Polioda Güncel Durum Dr. Ümit S. ÇELİK Adana Numune Eğit Araşt.Hast. Çocuk Enfeksiyon Hast.Uzm 2014
1789- İngiliz Dr Michael Underwood polionun ilk klinik tanımını yaptı: Alt extremitelerin kuvvetsizliği 1840- Alman Dr Jacob von Heine bulaşıcı bir hastalık olabileceğini belirtti. 1894- Amerikada ilk belirgin infantil paralizi salgını polio 1908-Avusturyalı doktorlar Karl Landsteiner ve Erwin Popper polio bir virüs olabilir 1948-Nobel ödülü, Thomas Weller ve Frederick Robbins canlı hücrelerde ürettiler
1955-Dr. Jonas Salk: enjektabl polio aşısı IPV). 1961-Dr Albert Sabin canlı oral aşı (OPV)
Poliomyelitis Polio:gri cevher Myelitis:spinal kordun enflamasyonu Son derece bulaşıcı bir viral hastalık olup sinir sistemine invaze olur ve saatler içinde geri dönüşümsüz paralizi oluşturur.
Her yaştaki çocuğu etkileyebilir ancak esas olarak 5 yaş altı çocukların hastalığıdır İnsandan insana temas yoluyla geçer.
Polio bir enterovirüs RNA genomu bir protein kapsidle çevrili 4 yapısal proteini mevcut (VP1-VP4) 3 serotipi mevcut Tip 1, Tip 2 Tip 3
Tip 2 poliovirüs elimine edildi, en son 1999 da Hindistan da saptandı Polio eradikasyonunda son evre, Tip 1 ve Tip 3 ün eradikasyonu Her ikisi de oldukça enfeksiyöz ve paralitik polioya neden olmakta.. Tip1 daha invaziv bir suş, Tip 3 invazyonu daha düşük seviyede Vahşi tip 3 en son Kasım 2012 den beri dünyada yok..
İmmünite Humoral ve mukozal immünite esastır. Nötralizan antikorlar koruyucu immünite sağlar. İmmünite serotip spesifik olduğundan çapraz koruma sözkonusu değildir. Mukozal immünite, virüsün replikasyon ve eksresyonunu da azaltmaktadır. Bu nedenle potansiyel bir bariyer oluşturur.
Fekal oral yolla bulaşır Epidemilerde farengeal yayılım da olabilir Ağız yoluyla girer, ağız, burun ve boğazdaki hücreleri enfekte eder. IP:7-14 gündür.
%95 enfeksiyon kendiliğinden düzelir. %4-8 çocukta aseptik menenjit gelişir ancak 10-14 günde iyileşir Santral sinir sistemine invaze olur, ense sertliği, boyun ve kas ağrısı ve motor güçsüzlük gelişir. Tüm poliovirüs enfeksyonlarının sadece %1-2 sinde paralitik hastalık gelişir.
Santral sinir sistemine invazyonun nedeni? Kan beyin bariyerini geçerek direkt ulaşması Retrograde aksonal transport (kasdan-spinal korda doğru) Santral sinir sistemine invaze olduktan sonra virüs kılıfını çıkarır, viral replikasyon başlar, motor nöronlar ölür, motor nöronların desteklediği kas fiberleri paralize olur.
Paralitik hastalık bifaziktir İlk faz, minör hastalık şeklindedir. Ardından çocukta yüksek ateş ve kas ağrıları başlar ve refleksler kaybolur Bir veya daha fazla ekstremitede saatler içinde paralizi gelişir. Maksimal güç kaybı ilk 5 gün oluşur.
Klinik Kas güçsüzlüğünden, quadripleji ve solunum yetmezliğine kadar ilerleyebilen bir tablo. Kas tonusu asimetrik olarak azalmıştır Proksimal kaslar distal kaslara göre daha fazla etkilenir. Duyular korunmuştur. Bulbar tutulum %5-35 hastada gelişebilir. Kranial sinir tutulumu hastalarda %5-35 oranında görülebilir.
Ekstremite paralizisi iyileşebilir ancak %60 hastada rezidüel defisit bırakır. %7den az oranda poliomyelitli hasta kaybedilir
Paralitik hastalık tanısı, Klinik Virolojik testler Görüntüleme Semptomların başlangıcından 60 gün sonra paralizinin devamı
Polioda tanı Klinik bulgular ve BOS da poliovirüs RNA sının PCR ile gösterilmesiyle konulur. Poliovirüs hastalığın ilk haftası boğaz sekresyonlarından daha sonra ise haftalar boyunca (4-8 hafta) gaitadan izole edilebilir.
