Pediatrik Beyin Tümörlerinde Cerrahi Yaklaşım

Transkript

1 DERLEME Pediatrik Beyin Tümörlerinde Cerrahi Yaklaşım Burak KARAASLAN, a Alp Özgün BÖRCEK a a Çocuk Beyin ve Sinir Cerrahisi BD, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Alp Özgün BÖRCEK Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Beyin ve Sinir Cerrahisi BD, Ankara, TÜRKİYE alpborcek@gmail.com ÖZET Beyin tümörleri çocukluk çağında en sık görülen solid tümörler olup çocukluk dönemi yaş grubunda kanser kaynaklı morbiditenin en sık nedenidir. Son dönemde pediatrik beyin cerrahisi, nöroradyoloji, pediatrik onkoloji ve radyasyon onkolojisi bölümlerindeki bilimsel gelişmeler sonucunda çocukluk dönemi beyin tümörlerinin prognozunda olumlu gelişmeler yaşanmıştır. Tümör yapısının ve biyolojik davranışlarının daha ayrıntılı incelenmesi hastalıklığın tedavisi ve hasta yönetimi açısından yeni ufuklar açacaktır. Anahtar Kelimeler: Beyin neoplaziler; beyin cerrahisi; pediatrik onkoloji ABSTRACT Brain tumors are the most common solid tumors in childhood, and are the leading cause of cancer-related death in this age group.also Central nervous system malignancies are source of cancer-related morbidity in children. The long-term survival of children with brain tumor has improved significantly in the last decades, due to advances in neuroimaging, neurosurgical, and radiation therapy modalities, coupled with the application of conventional chemotherapy. A better understanding of the biology and nature of pediatric brain tumor are clearly required for significant improvements in outcome. Key Words: Brain neoplasms; neurosurgery; pediatric oncology. Turkiye Klinikleri Radiat Oncol-Special Topics 2016;2(2):1-9 ünümüzde pediatrik beyin cerrahisi, pediatrik nöroloji, pediatrik onkoloji ve radyoloji bölümündeki güncel gelişmelere rağmen beyin tümörleri pediatrik yaş grubunda ciddi morbidite ve mortalite sebebi olmaya devam etmektedir. Çevresel etkenler ve toksik etkilenme nedeniyle pediatrik beyin tümör insidansında artış olduğu düşünülse de yapılan çalışmalar ve epidemiyolojik kanıtlar bu görüşü desteklememektedir. 1 MRG (Manyetik rezonans görüntüleme) teknolojisindeki ilerlemeler sebebiyle beyin tümörü tespiti insidansı artırmıştır. Aynı şekilde gelişmiş bölgelerde beyin tümörü insidansının bir miktar fazla olması da MRG teknolojisinin ulaşılabilirliği ile uyumludur. Multidisipliner yaklaşımdaki ilerlemeler eski dönemlerle karşılaştırıldığında pediatrik beyin tümörü olgularında prognozda anlamlı başarılar kaydetmiştir. 2,3 Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri EPİDEMİYOLOJİ Beyin tümörleri çocukluk döneminde lösemiden sonra en sık görülen malignitelerdir. Solid tümörler arasında ise en sık görülen pediatrik tümörlerdir. Pediatrik yaş 1

2 grubunda beyin tümörü yıllık insidansı 5.6/ dir ve kanser kaynaklı ölümlerin en sık sebebidir. 4 Yapılan çalışmalar çocukluk çağı beyin tümörleri ile ilişkili 2 risk faktörünü öne çıkartmıştır. Kranial radyoterapi öyküsü ikincil beyin tümörü gelişimi riskini artırmaktadır. 5 Pediatrik beyin tümörü insidansını etkileyen diğer faktör ise genetik sendromlardır. Çocukluk döneminde tümör insidansını artıran birçok genetik sendrom mevcuttur. Bu hastaların yakın takibi ve nörolojik bulguları açısından dikkatli incelenmesi gereklidir. Beyin tümörü riskini artıran genetik hastalıkların bazıları şunlardır: Nörofibromatozis tip1 ve tip 2, Li-Fraumeni sendromu, Tüberoskleroz, Von hippel lindau, Gorlin sendromu, Turcot sendromu, Cowden sendromu. HASTA DAĞILIMI Yaş grupları açısından incelendiğinde 1 yaş altında ve 5-14 yaş aralığında en sık görülen çocukluk çağı tümörleri beyin tümörleridir ve 1-4 yaş aralığında ise lösemiden sonra ikinci sırayı alır. 4 Tümör yerleşimi olarak bakıldığında en sık serebellum yerleşimli beyin tümörleri karşımıza çıkar ve bunu frontal, temporal, parietal, oksipital bölge izler. 4 Cinsiyet dağılımına açısından erkek hastalar pediatrik beyin tümörlerinin %52,8 lik kısmını oluştururken kız hastalar %47,2 lik kısmını oluşturur. 