AMNİYON SIVISININ İÇERİĞİ 1- Gebeliğin başında amniyon sıvısının içeriği ekstrasellüler sıvı (damar içi sıvılar, hücreler arası, vb) ile aynıdır. 2- Amniyon sıvısının birinci trimesterde major kaynağı amniyotik membrandır. 3- Gebelik ilerledikçe, bu sıvının büyük bölümü anne kanının plasental membranlardan süzülmesiyle oluşur.
AMNİYON SIVISININ İÇERİĞİ 4- Keratinizasyona kadar fetus derisi amniyon sıvısı dinamiğinde, sıvı ve diğer küçük moleküllerin transferinde rol oynar. 5- Fetal yutma ve solunum hareketleri de amniyon sıvısının dinamiğinde etkilidir. 6- Gebeliğin son aylarında ise, buna fetusun günde yarım litreden fazla idrarı eklenmektedir.
AMNİYON SIVISININ İÇERİĞİ 7- Amniyon sıvı hacmi gebelik haftası ilerledikçe uterus hacminin azalan bir kısmını oluşturur (16. haftada %50 iken, 40. haftada %17 ye düşer). 8- Amniyon sıvısı: %99 u sudur, geri kalan %1 i inorganik tuzlar, organik maddeler ve fetustan dökülen epitel hücrelerinden oluşur.
GENETİK DANIŞMA
Genetik danışma verilmesi gereken durumlar: 1- İlerlemiş anne yaşı (>35) Anne yaşının ilerlemesi ile (örneğin Down sendromu) bazı kromozomal hastalıkların görülme sıklığı artar. Bu nedenle ileri yaş gebeliklerinde mutlaka genetik danışma verilerek ailelere prenatal tanı uygulanması önerilmelidir.
2- Ailede bilinen veya şüphelenilen kalıtsal bozukluk: Kromozom bozuklukları için yine prenatal tanı önerilir, gen düzeyindeki bozukluklarda Mendeliyen kalıtım kalıplarına uygun risk hesapları yapılır ve bazılarında moleküler biyolojik teknikler uygulanarak tanı koymak ve yine prenatal dönemde tanı koymak mümkün olabilmektedir.
3- Tek veya multipl malformasyonlu fetus veya bebek doğumu Bu tip olgularda fetus veya bebeğin karyotipi incelenmeli, sonuç normal bile olsa daha sonraki gebeliklerde prenatal tanı önerilmelidir.
4- Mental Retardasyon Ailede zihinsel engelli birey varsa bu kişinin kromozom analizi yapılmalıdır. Mental retarde bireylerin gen düzeyinde de bozukluk olabilir veya hem kromozom hem gen düzeyindeki çalışmalar normal sonuç verebilir. Hangi nedenle ortaya çıktığına bakılmaksızın ailedeki indeks vaka incelenmeli ve sonuçlara göre aileye danışmanlık verilmelidir.
5-Teratojen etkisi: Gebelik döneminde mutasyona yol açan ajanlara maruz kalan kişilerin bebeklerinin etkilenip etkilenmediklerinin araştırılması gerekmektedir. Burada önemli olan teratojen (radyasyon terapisi, enfeksiyonlar, toksoplazmozis, alkolizm, diyabet, ilaçlar ve kimyasallar) ile karşılaşılan dönem, teratojenin cinsi, etki süresi ve miktarıdır.
6- Tekrarlayan düşükler Birinci trimester düşüklerin yaklaşık % 50 sinde kromozom bozukluğu saptanmıştır. İkiden fazla düşüğü olan kadınlarda uterus anomalisi, hormonlar, immünolojik faktörler gibi nedenler öncelikle incelenmesine rağmen olayın nedeni açıklanamayabilir.
PGD NEDİR (Preimplantation Genetic Diagnosis)? Kalıtsal tek gen hastalığı olan veya tek gen hastalıkları ve kromozomal translokasyonlar için taşıyıcı olduğu bilinen bir çiftin etkilenmiş çocuk sahibi olmalarının önüne geçilebilmesi için embriyo seçimi yapılarak söz konusu gebeliğin bu hastalık için garanti altına alınması işlemidir.
PGD işlemi anne adayından elde edilen yumurta ve baba adayından elde edilen spermin vücut dışında birleştirilmesi ile başlar. PGD yönteminin en önemli özelliği elde edilen embriyoların test edilerek sadece hastalıktan etkilenmeyen embriyonun anne adayına transfer edilmesine olanak sağlamasıdır.
Bu yöntemle nedeni bilinen kalıtsal hastalıklar gebelik oluşmadan önce engellenebildiğinden oldukça önemli ve güçlü bir yöntemdir.
PGD AŞAMALARI 1) IVF (In Vitro Fertilization) 2) TEK HÜCRE BİYOPSİSİ 3) GENETİK TESTLER 4) EMBRİYO TRANSFERİ
IVF Ovaryan Stimulasyon Foliküler Aspirasyon Maturasyon İçin Bekleme İntrasitoplazmik Sperm İnjeksiyonu (ICSI) Fertilizasyon Sonrası Embriyonik Gelişim İçin Kültür Süreci
1. GÜN İnsan Oositi Hazırlanmış Sperm
İNTRASİTOPLAZMİK SPERM INJEKSİYONU (ICSI)
2. GÜN 2 hücreli embriyo 4 hücreli embriyo
3. GÜN BİYOPSİSİ 8 hücreli embriyo (72 saat) Yarıklanma aşamasında biyopsi (blastomerler)
Kutup cismi biyopsisi Blastomer biyopsisi (3.gün)
POLAR CİSİM Yumurta hücresi ovaryumdan atıldıktan sonra içeriğindeki genetik materyalin (kromozomların bir setini) yarısını 1. polar cisim ile hücre dışına gönderir. 1. polar cisim yumurtaya ait genetik yapının tam bir kopyasını taşır. Zigot oluştuktan sonra bir kopya 2. polar cisim ile hücre dışına gönderilir.
POLAR CİSİM Sonuç olarak zigot 2 adet polar cisim taşır. İkisi de bir süre sonra kaybolur. İki polar cisim de hücre dışında bulundukları yerden alınarak incelenebilir. Bu hücreler ovumun döllenmeden önce bölünme evrelerinin herhangi birinde kromozomal hata içerip içermediğini gösterir.
POLAR CİSİM Polar cisimlerin çıkarılması (bir süre sonra kaybolacakları için) embriyonun gelişiminde engel değildir. Embriyo transferi ve polar cisim çıkarılması arasındaki süre genetik tanı için yeterlidir.
POLAR CİSİM Bunun yanında; Polar cisimlerde, içerisindeki genetik yapı dejenerasyonundan dolayı bilgi kaybı olabilir. İncelenen sadece anne kaynaklı genetik problemleri yansıtır. Sperm kaynaklı hataları saptamaz. Bu nedenle sadece ovumun incelenmesi gereken durumlarda tercih edilir (ileri anne yaşı)
5. GÜN BİYOPSİSİ Blastosist (Trofoektoderm) biyopsisi
PRENATAL & PREİMPLANTASYON GENETİK TANI FARKLARI Kalıtsal herhangi bir hastalığı olan ya da bu hastalık için taşıyıcı olan ailelerin risk altındaki fetüslerini test etmek için preimplantasyon ya da invaziv prenatal (koryon villüs biyopsisi, amniyosentez, kordosentez) genetik tanı olarak 2 seçenek bulunmaktadır.
PRENATAL & PREİMPLANTASYON GENETİK TANI FARKLARI Kullanım alanı: Her iki yöntem de nedeni bilinen tüm kalıtsal hastalıklarda kullanılabilmektedir (Ailesel kromozomal translokasyon taşıyıcılığı, tek gen hastalıkları ya da taşıyıcılığı vb) Ancak sadece PGD yöntemi kemik iliği uyumlu kardeş doğumu için kullanılabilmektedir
PRENATAL & PREİMPLANTASYON GENETİK TANI FARKLARI Tanı zamanı: Prenatal tanıda örnek almak için en erken 11. gebelik haftası beklenmek zorunda olup yapılan tanı işlemleri için bekleme süresi de eklendiğinde tanı işleminin bitmesi 14-24. gebelik haftasını bulmaktadır.
PRENATAL & PREİMPLANTASYON GENETİK TANI FARKLARI Prenatal tanı ile herhangi bir anomali tespit edildiğinde ailelere abortus ile gebeliği sonlandırmaktan başka herhangi bir tedavi yolu önerilememektedir. İlerlemiş gebelik haftası maternal mortalite ve morbiditede artmaya özellikle de psikolojik travmalara yol açmaktadır
PRENATAL & PREİMPLANTASYON GENETİK TANI FARKLARI Oysa ki PGD de henüz bir gebelik ortada olmadan tanı imkanı bulunmakta ve böylelikle belirli bir hastalık için test edilmiş sağlıklı embriyo anne adayına transfer edilmektedir ve abortus işlemine gerek kalmamaktadır
GENETİK DANIŞMA SÜRECİ
1- Ailenin ayrıntılı ve etnik kökeninin de sorgulandığı aile öyküsü alınmalıdır 2- Hastalara kendilerinin ve diğer aile üyelerinin riskleri anlatılmalıdır 3- Prenatal tanı endikasyonları varsa genetik testler ve doğum öncesi tanı imkanları sunulmalıdır
4- Hastalık riskini azaltmak için yapılacaklar ve tedavi seçenekleri bildirilmeli ve verilen bu hizmetin gerekleri anlatılmalı 5- Hastaya testler ve hastalığı ele alma yöntemleri açıklanmamalı ve nasıl bir karar vermesi gerektiği söylenmemeli 6- Hastaya bilgi ve destek verilmeli
Ailede Hastalığın Tekrarlamasının Önlenmesi: Prenatal tanı aileler için kolay bir yöntem gibi görünse de çocuklardaki riskin tek çözümü değildir. Genetik hastalığın tekrarının önlenmesi için kullanılabilecek diğer seçenekler;
1- Genetik testler (karyotip, biyokimyasal ve DNA analizleri) ailede genetik bozukluk hikayesi olan çiftlerde hastalığa sahip çocuk sahibi olma riskinin artması konusunda şüphelerini giderebilir. Bu testler yapılmadan önce ve sonra genetik danışma verilir. Test için bilgilendirilmiş onam alınır ve testin sağladığı bilgiyi anlamalarına yardımcı olunur.
