 Atriyal taşikardi (Fokal atriyal taşikardi) Atriyumlarda belirli bölgelerdeki otomatisite artışı sonucunda ortaya çıkan dar QRS kompleksli bir taşikardidir Birbirini takip eden üç veya daha fazla atrial ektopik atım atrial taşikardiyi oluşturur 50

51 Atriyal taşikardi Düzenli P dalgaları vardır. Bu dalgalar her zaman görülemeyebilir. Atriyal hız /dk arasındadır. QRS araları genelde düzenlidir, 1:1, 2:1, 3:1 gibi AV iletim söz konusu olabilir. Değişken AV iletim varlığında düzensiz QRS ler görülebilir. 51

52

53

54 Multifokal Atriyal Taşikardi Uyarı oluşturan en az 2 odak vardır. Birbirinden farklı en az 3 morfolojide P dalgası 1:1 AV iletim Hızlı (~ ), irregular ritim P-R mesafeleri farklı Kronik AC hastaları 54

55 Multifokal Atriyal Taşikardi Hız > 100/dk, 3 değişik morfolojide p dalgası mevcut 55

56 56

57 Atriyal Flatter Hızlı düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır. Atrial kaslar bu hızlı stimülasyona flutter veya F dalgaları olarak isimlendirilen testere dişi görünümlü atrial defleksiyon ortaya çıkararak cevap verir. İzoelektirik hat kaybolmuştur 57

58 Atriyal Flatter EKG de düzenli P dalgaları yerine testere dişi şeklinde flatter dalgaları görülür Atriyal ritm düzenli ve hızlıdır ( /dk) QRS morfolojisi genelde normaldir AV iletimin durumuna göre QRS araları düzenli veya değişken olabilir 58

59

60 Vagal Stimülasyon 10mm/mV 25mm/sn 2:1 iletim 5:1 iletim 60

61 61

62 62

63 Atriyal fibrilasyon Atriyumlardaki çok sayıda reentry halkaları ile ortaya çıkan bir ritim bozukluğu. AV düğüm refrakter periyoduna bağlı düzensiz ventriküler aktivasyon 63

64 Atriyal Fibrilasyon Atriumlarda multiple reentry odakları Atriyal hız /dak. P dalgaları görülmez R-R arası eşit değil En sık görülen ritim bozukluğu 64

65 Hızlı Ventriküler yanıtlı Atriyal Fibrilasyon 65

66

67 67

68 AVNRT(PSVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi Sık rastlanan dar kompleks taşikardilerden biridir Genellikle P dalgaları ayırd edilemez QRS kompleksi normaldir QRS hızı /dk arasında olabilir Vagal menevralar veya adenozin ile sonlandırılabilir 68

69 AVNRT(PSVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi 69

70 25 mm/sn 1mV / 10mm AVNRT(PSVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi DII 70

71 AVNRT(PSVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi 71

72 72

73 73

74 Ventriküler Taşikardi En sık organik kalp hastalıklarında görülür Reentri/Otomatisite/Tetiklenmiş aktivite Non Sustained VT 30 sn den kısa Sustained VT 30 sn den uzun Tek tip QRS Monomorfik Değişken QRS Polimorfik 74

75 Ventriküler Taşikardi (VT) Genellikle erken ventriküler vuru ile tetiklenir. Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir. EKG özellikleri; Hız Ritim P dalgası QRS fazla) P-R aralığı : atım/dakika : Genel olarak düzenli, hafif düzensizlik : İlişkili P dalgası yoktur : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur : Geniş, çentikli (0.12 saniye veya daha

76 VT Sınıflaması Monomorfik VT Eş biçimli QRS ler Polimorfik VT Değişik biçimli QRS ler Torsades De Pointes 76

77 Ventriküler Taşikardi AV Disosiasyon 77

78 Ventriküler Taşikardi Prekordiyal derivasyonlarda konkordans mevcut; tüm QRS ler Pozitif veya Negatif 78

79 Torsades de Pointes 79

80 80

81 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86 Ventriküler Fibrilasyon EKG de düzensiz, polimorfik ve ileri derecede hızlı dalgalar görülür VF sırasında kalpte etkili bir kontraksiyon olmaz, sadece titreşim vardır 86

