Subacromial s k flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun karfl laflt r lmas

Göztee T Dergisi 3():54-58, 008 ISSN 300-56X KL N K ARAfiTIRMA Fizik ve Rehabilitasyon Subacromial s k flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun karfl laflt r lmas Önder KILIÇ (*), Afita ÇA ASIO LU (**), fieyma KOLUKISA (***), Esma DEM RHAN (***), Huriye ARAS (***) ÖZET Subacromial s k flma sendromunun (SSS) tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun etkinliklerini karfl laflt rmak amac yla rosektif, randomize tek kör çal flma lanland. Omuz a r s ile baflvuru, klinik muayene SSS tan s alan 40 hasta al nd ve gruba ayr ld. Birinci gruba s cak aket (hot ack), egzersiz ve mobilizasyon, ikinci gruba s cak aket (hot ack), egzersiz ve ultrason tedavileri uyguland. Hastalar tedavi (TÖ), tedaviden sonra (TS) ve tedavi bitiminden ay sonra (TBS) a r için vizüel analog skala (VAS) ile aktif eklem hareket aç kl (goniometri ile), omuz fonksiyonlar için University of California at Los Angeles (UCLA) ve constant skalas ile de erlendirildi. Grular n yafl ortalamas 5.8±6.8, a r süreleri 7±4 ay, cinsiyet ve mesleklerine göre incelendi inde homojen da l ml oldu u görüldü (P>0.05). A r n n VAS'a göre de erlendirilmesinde istirahat, hareket ve gece a r s nda her iki grutada tedavi ne göre tedavi ile tedaviden ay sonraki iyileflme ileri anlaml bulundu (<0.0). fakat grular aras fark yoktu (>0.05). Aktif eklem hareket aç kl klar ve manuel kas gücü de erlendirilmesi her iki gruta da ileri düzeyde iyileflme görüldü (<0.0) ve grular aras fark yoktu (>0.05). UCLA ve constant skalas ndaki art fllar her iki gruta da ileri düzeyde anlaml yd (<0.0) ve grular aras fark yoktu (>0.05). Subacromial s k flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun a r, günlük yaflam aktivitesi, eklem hareket aç kl ve kas gücü üzerine yararl etkileri satand. Anahtar kelimeler: Subacromial s k flma sendromu, mobilizasyon, ultrason SUMMARY Comarison of ultrasound and mobilisation in treatment of subacromial imingement syndrome Prosective, randomized, single blinded study was lanned to comare the effects of ultrasound and mobilisation in subacromial imingement syndrome 40 atients, who alied with shoulder ain and whose diagnosis were subacromial imingement syndrome after hysical examination, were enrolled. First grou were treated with hot ack, exercises and mobilization, and the second grou with hot ack, exercises and ultrasound. The atients were evaluated 3 times: before the treatment, after the treatment and months after the treatment. Visual analog scale (VAS) was used for ain, University of California at Los Angeles (UCLA) and constant scale for shoulder function, and range of motion (ROM) was measured with a goniometry. Mean age of the grous was 5.8±6.8years, mean ain eriod was 7±4 months. It was a homogeneus grou (P>0.05). When ain evaluated according to VAS in both of the grous, imrovement was highly significant after treatment and two months after treatment (<0,0). There were no difference between the grous (>0,05). Significant imrovement of active range of motion and manuel muscle strength evaluation were detected in both grous (<0,0), and there were no difference between the grous (>0,05). The increase in UCLA and constant scores were highly significant in two grous (<0,0), and there were no difference between the grous (>0,05). The treatment of subacromial imingement syndrome by ultrasound and mobilisation were found effective on ain, activities of daily living, range of motion and muscle strength. Key words: Subacromial imingement syndrome, Mobilisation, Ultrasound Omuz a r lar üst ekstremite a r lar n n en önemli nedenini oluflturmaktad r. Özürlülük maliyetinde ise bel roblemlerinden sonra ikinci s rada gelmektedir (). En s k nedeni ise subacromial s k flma sendromudur ve omuz yak n mlar n n % 44-60' n oluflturur (). Ratotor manflon hareketi, azalm fl korokoacromial ba ve humerus bafl aras nda s k fl r. Genellikle kol bafl n üstüne kald r ld nda hareket aç kl boyunca a r oluflur. Nedenleri aras nda ratotor manflon kaslar n n zay fl, acromion morfolojisi, kas dengesizli- Göztee E itim Araflt rma Hastanesi Fizik ve Rehabilitasyon Klini i, Uz. Dr.