Erişkinde Astım ve Güncel Tedaviler

Transkript

1 Erişkinde Astım ve Güncel Tedaviler Astım, çoklu uyaranlara artmış havayolu yanıtı ile karekterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. İnflamatuar yanıtın oluşmasında birçok hücre ve hücresel elemanlar rol oynar Leyla Sürmeli Duyarlı kişilerde inflamasyon: Wheezing Nefes darlığı Göğüste sıkışma Özellikle geceleri ve sabahın erken saatlerinde olulşan öksürük epizodik krizleri ile karekterizedir Bu episodlar yaygın fakat değişken havayolu obstrüksiyonu ile birliktedir ve genellikle spontan olarak veya tedavi ile geri dönüşebilmektedir Her nekadar çoğu ğ akut atak reversible olsa ve spontan olarak veya tedavi ile dakikalar veya saatler içinde kendiliğinden düzelebilse ve bazı hastalar klinik olarak tamamen iyileşse de, bazı hastalarda durum kronik havayolu sınırlanmasına neden olabilmektedir patofizyoloji astımın patofizyolojik göztergesi düz kas kontraksiyonları, vasküler konjesyon bronşiyal duvar ödemi ve kalın sekresyonlar ile oluşan havayolu çapında darlmadır. Bu değişiklikler pulmoner fonksiyon değişiklikleri, armış soluk alma işlemi ve pulmoner kan akımının anormal dağılımı şeklinde kendini gösterir. yapısal değişiklikler havayolu remodelingi ile ilişkilidir. Havayolu obstrüksiyonun patofizyolojik sonuçları Artmış havayolu direnci Azalmış maksimum ekspiratuar akım oranları Hava hapsi artmış havayolu basıncı Barotrauma Ventilation perfusion dengesizliği Hipoksemi Hiperkarbi Solunum yükünün artması Pulsus paradoxus respiratuar kaslarda yorulma sonrası solunum durması 1

2 progresif, non reversible akciğer fonksiyon kaybında: membran kalınlaşması, subepithelial fibrosis Havayolu düz kas hipertrofi ve hiperplazisi Angiogenesis Müköz glandların hiperplazisi ve hipersekresyonu oluşur inflamasyon, astım patofizyolojisinde hastalığın şiddetinden bağımsız olarak anahtar rol oynar alerjik astımın oluşum ve gelişiminde birçok kişisel ve çevresel faktör etkindir. viral respiratuar enfeksiyonlar akut astım alevlenmesini başlatan en genel uyaranlar arasındadır. egzersiz, bir diğer yaygın akut astım etkenidir Çevresel koşullar daha yüksek astım insidans ve şiddeti ile birliktedir. egzersize bağlı astımda soğuk maruziyeti astım atağını tek başına başlatabilir. normal menstüral siklus ve gebelik gibi durumlardaki östrojen ve progesteron seviyelerinin değişmesi gibi endokrin faktörler havayolu reaktiivitesine neden olabilir. emosyonel stres de astım atağına yol açabilir. Astım semptomları: Dispne, wheezing, öksürük. Atağın erken evrelerinde hastalar göğüs basısı hissinden ve öksürükten yakınabilirler Alevlenme ilerledikçe, wheezing belirgin hale gelmeye başlar, ekspirasyon uzar ve aksesuar kas kullanımı başlayabilir. inspiratuar aksesuar kas kullanımı diafragma kasının yorulmasını gösterir Paradoks solunum, solunum durmasınının yolda olduğunun işaretidir. mental durumdaki değişiklik( laterji, bitkinlik, konfüzyon...) da respiratuar arreste işaret eder 2

3 Astım öyküsü alırken: Semptolar: Öksürük Wheezing Nefes darlığı Göğüste sıkışma Semptom paternleri Sürekli ve-veya mevsimsel Kontinyu veya epizodik Başlangıcı Süresi Sıklığı Aggreve eden faktörler Hastalığın öyküsü: Başlangıç öyküsü ve nasıl tanı konduğu Kullanılan ilaçlar ve tedavişekliş Kartikosteroid kullanım öyküsü Yoğun bakım yatışının mevcudiyeti Astım alevlenmesi nmedeniyle entübasyon olup olmadığı Ek hastalık varlığı Aile öyküsü Allerjen maruziyeti Ev durumu Sigaraiçiciliği Alevlenme profili: En iyi spirometre ölçümleri Astım nedeniyle ölüm risk faktörleri: Ciddi alevlenme öyküsü Geçmiş yıllarda iki veya daha fazla yatış öyküsü Astım nedeniyle 3 veya daha fazla acil servise gelme Bir önceki ay yatış veya acil servise gelme Ayda 2 veya daha fazla kısa etkili B2 agonist kutusu kullanımı Astımı taklit eden durumlar Konjestif kalp yetmezliği ("cardiac asthma") Üst havayolu obstrüksiyonu Yabancı cisim veya mide asit sekresyonu Endobronşiyal obstrülsiyonla birlikte olan bronkojenik karsinom lenfanjitik metastazla birlikte olan metastatik karsinom endobronşiyal obstrüksiyona yol açan sarkoidoz vokal kord disfonksiyonu Multiple pulmoner emboli (nadir) 3

