Cerrahi Enfeksiyonlarda Tedavi Prof. Dr. Metin Kapan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa a Tıp T Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Enfeksiyon Mikroorganizmanın n varlığı ığında ortaya çıkan inflamatuvar cevap veya normalde steril olan konak dokusunun mikroorganizmalar ile invazyonu Patojen mikroorganizmalar ile konak savunma mekanizmaları arasında dengenin bozulması sonucu ortaya çıkan patolojik durum
Cerrahi Enfeksiyonların n Tanımı Ameliyat sonrası enfeksiyonların n genel yara enfeksiyonu olarak adlandırılmas lması yetersiz kalınca terminoloji değiştirildi Surgical Site Infections (SSI) terimi hem yüzeyel ve derin insizyonel enfeksiyonları hemde organ ya da vücut v boşluklar luklarına ait enfeksiyonları kapsar Diğer uzak enfeksiyonlar ise (postop( postop. pnömoni gibi) postoperatif komplikasyondur
SSI (cerrahi saha enfeksiyonları) A)Yüzeyel insizyonel enfeksiyonlar (deri ve deri altı dokuları) B)Derin insizyonel enfeksiyonlar (Fasya ve kas tabakaları) C)Organ ya da vücut v boşlu luğu u enfeksiyonları (cerrahi müdahale m sırass rasında manüple edilen organ ya da vücut v boşluklar lukları) SSI denebilmesi için i in enfeksiyonun müdahaleden m sonraki 30 gün g n içinde i inde görülmesi g gerekir (Yabancı cisim olanlarda bu süre s 1 yıldy ldır)
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Olgulardaki Enfeksiyonlar 1 Cerrahi kliniklerindeki olguların n %30 u u enfeksiyon ile karşı şılaşmış durumdadır. r. Ya bir enfeksiyon ile gelir (akut apandisit, akut kolesistit...) Ya da postop.. bakımı sırasında enfeksiyon gelişir ir Enfeksiyon ile gelen olgularda antibiotik tedavisi tek başı şına yetersiz kalır, bu olgular ameliyat gerektirir Hastaların n büyük b k kısmk smında ise sorun postoperatif enfeksiyonlardır
Cerrahi Kliniklerinde Yatan Olgulardaki Enfeksiyonlar 2 Postoperatif enfeksiyonlar %40 ı Cerrahi saha enfeksiyonları %42 si üriner sistem enfeksiyonu %14 ü solunum sistemi enfeksiyonu %4 ü kan ile bulaşan an enfeksiyonlar Postoperatif enfeksiyonlar konak defans mekanizmalarının n bozulması ile gelişir ir
Enfeksiyon gelişti tiği i düşünülen d hastada ateşin başlang langıç zamanı Postoperatif dönemde 1-2. günde g çıkan ateş 3-4. günde g çıkan ateş atelektazi üriner sistem 5. günden g sonra yara enfeksiyonu 1.hafta-10 10 günden g sonra tromboflebit
Postoperatif Enfeksiyonda Tanı Yara, dren ve kateter giriş alanlarının kontrolü İdrar sondasının n kontrolü (piyüri) Akciğer muayenesi (pn( pnömoni) Karın n muayenesi (subfrenik( abse) Rektal ve pelvik muayeneler Akciğer grafisi,, batın ultrasonografisi, labaratuvar testleri
Tanıda Labaratuvarın Rolü Akut faz cevabı Nötrofil sayısı artar, maturasyonları azalır C-reaktif protein artar Eritrosit sedimantasyon hızıh artar Glukoz metabolizma değişiklikleri iklikleri olur Örnek materyalden direkt yayma ve gram boyama İdrar, balgam, kan kültk ltür r ve antibiogramları
Cerrahi Enfeksiyonlarda Patojenler Bakteriler; çoğunlukla sorumlu etkenlerdir Enfeksiyonlar çoğu u kez polimikrobialdir En sık s k Gram (-)( enterik mikroorganizmalar sorumlu Tedavide geniş spektrumlu çoğu u kez kombine antibiotik kullanılır Mantarlar; özellikle son zamanlarda rolleri anlaşı şılmıştır Başlıca kateter enfeksiyonlarında nda rol oynarlar, en sık s candida albicans saptanır r (amfoterisin( B) Virüsler sler; ; katkılar ları çok iyi bilinmiyor, ancak kan yoluyla bulaşan an HBV, HCV, HIV, sitomegalovirüs enfeksiyonları önemli sorun olmaya devam ediyor