Tedavi Supportif, ağrı kontrolü, ve fizik tedavi esastır. Solunum yetmezliği gelişebilir, mekanik ventilatör ihtiyacı olabilir.
Pleconaril Kronik enteroviral meningoensefalitli 16 çocuğun 12 sinde klinik olarak pleconaril ile belirgin düzelme sağlanmıştır. 240 enteroviral menenjitli hastanın değerlendirildiği çalışmada, plasebo ile bir farklılık olmadığı gösterilmiştir. Antimicrob Agents Chemother 2006 Clin Infect Dis 2001
Post-polio sendromu Primer enfeksiyondan yaklaşık 25-35 yıl sonra hastaların %35 inde kas ağrıları güçsüzlük, atrofi gibi yeni semptomların geliştiği görülmüştür.
Bir hastalığın eradikasyonu Hastalığın vektörünün olup olmaması Etkili bir aşısının olup olmadığı Kronik taşıyıcı durumu Dış ortamda yaşayabilme yeteneği
1988 yılı itibarıyla hastalık 125 ülkede endemikti ve her yıl 350.000 çocukta paralizi gelişmekteydi.
Küresel Polio Eradikasyon Girişimi Global Polio Eradication Initiative (GPEI) Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC) Birleşmiş Milletler Uluslararası Çocuk Fonu (UNICEF)
Poliodan Arındırılmış Bölgeler Batı hemisferdeki tüm ülkeler Pasifik Avrupa
Polio eradikasyonu program stratejileri Aşılama oranlarının o bölgede %90 un üzerine çıkarılması Rutin aşılamaya ek olarak Ulusal Aşı Günleri düzenlenmesi Akut flask paralizi ve vahşi poliovirüs sürveyansının sağlanması Gerekirse mopping up aşılamaları
Dünyada yıllara göre polio vaka sayıları 1988: 350,000 1992: 137,000 1993: 76,000 1994: 73,000 1999: 10,000 2001: 548 2002: 1,922 2003: 784 2006: 2,022 2011: 650 2012: 223
1988 den bu yana, tüm dünyada yaklaşık 2.5 milyar çocuk aşılandı.
Polio endemik bölgeler Afganistan Nijerya Pakistan
Toplam vaka sayısı 2014 2013 Global 24 405 Endemik bölgeler 24 160 Non-endemik bölgeler 0 245
2003 de Nijerya da salgın: Polio immünizasyon kampanyaları, asılsız söylentiler nedeniyle durduruldu. Hemen ardından Afrika da senkronize Ulusal Aşı Günleri kapsamında 23 ülkede 80 milyon çocuk aşılandı. Nijerya dan başlayan bu salgın 2008 de Batı Afrika ya yayıldı. Tip 1 poliovirüs, 2013 de Somali, Kenya Etiyopya ve Sudan da salgın başladı.
1 Ocak-25 Şubat 2014 vahşi tip polio virüs
Suriye nin Deir Al Zour bölgesinde 13 vakada vahşi tip poliovirüs olmak üzere toplam 17 vaka tespit edildi. Bu virüsün genetik sekansları 2012 de Mısırda tespit edilen virüsle benzerdi. 2013 Şubat ında genetik benzer poliovirüs suşları İsrail, Batı Şeria, ve Gazze de çevresel örneklerden elde edilmişti. Pakistan da Taliban kontrolündeki Kuzey Waziristan da giderek artan sayıda polio vakaları mevcut..
Türkiye de... 1998 de Tip 1 ve Tip 3 salgını yaşandı. Toplam 26 vaka.. O tarihten itibaren aralıklı mopp up aşılamalarıyla birlikte 2002 de poliodan arındırılmış bölge sertifikasını aldı Türkiye düşük risk kategorisinde.. İki akredite polio laboratuvarımız mevcut..
Aşı takvimimizde 2,4,6,18.aylarda DTaP-Hıb-IPV 6.yaşta DTaP-IPV 6 ve 18.aylarda topv Aşı kapsama oranı %97
600.000 Suriyeli göçmen yaşıyor 400.000 i kamp dışı Bunların %58 i çocuk topv i göçmen giriş noktalarında aldıktan sonra aşılamaları yapılıyor.
Suriye gelişmesi üzerine, Suriye ile sınırımız olan illerde Şırnak, Şanlıurfa, Mardin, Antep, Kilis, Hatay ve Adana da (18-24 Kasım 2013) de 1. tur olmak üzere, 23-29 Aralık 2013 de ise bu illlere ek olarak Adıyaman, Malatya, Maraş, Osmaniye de 0-59 ay arası çocuklara ve kampta yaşayan Suriyeli çocuklara mopp up destek aşılama yapıldı.