4 Ostroom ve ark. yaptıkları çalışmada embriyonal tümörlerin özellikle de medulloblastomun erkeklerde daha sık olduğu saptanmıştır. 4 Küçük çocuklarda, özellikle 3 yaş altında görülen beyin tümörleri diğer yaş grubundaki hastalarla karşılaştırıldığında hem yerleşim yeri olarak hem de prognoz bakımından kötü seyretme eğilimindedir ancak beyin tümörü kaynaklı mortalitenin yaş grupları ile ilişkisine bakıldığında 5-9 yaş grubunda mortalite oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yerleşim yerine göre karşılaştırıldığında ise beyin sapı kaynaklı tümörlerin mortalitesi diğer bölgelere göre fazladır. Aynı zamanda çocukluk çağı beyin tümörlerini erişkin beyin tümörleri ile karşılaştıracak olursak hem histopatolojik hem de yerleşim olarak farklılık gösterir. Örneğin erişkin beyin tümörleri supratentoryal bölgede yerleşmeye eğilimliyken çocukluk çağı beyin tümörlerinin %50-55 i infratentoryal bölgede yerleşirler. Sıklıkları yaşa göre değişmekle birlikte çocukluk döneminde en sık görülen beyin tümörleri: Astrositomlar, medulloblastom, ependimom, kraniofaringiom ve germ hücreli tümörlerdir (Şekil 1). 4 ŞEKİL 1: Pediatrik beyin tümörlerinin histolojik gruplara göre dağılımı. 4 2

3 SEMPTOMLAR Tümörler yerleşim yerlerine ve büyüme hızına bağlı olarak farklı klinik bulgular gösterir. Kranial kavite hacmi sabit olduğundan çoğu benign lezyonlar dahi hayatı tehdit edebilen bulgulara yol açabilirler beyin tümörü hastası incelenerek yapılan çalışmada semptomlar göz önüne alındığında görülme sıklıkları şu şekilde saptanmıştır: Baş ağrısı (%33), kusma ve bulantı (%32), denge bozukluğı (%27), papil ödem (%13) ve nöbet (%13). 6 Bulgular incelendiğinde beyin tümörlerinin semptomlar patofizyolojik olarak 2 gruba ayrılabilir: OBSTRÜKSİYON SEBEBİYLE KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞ SENDROMU (KİBAS) Pediatrik beyin tümörleri genellikle akut yada kronik KİBAS bulguları ile seyrederler. Yapılan çalışmalar beyin tümörü olgularının %40 lık bölümünde KİBAS kaynaklı semptomların görüldüğünü gösterir. 6 İnfratentoryal yerleşimli tümörler pediatrik hastalarda daha sık olduğundan beyin omirlik sıvısı (BOS) akımını engellemesi ve KİBAS bulgularına yol açma riski daha fazladır. 7 Klasik klinik bulgusu düz yatmakla ve valsalva manevrası ile artan baş ağrısı şeklindedir. Kusma genellikle geceleri yada sabah erken saatlerde sık gözlenir. Sabah olan kusmalar çocuk hastalarda ayrıntılı incelemeyi gerektirir. Papil ödem, görme kaybı ve optik disk sınırlarında silinme hidrosefaliyi düşündüren diğer bulgulardır. Yeni doğan döneminde KİBAS bulguları fontanellerin ve sütürlerin açık olması nedeniyle daha sessiz seyredebilir. Bu dönemde baş çevresi takibi ve fontanel boyutlarının takibi KİBAS şüphesinde daha fazla fikir vericidir. Akut hidrosefali gelişmiş hastalarda tümöre yönelik tedavi öncesinde endoskopik third ventrikülostomi, ventriküloperitoneal (VP) shunt, Ekstra ventriküler drenaj (EVD) gibi hidrosefaliye yönelik acil tedavi gerekebilir. TÜMÖR KAYNAKLI BASI VE TÜMÖR YAYILIMINA BAĞLI BULGULAR Başağrısı: İstatistiksel olarak başağrısı semptomu olan hastalarda beyin tümörü insidansı yüksek olmamakla birlikte beyin tümörleri hidrosefali nedeniyle yada meninks ve kafa tası gibi dokulara bası oluşturarak bu semptoma yol açabilirler. 8 Beyin parankim dokusu ağrı reseptörü içermediği için birçok beyin tümörü ağrı semptomu yaratmayabilir. Kusma: Beyin tümörlerinde kusma etyopathogenezine bakıldığında en sık sebep hidrosefalidir.bunun dışında area postrema basısına yol açan lezyonlar da bu semptomla bulgu verebilir. 9 Posterior fossa kaynaklı tümörlerin %75 oranında kusma ve bulantı şikayetine yol açtığı gösterilmiştir. 6 Epilepsi: Yapılan çalışmalar yeni başlayan epilepsi nöbeti olan hastaların çok küçük bir kısımında semptomlarının tümör kaynaklı olduğunu göstermektedir. 