SSI Önlenmesinde Cerrahi Prensipler Dokulara nazik davranılmal lmalı, operatif travma minimal olmalı Aseptik tekniğe e uyulmalı Ölü doku, toz ve travmatik yabancı cisimler mekanik olarak temizlenmeli Tam hemostaz yapılmal lmalı Karşı şılıklı dokular gerginlik oluşturmadan yaklaştırılmal lmalı Yara yeterli RL ile yıkanmaly kanmalı
Yaraların n SınıflandS flandırılması Temiz yaralar (kasık k fıtığıf ığı) Temiz-kontamine yaralar (ta Kontamine yaralar (akut Kirli yaralar (kolon rezeksiyonu) (taşlı kolesistit) (akut kolesistit) Antibiotik profilaksisi; Kontamine ve kirli yaralarda mutlaka, temiz kontamine yaralarda gerekli görülürseg rse uygulanır temiz yaralarda uygulanmaz
Antibiotiklerin Klinik Kullanımı 1 A- Profilaktik Gelişebilecek ebilecek enfeksiyonu önlemeye nlemeye yönelik y olarak - ampirik şekilde Yapılacak ameliyat türü, t, etki spektrumu, toksisitesi,, fiyatı ve hastane florası göz önüne ne alınarak seçilir En önemli nemli sebeb Surgical Site Infections önlenmesi Temiz-kontamine ve kontamine ameliyatlarda; sefazolin Kirli ve protez konulacak ameliyatlarda; geniş spektrumlu veya kombine
Profilaktik Antibiotik Kullanımı Profilaktik antibiotik uygulamasına; anestezi indüksiyonu ile birlikte başlan lanır Ameliyat boyunca 2-32 3 saatte bir tekrarlanır 24-48 48 saatte sonlandırılır Penetran travma veya kirli olgularda hemen başlan lanır
Antibiotiklerin Klinik Kullanımı 2 B- Terapötik Kültür r sonucuna göreg (kült ltürde üreyen mikroorganizmaya spesifik ya da antibiotik duyarlılık k testi sonucuna göre) g Ampirik (sorumlu olabileceği i düşünülen d mikroorganizmalara uygun)
Ampirik Terapötik Antibiotik Uygulaması a) Geniş spektrumlu β-laktam + aminoglikozid b) İki β-laktam kombinasyonu c) Geniş spektrumlu monoterapi (Karbapenem, kinolon, 3. kuşak sefalosporinler) ± Anaerob (klindamisin; metranidazol) ± Gram + (vankomisin( vankomisin) Devam süresi; s Ateş düştükten sonra; 7-147 gün g n veya (-)( kültürden sonra 3-103 güng
Antibiotik Kullanımında nda Dikkat Edilmesi Gerekenler Mikroorganizma duyarlı olmalı (Kült ltür) Yeterli dozda verilmeli Konak faktörleri (ileri yaş, immun supresyon) dikkate alınmal nmalı Yarı ömrü ve eliminasyon yolu bilinmeli Olabildiğince ince bakterisidal tipte olmalı Kombine terapide sinerjik ilaçlar lar seçilmeli Antagonist kombinasyonlar uygulanmamalı (sıkl klıkla kla 2 bakteriostatik a.b seçilirse) En dar spektrumlu olan seçilmeli Yan etkileri iyi bilinmeli ve az olmalı Fiyatı ucuz olmalı
ANTİBİOT OTİKLER En büyük b k grup Beta-laktamlar Bakteri hücre h duvar sentezini bozarlar Penisilinler Sefalosporinler Karbapenemler Monobaktamlar
PENİSİLİNLER NLER Prototipleri penisilin G Kabaca stafilokoksik penisilinaz aktivitesine dayanıkl klı olanlar ve tüm t diğerleri olarak ikiye ayrılırlar rlar metisillin-duyarl duyarlı stafilokok türleri t üzerine etkindirler streptokoklar üzerindeki etkileri zayıft ftır gram (-)( ) basil ve anaerobikler üzerine etkisizdirler
Kombine Penisilinler Beta-laktamaz laktamaz inhibitörleri (Klavulonik asid, sulbaktam, tazobaktam) Gram (-)( ) bakteriler Metisillin-duyarl duyarlı stafilokoklar Aerobik bakteriler Anaeroblar ve fakültatif formlar duyarlıdır
Sefalosporinler Çok büyük b k bir grup En çok kullanılan lan antibiotiklerdir Genel olarak 3 jenerasyona ayrılırlar rlar Aynı jenerasyon içinde i inde yer alanlarda bile önemli ölçüde aktivite farklılıklar kları vardır. r.
Birinci jenerasyon sefalosporinler Metisillin-duyarl duyarlı stafilokoklar ve tüm t streptokok türleri t üzerinde çok etkindirler Enterokoklar üzerine etkisizdirler Enterobakterisia ailesinden E.coli ve proteus mirabilis ve ayrıca Klebsiella türlerine etkindir Kendi aralarındaki en önemli farklar yarıömürleri Cefazolin yarı ömrü uzundur ve 8 saatte bir verilebilir, bu nedenle profilakside tercih edilir
İkinci kinci jenerasyon sefalosporinler 1. kuşaktan farkı genişlemi lemiş gram (-)( ) aktivite Yinede birçok gram (-)( çomağa a etkili değildir Grup içindeki i indeki fark anaeroblar üzerine etkilerinden ve aeroblar üzerine olan etkilerinden kaynaklanır Cefoxitin, cefotetan ve cefmetazole anaeroblara etkindir Cefamandole, ceforanide ve cefonicid in in anlamlı aerob etkinliği i yoktur Cefamandole ve cefoksitin yarı ömrü daha kısa k Cefotetan, cefmetazole, ceforanide ve cefonisid de yarı ömür relatif olarak daha uzundur
Üçünc ncü jenerasyon sefalosporinler Gram (-)( çomaklar üzerine çok etkindir Aminoglikosidlerin etki spektrumuna benzer Birçoğu u stafilokok ve streptokok türleri t üzerine birinci ve ikinci kuşak sefalosporilerden daha az etkindir Anaerobik spektrumları çok iyi değildir Grup üyeleri arasındaki fark pseudomonas etkinliğinden inden kaynaklanır Cefoperazone ve ceftazidime etkili Cefotaxime, ceftizoxime ve ceftriaxone etkisiz
Monobaktamlar En iyi bilineni aztreonam Birçok psödomonas türüde dahil olmak üzere tüm t m gram negatiflere etkindir Gram pozitif koklar ve anaeroblar üzerindeki etkileri yetersizdir Acinetobakter türleri üzerine etkisizdir
İlk üyesi imipenem Karbapenemler Günümüzdeki en geniş spektrumlu antibiotiklerdir Metisillin-diren dirençli stafilokoklar dışıd ışında tüm t m gram pozitif koklara etkindir Enterokoklar üzerine orta derecede etkilidir Tüm anaeroblara çok etkindir Birçok pseudomonas türüde dahil olarak tüm t gram negatif çomaklara etkindir Pseudomonas cepacia ve stenotrophomonas maltophilia ve indol pozitif proteuslar dirençlidir Carbapenem, meropenem
Kinolonlar Nalidiksik asit (üriner( trakt enfeksiyonları) Yeni fluoroquinolone antibiyotikler geliştirilmi tirilmiştir Grup olarak oldukça a geniş spektrumlu antibiotiklerdir Birçok pseudomonas türüde dahil olarak tüm t gram negatif çomaklara etkindir Bazı metisillin dirençli stafilokok türleri t de dahil tüm m gram pozitif koklara etkindirler Anaerob aktiviteleri genellikle yeterli değildir Ofloxacin, ciprofloxacin ve norfloxasin Önemli özellikleri hem oral hem de IV verilebilirler
Aminoglikosidler Yıllarca ciddi gram negatif enfeksiyonların n ampirik tedavisinde kullanılm lmışlardır Bugün n aynı spektrum üçünc ncü kuşak sefalosporinler, ileri jenerasyon penisilinler, florokinolonlar, monobaktamlar ve karbanepem de vardır Aerobik ve fakültatif gram negatif çomaklar üzerinde çok geniş aktivitesi vardır Gram pozitif koklar üzerindeki aktiviteleri değişkendir Anaerobiklere ya da fakültatif anaeroblara etkisizdir Terapotik etki dozu ile toksik dozu birbirine çok yakınd ndır Nefrotoksiktir ve 8. kafa çiftine (vestib( vestibüler ve auditor) toksiktir
Antianaeroblar Karakteristik özellikleri antianaerob aktiviteleridir,, aynı grup değillerdir Kloramfenikol halen birçok anaerob organizmaya çok etkindir ancak kemik iliği üzerine toksik Klindamisin anaeroblar ve birçok gram pozitif bakteriye karşı etkindir gram negatif aerob ve fakültatif çomaklara etkisiz (çoğu u kez kombine) Metranidazol tüm m anaerobiklere etkindir gram negatif ya da pozitif aerob ve fakültatiflere etkisizdir (her zaman spektrumu tamamlayan antibiotiklerle kombine) Clostridium difficile e karşı etkindir
Makrolidler Eritromisin orta derecede antianaerob aktiviteli Oral formu aminoglikosidler ile birlikte barsak hazırl rlığı için in kullanılabilir labilir Gram pozitif kok ve Neisseria türlerine etkindir Mycoplazmalar, Chlamydia, Legionella türleri ve Rickettsia ya etkilidir Clarithromycin ve azithromycin
Glikopeptidler Vancomisin Tüm m gram pozitif koklara, özellikle metisillin-diren dirençli stafilokoklara etkili tek antibiotiktir Enterokoklar üzerine orta derecede etkilidir Birçok Clostridium türüne karşı ve C. difficile üzerine etkilidir