Enüreziste Güncel Bilgiler

Transkript

1 Derleme/Review Enüreziste Güncel Bilgiler Current Information on Enurezis Nejla Canbulat, Suzan Y ld z stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu Çocuk Sa l ve Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, stanbul, Türkiye Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Nejla Canbulat stanbul Üniversitesi Florence Nightingale, Hemflirelik Yüksekokulu, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, stanbul, Türkiye Tel.: /27126 Faks: E-posta: ncanbolat2770@gmail.com Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Güncel Pediatri Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. The Journal of Current Pediatrics, published by Galenos Publishing. All rights reserved. ÖZET Enürezis tüm dünyada oldu u gibi ülkemizde de önemli bir sa l k sorunudur ve s kl k erkek çocuklarda %20,6-23,1, k z çocuklarda %8,7-18,2 oranlar ndad r. Y llard r enürezisin etkenleri olarak organik nedenlerin ve psikolojik faktörlerin rol oynad n n bilinmesine karfl n adenoid vejetasyon, enterobius vermicularis, anne sütü ile beslememe, f nd k ve soya fasülyesi alerjileri gibi faktörlerin de göz önüne al nmas gerekti i düflünülmektedir. Enürezisin yetiflkinlikte psikolojik ve davran flsal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini art rd göz önüne al nd nda erken tedavisi üzerinde yo unlafl lmas ileriki yafllarda bu gibi durumlar n ortaya ç kmas n engelleyebilecektir. Bu çal flmada enürezisin tan m ve tarihçesi, epidemiyolojik özellikler, enürezisin risk faktörleri aç s ndan Türkiye deki durum, enüresizle iliflkilendirilen di er çal flmalar, çocuklu unda enürezisi olan yetiflkinler, tedavi, tedavide ortak görüfl, enürezisli çocuk ve ailesinin yönetimi bafll klar alt nda güncel makaleler incelenerek derlemesi yap lm flt r. (Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9) Anahtar kelimeler: Enürezis, çocuk, güncel bilgiler SUMMARY Enuresis is an important health problem in our country like all over the world and its frequency is % for boys, and % for girls. Although it is known for many years that enuresis has organic causes and psychological factors play a role, it has been thought that factors such as adenoid vegetation, enterobious vermicularis infestation, no breastfeeding, hazelnut and soyabean allergies should also be considered in the differential diagnosis. When enuresis has been considered to increase the risk of psychological and behavioural disorders in adulthood, and of urine and fecal incontinence, by intensifying on early treatment such situations can be prevented in future ages. In this study, definition of enuresis and its history, epidemiological features, the situation of Turkey from the point of view of enuresis risk factors, the other studies dealing with enuresis, the adults who has enuresis in childhood, the treatment, the common idea on treatment, the children with enuresis and their managements have been reviewed under the light of literature. (Journal of Current Pediatrics 2009; 7: 83-9) Key words: Enuresis, child, current information Tan m ve Tarihçe M.Ö y l ndan beri literatürde yeri olan enürezis Yunanca enourein: idrar yapmak sözcü ünden türetilen (1) ve alt n slatman n her tipi için kullan lan (2) bir kavramd r. Amerikan Pediatri Akademisi taraf ndan önerilen ve genel olarak kabul edilen enürezis tan m ; gündüz ya da gece yata n veya elbiselerini istemsiz olarak slatmakt r (3-5). Bu durum yaln zca geceleri ortaya ç k yor ise enürezis nokturna, gece ve gündüz alt n slatma söz konusu ise enürezis diürna olarak s n fland r l r. Ayr ca do umdan itibaren hiç kuru kalmam fl çocuklarda "primer enürezis", en az 6 ay kuru kalm fl çocuklarda ise "sekonder enürezis"ten söz 83