10 Ancak korteks yerleşimli düşük dereceli tümörler için nöbet tek semptom olabilir. Temporal bölge yerleşimli tümörler nöbet ve konuşma bozukluğu bulguları ile bulgu verebilir. Hormonal bozukluk: Hipotalamo-hipofizer sisteme bası oluşturan tümörler endokrinolojik bozukluklara yol açabilir. Diabetes insipidus, puberte prekoks, puberte tarda bu bölgeye bası yaratan bir tümörün ilk semptomu olabilir. PEDİATRİK BEYİN TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ YAKLAŞIM Pediatrik beyin tümörlerinde cerrahi yaklaşım hastanın klinik durumuna, tümörün yerleşim yerinde ve radyolojik ve labrotuar çalışmalarının telkin ettiği tümör histolojisine göre değişir. Hidrosefali, kanama, tümörün yol açtığı akut kitle etkisi acil cerrahi ihtiyacı doğurabilir. Bu durumlarda cerrahinin amacı hayatı tehdit eden akut problemi çözmeye yöneliktir ve tümöre yönelik asıl tedavi amacıyla ikinci bir cerrahi gerekebilir. Ancak çoğu zaman semptomlar acil cerrahi gerektirir özellikte olmaz. Cerrahi öncesi hastanın mevcut değişkenlerine göre yapılacak plan doğrultusunda ilk amaç histolojik tanı için örnek almaktır ve tümör yerleşimine göre mümkün olduğunca radikal rezeksiyon yapılmasıdır. Genel olarak çocukluk çağı beyin tümörlerinde total eksizyon sonrası prognoz mükemmele yakındır. 11,12 Bu nedenle deneyimli cerrahlardaki genel yaklaşım mümkün olan en agresif cerrahinin uygulanmasından yanadır. Ancak tümör yerleşimi ve hastanın klinik durumu göz önüne alınarak pediatrik onkolog ve radyasyon onkoloğu ve pediatrik beyin cerrahından oluşan ekip tarafından hastanın morbiditesi göz önününe alınmalı ve tedavi planlanmalıdır. Pediatrik hastaların cerrahi tedavisi pediatrik beyin cerrahisi ile ilgili özel deneyimi olan hekimlerce yapılmalıdır. Cerrahın pediatrik hastalardaki tecrübesinin tedavi başarısına olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. 13 Total rezeksiyon imkanının olmadığı yerleşimdeki tümörlerde biyopsi ile tanı konulduktan sonra adjuvan tedavinin (radyoterapi yada kemoterapi) uygulanması ve adjuvan tedavi sonrası daha güvenli total cerrahi rezeksiyon bir seçenek olabilir. 14 3

4 İntraoperatif görüntüleme yöntemleri, nöronavigasyon yada stereotaktik cerrahi gibi yeni cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler günümüzde daha güvenli tedavi imkanları sunmaktadır. ASTROSİTOMLAR DÜŞÜK GRADE ASTROSİTOMLAR Düşük grade astrositomlar WHO (Dünya sağlık örgütü) sınıflandırmasında grade 1 ve 2 astrositom olarak kabul edilir ve çocukluk çağı beyin tümörlerinin en sık görülen histolojik tipini oluşturur. 15 Astrositom kaynaklı olduğundan dolayı santral sinir sisteminin her yerinde görülebilmekle birlikte çocuklarda en sık posterior fossada yerleşir. 16 Histolojik alt gruplara bakıldığı zaman en sık jüvenil pilositik astrositom görülür ve bu tümör çocukluk çağı beyin tümörlerinin %20 lik kısmını oluşturur. 4 Prognozu iyidir ve 5 yıllık yaşam beklentisi %90 üzerindedir. 16 Düşük grade astrositomlar genelde tek bölgede yerleşmeye eğilimlidir ve BOS ile yayılmaya meyillidir. Düşük grade gliomlar için cerrahi, tedavinin ilk basamağını oluşturur. Etraf dokudan iyi sınırlarla ayrıldığı için cerrahi olarak ulaşılabilecek yerleşimde ise total eksizyonu genelde küratiftir. Cerrahi tedavinin ilk amacı doku tanısı için örnek almaktır ikincil amaç ise yerleşimi uygun ise mümkün olan en agresif tümör rezeksiyonunu sağlayabilmektir. Yapılan çalışmalar 5 yıl progresyon olmaksızın yaşam oranının en önemli prognostik faktörün cerrahi rezeksiyon oranı olduğunu göstermiştir. 12 Cerrrahi rezeksiyon zamanlaması açısından bazı tartışmalar mevcuttur. Bazı yayınlarda radyolojik olarak düşük grade gliomu telkin eden lezyonların saptandığı anda cerrahi tedavisinin yapılmasının uzun dönem yaşam süresine etkisi olmadığı savunulmaktadır. 17,18 Cerrahi sonrası rezidü tümörü olan hastalar için yakın radyolojik takip ve gerekli ise oftalmalojik muayene takibi nüks gelişen hastaların erken tedavisi için önemlidir. Düşük grade astrositomlar genellikle primer tümörün olduğu yerden tekrarlama eğiliminde olduğundan dolayı o bölgenin radyolojik olarak ayrıntılı tetkiki takipte fayda sağlayacaktır. Optik-Hipotalamik Gliom Optik gliomlar pediatrik beyin tümörlerinin %3-5 lik kısmını oluştururlar ve histolojik olarak genellikle pilositik astrositom yapısındadırlar. Büyük kısmı küçük çocuklarda (%75 i 10 yaş altında görülür) görülür ve nörofibromatozis tip 1 ile ilişkilidir. 