2- Aile daha fazla çocuk sahibi olmak istemeyebilir veya hiç çocuk sahibi olmamayı planlayabilir. Bu durumda doğum kontrolü veya sterilizasyon tercih edebilir. Gerekli işlemler için uygun kişi ve birime sevk edilmelidir. 3- Çocuk isteyen aileler için evlat edinme bir seçenek olabilir.
4- Eğer babanın otozomal veya X e bağlı bir hastalığı veya kalıtsal bir kromozomal bozukluğu varsa suni döllenme önerilebilir. Suni döllenme; - Anne ve baba otozomal resesif bir hastalık için taşıyıcı ise uygulanabilir. - Anne otozomal bir gen bozukluğu veya X e bağlı bir genetik problemin taşıyıcısı ise başkasından alınan yumurta ile in vitro fertilizasyon yapılabilir. Her iki durumda da genetik danışma verilmeli sperm veya yumurta veren kişiye uygun genetik testler yapılmalı
5- Bazı durumlarda in vitro döllenme ile oluşan embriyodan erken dönemde alınan tek hücreden PCR kullanılarak DNA analizi yapılabilir. Bazı ebeveynler için anormallik saptandığında embriyoyu uterusa yerleştirmeme kararı alınabilir.
Ebeveyn hamileliği sonlandırma kararı alırsa uygun bilgi ve destek verilmesi genetik danışmanın bir parçasıdır ve gebeliğin sonlandırılmasından sonra gebe takip edilmelidir.
Psikolojik Yönleri Genetik bir hastalık taşıyan veya var olan bir hastalıkla başetmeye çalışan hasta ve ailesi çeşitli derecelerde duygusal ve sosyal streslere maruz kalır. Hastalığın tekrarlama riskinden dolayı endişe olabilir. Bazı bireyler suçluluk hissedebilir Toplum baskısı (kınama) hissedebilir Tekrar çocuk sahibi olma konusunda baskı hissedebilir. Uygun birimlerden destek almaları sağlanmalıdır.
Destek Organizasyonları Hastaların ve hasta bireye sahip ailelerin yardım ve bilgi almak, deneyimlerini paylaşmak için kurdukları topluluklardan oluşur. Bazen bu bir hasta yakını olur bazen de bir sağlık ekibi veya gönüllü olabilir. Hastalıkla ilgili yeni gelişmeleri, tedavi olanaklarını veya ilgili kişi ve birimleri bulmalarında yardımcı olan destek gruplarıdır.
Genetik Danışma Ailelere ve Hastalara Nasıl Yardımcı Olur? 1- Teşhis ile hastalığın seyri mevcut tetkik imkanları ve tıbbi gerçeklerin anlatılmasına, 2- Kalıtımın hastalıktaki rolünü, kendileri ve diğer aile üyelerinde tekrarlama risklerini anlamalarına
Genetik Danışma Ailelere ve Hastalara Nasıl Yardımcı Olur? 3- Tekrarlama risklerini önlemek için seçeneklerin ne olduğunun anlatılmasına 4- Kalıtsal bir hastalığın veya riskinin olması nedeni ile etkilenen ilişkiler, hedefler, inanış ve değerlerin belirlenmesine
5- Kendileri için riskler, aile hedefleri, etik ve dini standartları bakımından en uygun hareket şeklini seçmelerine 6- Aileye destek olarak ve uygun destek servisleri veya gruplarına ya da her ikisine sevkederek hastalığın tekrarlaması riskine, hastalığa veya her ikisine en iyi şekilde uyum sağlamalarına yardımcı olur.
GENETİK DANIŞMADA VAKA YÖNTEMİ Genetik Danışma Vaka Analizi Bilgi Toplanması Aile Hikayesi Tıbbi Hikaye Test ve/veya ek değerlendirmeler Değerlendirme Fizik inceleme Tanı (mümkünse) Danışma Hastalığın doğal seyri ve sonuçları Tekrarlama riski Gelecekte yapılabilecek testler Karar verme Diğer uzmanlar, sağlık kuruluşları veya destek gruplarına sevk Takip Tanı yoksa klinik değerlendirmeye devam, Psikososyal destek Vaka yönteminde her hastanın ihtiyacı ve durumuna göre kişisel olması gerekir. Ancak genel kurallar izlenir.