2 Canbulat ve ark. Enüreziste Güncel Bilgiler Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9 edilir (2). International Children's Continence Society kriterlerine göre; idrar kontrolünün kazan lmas n n beklendi i yaflta istemsiz olarak ortaya ç kan idrar kaç rma patolojik olarak kabul edilir (2). Tan ölçütlerini karfl lamak için, davran fl (enürezis) en az üç ay süreyle haftada iki kez olmal ya da ifllevsel bozulma görülmelidir (6). Enürezis tan s ancak enürezis davran fl t bbi bir nedene ba l de ilse (nörojen mesane, diyabet vb.) konabilir (1). Epidemiyolojik Özellikler Yap lan çal flmalarda enürezis s kl konusunda çeflitli veriler bildirilmifltir. Baz ülkelerde bildirilen enürezis s kl na bak ld nda ran da %6,8-7,7 (7,8), Hindistan da %7,6 (9), Suudi Arabistan da %15 (10), Nijerya da %22 (11), Çin de % 5,5 (12), M s r da % 17,3 (13) tür. Ülkemizde ise de iflik bölgelerde yap lan araflt rmalara göre enürezis s kl %12,4-25,5 aras nda saptanm flt r (14-18). Enürezis s kl cinsiyet aç s ndan incelendi inde dünya genelinde ( ran, Hindistan, Suudi Arabistan, Nijerya, Çin, M s r) erkeklerde enürezis s kl, k zlara oranla anlaml derecede daha yüksek bulunmufltur (7-13). Ülkemizdeki durum da benzer flekildedir; s kl k erkek çocuklarda % 20,6-23,1, k z çocuklarda %8,7-18,2 oranlar ndad r (19-21). Enürezisin çevresel, etnik ve sosyo-kültürel faktörlerden etkilenebilece ini bildiren çal flmalar bulunmaktad r (7-21). Enürezis nokturnada; erkek cinsiyet (7-22), ilk çocuk olma (10,22), ailede enürezis öyküsü (7,12-17), düflük sosyoekonomik düzey (9,12-17,22), yafl aras anneye sahip olma (22), uyanma güçlü ünün bulunmas (7,13-18,22), akflam s v besinlerin al nmas ve yorgunluk (22), aile bireylerinin say s (7,14), kardefllerinde, geçmiflte anne ve babas nda, yak n akrabalar nda enürezis varl n n önemi bildirilmifltir (7,10,12-15,22,23). Baz çal flmalarda ise kardefl say s ve ailedeki birey say s (17), sosyo ekonomik düzey, etnik farkl l klar, s v g da alma ya da uykudan önce ifleme al flkanl (7), bebeklikteki beslenme al flkanl (13) ile enürezis s kl aras nda anlaml bir iliflki saptanmam flt r. Ayr ca günlük miksiyon say s nda ve konstipasyon oran nda artma (10,16) ile enkoprezis (17) enürezisli çocuklarda daha fazla görülmektedir. Üç-befl yafl grubu çocuklarda yap lan enürezisle ilgili bir çal flmada annelerin tuvalet e itimini yeterli yapmad ; %44,1 inin çocuklar n gece tuvalete kald rmad klar, çocuklar n tuvalete götürenlerin %39,4 ünün ise çocuklar n uyanmas na dikkat etmedi i görülmüfltür (22). Enürezis nokturna çok defa emosyonel ve davran flsal problemler ile birlikte görülmektedir (10,15). Enüretik ve davran flsal bozukluklar olan çocuklar n EEG tetkikleri yap lm fl; %40 olguda bariz bozukluk, %21 olguda s n rda bozukluk tespit edilmifltir. EEG bozukluklar n n oldukça belirgin oranda görülmesi bu çocuklar n serebral bir defekte maruz kald klar n düflündürmektedir (24). Enürezisin Risk Faktörleri Aç s ndan Türkiye deki Durum Enürezis tüm dünyada oldu u gibi ülkemizde de önemli bir sa l k sorunudur. Türkiye için enürezisin risk faktörleri irdelendi inde flu sonuçlar ortaya ç kmaktad r: Aile öyküsünde ve birinci derece akrabalar nda enürezis varl nda, yap sal bozukluk ve genetik yatk nl k geçifliyle s kl k önemli bir flekilde artt ndan ülkemizdeki akraba evlili i oran n n göz ününde bulundurulmas gereklili ini gündeme getirmifltir. Türkiye statistik Kurumu Aile Yap s Araflt rmas 2006 verilerine göre; Türkiye genelinde 18 ve üzeri yaflta evli bireyler içinde akraba evlili i yapanlar n oran %20,9 dur. Güneydo u Anadolu bölgesindeki evli bireylerin %40,4 ü akraba evlili i yapmaktad r (25). Yap lan evliliklerin yaklafl k beflte birinin akrabalar aras gerçeklefltirildi i gerçe i ülkemizdeki enürezis s kl n n yüksek olmas - n n nedenlerinden biri olarak kabul edilebilir. Sosyo-ekonomik ve kültürel durum; sosyo ekonomik durum ve enürezis s kl iliflkisi arayan çal flmalar n ço unda anlaml sonuçlar elde edilmifltir ve düflük sosyo ekonomik duruma sahip ailelerin çocuklar nda s kl k artm flt r (14-17,22). Türkiye 2000 li y llar n bafl nda orta gelirli bir ülke olarak s n fland r labilir (26). Bununla birlikte Türkiye de k rsal yerlerde nüfusun %14,80 i, hanelerin ise %14,15 i yoksulluk s n r n n alt nda gelire sahiptir (27). Temel gereksinimler maliyeti yöntemlerine göre hanelerin %19,31 i, fertlerin ise %24,30 u yoksullukla karfl karfl yad r (28). Türkiye deki e itim durumu incelendi inde; Türkiye Nüfus ve Sa l k Araflt rmas 2003 verilerine göre ilkö retimde net okullaflma oran kad nlarda %87, erkeklerde %90,6, lisede net okullaflma oran ; kad nlarda %46,9, erkeklerde %53 dür. Bu oranlar bölgesel farkl l klar göstermekle birlikte Güneydo u Anadolu da net okullaflma oran %26, Bat Anadolu da ise %70 dir. E itim durumunda önceki y llara oranla ilerleme kaydedilme- 84