19 Tipik radyolojik görüntüsü nedeniyle optik gliom tanısı için biyopsi dahi bir çok vaka da zorunlu değildir. Belirli aralıklarla yapılacak nörolojik muayene takibi ve MRG hastalığın takibi için yeterli olabilir. Ancak kitle etkisine bağlı nörolojik semptomlar yaratan tümörlerde kitle etkisini ortadan kaldırmak için cerrahi tedavi gerekebilir. Tek taraflı optik sinir tümörü rezeksiyonunun tek endikasyonu sinirin tamamen fonksiyon kaybına uğramış olmasıdır. İleri düzeyde proptozis ve buna bağlı keratit oluşumu tek taraflı optik sinir rezeksiyonu için göreceli bir endikasyondur. Cerrahi yaklaşım olarak genel kabul gören görüş görmesi sağlam olan optik siniri korumak ve dekomprese etmektir. Optik-hipotalamik gliomlar düşük gradeli kitleler olmakla birlikte radikal cerrahi tedavinin yaşam süresi üzerine etkisi tartışmalıdır. Cerrahi rezeksiyonun hedefi belirlenirken görme bozukluğu ve hipotalamik hasar gibi riskler göz önünde bulundurulmalı ve fayda ve zarar dengesi kurulmalıdır. YÜKSEK GRADE ASTROSİTOMLAR Yüksek grade astrositomlar WHO grade 3 ve 4 astrositomlar olarak kabul edilir. 15 Erişkin dönem beyin tümörlerinin büyük bölümünü oluşturmakla beraber pediatrik yaş grubu beyin tümörlerinin %10-20 lik bölümünü oluştururlar. 1 Klinik bulgular tümör yerleşimine göre değişmekle birlikte düşük grade astrositomlarla karşılaştırıldığında semptomların ilerleyişi ve süresi daha hızlıdır. Yüksek grade astrositomların tedavisinde cerrahi çok önemli olmakla birlikte tümör yapısı çok infiltratif olduğundan dolayı total rezeksiyon imkanı yoktur. Bununla birlikte Wisoff ve ark. tarafından 172 yüksek grade gliomu hastayı kapsayan çalışma radikal cerrahi tedavinin prognoza olumlu etkileri olduğunu göstermiştir. 20 Ancak talamus ve pons gibi bölge yerleşimli tümörlerde radikal cerrahi mümkün değildir. Radikal cerrahi tedavi ve adjuvan tedaviyle dahi hastalığın prognozu kötüdür ve 2 yıllık sağ kalım oranları %50 nin altındadır. 21 Pons Gliomu Beyin sapı gliomlarının büyük bölümü malign karekterdedir. İlerleyici kranial sinir felci, denge kaybı, birinci motor nöron bulguları ile seyreder. Klinik bulgular, MRG de yaygın pons genişlemesi gibi bulgular tanı için yeterlidir. 22 Prognoz genellikle hızlı ilerleyicidir ve ortalama yaşam süresi tedaviye rağmen 1 yılın altındadır. Diffüz pons gliomlarında küratif cerrahi tedavi mümkün değildir hatta vakaların birçoğunda tanı amaçlı biyopsi 4

5 bile gerekmemektedir ancak bazı merkezlerde tümörün biyolojik karekterini incelemek ve tedavi hedefi belirleyebilmek amacıyla otopsi ile biyopsi yapılamaktadır. 23,24 EPENDİMOMLAR Yaklaşık olarak pediatrik beyin tümörlerinin %6 lık kısmını oluştururlar. 4 Ventrikülleri saran ependimal hücrelerden kaynaklanırlar ve genel olarak 4.ventrükülde yerleşirler. Bu nedenle en sık semptomları hidrosefaliye bağlıdır. Tek bölgede yerleşime yatkın olmakla birlikte %10 luk kısmında beyin ve tüm omuriliğe yayılım görülebilir. 25 Tanı sonrası tüm spinal MR incelemesi ve BOS örneklemesi şarttır. Total cerrahi eksizyon tedavi edici olduğundan tedavi de ilk tercih radikal cerrahidir. Rezidü tümör varlığı prognozda çok önemlidir bu nedenle rezidu tümör için yeniden cerrahi tedavi prognozu olumlu etkileyecektir. 26,27 Gross total rezeksiyon yapılan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranları %80 lerdedir. Radikal cerrahi yapılamayan hastalarda bu oran %20-30 civarına kadar düşer. 27 Yapılan çalışmalar nüks sonrası yeniden yapılacak cerrahi tedavinin yaşam süresini artırdığını göstermiştir. 28 EMBRİYONAL TÜMÖRLER Embriyonal tümörler primitif nöroektodermal tümörler (PNET) olarak isimlendirilen geniş çocukluk dönemi malign tümörler grubunu içerir. Embriyonal tümörler yerleşim yerlerine göre isimlendirilirler. Posterior fossa yerleşimli tümörler medulloblastom, pineal bölge yerleşimli tümörler pineoblastom ve diğer bölge yerleşimli tümörler PNET olarak isimlendirilir. Atipik teratoid rabdoid tümör ise kromozom 22 mutasyonu ile ilişkili olan ve diğer embriyonal tümörlerle karşılaştırıldığında prognozu daha kötü olan pediatrik embriyonal tümördür. 