4 Fizik muayene: perküsyonda: hiperrezonans, solunum seslerinde azalma, ekspiratuar fazda uzama(genelde wheezing ile birlikte) Wheezing, havanın daralmış havayollarından geçerken oluşturduğu sestir fakat havayolu obstrüksiyonu şiddeti ile korele değildir Sessiz göğüs, çok ciddi havayolu obstrüksiyonunu gösteriri ve whhezing bile oluşturamayacak kadar daralmış havayollarına işret eder pulsus paradoxus >20 mm Hg da ciddi astım belirtecidir. Taşikardi ve taşipne ciddi astım ile birlikte görülmesine rağmen, ğ havayolu obstrüksiyonu düzeldikçe vital bulgular çok çabuk normale döner. Bu nedenle normal kalp ritmi, solunum hızı ve pulsusu paradoksusun yokluğu, havayolu obstrüksiyonunun tamamen düzeldiği anlamaına gelmez B Adrenergic Agents Rutin radyografi gereksizdir ama, pnömotorax, pnömomediastinum veya diğer medikal şüpheler varlığında çekilebilir. hemogramda, B agonist tedavi veya kortikosteroid kullanımına sekonder hafif lökositoz görülebilir. acile başvurmadan önce teofilin alan hastaların kanlarında teofilin ölçümü yapılmalıdır. rutin EKG de gereksizdir, sağ ventriküler yüklenme, anormal P dalgaları veya nonspesifik ST-T dalga anormallikleri görülebilir( tedavi ile düzelirler) kalp yetmezliği şikayetleri de bulunan yaşlı hastalarda tedavi sırasında kalp monitörizasyonu da uygulanmalıdır. B Adrenergic agonistler akut bronkospazmda tercih edilen kurtarıcı ajanlardır B adrenerjik ajanlar mediatör salınımını inhibe eder ve mukosilier aktiviteyi arttırırlar B adrenerjik ilaçların en yaygın yan etkisi iskelet kası tremorudur hastalarda ayrıca anksiyete, gerginlik, insomnia, baş ağrısı, hiperglisemi, palpitasyonlar, taşikardi ve hipertansiyon görülebilir. bu sınıftaki ideal bronkodilatör, bronkodilatasyonu sağlayan pür B2 reseptör aktivitesine sahip olmalı ve kardiak etkileri olmamalıdır Epinefrin gibi eski katekolamin bronkodilatörler, B2 spesifik değildir ve kısa etki süresine sahiplerdir. Kimyasal modifikasyonla üretilen daha yeni ajanlar neredeyse tamamen bu ajanların yerini almışlardır. B2-adrenergic ilaçlarla aerosol tedavisi mmükemmel bronkodilatasyon sağlar ve oral ve parenteral yollara tercih edilir. Aerosol yol, ilacın görece daha düşük dozlarının topikal olarak uygulanmasını sağlar, bu şekilde lokal etkileri minimum sistemik absorbsiyona neden olarak daha az yan etki ile sağlar Aerosol tedavi ölçülü doz inhalerler(mdi) ile, spacing device veya kompresörlü nebulizörler ile uygulanmalıdır 4