3 Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9 Canbulat ve ark. Enüreziste Güncel Bilgiler sine karfl n ülkede okuryazarl k ve okullaflma konular nda kad nlar ve erkekler aras ndaki farkl l klar n yan s - ra, bölgelere ve kentsel/k rsal yerleflim yerlerine göre de önemli farkl l klar bulunmaktad r (29). Okullaflma oran n n yan nda ailelerin tuvalet e itimi konusunda yeterince bilgilendirilmedi i ve tuvalet e itiminin uygun ve zaman nda yap lmad görülmektedir (21). Psikolojik Faktörler; enürezis genellikle geleneksel yöntemlerle tedavi edilmekte ve utan lacak bir durum olarak karfl m za ç kmaktad r. Aileler çocuklar n n bu durumunu saklama e ilimi içindedirler. Bu da konunun öneminin fark nda olmad klar n göstermektedir. Türkiye de yap lan bir çal flmada ailelerin enürezisli adolesan çocuklar n n durumunu saklad klar belirtilmektedir. Aileler çocuk yafl döneminde geleneksel tedavilere baflvururken yafl aras ndaki adölesanlarda modern tedavi yöntemine gereksinim duymufllard r (16). Ayr ca adolesan yafl grubu enürezis tedavisi için gecikmifl bir dönemdir ve erken tedavi edilmeyen enürezisli çocuklar n ileriki yaflamlar nda dikkat alan nda daha fazla sorun yaflamalar na neden oldu u görülmüfltür (30). Ayr ca, çocukluk döneminde stres yaratan durumlar n (kardefl k skançl, ev-okul de ifltirme vb.) enürezisle yak n iliflkisi oldu u ve bunlarla bafl etmede aile deste inin rolünün büyük oldu u tart fl lmaz bir gerçektir (22). Enüresizle liflkilendirilen Di er Çal flmalar Yap lan baz çal flmalarda iskelet olgunlaflmas (31) ve kemik yafl (23) ile enürezis aras nda bir iliflki aranm fl, ancak do rudan bir iliflki bulunmam flt r. 4 ay ve daha uzun süre anne sütü ile beslemenin çocukluk ça- s ras nda yatak slatmaya karfl korudu u da bildirilmektedir (10,32). Bununla birlikte f nd k ve soya fasulyesi alerjileri enürezis noktürna riskini art rmakta (33) ayr ca enürezis nokturna nedenleri aras nda, Enterobius vermicularis'in de dikkate al nmas gerekti i bildirilmektedir (34-36). Enürezis nokturna ve adenoid vejetasyon iliflkisini araflt ran çal flmalarda enürezis nokturna patogenezinde adenoid vejetasyonun rolü bulunmad gibi adenoid tedavisinin enürezisin iyileflmesinde de bir rolünün olmad belirlenmifltir (37,38). Buna karfl n üst solunum yolu obstrüksiyonu ve enürezis noktürnas olan 33 çocukta adenoidektomi ve adenotonsillektomi uygulanm fl, tüm olgularda solunum obstrüksiyonu tamamen düzelmifl, 28 çocukta postoperatif dönemde enürezis noktürnan n tam düzeldi i gözlenmifltir (39). Enürezisli çocuklara efllik eden üriner sistem anormalliklerinin incelenmesi amac yla yap lan bir çal flmada %28,8 oran nda enürezise bir üriner sistem hastal efllik etmekte, %90,6 olgu ile ilk s ray üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) almaktad r (40). Çocuklu unda Enürezisi Olan Yetiflkinler Çocukluk ça enürezis noktürna öyküsü olan eriflkinlerde dissosiyatif belirtiler (sosyal fobi, dikkat azl -, amnezi vb.) ve dissosiyatif bozukluk tablosu normal popülasyona göre daha s k görülmektedir. Enüretik dönem uzad kça dissosiyasyon düzeyleri artmaktad r. Bu nedenle enürezis noktürnan n erken tedavisi önemlidir. Enürezis noktürna öyküsü olan eriflkinler, dissosiyatif yaflant ile iliflkili olarak dikkat alan nda daha fazla sorun yaflamaktad r ve dikkatsizlik sonucu yap lan basit kazalar n oran normal popülasyona göre daha yüksektir (29). Bununla birlikte çocukluk ça- nda enürezis hikâyesi olan bireylerde yetiflkin dönemde üriner inkontinans (41,42), stres üriner inkontinans ve fekal inkontinans görülme riskinin artt bulunmufltur (42). Tedavi Enürezisin tedavisinde farmakolojik ve non farmakolojik tedaviler söz konusudur. Farmakolojik tedavi yaklafl mlar nda desmopressin ve antikolinerjiklerin yan s ra antidepresanlar da alternatif olarak kullan lmaktad r. Non farmakolojik tedaviler ise davran fl de- ifltirme ve motivasyon amac n tafl yan yöntemlerin tümünü kapsar (1,2). Enürezis tedavi edilmedi i takdirde baflka sosyal ve psikolojik sorunlara neden olabilece inden tedavi s ras nda efllik eden bozukluklar n dikkatle araflt r lmas önerilmektedir (43). Enürezis tedavisi genellikle göz ard edilmekte, çocukluk ça ndaki enürezis olgular nda daha çok geleneksel yöntemlerle (gece uyand rma, s v k s tlama vb.) tedavi uygulanmakta ve profesyonel tedavi (farmakoloji veya psikoterapi) görmüfl olanlar n %76,9 u gibi büyük bir ço unlu unu yafl grubundaki adolesanlar oluflturmaktad r (16). Enürezisin tedavisinde en s k kullan lan yöntemler; 1- Desmopressin, mipramin, Furosemid, Antikolinerjik ve Antibiyotik laçlar: Enüreziste en s k kullan lan ilaçlar idrar ç k fl n azaltan ilaçlar (desmopressin), mesane kapasitesini art ran ilaçlar (imipramin), mesane kapasitesini artt ran ve detrusor kas n n istenmeyen ka- 85