29 Embriyonal tümörlerde cerrahi rezeksiyon tedavinin ilk basamağını oluşturur. Cerrahi ile tümör hacminin azaltılması, ventriküler sistemdeki tıkanıklığın giderilmesi ve normal BOS dolaşımının yeniden sağlanması, gerekli hallerde ise shunt tedavisini sağlanır. Yapılan çalışmalar metastaz olmayan medulloblastom ve PNET hastalarında agresif cerrahi tedavinin prognoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 30,31 MEDULLOBLASTOM Yaygın olarak 4. Ventrikül tabanında ve serebellar vermiste yerleşimlidir ve hidrosefali bulguları yapar. BOS yolu ile yayılım riski yüksektir. Medulloblastom hastalık evrelemesi ameliyat sonrası rezidü tümör hacmi, ameliyat sonrası beyin ve tüm spinal bölge MRG ile metastaz varlığı ve BOS sitolojisinde sitogenetik tetkikleri ile yapılır. Beyin,spinal sistem yada BOS tetkikinde metastaz varlığı yada ameliyat sonrası cerrahi sahada 1,5 cm 3 üzerine rezidü tümör olması nüks riskini artıran faktörlerdir. 32 Yapılan çalışmalar cerrahi öncesi beyin sapı infiltarasyonunun prognoza etkisinin olmadığını göstermiştir. 33 Bu nedenle cerrahi sonrası nörolojik bozuklukları önlemek için ameliyat sırasında beyin sapına invaze olan yada 4. ventrikül tabanında ve çıkışında olan lezyon soyulmaya çalışılmamalıdır. Kitle etkisinin yol açtığı hidrosefalinin tedavisi konusunda farklı görüşler mevcuttur. Akut hidrosefali durumunda tümör cerrahisi öncesi shunt tedavisi bir seçenek olmakla birlikte cerrahi sonrası oluşan kan elemanları nedeniyle shunt disfonksiyonu riski mevcuttur. Bu nedenle akut hidrosefali durumunda tümör cerrahisi öncesinde eksternal ventriküler drenaj ile tedavi tercih edilir. Tümör rezeksiyonu ile dekompresyon sağlandıktan sonra tetkikler neticesinde hastanın shunt ihtiyacı olması durumunda eksternal ventrüküler drenaj kalıcı shunt ile değiştirilebilir. Yapılan çalışmalar shunt ile tümörün sistemik yayılım riskinin artırmadığını göstermiştir. 34 Cerrahi medulloblastom tedavisinde ilk basamak olmakla birlikte tek başına yeterli değildir ve adjuvan tedavi gereklidir. Resim 1 de kliniğimizde tedavi edilmiş bir medulloblastom olgusunun preop ve postop MR görüntüleri izlenmektedir. PİNEOBLASTOM Genellikle diğer pineal bölge yerleşimli tümörler gibi bası etkisine bağlı hidrosefali yada Perinaud sendromu ile bulgu verirler. Pineoblastomlar diğer embriyonal tümörlere göre daha kötü prognozludurlar. 35 KOROİD PLEKSUS TÜMÖRLERİ Koroid pleksus tümörleri WHO grade 1 (koroid pleksus papillomu), WHO grade 2 (atipik koroid pleksus papillomu) ve WHO grade 3 (koroid pleksus karsinomu) şeklinde sınıflandırılır. 15 Koroid pleksus karsinomunun Li-Fraumeni sendromu ile birliktelik gösterebilir. 36 Koroid pleksus tümörlerinde cerrahi tedavi önemli yer tutar. Koroid pleksus papillomu olgularında total rezeksiyon tedavi için tek başına yeterli olur. Yüksek grade koroid pleksus tümörlerinde cerrahi sonrası adjuvan tedavi gerekebilir. GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER: Germinomlar germ hücreli tümörlerin %50-70 lik bölümünü oluşturur. Diğer germ hücreli tümörler sıklık- 5

6 Burak KARAASLAN ve ark. larına göre teratomlar, endodermal sinüs tümörleri, embriyonal karsinomlar ve koryokarsinomlardır.37 Germ hücreli tümörler pineal bölge yada suprasellar bölgeden kaynaklanır. En sık semptomlar baş ağrısı, kusma, bulantıdır. Germinom tedavisinde cerrahinin histopatolojik tanı dışında yeri yoktur. Yapılan çalışmalar agresif cerrahinin yaşam süresi üzerine hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir.38 Bunun yerine cerrahi biyopsi sonrası histopatolojik tanı konulması ve adjuvan tedavi germinom tedavisinde güncel yaklaşımdır. nın normale dönmesine rağmen radyolojik takibinde tümör boyutlarında değişme olmaması durumunda gecikmiş cerrahi tedavi önerilir. Böylece hastada radyoterapi ve kemoterapinin gereksiz yan etkisinden kaçınılmış olur.39 Matür teratom da total rezeksiyon tek başına tedavi için yeterli iken immatür teratom vakalarında radikal eksizyona rağmen adjuvan tedavi gerekebilir. KRANİOFARİNGİOMA Kraniofaringioma histolojik olarak benign lezyonlar olmakla birlikte sellar ve suprasellar bölgede önemli nöral yapı invazyonu yapabilirler. Epidemiyolojik olarak 5-14 yaş ve yaş gruplarında sıklığı yüksek Germinom dışı germ hücreli tümörler için cerrahi tedavinin önemli basamağını oluşturur. Yapılan çalışmalar agresif cerrahinin prognozu olumlu etkilediğini göstermiştir.39 Kemoterapi sonrası tümör markerları- RESİM 1: Serebellar bölge yerleşimli 4.ventrikülü dolduran ve hidrosefaliye yol açmış medulloblastom olgusunun cerrahi öncesi ve sonrası MRI incelemesi. 6