5 aerosol tedavisi her dkda bir veya devamlı şekilde verilmelidir. epinefrin veya terbütalin aerosol veya MDI tedavisine koordine olamayacak olan hastalara SC olarak uygulanmalıdır IV B agonist infüzyonları aerosol veya MDI ile uygulanan ajanlara üstünlük sağlamaz, ayrıca potansiyel risk taşımaktadır. Salmaterol, B2 reseptör alanlarına albuterolden daha etkin bir şekilde bağlanan B2 adrenoseptör agonistidir Günlük iki doz kullanılır, daha fazla kullanımı önerilmez ve akut alevlenmelerde önerilmez. Bronkodilatör etkisi en az 12 saat sürer ve uzun süreli kullanımda taşiflaksi etkisi gözlenmemiştir. Salmaterol uzun süreli kullanımda astım kontrolü açısından etkili bir ajan olsa da inhale kortikosteroidlerle birlikte kullanılmalıdır. kısa ekili B2 adrenoseptör agonistleri salmaterol kullanımına rağmen oluşan semptomlara karşı kullanılmalıdır. Corticosteroids kortikosteroidler, astım alevlenmesinde kullanılan oldukça etkili tedavi yöntemlerindendir. Etki mekanizması bilinmemektedir Genel inanış, steroidlerin B adrenerjik yanıtın efektivitesini restore ederek ve inflamasyonu azaltarak yararlı etkilerini ortaya çıkardığı yönündedir. acil servise başvurunun 1 saat içerisinde uygulanan kortikosteroid tedavisi hospitalizasyon ihtiyacını azaltmaktadır. Akut astımın optimal dozu, mg PO prednizolon veya oral tedaviyi tolere edemeyen hastalarda metilprednizolonun 1 mg/kg iv kullanılması yeterlidir. yüksek doz kortikosteroid tedavisinin herhangi bir avantajı yoktur. Antikolinerjikler agresif acil servis tedavisinden sonra beklenen FEV1 or PEF of <70% ile taburcu edilen hastalara 5 ila 10 günlük prednizolon kürü, 40 ila 60 miligram gün dozunda veya bunun ekivalanı günde 2 defa olacak şelikde verilmelidir. Şu andaki öneri hafif persistan astımda veya daha şiddetli astımda tüm hastalara inhale kortikosteroid ile idame edilmesi yönündedir. astım ve diğer obstrüktif akciğer hastalıklarında potent bronkodilatörlerdir. B-adrenerjik agonistler ve antikolinerjik ajanların bronkodilatör etkilerinin karşılaştırmasında çelişkili sonuçlar mevcuttur. Kombinasyon olarak kullanıldığında etkileri additiftir Antikolinerjikler geniş santral havayollarını etkiler, bunun yanında B-adrenerjik ajanlar daha küçük hava yollarına etki gösterirler, bu nedenle birlikte uygulandıklarında daha etkilisonuç elde edilir. 5

6 Antikolinerjikler vagal kolinerjik inervasyonla büyük havayollarında oluşan bronkokonstrüksiyonu bloke ederler Ek olarak düz kaslardaki siklik guanozin monofosfat konsantrasyonları azalır, bu da bronkodilatasyonu arttırır belirgin sistemik yan etkilerinin olması nedeniyle daha önceden ABD'de kullanılan majör nebülize antikolinerjik olan atropin sülfat bunun sentetik kuarterner derivesi ipratropium bromid ile neredeyse tamamen değiştirilmiştir Bu ilaç daha az sistemik yan etkilere neden olur ve daha iyi tolere edilir. İpratrotium,artık nebulize solüsyon olarak ve MDI olarak da mevcuttur. Aerosol formundaki ipratropium bromid, ciddi alevlenmeleri olan hastalarda 0.5 mg olarak uygulanmalıdır. Multiple doz ipratropium bromidi kısa etkili selektif B- agonistlere eklemek bronkodilatasyonu arttıtıp, ciddi obstrüksiyonu olan astımlılarda hospitalizasyon ihtiyacını azaltabilir Nebülüze antikolinerjiklerle oluşan potansiyel yan etlikler: ağız kuruluğu, susama, yutkunma güçlüğüdür Daha nadir olarak taşikardi, huzursuzluk, irritabilite, konfüzyon, miksiyon güçlüğü, ileus, görme bulanıklığı ve intraoküler basınçta artma olarak gözlenmiştir. Magnesium IV magnesium sulfatın akut, çok ciddi astım tedavisinde kullanımı endikedir, fakat hafif veya orta alevlenmelerdeki yararı saptanamamıştır Kullanım dozu: 30 dk'da 1 ila 2 gram IV Bir meta analiz, aerosol şeklinde Mg eklenmesinin ciddi tıkanıklığı olan astımlılarda pulmoner fonksiyonu iyileştirebileceğini göstermiştir, fakat bu konuyla ilgili daha ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir. Heliox 80% helium and 20% oxygen (heliox) havayolu rezistansını azaltabilir, ve ciddi astım alevlenmesinde tamamlayıcı tedavi olarak rol oynar 6