4 Canbulat ve ark. Enüreziste Güncel Bilgiler Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9 s lmalar n azaltan antikolinerjikler (Oksibutinin hidroklorür) ve diüretikler (furosemid) dir (44). Desmopressin yan etkilerinin insidans n n düflüklü ü nedeniyle güvenli bir ilaçt r (45). Primer enürezis nokturna tedavisindeki etkinli inde desmopressin ile en uygun tedavi yaklafl - m ; düflük doz, uzun süreli (20μg, tek doz, alt ayl k) olarak belirlenmifltir ve bu tedavi ile nüks oran %76 d r (46). Ayr ca, yafl, enürezisin fliddeti ve aile öyküsü pozitifli inin doz aral klar nda tedaviye etkisi olmad saptanm flt r (47). Desmopresin ve imipramin gece idrar ç k fl artan çocuklarda etkindir, ancak ilaç kesildi inde relaps riski yüksektir. mipramin tedavisi özellikle psikojenik nedenli sekonder enüretiklere önerilebilir. Ancak imipramine ba l ciddi ve s k yan etkiler (psikiyatrik, nörolojik, antikolinerjik, alerjik, hematolojik, gastrointestinal, endokrinolojik ve ciddi kardiyak) bildirilmifltir (48). Furosemidin ö le vakti kullan m minör iyilefltirici etkiye sahiptir ancak desmopressinin furosemidden aç k bir flekilde daha iyi oldu u bulunmufltur (49). 30 vaka ile yap lan bir çal flmada 26 vakada antikolinerjik ajanla tedavi sonras nda gündüz inkontinans nda önemli oranda düzelme ya da tamamen iyileflme olmufl ancak hastalar n %38 lik k sm kuru kalabilmek için ortalama 4,7 y ll k takipte bu ilaçlara ba ml kalm fllard r (50). Fonksiyonel gündüz inkontinans olan çocuklarda antikolinerjik tedavi ile yap lan bir çal flmada; %70 oran nda düzelme sa lanm flt r (51). Bununla birlikte antikolinerjik tedavinin baz yan etkileri (göz, a z kurulu u, disfaji, görme bulan kl, kab zl k, bafl a r s, geçici üriner retansiyon ve uyku hali vb.) bulunmaktad r (52). drar yolu enfeksiyonu ( YE) öyküsü olan hastalarda koruyucu antibiyotik tedavisi önerilmekte ve nitrofurantoin/ trimetoprim-sulfometoksazol tercih edilmektedir (53). 2- Temiz Aral kl Kateterizasyon: Mesanelerini tam olarak boflaltamayan çocuklar için tekrarlayan YE nin engellenmesi ve kontinans n tekrar kazan labilmesi için temiz aral kl kateterizasyon son çare olmal d r (52). Anatomik ve nörolojik olarak normal olan 23 çocukla yap lan çal flmada; çocuklar temiz aral kl kateterizasyon ile dört ay boyunca tedavi edilmifl, tedaviye uyan 16 çocuktan tamam kuru kalm fl ve alt ayl k süreç sonunda üç k z hastada ifleme sonras rezidüel volüm normal bulunmufltur (54). 3- Davran fl Terapisi: Gece yatmadan en az 3 saat önce su ve sulu g da al n m yasaklamay, gece yatmadan hemen önce ve 1,5 saat sonra tuvalette idrar yapmay ve takvim yöntemini (Odas na bir haftal k tablo as l r, slak geceler de tablo karalan r. Temiz sabahlar günefl resmi çizilerek çocu un tedaviye kat l m sa lanmas ) içerir. Yap lan bir çal flmada deney grubuna davran fl terapisi uygulanarak ortalama kuru kalma oran %46,9 olarak tespit edilmifl, %14,8 oran nda tam olarak düzelme görülmüfltür (55). Baflka bir çal flmada davran fl tedavisinin %55 den fazla oranda hastada etkili oldu u belirtilmifltir (56). Enürezisin tedavisinde en s k kullan lan ve etkili bulunan yöntemin davran flç yaklafl m oldu u bildirilmifltir (43). 4- Alarm Tedavisi: Gece yatarken ba lanan bir cihaz n slanma ile çocu u uyand rarak flartl refleks oluflturmas n içeren bir yöntemdir. Alarm tedavisi enürezisin tedavisinde güncelli ini korumakta ve etkileri konusunda birçok çal flma yap lmaktad r. Özellikle iyi motive olmufl ailelerde baflar l ve güvenli bir yöntem (47) olarak kabul edilen alarm tedavisi ile slak gece say s nda azalma görülmüfl (57) ve enürezis noktürna için etkin bulunmufltur (58-61). 