Polioda bu hafta; Yedi yeni vaka, Pakistan ın Khyber Pakhtunkhwa ve Tribal bölgesinden.. 6 vahşi poliovirüs tip 1 ve 1 sirküle aşı derive poliovirüs Tip 2.. Eylül 2013 den itibaren, 81 WPV1 vakası Pakistan dan 69 u Tribal Bölgesi ve Khyber Pakhtunkhwa dan
Aşılarda Güncel Durum
Aşılar ve Beklentiler Ulusal aşı programlarında OPV veya IPV veya kombinasyonları kullanılmaktadır. Polio Eradikasyon ve Sonoyun Stratejik Planı 2013 2018, Dünya Sağlık Assemblesi 2012 planında amaçlanan rutin OPV aşılaması şeması devam eden ülkelerde aşılama şemasına en az bir doz IPV eklenmesi
Oral poliovirüs aşısı Canlı attenü poliovirüs derivesidir. 2 damla ağız içine verilir. Günümüzde Trivalan OPV (topv) (Üç suşu da kapsamaktadır) Bivalan OPV (bopv) (Tip 1 ve tip 3 e karşı) Monovalan OPV (mopv) (Tip1 veya Tip 3 e karşı) MOPV 2 e karşı aşı lisans aldı ancak olası salgın durumlarında kullanılması hedefleniyor.
OPV Aşı güvenliği Çok nadir olarak aşı ilişkili paralitik poliomyelit ve aşı derive poliovirüslerin ortaya çıkması.. Eldeki veriler non teratojenik, gebelere ve asemptomatik HIV enfekte kişilerde kullanımının güvenli olduğuna dair..
Aşı ilişkili paralitik poliomyelit (Vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) 1/2.7-4 milyon aşı gibi oldukça nadir bir yan etki Bu yan etki hem aşı alıcısında hem de aşısız temaslılarında gelişebilir. En sık neden olan suş OPV2
Aşı ilişkili poliomyelit epidemiyolojisi, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde farklı.. Epidemiyolojik veriler, aşı ilişkili poliomyelitin erken infant döneminde ilk dozla alakalı olduğunu göstermiş ve ikinci dozda çok çok daha az olduğunu göstermiş.. Düşük ekonomik gelirli ülkelerde, aşı serokonversiyon oranı da düşük, VAPP daha çok ikinci veya takip eden dozlarda ortaya çıkmakta. Böylece vakalar 1-4 yaş arasında yığılmakta..
Macaristan da 1980 lerde OPV den önce 1 doz IPV aşısıyla aşı ilişikli poliomyelit vakaları dramatik olarak azalmıştır. Rev Infect Dis 1984
Aşı derive poliovirüsler (VDPVs) Oral polio aşısının içindeki attenüe virüs, kişide veya toplumda replikasyonu uzarsa, nörovirülans yeteneği kazanabilir ve vahşi virüsün karakteristiklerini gösterebilir. Genetik kompozisyonları, orijinal sabin virüsten %0,6-1 arası kopma gösterir. 3 tipi vardır cvdpvs: Dünyada toplam 16 vakada paralitik poliomyelite neden olduğu gösterildi ivdpvs avdvps
OPV- İmmünogenitesi ve etkinliği OPV nin aşılama şemalarına girmesiyle poliovirüs vakaları çok dramatik şekilde azalmış ve hatta 1999 da vahşi virüs Tip 2 i elimine etmiştir. Aşılamanın ilk 1-3 haftası içinde non immün aşılananlar OPV i nazofarengeal sekresyonları ve feçesle yayarlar. Aşılanmamış kişiler arasında kolaylıkla ev içi ve ev dışı temaslıları arasında yayılır ve kollateral fayda sağlar veya immünitede booster etki yaratır.
Gelişmiş ülkelerde çocuklarda topv nin 3 dozunu takiben her 3 tip poliovirüse karşı serokonversiyon oranı %100 dür. Cochrane Database Systematic Review. 2012 Am J Epidem. 1988; 128:615-628. Ancak düşük gelirli ülkelerde, serokonversiyon oranları farklıdır. Kuzey Hindistanda çok düşükken, Endonezya ve Tayland da yüksektir. Lancet. Inf Dis. 2012; 12:128-135. Lancet. 2007; 369:1356-1362. Bulletin de l Organisation mondiale de la Santé, 1996; 74:253-268.