7 olacak şekilde bimodal dağılım gösterir. Cerrahi tedavisiyle ilgili hala birçok fikir ayrılığı mevcuttur. Bazı çalışmalar total rezeksiyonun prognozu olumlu etkilediğini savunurken bazı çalışmalar total rezeksiyonun uzun dönem morbiditeyi artırdığı ve nüks oranını düşürmediğini savunur. 40,41 Cerrahinin kraniofaringioma tedavisinde 3 temel amacı vardır: histopatolojik tanı, dekompresyon ve nüksün engellenmesi. Hidrosefali ve endokrinolojik bozukluklar ameliyat öncesi morbiditeyi artıran etmenlerdir ve cerrahi öncesi öncelikli olarak tedavi edilmelidir. Hidrosefali tedavisinde EVD ya da VP shunt tedavi seçenekleridir. Akut gelişen görme semptomları acil cerrahi dekompresyon gerektirir. Ameliyat sonrası en sık karşılaşılan komplikasyon diabetes insipitustur. Yapılan çalışmalar kraniofaringioma hastalarının %59-93 lük kısmında ameliyat sonrası diabetes insipitus geliştiğini göstermiştir Resim 2 de kliniğimizde gross total olarak çıkartılmış bir dev kraniyofarengioma olgusunun MR görüntüleri sunulmuştur. PEDİATRİK BEYİN TÜMÖRLERİNDE GENEL CERRAHİ PRENSİPLER Pediatrik beyin tümörleri yukarıda da belirtildiği gibi erişkin çağ tümörlerden oldukça farklı özelliklere sahiptir. Bunlara çocuk anatomisinin küçüklüğü ve immatürlüğü de eklendiğinde cerrahi girişimler oldukça riskli bir hal almaktadır. Anatominin küçük olmasının getirdiği en önemli sorunların başında kan hacmi gelmektedir. Erişkin cerrahisi sırasında önemsenmeyecek miktarlardaki kan kayıpları çocuklarda hayati riske neden olabilirler. Örneğin 3 kilogram ağırlığında bir yeni doğandaki kan hacmi yaklaşık olarak ml arasında değişmektedir. 10 kg ağırlığındaki bir bebekte ise bu oran 1 litreye ancak yaklaşmaktadır. Durum böyle olunca cerrahi girişimler sırasında kanama kontrolü için çok büyük çaba sarf edilmesi gerekmektedir. Bu anestezi süresini uzatan önemli bir dezavantajdır. Bir diğer problem vücut ısısının korunmasıdır. Uzun süren cerrahi girişimler sırasında vücut kas ve yağ oranları oldukça düşük olan çocuklarda anestezinin ve kan kaybının etkisi ile oldukça RESİM 2: Sellar bölge yerleşimli ve suprasellar uzanımı olan kraniofarinjioma olgusunun cerrahi öncesi ve sonrası MRI incelemesi. 7

8 ciddi düzeylerde ısı kaybı olmaktadır. Isı kaybının en önemli etkilerinden birisi pıhtılaşma fonksiyonu üzerindeki olumsuz etkilerdir. Kanama parametreleri bozulur ve kan kaybı artabilir. Bu nedenle ısı kaybını en aza indirmek için cerrahiden önceki hazırlık aşaması iyi değerlendirilmeli ve hastanın vücut ısısını korumak için her türlü önlem alınmalıdır. Bu iki önemli konu dışında bir diğer nokta da cerrahi girişimi yapacak ekibin tecrübesidir. Pediatrik nöroşirürji ile uğraşan özelleşmiş, tecrübeli cerrahi ve anestezi ekiplerine ihtiyaç duyulmaktadır. Genel cerrahi prensipler erişkin grupla aynı olsa da anatominin küçüklüğü daha dikkatli yaklaşımları şart koşmaktadır. Ek olarak tümör dağılımları farklı olduğu için örneğin supratentorial tümörlere hakim ve daha sık girişim yapan bir cerrah posterior fossa tümörlerinin daha sık görüldüğü çocuklarda zorlanabilir. Öte yandan işin anestezi kısmı erişkinlerdekinden tamamen farklıdır. Kullanılan ilaçlar, mai dozları hastanın yaşına ve kilosuna göre belirgin farklılıklar göstermektedir. Pediatrik tecrübesi olan bir anestezistin RESİM 3: Kliniğimizde serebellar kitle nedeniyle opere edilen hastanın cerrahi pozisyonu ( Çok küçük hastalar için başın stabilizasyonun da çivili başlık yerine uygun tespit cihazları kullanılmalıdır). varlığı şarttır. 