5- Biofeedback, Akupunktur, Botulinum Toksin Uygulamas : Biofeedback, görsel, duysal ve taktil uyaranlar ile çocu a do ru iflemenin yeniden ö retilmesidir (2). Golf, basketbol ya da uzay gemisi oyunlar n n skorlar ile çocu un pelvik taban kaslar n kas p gevfletmesi aras nda iliflki kurulmufltur. Bu oyunlar n kullan lmas ile düzelme %89, tam iyileflme ise %61 olarak bildirilmifltir (62). Tedavi baflar s zl ise düflük mesane kapasitesi ve hastan n uyumsuzlu u ile ilgili bulunmufltur (63). Biofeedback ile pelvic duvar kaslar n n çal flmas basit ve etkili bir metoddur (64). Akupunktur, çok eski bir Çin t p yöntemidir. Genel olarak çelik, gümüfl ve alt ndan yap lm fl i nelerin akupunktur noktalar na bat r lmas ile uygulanmakta ve çok eskiden beri birçok hastal n tedavisinde kullan lmaktad r. Akupunkturda uygulama deriye ve deri alt ndaki kas dokusuna yap l r ve uygulama s ras ndaki her türlü uyar dan deri ve deri alt kas dokusu etkilenir. Akupunktur noktalar na, bulunduklar yere göre ve tedavi etti i semptomlar hat rlatan isimler verilmifltir. Akupunktur noktalar n n birlefltirilmesi ile 12 çift ve 2 adet tek meridyen tan mlanm flt r (65). Akupunkturun enürezis nokturnada %96 oran nda tedavi sa lad (66) ve etkili oldu u bulunmufltur (67). Bir di er tedavi seçene i ise detrusor içine Botulinum toksin uygulamas d r (68). Antikolinerjik ilaçlara direnç gösteren ve küçük kapasiteli, yüksek bas nçl durumda kalmay sürdüren nörojenik mesanelerde, yepyeni bir tedavi seçene idir. Eriflkinlerde umut vaat eden ilk sonuçlar, bu seçene in çocuklarda da kullan m n bafllatm flt r (69). fiu an için tart flmal ve k s tl say da hastaya uygulanm fl bir tedavi yöntemidir (68). 86

5 Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9 Canbulat ve ark. Enüreziste Güncel Bilgiler Enürezis nokturnada davran fl, alarm yata ve desmopressin tedavilerinin etkilerinin karfl laflt rmas - n içeren çal flmada alarm yata ile flartland rma tedavisi, baflar oran n n yüksek ve relapslar n düflük olmas nedeniyle en etkin tedavi modeli olarak görülmektedir (70). Ayr ca, desmopressinin geçici rahatlama sa lad unutulmamal d r (60,61). Yap lan bir çal flmada davran fl terapisi ile tam düzelmeyen 23 olguya intranasal desmopressin tedavisi uygulanm fl, ortalama tedavi baflar yüzdesi %79,6 olarak tespit edilmifltir. Ayr ca davran fl terapisi ve desmopressin tedavisi uygulanan dönemdeki kuru gece say s nda artma ve enüretik atak say s nda azalma istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur. Bununla birlikte, desmopressin nazal spreyi olgular n iyi tolere ettikleri ve cevaps z bir olguda (%4,3) geliflen rinit d fl nda her hangi bir yan etkisinin ortaya ç kmad görülmüfltür (55). Alarm veya desmopressin tedavisine yan t al namayan çocuklarda kombine tedaviler, nokturnal mesane kapasitesini art r c egzersizler ve antikolinerjik ilaçlar yararl olabilir (38). Yap lan bir çal flmada ifleme disfonksiyonu saptanan enürezis olgular nda antikolinerjik tedavinin tolere edilebilir baz yan etkileri (yüz k zarmas, atefl basmas, a z kurulu u, huzursuzluk, huy de iflikli- i ve bafl a r s ) görülmesine ra men hastalar önceden bilgilendirildi inde bu yan etkilerin hastalar n ço unlu u taraf ndan tolere edilebildi i saptanm flt r (71). Tedavide Ortak Görüfl Enürezisin tedavisinde ortak görüfl basamakl tedavi modelini uygulamakt r. Birinci basamakta davran fl tedavisi, ikinci basamakta alarm yata n n tek bafl na veya davran fl tedavisi ile birlikte ve son basamakta da ilaç tedavisi olarak desmopressinin seçilebilece i düflünülmektedir (70). Ayr ca, çocu un ifleme al flkanl klar n n gözden geçirilmesi ve do ru ifleme al flkanl klar kazanmas n sa lamak önemlidir. Baflta alarm tedavisi olmak üzere, tüm tedavi seçeneklerinde çocuk ve aile tedavi sürecine aktif kat l m göstermelidirler (48). Ayr ca, ilkö retim ö rencilerinde üriner kontinans yafl 22 ay olarak belirlendi inden, çocuk 22 ayl k olmadan önce aileleri taraf ndan tuvalet e itimi verilmesi sa lanmal d r (72). Enürezisli Çocuk ve Ailesinin Yönetimi Enürezisin yönetiminde öncelikle risk faktörlerinin bilinmesi için anamnez önemli bir role sahiptir. Al nan etrafl bir anamnez ile enürezise neden olan faktör/faktörler kolayl kla tan mlanabilir. Enürezis hikâyesinde afla daki durumlar sorgulanmal d r; 1- Aile Hikâyesi: Ailede yap sal bir renal ya da üriner anormallik olup olmad, ailede enürezis hikâyesi olup olmad e er var ise kaç yafl na kadar sürdü ü, 2- Enüreziste Aile Yönetimi: Aile için ne kadar ciddi bir problem oldu u, çocuk alt n slatt nda neler oldu u, k yafetlerini kimin de ifltirdi i, çocu a nas l davran ld (suçlama ya da cezaland rma) ve tedavi için hangi yöntemlerin denendi i, 3- Tuvalet E itimi: Tuvalet e