*; Doç. Dr.**; Asist. Dr.*** 54

Ö. K l ç ve ark., Subacromial s k flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun karfl laflt r lmas i, kasüler laksite, gerginlik, glenohumeral disfonksiyon tendon ve bursalar n inflamasyonu, deresyon gibi bir çok neden olabilir (3). Subacromial s k flma sendromunda tedavinin amac a r y azaltmak, enflamasyon sürecini durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunmas n ve resterosyonunu sa lamakt r (3-5). Bu amaçla ek çok seçenek uygulanmakta ise de randomize kontrollü çal flmalarla kan tlanm fl, kan t düzeyi yüksek tedavi azd r (6,7). Pek çok tedavinin etkisini tan mlamalardaki farkl l klar de iflken metodoloji, farkl sonuç ölçümleri, taki sürelerindeki farkl l k gibi nedenlerden ötürü kan tlamak zordur (6,7). Nonsteroid antiinflamatuar ilaç tedavileri kortizon enjeksiyonu, egzersiz, fizyoterai uygulamalar, mobilizasyon, maniulasyon tedavileri cerrahi d fl konservatif tedavi seçenekleridir (8). Elektroteraide kullan lan ultrason; yayg n kullan - m olan bir tedavi modalitesi olu etkisini termal ve nontermal olarak göstermektedir. Ultrason uygulamas yla doku metabolizmas de iflir, vazodilatasyon ile dolafl m artar, a r y uyaran metabolitlerin uzaklaflmas na yard mc olur. Tendon uyar labilirli i artar (9-). ve maniulasyon tedavileri eklem mekanoresetör aktivitesini uyararak anormal afferent a r sinyallerini bloke etti i ve böylece a r y azaltt düflünülmektedir (,3). K salm fl kollojen dokusunu mekanik geri uzatt ve hareket yetene ini yeniden kazan lmas n sa lad öne sürülmektedir (3). Sonuçta bu tedavilerde kan t düzeyi henüz s n rl d r (4). Ultrason ve eklem mobilizasyonunun etkinli ini ve birbirlerine üstünlükleri olu olmad n araflt rmak amac yla bu çal flma ya lm flt r. MATERYAL ve METOD Prosektif randomize tek kör ya lan bu çal flmaya Göztee E itim ve Araflt rma Hastanesine omuz a r s ile baflvuru Subacromial S k flma Sendromu tan s alan 40 hasta al nd. Omuz a r l bu hastalar n, omuz a r s na neden olabilecek di er hastal klar n ay rt edilmesi için anemnez, rutin tetkik ile omuz AP grafileri al nd, ayr nt l fizik muayeneleri ya ld, ileri tetkik olarak omuz MR' istendi. Omuz instabilitesi olanlar, stage -3 adezif kasülitler, radyografilerinde kalsifik tendinit, bursit olanlar, servikal radiküloatisi olanlar, ratator manflet total y rt olanlar, servikal veya s rt cerrahisi geçirenler, sistemik ve nörolojik hastal klar olanlar, son 6 ay içinde omuz boyun ve s rta fizik tedavi veya kortikosteroid enjeksiyonu ya lanlar çal flma d fl b rak ld. Bu özellikleri tafl yan 40 hasta randomize gruba ayr ld..gru; mobilizasyon grubu: Yüzeyel s (hot ack), mobilizasyon, egzersiz uyguland. 4 hafta haftada 3 gün boyunca tolam kez mobilizasyon doktor taraf ndan ya ld. da kullan lan teknikler; artiküler teknik, glenohumeral eklem mobilizasyonunda (Green'in Glenoid labrum Tekni i ve yedi basamakl Sencer Tekni i) yumuflak doku tekniklerinden skaular mobilizasyon, kas enerji tekni i kullan ld (5,6)..gru; ultrason grubu: Yüzeyel s (hot ack), ultrason, egzersiz tedavileri uyguland. 