7 Theophylline Theophylline akut astımda ilk adım tedavi yöntemi olarak görülmemektedir İnhale B2 adrenerjik ilaçlarla birlikte kullanılan teofilin toksisiteyi arttırmakla beraber tedavinin etkinliğini arttırmadığı gözlenmiştir Teofilinin en yaygın yan etkileri sinirlilik, bulantı, kusma, anoreksi ve baş ağrısıdır Plazma seviyelerinin >30 olduğu durumlarda nöbet ve kardiak aritmi riski mevcuttur. Ketamine ve Halothane Çeşitli araştırmalar, ketamin ve halotanın diğer tedavi modalitelerinin etkisiz olduğu durumlarda başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Mast hücresi düzenleyicileri Kromolin ve nedokromil, antiinflamatuar etkilerini klorin kanallarını bloke ederek, bu şekilde mast hücresi mediatörlerinin salınımını ve eozinofil toplanmasını düzenleyerek gösteriri Bu ajanlar ayrıca allerjen challenge ve egzersize erken ve geç yanıtı inhibe eder. Hiçbiri akut bronkospazm tedavisinde endike değildir. Leukotrien düzenleyiviler Leukotrienler potent proinflamatuar ajanlardır: Havayolu düz kaslarını kasar Mikrovasküler geçirgenliği arttıraır Mukus sekresyonunu arttırır Mukosilier aktiviteyi azaltır Havayoluna eozinofilleri toplar. Montelukast, zafirlukast, ve zileuton, gibi çeşitli lökotrien düzenleyicilerin astım tedavisinde oral tablet olarak kullanımı mevcuttur. Leukotrien düzenleyiciler: Akciğer fonksiyonunu arttırır Semptomları azaltır Kısa etkili B agonist ihtiyacını azaltır. Şu anda herhangi bir lökotrien düzenleyicinin acil serviste kullanımı ile ilgili bir endikasyon mevcut değildir Noninvasive Positive Pressure Ventilation: Hastada akut solunum yetmezliği bulguları gelişmeye başladığında NPPV kullanımı düşünülebilir. Mechanical Ventilation: hastada progresif hiperkarbi ve asidoz geliştiğinde ş ğ veya hasta yorulduğunda veya konfüze olduğunda, respiratuar arresti engellemek için entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekir Mekanik ventilasyon havayolu obstrüksiyonunu düzeltmez, sadece soluk alma işini eline eder, bu şekilde de hastaya havayolu obstrüksiyonu düzelene kadar dinlenme fırsatı tanımış olur. 7

8 Taburculuk ve Takip Oskültasyon ve hastaya göre wheezingin rezolüsyonu ve hava değişiminin düzelmesi gibi subjektif parametreler ve FEV1 ve PEFin normalizasyonu, gibi objektif parametreler ve hastanın kompliyansı, daha önceki acil servis kullanımı gibi hastanın öyküsü gibi parametreler ile hastanın taburculuğuna karar verilmelidir Erken relapsa neden olmadan yapılabilecek Taburculuk için gerekli olan ölçütler henüz belirlenememiştir hastalara kararlaştırılan sürelerde,birkaç gün boyunca, kısa etkili B agonistleri kullanmaları tavsiye edilmelidir.. Acil serviste sistemik kortikosteroidlerle tedavi edilen hastaların 5 veya 10 gün boyunca oral sistemik kortikosteroid tedavilerine devam etmeleri veya 150 mg iv depo metilprednizolon almaları gerekir Ek olarak acil hekimlerinin persistan astım öyküsü olan ve halen bu ilaç tedavi rejimlerine eklenmemiş olan hastalara inhale kortikosteroid tedavisini kendileri eklemeyi düşünmeleri gerekir Çeşitli çalışmalar taburculukta inhale steroidleri oral kortikosteroidlere inhale kortikosteroidlerin eklenmesinin relaps oranlarını azalttığını göstermektedir Daha önce acil servis başvuruları ve hospitalizasyonları olan hastalar tedaviden bağımsız olarak daha yüksek relaps riski altındadır Alevlenmenin son fazında oldukları için birkaç saatlik bir periodda düzgün gelişme gösteremeyen hastalar ve astım nedeni ile ölüm riski bulunan hastaların hastaneye yatışı düşünülmelidir Çoğu hasta acil servis gözlem ünitelerinde yoğun bakım şartlarında ve katı bakım kriter protokolleri uygulanarak takip edilebilirler tanı, değerlendirme ve tedaviyi etkileyen spesifik durumlar: Yaş: Yaşlı hastaların tedavisi genç hastalarınki gibi ilerlemelidir cinsiyet gebelik Gebelikteki astım tedavisi, normal astım tedavisine benzer To date, no asthma medication qualifies for the U.S. Food and Drug Administration use-in-pregnancy category A rating (for which adequate well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate risk to the fetus). Fakat bu güne kadar acil serviste uygulanan rutin tedavinin herhangi bir yan etkisi görülmemiştir astım alevlenmesi sırasında gebeliğin ğ normal alkalozu artar, bu da plasental kan akımının azalmasına neden olur B2 agonistler ve inhale kortikosteroidler gebelik esnasında güvenli sayılır ve astım tedavisinin rutin bir parçası sayılırlar 8

9 Gebelikta taburculukta kullanılan kortikosteroid dozları da normal hastalarınki ile aynıdır. 9