itimine ne zaman baflland ve hangi yöntemin kullan ld, çocu un gündüz ve gece kuru kald en uzun süre, çocu un hangi s kl kta idrar n boflaltt, konstipasyon ya da enkoprezis olup olmad, 4- Stresörler: Çocu un okulda yap p yapmad, çocu un yaflam nda herhangi bir yeni ya da kronik stres yaratan durumlar n (yeni kardefl varl, ebeveyn kayb, bask ya maruz kalma vb.), enürezisin oyun ve sosyal aktivitelerde çocu u nas l etkiledi i, 5- Risk Faktörleri: Diyabet (herhangi bir poliüri ya da polidipsi belirtisi varl ) ve üriner sistem/yol enfeksiyonu (s k ifleme, ifleme s ras nda yanma) varl d r (73). Tedavi seçenekleri aras nda enürezise neden olan ve düzeltilebilen faktörlerin ortadan kald r lmas, önlenebilen risk faktörlerinin giderilmesi ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi yer almaktad r. Çocu a yaklafl mda hiçbir flekilde bask lay c tutum gelifltirilmemeli, çocuk suçlanmamal d r. Ailede enürezis hikâyesi varl nda aile yarg lanmamal ve suçlanmamal d r. Enürezisin bir hastal k de il semptom oldu u unutulmamal d r. Yönetimde as l amaç, ailenin yaflam sitiline en uygun tedavi yönteminin belirlenmesi, çocu un kuru gecelerinin say s n n artmas ve çocu un memnuniyetinin ve öz sayg s n n geliflmesidir (73). Sonuç olarak, y llard r enürezisin etkenleri olarak organik nedenlerin ve psikolojik faktörlerin rol oynad n n bilinmesine karfl n adenoid vejetasyon, enterobius vermikularis, anne sütü ile beslememe, f nd k ve soya fasulyesi alerjileri gibi faktörlerin de göz önüne al nmas gerekti i düflünülmektedir. Enürezisin yetiflkinlikte psikolojik ve davran flsal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini art rd göz önüne al nd nda erken tedavisi üzerinde yo unlafl lmas ileriki yafllarda bu gibi durumlar n ortaya ç kmas n engelleyebilecektir. Enürezisin tedavisinde aile ve çocu u birlikte ele almak ve iflbirli i içinde olmak temel prensiptir. Bununla birlikte tedavi yaklafl mlar nda ilk olarak davran flç yaklafl m n uygulanmas ve ailelerin tuvalet e itimine çocuk 22 ayl k olmadan önce bafllamalar n n önemi üzerinde durulmal d r. 87

6 Canbulat ve ark. Enüreziste Güncel Bilgiler Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9 Kaynaklar 1. Bodur fi, Soysal fi A. Enürezis nokturna: yaln zca bir tuvalet e itimi sorunu mu? Sted 2005;14: Bilge I. Çocuklarda enürezise yaklafl m. Çocuk Dergisi 2002;2: Austin PF, Ritchey ML. Dysfunctional voiding. Pediatr Rev 2000;21: Bosson S. Nocturnal enüresis. Clinical Evidence 2001;5: Robson LM. Diurnal Enuresis. Pediatrics in Review 1998;18: Amerikan Psikiyatri Birli i (çeviren Köro lu E). Psikiyatride Hastal klar n Tan mlanmas ve S n fland r lmas El Kitab, Dördüncü Bask (DSM-IV-TR), Ankara, Hekimler Yay n Birli i, 2001.p Pashapour N, Golmahammadlou S, Mahmoodzadeh H. Nocturnal enuresis and its treatment among primaryschool children in Oromieh, Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J. 2008;14: Mohammad R. Safarinejad. Prevalence of nocturnal enuresis, risk factors, associated familial factors and urinary pathology among school children in Iran. Journal of Pediatric Urology 2007;3: De Sousa A, Kapoor H, Jagtap J, Sen M. Prevalence and factors affecting enuresis amongst primary school children. Indian J Urol 2007;23: Kalo BB, Bella H. Enuresis: prevalence and associated factors among primary school children in Saudi Arabia. Acta Paediatrica 1996;85: Mbibu NH, Ameh EA, Shehu AU, Wammanda RD. The prevalence of enuresis among primary school children in Zaria, Nigeria. Nigerian Journal of Surgical Research 2005;7: Cher T W, Lin G J, Hsu K H. Prevalence of nocturnal enuresis and associated familial factors in primary school children in Taiwan. The Journal of Urology 2002;168: Elbakry A, Taman A. Prevalence and risk factors of nocturnal enuresis in Egyptian school children. The Journal of Urology 2006;68: Gür E, Turhan P, Can G, Akkus S, Sever L, Güzelöz S et al. Enuresis: prevalence, risk factors and urinary pathology among school children in Istanbul, Turkey. Pediatr Int 2004;46: Erdogan A, Akkurt H, Boettjer NK, Yurtseven E, Can G, Kiran S. Prevalence and behavioural correlates of enuresis in young children. J Paediatr Child Health 2008;44: Bozlu M, Çayan S, Doruk E, Canpolat B. Çocukluk ça ve adolesan yafl grubunda noktürnal ve diurnal enürezis epidemiyolojisi. Türk Üroloji Dergisi 2002;28: Çarman K