2 yaş altındaki çocuklarda çivili başlık kullanılması tavsiye edilmemektedir. Kafatası kırıkları ve epidural hematom gibi komplikasyonları önlemek için çivili başlıklar yerine bu iş için özel olarak tasarlanmış yastıkların kullanılması baş sabitlemesini kolaylaştıracaktır (Resim 3). 1. Ostrom QT, Gittleman H, Liao P, Rouse C, Chen Y, Dowling J, et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in Neuro Oncol 2014;16 Suppl 4:iv Cohen BH, Packer RJ, Siegel KR, Rorke LB, D'Angio G, Sutton LN, et al. Brain tumors in children under 2 years: treatment, survival and long-term prognosis. Pediatr Neurosurg 1993;19: Duffner PK, Krischer JP, Burger PC, Cohen ME, Backstrom JW, Horowitz ME, et al. Treatment of infants with malignant gliomas: the Pediatric Oncology Group experience. J Neurooncol 1996;28: Ostrom QT, de Blank PM, Kruchko C, Petersen CM, Liao P, Finlay JL, et al. Alex's lemonade stand foundation infant and childhood primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in Neuro Oncol 2015;16 Suppl 10:x1-x Weinstein JL, Ayyanar K, Watral MA. Secondary neoplasms following treatment for brain tumors. Cancer Treat Res 2009;150: Wilne S, Collier J, Kennedy C, Koller K, Grundy R, Walker D. Presentation of childhood CNS tumours: a systematic review and KAYNAKLAR meta-analysis. Lancet Oncol 2007;8: Walter AW, Hilden JM. Brain tumors in children. Curr Oncol Rep 2004;6: Wilne S, Koller K, Collier J, Kennedy C, Grundy R, Walker D. The diagnosis of brain tumours in children: a guideline to assist healthcare professionals in the assessment of children who may have a brain tumour. Arch Dis Child 2010;95: Baker PC, Bernat JL. The neuroanatomy of vomiting in man:association of projectile vomiting with a solitary metastasis in the lateral tegmentum of the pons and the middle cerebellar peduncle. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48: Sandberg DI, Ragheb J, Dunoyer C, Bhatia S, Olavarria G, Morrison G. Surgical outcomes and seizure control rates after resection of dysembryoplastic neuroepithelial tumors. Neurosurg Focus 2005;18:E Pollack IF. The role of surgery in pediatric gliomas. J Neurooncol 1999;42: Shaw EG, Wisoff JH. Prospective clinical trials of intracranial low-grade glioma in adults and children. Neuro Oncol 2003;5: Albright AL, Sposto R, Holmes E, Zeltzer PM, Finlay JL, Wisoff JH, et al. Correlation of neurosurgical subspecialization with outcomes in children with malignant brain tumors. Neurosurgery 2000;47: Khan RB, Sanford RA, Kun LE, Thompson SJ. Morbidity of second-look surgery in pediatric central nervous system tumors. Pediatr Neurosurg 2001;35: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114: Sievert AJ, Fisher MJ. Pediatric low-grade gliomas. J Child Neurol 2009;24: Bauman G, Lote K, Larson D, Stalpers L, Leighton C, Fisher B, et al. Pretreatment factors predict overall survival for patients with low-grade glioma: a recursive partitioning analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45: Recht LD, Lew R, Smith TW. Suspected lowgrade glioma:is deferring treatment safe? Ann Neurol 1992;31: Rush JA, Younge BR, Campbell RJ, MacCarty CS. Optic glioma. long-term follow-up of 85 histopathologically verified cases. Ophthalmology 1982;89: Wisoff JH, Boyett JM, Berger MS, Brant C, Li H, Yates AJ, et al. Current neurosurgical management and the impact of the extent of resection in the treatment of malignant gliomas of childhood: a report of the Children's Cancer Group trial no. CCG-945. J Neurosurg 1998;89:

9 21. Qaddoumi I, Sultan I, Gajjar A. Outcome and prognostic features in pediatric gliomas: a review of 6212 cases from the surveillance, epidemiology, and end results database. Cancer 2009;115: Albright AL, Packer RJ, Zimmerman R, Rorke LB, Boyett J, Hammond GD. Magnetic resonance scans should replace biopsies for the diagnosis of diffuse brain stem gliomas: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 1993;33: Broniscer A, Baker JN, Baker SJ, Chi SN, Geyer JR, Morris EB, et al. Prospective collection of tissue samples at autopsy in children with diffuse intrinsic pontine glioma. Cancer 2010;116: Angelini P, Hawkins C, Laperriere N, Bouffet E, Bartels U. Post mortem examinations in diffuse intrinsic pontine glioma: challenges and chances. J Neurooncol 2011;101: Robertson PL, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Allen JC, Geyer JR, et al. Survival and prognostic factors following radiation therapy and chemotherapy for ependymomas in children: a report of the Children's Cancer Group. J Neurosurg 1998;88: Ridley L, Rahman R, Brundler MA, Ellison D, Lowe J, Robson K, et al. Multifactorial analysis of predictors of outcome in pediatric intracranial ependymoma. Neuro Oncol 2008;10: Hukin J, Epstein F, Lefton D, Allen J. Treatment of intracranial ependymoma by surgery alone. Pediatr Neurosurg 1998;29: Zacharoulis S, Ashley S, Moreno L, Gentet JC, Massimino M, Frappaz D. Treatment and outcome of children with relapsed ependymoma:a multi-institutional retrospective analysis. Childs Nerv Syst 2010;26: Athale UH, Duckworth J, Odame I, Barr R. Childhood atypical teratoid rhabdoid tumor of the central nervous system:a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31: Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P. Effects of medulloblastoma resections on outcome in children:a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 1996;38: Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer P, Boyett J, Rorke LB, Stanley P, et al. Prognostic factors in children with supratentorial (nonpineal) primitive neuroectodermal tumors. A neurosurgical perspective from the Children's Cancer Group. Pediatr Neurosurg 1995;22: Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB. Medulloblastoma: clinical and biologic aspects. Neuro Oncol 1999;1: Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, Albright AL, Rorke LB, Milstein JM, et al. Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children's Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 1999;17: Berger MS, Baumeister B, Geyer JR, Milstein J, Kanev PM, LeRoux PD. The risks of metastases from shunting in children with primary central nervous system tumors. J Neurosurg 1991;74: Jakacki RI, Zeltzer PM, Boyett JM, Albright AL, Allen JC, Geyer JR, et al. Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 1995;13: Krutilkova V, Trkova M, Fleitz J, Gregor V, Novotna K, Krepelova A, et al. Identification of five new families strengthens the link between childhood choroid plexus carcinoma and germline TP53 mutations. Eur J Cancer 2005;41: Jennings MT, Gelman R, Hochberg F. Intracranial germ-cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosurg 1985;63: Sawamura Y, de Tribolet N, Ishii N, Abe H. Management of primary intracranial germinomas: diagnostic surgery or radical resection? J Neurosurg 1997;87: Weiner HL, Lichtenbaum RA, Wisoff JH, Snow RB, Souweidane MM, Bruce JN, et al. Delayed surgical resection of central nervous system germ cell tumors. Neurosurgery 2002;50: Caldarelli M, Massimi L, Tamburrini G, Cappa M, Di Rocco C. Long-term results of the surgical treatment of craniopharyngioma:the experience at the Policlinico Gemelli, Catholic University, Rome. Childs Nerv Syst 2005;21: Spoudeas HA, Saran F, Pizer B. A multimodality approach to the treatment of craniopharyngiomas avoiding hypothalamic morbidity: a UK perspective. J Pediatr Endocrinol Metab 2006;19 Suppl 1: Rilliet B, de Paul Djientcheu V, Vernet O, Montes J, Farmer JP, Bertrand G. Craniopharyngiomas, results in children and adolescents operated through a transsphenoidal approach compared with an intracranial approach. Front Radiat Ther Oncol 1999;33: Hoffman HJ, De Silva M, Humphreys RP, Drake JM, Smith ML, Blaser SI. Aggressive surgical management of craniopharyngiomas in children. J Neurosurg 1992;76: Yasargil MG, Curcic M, Kis M, Siegenthaler G, Teddy PJ, Roth P. Total removal of craniopharyngiomas. approaches and long-term results in 144 patients. J Neurosurg 1990;73: Tomita T, McLone DG. Radical resections of childhood craniopharyngiomas. Pediatr Neurosurg 1993;19: