Gençlik Döneminde DEHB ve Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu Doç.Dr.Nesrin DİLBAZ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara AMATEM
DEHB GÖRÜLME SIKLIĞI Prevelans : Çocuklarda %6-%8;Ergenlerde %6; Erişkinlerde 4% DSM-IV-TR göre Kombine tip (%50-%75) Dikkat azlığı baskın tip (%20-%30),Yaşla oran artmaktadır Hiperaktivite ve impulsivite baskın tip(<%15) Erkek:kadın oranı Çocuklar ve ergenlerde 2.5:1 Erişkinde 1:1 Toplum bazlı çalışmalarda bulunan,çocuk ve gençler arasındaki bu kız/erkek oran farkı, klinik örneklemlerde artmaktadır. APA 2000: Biederman J. J Clin Psychiatry. 2004;65:3-7; Faraone SV et al. Biol Psychiatry. 2000;48:9-20; Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723; Michelson D et al. Biol Psychiatry. 2003;53:112-120; MMWR. Morb Mortal Wkly Rep. 2005; Wender PH et al. Ann N Y Acad Sci. 2001; Wilens TE et al. Annu Rev Med. 2002;.
ADHD nin Gelişimsel Etkisi Davranış bozukluğu Akademik problemler Sosyal etkileşim güçlüğü Benlik saygısı kaybı Yasal konular, sigara içme ve yaralanma Okul öncesi Adolesan Okul çağı Davranış bozukluğu Akademik problemler Sosyal etkileşim güçlüğü Benlik saygısı kaybı Mesleki başarısızlık Benlik saygısı kaybı İlişki problemleri Yaralanma/kazalar Madde kötüye kullanımı Erişkin Üniversite çağı Akademik başarısızlık Mesleki güçlükler Benlik saygısı kaybı Madde kötüye kullanımı Yaralanma/kazalar
DEHB Dikkat Azlığı Alanınında Bulguların Yaşam Boyu Süreci Çocukluk Dönemi Erişkin Dönemi Dikkatini sürdürmede Dikkatini sürdürmede Güçlük Güçlük (Toplantı,Okuma,Yazma) Dinlemede güçlük Üretimde azalma Düşünceyi izleyememe Yavaşlık, Yetersizlik Organize olamama Zaman ayarlamada güçlük Önemli şeyleri kaybetme Organize olamama Adler L, Cohen J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.
DEHB Hiperaktivite-İmpulsivite Alanınında Bulguların Yaşam Boyu Süreci Çocukluk Dönemi Kıpır,kıpır,huzursuz olma Uzun süre oturamamak Sırada beklemede zorluk Aşırı koşma, tırmanma Sessiz oynayamama/çalışamama Beklemeden yanıt verme Başkalarının sözünü kesme Erişkin Dönemi İşte verimsizlik Toplantılar süresince oturamama Sırada beklemede zorluk Aşırı hızlı araba kullanma Hareketli işleri seçme Engellenmeye tahammülsüzlük Aşırı konuşma Başkalarının sözünü kesme Uygunsuz yorumlar yapmak Adler L, Cohen J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.
Soru Aşağıdakilerden hangisi genç ADHD ile birlikte en sık görülmektedir? 1. Davranım Bozukluğu 2. Madde kullanımı 3. Anksiyete Bozuklukları 4. Duygu Durum Bozuklukları 5. Karşıt olma karşı gelme
Görülen Birliktelikler Ve Yaşlara Göre Dağılım DEHB/DEB KOKG Öğrenme Bozukluğu < 6 yaş Çocukluk Dönemi Ergenlik Erişkin DEHB>DE DEH>DE DEHB=DE DE>DEHB +++ +++ ++ + ++ + + + Davranım Bozukluğu + ++ +++ Antisosyal Kişilik Bozukluğu Anksiyete Bozukluğu -/+ ++ +++ +++ Major Depresyon - + ++ +++ Distimik B. - + ++ +++ Madde Kullanımı - - + ++ Turgay et al., 2005, 2006 APA, n=3559
DEHB:Sık Görülen Birliktelikler (Çocuk) Karşıt Gelme Karşıt Olma (%40-50) Davranım Bozukluğu (%35-40) Öğrenme Bozuklukları(%25-30) Anksiyete Bozuklukları (%25-30) Duygu Durum Bozuklukları (%20-30) TiK Bozukluğu (%12)
ESPAD: Avrupa Lise Öğrencilerinde Alkol ve Madde kullanımı Tarama Birleşmiş Milletler ve Sağlık Bakanlığı Koordinatör: Doç.Dr.Nesrin Dilbaz
Gençler arasında madde kullanımı Öğrencilerin yarısından fazlasının sigara deneyimi var. %18 1-2 sigara %13 40 dan fazla sigara Öğrencilerin yarısından azının alkol deneyimi mevcut
Yasa dışı madde Öğrencilerin yüzde 5'inden fazlası herhangi bir yasadışı madde deneyimleri olduğunu ifade etmiştir. en çok kullanılan maddeler: marihuana/esrar uçucular anabolik steroidler, sakinleştiriciler veya sedatifler Ekstazi izlemektedir.
Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile psikiyatrik bozuklukların komorbiditesi Psikiyatrik bozukluklar madde kullanımının sonucu olabilir Psikiyatrik bozukluklar Madde kullanımı gidişini değiştirebilir Madde kullanımı psikiyatrik bozukluğun gidişini değiştirebilir Hastaların ve ailelerin psikopatolojisi madde kullanımı için risk etmeni olabilir Madde kullanımı ile psikiyatrik bozukluğun psikopatolojisinin ortak etyolojik yolları vardır Madde kullanım bozukluğu olan gençlerin %76 sında en az bir komorbid psikiyatrik bozukuk saptanmıştır (Dilbaz 2006) Dilbaz N. Comorbidity of Substance abuse: Diagnosis and treatment implications in adolescents. 2006. Young People and Drugs. Care and Treatment. pp 167-190. Council of Europe DTP, Warsaw. Dilbaz N, Hendricks V. Screening and Assessment. 2006. Young People and Drugs. Care and Treatment. Pp 101-131. Council of Europe DTP, Warsaw.
OLGU AYŞE 16 y lise öğrencisi. Annesi Ayşe nin yanlış arkadaşlara takılmaya başlaması konusunda ki endişeleri nedeniyle getirildi. Annesi Ayşe nin gerçekten isterse ve kendi gibi davranırsa çok zeki olabildiğini belirtmektedir. İlk okuldan beri akademik başarı konusunda sorunları olan A hep ailenin çabaları ve okul idaresinin yardımları ile bu sınıfa gelebilmişti. Şu anda Lisedeydi ve artık notlarında çok belirgin bir düşme gözlenmişti. Son aylarda ailesine açılmadığını sırlarla dolu olduğunu ve evde ise genelikle kendini odasına kapatıyordu. Zamanının çoğunu kendinden büyük olan sigara ve alkol kullanan arkadaşları ile geçirmeyi yeğliyordu. Ebeveynlerine göre organize olma güçlüğü, sürekli olarak hem evde hem de okulda sürekli bir şeylerini kaybediyor, özellikle önemli ödevlerinde önemli söylenenleri unutuyordu. Kendisi ile görüştüğümde sigara ve esrar kullandığını belirtti. Ama genellikle hafta sonları kullandığını ve okul ders sorunlarının bunu kullanmadan çok önce başladığını belirtiyordu.
SORU-1 Tedavi planı hazırlarken hangi ek stratejiye daha gerek olabilir? 1. Ebeveyn/öğretmen ve hastanın kendinin yanıtlayacağı standardize soru formlarının uygulamak 2. Ergenin otonomisini devam ettirmek için aileyi işin içine katmamak 3. Hastanın madde kullanımı konusunda tümüyle dürüst olduğunu kabul etmek 4. Gözlem için davranışsal olarak daha yıkıcı olan bir sınıfa verilmesini sağlayarak neler olacağını gözlemlemek
SORU-2 Bu hastanın tanı konmamış ADHD olabileceğini düşünüyorsunuz esrar kullanıyor olması sizin değerlendirmenizi nasıl etkiler? 1. Madde kullanımı ile ADHD arasında bir ilişki olmadığını anladınız 2. ADHD olan çocuk ve ergenlerde madde kullanımı daha az geliştiğini anladınız 3. Hastanın ADHD belirtilerini kendi kendine tedavi etmek için esrar kullanıyor olabileceğini anladınız 4. Bu hastaları psikostimulanlarla tedavi etmenin kontrendike olduğunu anladınız
OLGU Ahmet 18 y bu yıl liseyi bitirdi. Lise 2 den beri kendisini takip ediyorum. Şu anda başka bir şehirde üniversite okumaya başladı. Kendisine ilk günden itibaren ADHD tanısı ile psikostimulan tedavi ve bilişsel davranışcı psikoterapi uygulamaktadım. Bu dönemi kontrolumda iyi geçiren Ahmet derslerini toparladı ve düzenli bir çalışma ile istediği üniversiteyi kazandı. Ama Ahmet yaşı ilerledikçe daha fazla alkol ve diğer maddeleri denemeye başladı. Madde kullandığına dair herhangi bir kanıtım olmamasına karşın arkadaşlarının nasıl partilerde esrar ve reçeteli sakinleştirici ve diğer ilaçları kullandıklarını anlatıyordu
SORU-1 Bu hastanın gelecekte madde kullanımı konusunda en büyük risk nedir? Üniversite öğrencisi olmak 2. ADHD nin tedavi edilmemesi 3. Stimulan bir ilaç reçete edilmesi 4. Aileden uzak başka bir şehirde olması 1.
OLGU 20 y üniversite öğrencisi olan Ayşe üniversite birinci sınıfta iken okulunun medikososyalinde çalışan psikiyatrist tarafından ADHD tanısı konarak tedaviye başlanmış ve o zamandan beri uzun etkili psikostimulan kullanmakta idi. Bana başvurma nedeni konsantrasyon güçlüğünün hala devam etmesi, özellikle sosyal derslerde not tutma ve dersi takip etme konusunda zorluk çekmekte idi. Bunula da kalmıyor yurt odasının anahtarını ve kimliği gibi önemli şeylerini de hala kaybetmesi oluyordu. Birçok derste notları artık A ve B lerden C ve F lere düşmüştü. Bazan daha iyi konsantre olmasına yardımcı olduğu için ilacından reçete edilenden daha fazla aldığını itiraf eden genç ilacı bittiğinde ise bir arkadaşından ödünç aldığını söylüyordu. Hiç bir zaman kafayı bulmak için ilacını almadığını alkolu sosyal olarak içtiğini asla esrar gibi yasa dışı madde kullanmadığını söylüyordu.
SORU-1 Hasta nasıl bir ek tedavi stratejisinde yarar görebilir? Uzun etkili ve kısa etkili psikostimulanların kombinasyonu Sadece kısa etkili psikostimulan kullanması Stimulan olmayan bir tedaviye geçme Bilişsel davranışcı terapi ve/veya beceri eğitimi
SORU-2 ADHD ile Madde kullanımı arasında ki ilişki konusunda doğru olan hangisi? 1. ADHD madde kullanımı için bir risk etmenidir 2. Madde kullanımında stimulan kullanımı bir risktir 3. ADHD erken tedavisi madde/stimulan bağımlılığına yol açabilir 4. ADHD madde kullanım bozukluğu olan gençlerde daha az sıklıktadır
ADHD Madde kullanımı için bir risk etmenidir ADHD olan çocuk ve gençlerde anksiyete depresyon ve agresyon sıklıkla görülür Madde kullanımı anksiyete ve depresyon belirtilerini kendi kenidne tedavi etmek için kullanılır Nikotin ADHD belirtilerini yatıştırır ADHD olan bireyler psikiyatrik komorbiditelerini tedavi etmek için madde kullanırlar APA. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry. 2003;2:104-113. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, Barbaresi WJ, Katusic SK, Kahn RS. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:857-864