B, Nuho lu Ç, Ceran Ö. stanbul ili Ümraniye ilçesinde bir grup okul çocu unda enürezis nokturna prevalans. Türk Pediatri Arflivi 2003;38: Akman R Y, Çam H K, fienel F, Erol A. Düzce'de ilkokul ça- çocuklarda enürezis noktürna prevalans. Türk Üroloji Dergisi 2001;27: fiahin C, fiahin O, Güraks n A. Erzurum ili ilköretim okulu birinci s n f ö rencilerinde enürezis s kl ve etkileyen faktörler. Türk Üroloji Dergisi 2001;27: Ünalan D, Çetinkaya F, Bafltürk M. Kentsel kesimde 7-12 yafl grubunda enürezis nokturna prevalans ve özellikleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001;2: Yurtçu M, Bilban S, Dinçer fi, Bak c H, fiahin K T, Günel E. Sa l kl ve enüretik çocuklarda idrar tutabilme yafllar n n araflt r lmas, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2006;5: Y ld z S, Kavakl A, Toplumumuzda 3-20 yafl aras çocuklarda alt n slatma oran ve neden olan etmenlerin araflt r lmas, XI. Ulusal Böbrek Hastal klar, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, Ekim 1994, Samsun, Kongre Özet Kitab, s Ergüven M, Celik Y, Deveci M. Bone age and probable aetiological causes in primary nocturnal enuresis. Acta Paediatr 2005;94: Ergüven M, Özdo an T, Yüksel N, Açkurt T. Enürezisli çocuklarda EEG bulgular n n de erlendirilmesi. Göztepe T p Dergisi 1999;14: T.C. Baflbakanl k Aile ve Sosyal Araflt rmalar Genel Müdürlü ü, T.C. Baflbakanl k Türkiye statistik Kurumu, Aile yap s Araflt rmas 2006, Ankara, Türkiye statistik Kurumu Matbaas, s Devlet Planlama Teflkilat (DPT). Türkiye nin Avrupa Birli- ine Kat l m Sürecine liflkin 2003 Y l lerleme Raporu. Ankara, DPT, Avrupa Birli i le liflkiler Genel Müdürlü ü, s Pamuk M, Türkiye de K rsal Yerlerde Yoksulluk, C.Can Aktan (ed), Yoksullukla Mücadele Stratejileri, Ankara: Hak- fl Konfederasyonu Yay n, s Erdo an G, Türkiye de ve Dünyada Yoksulluk Ölçümleri Üzerine De erlendirmeler, C.Can Aktan (ed), Yoksullukla Mücadele Stratejileri, Ankara: Hak- fl Konfederasyonu Yay n, s Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sa l k Araflt rmas, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sa l k Bakanl Ana Çocuk Sa l ve Aile Planlamas Genel Müdürlü ü, Devlet Planlama Teflkilat ve Avrupa Birli i, Ankara, Türkiye. s Gülsün M, Doruk A, Evrensel A, Bayk z A F. Eriflkin bireylerde çocukluk ça enürezis noktürna öyküsü ve dissosiyasyon düzeylerinin araflt r lmas. Düflünen Adam Dergisi 2006;19: Nuho lu B, Ayyildiz A, Fidan V, Cebeci O, Kosar U, Germiyano lu C. Do children with primary nocturnal enuresis have a retarded bone age? A cross-sectional study. Int J Urol 2006;13: Barone JG, Ramasamy R, Farkas A, Lerner E, Creenan E, Salmon D et al. Breastfeeding during infancy may protect against bed-wetting during childhood. Pediatrics 2006;118: Mungan NA, Seckiner I, Yesilli C, Akduman B, Tekin IO. Nocturnal enuresis and allergy. Scand J Urol Nephrol 2005;39: Sangün Ö, ncecik F, Çulha G, Karazincir S. Primer enurezis nokturna tedavisinde enterobius vermicularis eradikasyonunun etkinli i, Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 2006;12: Zeyrek DC, Zeyrek FY. Enürezis nokturna flikâyeti ile baflvuran çocuklarda enterobius vermicularis s kl. Dicle T p Dergisi 2001;28: Öztürk C, Aslan G, Bozlu M, K l nç G, Kan k A. Enürezis nokturna etiyolojisinin araflt r lmas ve enterobius vermicularis ile iliflkisinin de erlendirilmesi, Türkiye Parazitoloji Dergisi 2001;25: Sönmez F, Baflak S, Tosun A, Ünüvar T, Y ld z M. Enürezis nokturnal çocuklarda adenoid hipertrofisinin rolü. Ege Pediatri Bülteni 2006;13:

7 Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9 Canbulat ve ark. Enüreziste Güncel Bilgiler 38. Kazkayasi M, Baflar MM, Baflar H. Nokturnal enürezisli çocuklarda üst solunum yolu patolojilerinin etyolojideki rolü, Türkiye Klinikleri K.B.B. Dergisi 2002;2: Gökçeer T, Dodanl E, Esen M, Han T. Üst solunum yolu obstrüksiyonlu çocuklarda enürezis noktürna. Haseki T p Bülteni 2001;39: Demirören K, Özel A, Demirören S. Enürezisli çocuklarda üriner sistem anormallikleri. F rat Üniversitesi Sa l k Bilimleri Dergisi 2006;20: Kuh D, Cardozo L, Hardy R. Urinary incontinence in middle aged women: childhood enuresis and other lifetime risk factors in a British prospective cohort. J Epidemiol Community Health 1999;53: Gurbuz A, Karateke A, Kabaca C. Enuresis in childhood, and urinary and fecal incontinence in adult life: do