Doğum dozu OPV nin serokonversiyon oranı Hindistan da düşük, Mısır da orta düzeyde, Kuzey Afrika da ise yüksek düzeydedir. Genel olarak, doğum dozunun poliovirüs nötralizan antikor düzeyini artırdığı ve takip eden dozlardaki serokonversiyon oranını da artırdığı yönünde..
Aşı koruyuculuğu ömür boyudur. OPV diğer aşılarla beraber, aynı anda (Bacillus Calmette- Guérin (BCG), DBT, hepatit B, kızamık ve Hib, konjuge pnömokok veya rotavirus) ile yapılabilir.
İmmünsüpresiflerde uzamış atılım süresi ve enfeksiyon riski mevcuttur. Bugüne kadar ivdpv eksresyonu gelişen 65 immünsüpresif hasta bildirilmiştir. CDC. Update on Vaccine-Derived Polioviruses Worldwide, April 2011-June 2012. MMWR. 2012; 61(37); 741-746.
İnaktive poliovirüs aşısı IPV genellikle seçilmiş vahşi poliovirüs suşlarından (Mahoney veya Brunhilde (tip 1), MEF-1 (tip 2) ve Saukett (type3) ) Vero hücre kültürlerinde veya insan diploid hücrelerden elde edildir. Japonya da attenüe Sabin suşundan (sipv) IPV geliştirildi. Vaccine. 2011; 29(41):7188-7196.
IPV IPV tek başına üretim veya diğer aşılarla kombine halde üretilebilir. IPV sc veya im uygulanabilir. Adjuvan aşılarla kombineyse im yapılmalıdır.
IPV Oldukça immünojenik ve güvenli bir aşıdır. Gelişmiş ülkelerde oluşan antikor yanıtının dekadlar boyunca muhtemelen ömür boyu kaldığı gösterilmiştir. Antikor yanıtı bazı bireylerde zaman içinde azalsa da, bu kişilerde artmış poliomyelit riski kanıtları yoktur.
HIV li hastaların %80 inde 2 dozdan sonra serokonversiyon geliştiği gösterilmiştir. Çalışmalar, hemofilili adultlarda IPV e cevabın yeterli olduğu ancak üzerine HIV eklenmişse zaman içinde bu grupta antikor düzeylerinin giderek azaldığı yönündedir. Kronik böbrek yetmezliğinde de cevabın yeterli olduğu ancak en az 2 doz yapılması gerektiği bildirilmiştir. Euro J Epidem. 1992; 8:211-216. J Med Virol. 1993; 40:91-95. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352-355.
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri Polio vaccines: WHO position paper, January 2014 Aşı şemasında tek başına OPV i önermiyor. Şu an OPV kullanan ülkelerin tamamının aşı şemasına en az 1 doz IPV eklemeleri.. Polio endemik ülkelerde ve importasyon riskinin yüksek olduğu ülkelerde, doğumda OPV dozu (sıfır doz) ve 3 lü OPV serisi ve en azından bir IPV. 6, 10, ve 14 haftalar (OPV1,OPV2, OPV3+IPV) 2, 4, ve 6 aylar (OPV1,OPV2+IPV, OPV3 veya OPV1, OPV2, OPV3+IPV). **** Booster OPV gereksiz 3 aydan büyük infantlar ilk kez aşılanacaksa, ilk immünizasyona IPV koyun...
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri Polio vaccines: WHO position paper, January 2014 Yüksek immünizasyon oranına sahip ülkelerde ve importasyon riski düşük olan ülkelerde; IPV 2 aylıkkken başlanıp (3-doz IPV-OPV-OPV takvimi) veya 2 ay ve 3-4 aylıkken(4-doz IPV-IPV-OPV-OPV takvimi)
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri Polio vaccines: WHO position paper, January 2014 Sadece IPV, yüksek immünizasyon oranına ve en düşük derecede importasyon riski olan ülkelerde yapılmalıdır. Primer aşılama serisi 2 aylıkken başlamalıdır.
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri Polio vaccines: WHO position paper, January 2014 Polio aşıları asemptomatik HIV enfekte infantlarda güvenlidir. OPV şu durumlarda kontrendikedir. Primer immün yetmezlikler Timus bozuklukları Semptomatik HIV infantlar Düşük CD4 T lenfosit sayımı olan infantlar Kemoterapi alanlar Yakınlarda kök hücre nakli olanlar İmmünsüpresif veya immünmodulatör ilaç alanlar (yüksek doz kortikosteroid alanlar, antimetabolitler, TNF-α inhibitorleri,) RT alanlar
İlgili Kuruluşlar ve Linkler CDC WHO Global Polio Eradication Innitiative http://amhistory.si.edu/polio/ameri canepi/families.htm
Sabrınız için teşekkür ederim...