ADHD ve MKB biyolojik risk etmenleri Aile çalışmaları MKB olan veya olmayan ADHD probandlarının akrabalarında MKB daha sıktır Biederman ve ark. ADHD olan ve olmayan erkek çocuklarda yaptıkları çalışmada: Probandlarda ki madde bağımlılığı ( özellikle esrar kullanımı) ADHD varlığından bağımsız olarak akrabalarında ki madde bağımlılığı riskinin yüksekliği ile ilintili Probandlarda ki ADHD ve alkol bağımlılığı akrabalarında ki alkol bağımlılığı ile ilişkilidir Proband ki ADHD akrabalarında ki madde bağımlılığını ve tersine probandlarda ki madde bağımlılığı akrabalarında ki ADHD riskini artırmaktadır Dikkat, arousal ve reinforcement duyarlılığını etkileyen DOPAMİN genleri ADHD ve MKB için olan ortak risklerden sorumludur Biederman J, et al Am J Psychiatry. 2008; Biederman J, et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990; Milberger S, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;
Alkol bağımlılığı ve diğer psikiyatrik hastalıklar Alkol bağımlılığı olan ana babaların çocukları, alkol bağımlılığının karmaşık genetik bir bozukluk olması nedeniyle: Alkol bağımlılığı Diğer psikopatolojiler açısından yüksek Alkol bağımlılarının çocuklarında: dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), karşı gelme bozukluğu (KGB), davranım bozukluğu (DB), depresyon ve anksiyete bozuklukları kontrol grubuna göre daha yüksek oranlarda dır. Gençlerin alkol kullanma sıklığı ile anne ve babaların alkol kullanma sıklıkları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda: erkek çocuklar ile babaların alkol kullanma sıklıkları arasında önemli benzerlikler bulunmuştur. Ailelerinden ayrı yetişmiş alkol bağımlılarının çocuklarında yapılmış çalışmalar, bu çocuklarda %25 alkol bağımlılığı saptamışlardır
COMORBIDITY OF SUBSTANCE ABUSE: DIAGNOSIS AND TREATMENT IMPLICATIONS IN ADOLESCENTS Nesrin DİLBAZ MKB normal populasyona göre DEHB olanlarda daha fazla (Schubiner H, 2005, Blouin et al 1978, Biederman et al 1997). MKB olan gençlerde DEHB daha sık (Horner and Schiebe 1997, Bukstein et al 1989, Wilens et al 1994) Retrospektiv çalışmalar erişkin madde kullanıcılarında çocuk çağı hiperaktivitesinin yüksek olduğunu (Alterman et al 1985, Tarter et al 1977). DEHB olanlarda MKB başlangıç yaşı daha erken ve MKB remisyon olasılığı daha az Tedavi için başvuran MKB olanlara DEHB oranı 15% to 24%. (Levin 2005). DEHB hem MK problemlerine hem de suç oranının artmasına yol açar DEHB ve Davranım bozukluğu komorbiditesi tek başına davranım bozukluğuna göre MKB açısından daha belirgin risk taşır (Lahey et al 1988)
ADHD MKB için risk etmenidir MKB da ADHD için risk etmenidir Impact of attention deficit hyperactivity disorder comorbidity in substance use disorders and it s relation to depressive symptoms, anger state and suicidal ideation. Dankı Demet, Dilbaz Nesrin, Kılıço Özcan, Telci Şükran, Okay Tuncer MKB olan erkek DSM-IV-Tr göre %26.2 ADHD saptandı ADHD ve MKB olanların olmayanlara göre: Sosyoekonomik düzeyleri daha düşük Eğitim düzeyleri daha düşük Daha fazla trafik kazası Daha erken naşlangıç Daha fazla sayıda tedavi başvurusu Anksiyete puanları, durumsal öfke öfkenin içsel ifadesi ve dışsal ifadesi ve depresyon puanları daha yüksek İntihar düşüncesi açısından fark yok
DEHB TEDAVİ
DEHB Tedavi seçimi Tik bozukluğu, tourette sendromu veya epilepsi gibi Komorbid durumlar İlaçların yan etkileri Çocuk veya ergene ait bireysel kompliansı bozan nedenler ( okulda doz alma gereksinimi gibi) İlacın el değiştirme olasılığı ortaya çıkması ( kötüye kullanım gibi) çocuk/ergen/ailenin tercihi
Çocuk ve ergeni ilaç ile tedavi ederken göz önüne alınacak noktalar: Metilfenidat :belirgin komorbiditesi olmayan DEHB Metilfenidat: komorbid durumlarla birlikte olan DEHB Metilfenidat veya atomoxetin: tikler, Tourette's send. Anksiyete bozukluğu, stimulan kötüye kullanımı veya riski olduğunda veya stimulanın dağtımı riski olduğunda Atomoksetin: Eğer metilfenidat kullanılmış ama maksimum tolere edilebilir dozda etkili olmamış veya düşük ve orta doz metilfenidatı tolere edemeyen çocuk veya ergenlerde
Metilfenidat çocuk ve ergenlerde kullanılırken ne zaman modifiye salınımlı ilaçların tercih edildiği durumlar Kolaylık Uyumu artırmak Stigmayı azaltmak ( genç insan okulda almak zorunda kalmaz Kontrollu ilaçları uygulama veya muhafaza etmek ile ilgili olarak okulun sorunları varsa Eğer daha esnek dozda kullanım gerekiyorsa veya başlangıçta doz titrasyonunda IR formu önerilmektedir.