4 hafta boyunca haftada 3 kez tolam seans ultrason uyguland. Ultrasonun frekans mhz, fliddeti,5 w/cm idi. Devaml tite 8 dakika süreyle hareketli sirküler uyguland. Kullan lan bafll n yüzey alan 5 cm. Uygulamada omuz tam ekstansiyona getirilerek uygulaman n ratotor manflon üzerine ya lmas sa land. Bütün hastalara etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kolunu günlük yaflam aktiviteleri içinde özellikle bafl seviyesi üstünde kullanmamalar önerildi. Egzersiz rogram na ise asif eklem hareket aç kl, germe ve sarkaç egzersizleri ile baflland. Tam ya da tama yak n hareket aç kl sa lanan hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçildi. yi bir güçlendirme sa land ktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki hareketlerine ve günlük yaflam aktivitelerine izin verildi. Egzersizler her iki gruba haftada üç defa hastanede 55

Göztee T Dergisi 3():54-58, 008 gözlem alt nda, di er günler evde olmak üzere uyguland. Hastalar tedavi, ve tedavi bitiminden ay sonra de erlendirildi. De erlendirme kriterleri olarak a r, kas gücü, aktif eklem hareket aç kl (EHA), UCLA skorlamas (7,8), Constant skorlamas (9) kullan ld. De erlendirmeler hastalara verilen tedavilerden habersiz bir doktor taraf ndan ya ld. Hastalar n istirahat a r s, hareket a r s, uykudaki a r s vizüel analog skala (VAS) ile de erlendirildi. Eklem hareket aç kl goniometrik olarak ölçüldü. Omuz fleksiyon, abduksiyon, iç ve d fl rotasyon kas güçleri 5 üzerinden ya lan manual kas gücü ile de erlendirildi. Ucla Skorlamas : A r, fonksiyon, hasta memnuniyeti, fleksiyon kas gücü, fleksiyon aç s de erlendirilir. Tolam 34-35 uan mükemmel, 9-33 uan iyi, 9 uan alt zay f olarak de erlendirilir (8-). Constant Skorlamas : A r, günlük yaflam aktivitesi, aktif EHA, kuvvet arametrelerini içeren 00 uanl k sistemdir. 90-00 mükemmel, 80-89 iyi, 70-79 orta, <70 zay f fleklinde s n fland r l r (9). BULGULAR Grular n yafl ortalamas, flikayet süreleri, cinsiyetleri ve meslek s n flamas aras nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k yoktu (>0.05) (Tablo ). Her gruta da tedavi, tedavi ve ay de erlendirmelerde EHA ölçümleri, kas gücü ölçümleri, VAS a r, UCLA ve Constant Tablo. Demografik özelliklere göre da l m. Yafl fiikayet süresi (ay) Cinsiyet Meslek Erkek Kad n Ev han m Emekli flçi Mühendis fiöfor Esnaf 5.50 7.00 n 7 3 3 5.5 6.05 n 5 5 5 0.543 0.45 0.490 0.569 Tablo. Grulara göre fleksiyon, abdüksiyon, iç rotasyon ve d fl rotasyon kafl laflt rmas. 7.03 4.5 % 3 6 60.0 0.0 6.87 3.60 % 7 7 0.0 0.0 statistiksel Analizler Çal flmada elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 0.0 rogram kullan ld. Çal flma verileri de erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (ortalama, Standart sama) yan s ra niceliksel verilerin karfl laflt - r lmas nda normal da l m gösteren arametreler Student t testi ile, normal da l m göstermeyen arametreler ise Mann Whitney U testi ile de erlendirildi. Gru içi karfl laflt rmalarda normal da l ma uygunluk gösteren arametreler için Paired Samles t testi, normal da l m göstermeyen arametreler için Wilcoxon iflaret testi kullan ld. Niteliksel verilerin karfl laflt r lmas nda ise Ki kare testi ve Fisher Exact Kikare testi kullan ld. Sonuçlar %95'lik güven aral nda, anlaml l k <0.05 düzeyinde de erlendirildi. 56 Fleksiyon Abdüksiyon ç Rotasyon D fl Rotasyon 50.5 63.75* 67.5* 5.50 4.50* 50.00* 56.50 74.75* 78.5* 50.75 63.00* 70.75* 4.4 7.00 4.46 36.95 3.0 30.86 6.63 0.69 3.0 5.9 3.3 0.98 54.75 64.50* 75.50* 0.75 3.50* 60.75* 6.50 73.00* 79.5* 56.5 60* 77.75* *<0.0 tedavi ne göre ileri düzeyde anlaml 8.8 4.95 6.67 3.33 3.85 4.40 4.5 4.08 9.50 3.7 9.40.5 0,55 0,967 0,067 0,668 0,90 0,65 0,38 0,66 0,784 0,484 0,769 0,0