they share a common cause? BJU Int 2005;95: Bahal M K, Tahiro lu A Y, Güzel E, Avc A. Enürezisli çocuklar n sosyodemografik özellikleri ve tedavi yaklafl mlar. Yeni Symposium 2005;43: Taneli C, Enürezise çocuk cerrah n n yaklafl m, Klinik Çocuk Forumu Dergisi Pediatrik Cerrahi Özel Say s 2003;3: Del Gaizo D, Cennamo M, Auriemma R, Del Gado G, Vernì M. Desmopressin is a safe drug for the treatment of enuresis. Scand J Urol Nephrol 2005;39: Ergüven M, Özümüztoprak A N, Babao lu K, Dönmez M. Primer enürezis nokturna tedavisinde desmopressin ile tedavi alternatiflerinin karfl laflt r lmas. Göztepe T p Dergisi 2003;18: Akbal C, Ekici S, Tekgül S. Yafl, enürezisin fliddeti ve aile öyküsü pozitifli i primer enürezis nokturnan n desmopresin ile tedavisinde baflar y belirleyen bir faktör olabilir mi?, Çocuk Sa l Ve Hastal klar Dergisi 2004;47: Kefi A, Tekgül S. Nokturnal enürezis. Türk Üroloji Dergisi 2006;32: Nevéus T, Johansson E, Nydahl-Persson K, Peterson H, Hansson S, Diuretic treatment of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2005;39: Curan MJ, Kaefer M, Peters C. The overactive bladder in childhood: long-term results with conservative management. J Urol 2000;163: Hjalmas K, Passerini-Glazel G, Chiozza ML. Functional daytime incontinence: pharmacological treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1992;141: fiimflek Y, Enürezis diurnada mesane disfonksiyonu (Uzmanl k Tezi), Ankara, T.C. Sa l k Bakanl Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Klini- i; Canpolat N Çal flkan S, Çocuklarda idrar enkontinans, Türk Pediatri Arflivi 2007;42: Pohl HG, Bouer SB, Borer JG. The outcome of voiding dysfunction managed with clean intermittent katheterization in neurologically and anatomically normal children. BJU Int 2002;89: Söker M, Çakmak A, Haspolat K, Gürkan F, Yaram fl A. Komplike olmayan primer monosemptomatik enürezis noktürna'da davran fl terapisi ve intranasal desmopressin tedavisinin de erlendirilmesi. Ege T p Dergisi 1999;38: Monge Z M, Méndez A M, García N V. Effectiveness of behavioral intervention in nocturnal enuresis. An Pediatr (Barc) 2005;63: Lyon C, Schnall J. What is the best treatment for nocturnal enuresis in children? J Fam Pract 2005;54: Ikeda K, Koga A, Minami S. Evaluation of a cure process during alarm treatment for nocturnal enuresis. J Clin Psychol 2006;62: Butler RJ, Gasson SL. Enuresis alarm treatment. Scand J Urol Nephrol 2005;39: Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Treating nocturnal enuresis in children: review of evidence. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004;31: Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;1: McKenna PH. Pelvic flor muscle retreining for pediatric voiding dysfunction using interactive computer games. J Urol 1999;162: Hernedon CD. Interactive computer games for treatment of pelvic flor dysfunction. J Urol 2001;166: Blanco JL, Oliver FJ, De Celis R, Joao CM. Biofeedback therapy for urinary incontinence in children. Cir Pediatr 2006;19: Cab o lu MT, Ergene N. Akupunkturun etki mekanizmalar ve klinik uygulamalar, Genel T p Derg 2003;13: Yuping W, Runfang L, Hua K. Acupuncture treatment of children nocturnal enuresis--a report of 56 cases. J Tradit Chin Med 2006;26: Bower WF, Diao M, Tang JL, Yeung CK. Acupuncture for nocturnal enuresis in children: a systematic review and exploration of rationale, Neurourol Urodyn 2005;24: Frenkl TL, Rackley RR. Injectable neuromodulatory agents: botulinum toxin therapy. Urol Clin N Am 2005;32: S. Tekgül, H. Reidmiller, D. Beurton, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, Chr. Radmayr, D. Rohrmann Pediyatrik Üroloji K - lavuzlar, European Society for Paediatric Urology, s Örmeci AR, stanbullu B, Çomak E, Alt n H. Primer enürezis noktürna tedavisinde davran fl, alarm yata ve desmopressin tedavilerinin etkilerinin karfl laflt r lmas. Çocuk Dergisi 2003;3: Taneli C, Ertan P, Genç A, Küçüko lu T, Mir E, Ona A. fleme disfonksiyonu saptanan enürezis olgular nda antikolinerjik tedavinin yan etkileri. Mn-Klinik Bilimler&Doktor 2003;9: Ergüven M, Çelik Y, Deveci M, Y ld z N. Primer enürezis nokturnada etiyolojik risk faktörleri. Türk Pediatri Arflivi 2004;39: Ball WR, Bindler CR, Child Health Nursing: Partnering with Children and Families, Alterations in Genitouriner Function, Upper Saddle River, New Jersey p