87 Ventriküler Fibrilasyon Atriyum Ventrikül Fibrilasyon hızı /dk QRS kompleks yok Kaotik dalga formu 87

88 Ventriküler Fibrilasyon 88

91 Kaba Dalgalı VF Elektriksel tedaviye daha iyi yanıt verir İnce Dalgalı VF Elektriksel tedavisi geciken kaba dalgalı VF nin dönüşümü;tedaviye yanıtı kötüdür 91

92 92

93 93

94 Bradikardiler 94

95 Bradikardik Ritimler Sinus Bradikardisi Sinuzal arrest AV blok 1.derece AV blok 2. derece tip 1 ve tip 2 bloklar Tam AV blok Bloklu Atrial Fibrilasyon ve Flatter Nodal ve ventriküler kaçak ritimler Asistoli 95

96 Sinüs Bradikardisi Erişkin kimselerde sinüs düğümünün 60 dak; bebeklerde 100 dak dan daha az uyarı çıkarmasıdır. 40 dak altına düşmesi semptomatik bradikardiye neden olur. 96

97 Sinüs Bradikardisi İçin EKG Kriterleri -P dalgasının mutlak oluşu P dalgalarının morfolojisi Her P dalgasının morfolojisi aynı olmalı P dalgasının hızı aynı olmalı Hız 60 dak veya daha az olmalı 97

98 Sinüs Bradikardisi İçin EKG Kriterleri QRS komplekslerinin oluşu QRS hızı sabit olmalı Her P dalgasına, QRS kompleks cevabı PR intervali normal olmalı PR intervali sabit olmalı 98

99 Sinüs Bradikardisi 99

100 100

101 Sinuzal Arrest (Pause) Bir an için sinüs düğümünün uyarı doğuramamasıdır. Böylece duraklama olur ve atriyal kontraksiyon oluşamaz. Bir veya daha fazla kardiyak siklus için tüm P QRS - T sırası yoktur. P-P aralığında bozulma meydana gelir. Genelde daha aşağıdaki bir odaktan kaçış ritmi çıkar 101

102 Sinuzal Arrest (Pause) 102

103 Sinuzal Arrest (Pause) 103

104 104

105 Atriyoventriküler Blok I. Derece AV Blok PR aralığında uzama > 0.20 sn Her p dalgasını bir QRS kompleksi izler Genellikle tedavi gerektirmez 105

106 106

107 Atriyoventriküler Blok II. Derece AV Blok:mobitz Tip I (Wenckebach) Progresif PR uzaması PR uzaması, bir P dalgasına QRS yanıtı oluşmayana kadar devam eder

108

109 109

110 Atriyoventriküler Blok II. Derece AV Blok Mobitz Tip 2 PR aralığı sabit ancak normal veya uzamış olabilir. Normal ritim sürerken düzenli olarak bir P dalgasına QRS yanıtı alınamaz. 110

111 II. DERECE AV BLOK Mobitz Tip 2(2:1 geçiş) 2:1 iletilen p dalgaları 111

112 112

113 Atriyoventriküler Blok III. Derece AV Blok(Tam Blok) Atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız Ventrikül hızı genellikle düşüktür P dalgaları ile QRS ler kendi aralarında düzenli olarak oluşur ve QRS ler geniştir. PR aralıklarının sabit olmaması, 2. derece Mobitz tip II den ayrımında önemlidir. 113

114 114

115 115

116 116

117 117

118 19 yaşında erkek Olgu Aralıklı baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma şikayetleri ile başvuruyor Özgeçmiş normal Fizik muayene normal EKG

119

120 Olgu 48 yaşında erkek hasta Egzersizle oluşan sersemlik hissi, bayılacakmış gibi olma yakınması var HT için yeni bir ilaç başlanmış ama adını bilmiyor EKG.

121 Olgu 23

122 Olgu 79 yaşında erkek hasta 80 dakika önce AMI tanısını koydunuz 45 dakika önce trombolitik tedavi aldı Şu anda ağrısı yok Ritmi değiştiği için hemşire sizi çağırdı

123

124 Olgu 41 yaşında bayan hasta Özgeçmiş Özellik yok 1 gündür devam eden bulantı ve kusma yakınması var

125

126 Olgu 62 yaşında kadın hasta Acil servise bayılma nedeni ile başvuruyor Geldiğinde hipotansif,bilinç konfüze EKG

127 Geniş QRS: >160 msn VT lehine Düzenli ritim Nötr Patolojik sağ aks VT lehine V1 RBBB paterni monofazik R VT lehine AV Disosiasyon VT lehine Olgu 27