Ö. K l ç ve ark., Subacromial s k flma sendromunun tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun karfl laflt r lmas skorlar nda ileri derecede anlaml l k bulunmufltur (<0.0), fakat grular aras fark yoktu (Tablo,3,4,5). Tablo 5. Grulara göre UCLA ve Constant da l m. Tablo 3. Grulara göre kas gücü arametrelerinin karfl laflt rmas. UCLA 6.85 5.35* 7.70* 3.45 5.49 7.43 6.40 3.95* 3.50* 3.90 7.06 4.55 0.70 0.488 0.6 Kas gücü Fleksiyon 4.75 0* 0* 0.00 0.00 4.90* 0.3 0.77 0.5 0.37 CONSTANT 60.90 78.00* 8.0* 4.5.67 3. 59.65 74.80* 84.80* *<0.0 tedavi ne göre ileri düzeyde anlaml 3.4.68 7.6 0.775 0.430 0.46 Abdüksiyon ç Rotasyon D fl Rotasyon 4.80 4.90* 4.75 4.90 4.85 0.4 0.3 0.3 4.50 4.65 4.85** 4.60 4.80* * 4.55 4.75* 4.85* 0.5 0.49 0.50 0.4 0.5 0.0 0.94 0.637 0.37 0.38.000 0.333 0.435 0.98 TARTIfiMA SSS'da fizyoterai yaklafl mlar içinde baflar l sonuçlar için oluflturulmufl bir konsensus yoktur ve birçok tedavinin kan t düzeyleri yetersizdir (0,). Fakat hastal n erken evrede olmas iyileflmesi için önemlidir (). Ço u hastada istirahat, antiinflamatuar ilaç, fizik tedavi ve rotator kuff kaslar n n güçlendirilmesi ile iyi bir sonuç elde etmek mümkündür (3,3). *<0.05 tedavi ne göre anlaml **<0.0 tedavi ne göre ileri düzeyde anlaml Tablo 4. VAS de erlerinin grulara göre da l m. VAS Fizik tedavi modalitelerden en çok kullan lanlardan ultrasonun SSS'da özellikle a r üzerine etkisi ek çok araflt rmac taraf ndan gösterilmiflse de (3-5), etkisi olmad na dair yay nlar da mevcuttur (6,7). Omuz eklem hastal klar nda maniulasyon ve mobilizasyon etkinli i ile ilgili yay nlanm fl kan tlar azd r (8). stirahat Hareket Gece 3.95.30*.70* 6.70 4.30* 3.0* 6.95 4.40* 3.0*.87.3.64.7.8.49.8 3.0 3.9 5.95*.00* 7.40 4.75*.60* 7.70 5.0*.0* *<0.0 tedavi ne göre ileri düzeyde anlaml 3.07.54.34.0.55.35.75.65.86 0.49 0.404 0.780 0.55 0.48 0.38 0.378 0.95 mingement sendromunda Ekim 00'e kadar ya lm fl manuel terai ile ilgili 4 çal flman n 3 tanesi ancak iyi metodolojik dereceye girmekteydi. Teraötik egzersiz ve manuel terainin faydas n, çok s n rl kan t n destekledi i sonucuna var ld (8). Bergman omuz semtomlar n standart tedavi ile birlikte maniulasyon ile tedavi etti i 50 hastal k serisinde omuz yak nmalar nda azalma ve eklem hareket aç kl nda artma bulmufltur (9). fienbursa ve arkadafllar omuz imingement hasta- 57

Göztee T Dergisi 3():54-58, 008 lar nda egzersiz e itimi ile manuel tedavinin etkinliklerini karfl laflt rd klar randomize kontrollü çal flmada a r da azalma, güçte artma ve fonksiyonlarda erkenden iyileflme buldular (30). Bu çal flmada ultrason ve mobilizasyon tedavisinin SSS'da yararl etkileri satanm flt r. Birbirlerine üstünlükleri bulunamam flt r ama iki tedavinin bir arada kullan labilir oluflu avantaj olarak düflünülmektedir. Sonuç olarak, a r l omuzda fizik tedaviyi tek antite olarak görmemek, manuel terai gibi egzersiz gibi iyi tan mlanm fl sesifik tedavi metotlar üzerine daha metodolojik randomize kontrollü çal flmalar yamak gereklidir. KAYNAKLAR. Martin, Thornhill TS, Shoulder Pain: Ruddy S et all ed. Kelley's Textbook of Rheumatology Sixth edition, W.B. Saunders Comany, 475-505,003.. Ludewig PM, Cook TM: Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in Peole with Symtoms of Shoulder Imingement, Phys Ther 80(3):76-9, 000. 3. Akgün K: Omuz a r lar. Tüzün F, Eryavuz M, Akar rmak Ü. ed. Hareket Sistemi Hastal klar. Nobel T Kitabevleri Ltd Sti, stanbul, 93-0, 997. 4. Conroy DE, Hayes KW: The Effect of Joint Mobilization as a Comonent of Comrehensive Treatment for Primary Shoulder mingement Syndrome. JOSPT 8():3-4, 998. 5. FU, FH, Harner CD, Klein AH: Shoulder imingement syndrome. Clin Ortho 69:6-73, 99. 