DEHB ve MKB TEDAVİSİ
Stimulan tedavi MKB yol açar mı? Wilens ve ark. Meta analiz 2003 ADHD tanısı alan çocukları gençlik ve erken erişkinliğe dek takip eden çalışmalarda Stimulan ile tedavi olan gençlerde tedavi olmayanlara göre MKB oranı yarı yarıya daha az Risk azalması: stimulan ile tedavi olan grupta MKB riski ADHD olmayan grupla aynı ADHD stimulan tedavisi MKB oluşturmaz gençlerde MKB gelişmesini engeller Manuzza ve ark. 2008 Benzer sonuçlar bulmuş. Kişilerin tedavisine başlama yaşının gençlik veya erişkinlikte MKB başlamasını önceden belirleyemediğni göstermiş Biederman ve ark. 2008 112 ADHD genç erişkin %73 çocukken stimulan tedavisi alırken %22 yeni tedavi alıyordu Stimulan tedavi ile MKB arasında ilişki bulunamadı Stimulan tedavi uygulananlarda adolesanda sigara kullanımı daha az Barkley ve ark. 2003 147 pediatrik ADHD erişkinliğe dek takip etti. Stimulasyon tedavisi süresi işe genç erişkinlike MKB arasında ilişki yok Stimulan kullananlarda adolesan dönemde veya genç erişkinlikte daha fazla madde deneme bulunamadı
TEDAVİ Öncelikli olarak MKB tedavisi Ardından DEHB tedavisi DEHB belirtileri eğer çok şiddetli ve bozulma çok fazla ise stimulan olmayan ilaçlar tercih edilir 2008 de alkol kullanım bozukluğu ve DEHB olan hastalar: Atomeksetin ve plasebo 4 gün alkolden kesilme sonra tedaviye başlama Placeboya göre tedavi grubunda DEHB belirtilerinde belirgin düzelme İçme durumunda relaps her iki grupta aynı. %94.1 %95.8 Tedavi grubunda yoğun içki içme oranı %26 daha düşük Bupropion tedavisi Wilens TE, Adler LA, Weiss MD, et al; Atomoxetine ADHD/SUD Study Group. Atomextine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders. Drug Alcohol Depend. 2008;96:145-154. Wilens TE. Impact of ADHD and its treatment on substance abuse in adults. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 3):38-45
Bilişsel Davranışcı tedavi Hem ADHD hem de MKB açısından önemlidir ADHD ilaç tedavisi güçlendirir ADHD ve MKB olan gençlerde ve erişkinler özellikle sorun çözme becerileri, dürtüsellik
SONUÇ ADHD başka psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülür ADHD belirtileri ile çakışan belirtiler açısından komorbid psikiyatrik hastalık sistematik değerlendirme MKB olanlarda ADHD oranı yüksek ADHD tanısı alanlarda MKB gelişme riski yüksek Öncelikle MKB tedavi edilir ardından ADHD tedavisine başlanır Stimulan tedavi MKB yol açmaz aksine MKB riskini azaltır BDT: ADHD ve komorbid psikiyatrik bozuklukların tedavisinde etkilidir