6. Green S, Buchbinder K, Glazia R, Forles A: Systematic review of randomized contolled trials of interventions of ainful shoulder selection, criteria outcome assesment and efficacy. British Medical Journal 36:354-360, 998. 7. Yanagisowa O, Miyanaga Y, Shiraka H: The effects of various theraeutic measures on shoulder strength and muscle soreness after baseball itching. J. Sorts Med. Phys Fitress 43(3):89-0, 003. 8. Green SE, Buchbinder R, Hetrick S: Physiotheray interventions for shoulder ain. The Cochrane Library :-58, 005. 9. Akflit R, Öztürk C: de s cak ve so uk, Manuel. O uz H. ed. T bbi Rehabilitasyon. Nobel T Kitaevleri Ltd fiti, stanbul, 333-355, 383-40, 004. 0. Dyson M: Mechanisms involved in theraeutic ultrasound. Physiotheray 73(3):6-0, 987.. Hawkins RJ, Abrams JS: Imingement syndrome in the Absence of Rotator Cuff Tear (Stage and ). Ortho Clin North Am 8:373-38, 987.. Bang MD, Deyle GD: Comarison of Suervised Exercise With and Without Manuel Physical Theray for Patients with Shoulder Imingement Syndrome. Journal of Orthoaedic. Sorts Physical Theray 30(3):6-37, 000. 3. Jezome J: Pain management in foundations for osteoathic medicine Ed. R.C. Ward. Williams and Wilkins 3:7-85, 997. 4. Desmeules F, Cote C, Fremont P: Theraeutic exercise and orthoedic manual theray for imingement syn. A systemic review. Clinical Journal of Sorts Medicine 3:76-8, 003. 5. Greenman Ph. E. Uer Extremity in: Princiles of Manuel Medicine Ed. Ph. Greenman,.ed., Williams and Wilkins :373-388, 996. 6. Greenman Ph.E. Soft Tissue and Mobilization Without Imulse (articulatory) Technique in Princiles of Manuel Medicine in: Princiles of Manuel Medicine Ed. Ph. Greenman,.ed., Williams and Wilkins :75-8, 996. 7. Kelefl R: Akut ve kronik omuz a r l hastalarda özürlülük ve yaflam kalitesi. Uzmanl k tezi, stanbul, 999. 8. Matsen FA, Smith KL: Effectiveness Evaluation and the Shoulder. Rockwood and Matsen. Sekond Ed., W.B Saunders Comany (8), 998. 9. Constant CR, Murley AHG: A Clinical Method of Functional Assessment of the Shoulder. Clin Orto 4:60-64, 987. 0. Van den Heijden GJ: Shoulder disorders; a state of the art review. Bailienes Clin Rheumatol 3:87-309, 999.. Green S, Buchbinden R, Glarien R et al: Interventions for Shoulder Pain (Cochrane Review) In the Cochrane Library, Oxford, England: Udate Software 00.. Neer CS: Imingement Lesions., Clin Ortho 73:70-77, 983. 3. Neviaser RJ: Neviasen TJ: Observations on Imingement. Clin Orto 54:60-63, 990. 4. Matsen FA, Smith KL: Effectiveness evaluation and the shoulder. Rockwood and Matsen. Second Ed., W.B Saunders Comany (8), 998. 5. Akman fi, Demirhan M, Akal n Y: Subakromial S k flma Sendromunda Konservatif Metodu ve Sonuçlar m z. Acta Ortho Traumatol Turc 7:39-4, 993. 6. Danicella AWM, Geert JMG et al: Ultrasound Theray for Musculuskeletal Disorders, a Systematic Review Pain 8(3):5-7, 999. 7. Gursel YK, Ulus Y, Bilgiç A: Adding Ultrasound in the Manegement of Soft Tissue Disorders of the Shoulder, Physical Theray 84(4):336-343, 004. 8. Desmeleules F, Cote CH, Fremant P: Theuraeutic Exercise and Orthoedic Manuel Theray for Imimngement Syndrome: a Systematic Review. Clin J Sort Med 3:76-8, 003. 9. Bergman GJD, Winters JC, Herjden G: The Effect of Maniulation of the Structers of the Shoulder Girdle as Additional Treatment for Symtom Relief and for Prevention of Chronicity or Recurrence of Shoulder Symtoms. J Maniulative Physcial Ther 5:543-549, 00. 30. Senbursa G, Balta G, Atay A: Comarision of Conservative Treatment With and Without Manual Physial Theray for Patients With Shoulder Imingement Syndrome: a Prosective, Randomized Clinical Trial. Knee Surg Sorts Traumatol Arthr Osc 8, 007. 58