Kalp Yetmezliğinde Renal Plazma Akımı ve GFH

Transkript

1 ml/dk Kalp Yetmezliğinde Renal Plazma Akımı ve GFH Renal Plazma Akımı GFH Hafif Kalp Yetmezliği Ciddi Önen ve ark. İstanbul Cantribution to Science 1951:5

2

3

4 Klinik Uygulama Kılavuzu Klinik uygulama kılavuzları, kanıtların sistemik değerlendirmesi ve alternatif bakım seçeneklerinin fayda ve zararlarının değerlendirilmesi ile elde edilen bilgiyle, hasta bakımını en uygun hale getirmeye çalışan tavsiyeleri içeren metinlerdir. Institute of Medicine, 2011

5 Uzlaşı Raporu Uzlaşı Raporu: Bir uzlaşı raporu, müzakereler sonrasında bir komitenin ulaştığı mutabakatı (anlaşmayı) yansıtır. Bir uzlaşı raporu, mevcut bilimsel kanıtlara dayanarak, bulgular, sonuçlar ve tavsiyeler içerebilir. Institute of Medicine, 2009

6 Dernekler

7 Uzlaşı Raporu Kurulu Dernek Türk Kardiyoloji Derneği (TKD) Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD) Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Türk Nefroloji Derneği (TND) Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği (THBHD) Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu Prof. Dr. Sinan Aydoğdu Prof. Dr. Alparslan Birdane Prof. Dr. Kerim Güler Prof. Dr. Tufan Tükek Uzm. Dr. Mert Özbakkaloğlu Prof. Dr. Halil Önder Ersöz Prof. Dr. Bülent Okan Yıldız Prof. Dr. Gültekin Süleymanlar Prof. Dr. Bülent Altun Prof. Dr. Yunus Erdem Prof. Dr. Şehsuvar Ertürk Prof. Dr. Mustafa Arıcı

8 * Arıcı M, ve ark. Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, 2015 (Baskıda). *

9 Hipertansiyon Uzlaşı Raporu İçeriği Önsöz-Giriş Epidemiyoloji Tanım ve Sınıflandırma Tanı Tıbbi öykü Standart kan basıncı ölçümü, evde kan basıncı ölçümü, ambulatuar kan basıncı ölçümü Laboratuvar tetkikleri Tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri İlaç tedavisi Özel hasta gruplarında HT tedavisi Yaşlılar Diyabetikler Koroner arter hastaları Kronik böbrek hastaları İlaç Kullanan Hastaların Takibi İlaç Uyumu ve Kontrol Oranlarının İyileştirilmesi

10 Önsöz Bu amaçla ülkemizde 1. basamaktaki bir aile hekiminden 3. basamaktaki bir uzmana kadar, hipertansiyon hastaları ile ilgilenen tüm hekimlerin ortak kavramlarda buluşabileceği ve temel başvuru kaynağı olarak kullanabileceği pratik bir metin hazırlamak hedeflenmiştir.

11 Önsöz Bu rapor hipertansiyonu her yönü ile anlatan bir doküman olmayıp, ana hatlarıyla temel önerilerin yer aldığı bir kaynaktır. Bu metindeki önerilerin kanıta dayalı olmasına ve klinik pratikte görülen hastaların çoğu için geçerli olmasına özen gösterilmiştir. Ancak her hastada yaklaşımın bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiği hatırda tutulmalıdır.

12 Hipertansiyon Tanımı Erişkinlerde (>18 yaş), hekim tarafından yapılan standart ölçüm ile sistolik KB 140 mmhg ve/veya diyastolik KB 90 mmhg olması hipertansiyon (yüksek KB) olarak tanımlanmaktadır. Yaşı 80 olanlarda sistolik KB nin 150 mmhg ye kadar kabul edilebilir olduğu bildirilmektedir

13 Hipertansiyon Tanımı Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension The Journal of Clinical Hypertension Vol 16 No 1 January 2014 Most major guidelines recommend that hypertension be diagnosed when a person s systolic blood pressure is 140 mm Hg or their diastolic blood pressure is 90 mmhg, or both, on repeated examination. The systolic blood pressure is particularly important and is the basis for diagnosis in most patients. These numbers apply to all adults older than 18 years, although for patients aged 80 or older a systolic blood pressure up to 150 mm Hg is now regarded as acceptable.

14 Hipertansiyon Sınıflandırması Kategori Sistolik Diyastolik Yüksek normal ve/veya Evre 1 hipertansiyon ve/veya Evre 2 hipertansiyon ve/veya Evre 3 hipertansiyon 180 ve/veya 110 İzole sistolik hipertansiyon 140 ve <90

15 2013 ESH/ESC Kan Basıncı Sınıflandırması Kan Basıncı SKB mmhg DKB mmhg Optimal <120 ve <80 Normal veya Yüksek Normal veya Evre 1 HT veya Evre 2 HT veya Evre 3 HT >180 veya >110 İzole Sistolik HT >140 veya <90 * *Risk artışı: DKB< 70mmHg

16 Tanı Erişkinlerde her klinik muayenede KB mutlaka ölçülmeli ve 30 saniyeden daha kısa olmamak koşulu ile nabız sayılmalıdır. Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve sekonder hipertansiyon nedenlerini sorgulamak amacıyla mutlaka ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalı, sistemik fiziksel muayene ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır

17 Tıbbi Öykü Daha önceki KB ölçümleri, geçirilmiş ve/veya eşlik eden hastalıklar, ailede kalp-damar hastalığı öyküsü, hipertansiyon tedavisi için kullanılmış/kullanılmakta olan ilaçlar ile sekonder hipertansiyon nedenlerine ve organ hasarına yönelik belirtiler sorgulanmalıdır.

18 Standart Kan Basıncı Ölçümü Hekim tarafından, klasik oskültatuar yöntemle veya otomatik ya da elektronik (dijital göstergeli) uygun manşonlu tansiyon ölçüm aletleri kullanılarak koldan ölçüm yapılmalıdır. İlk muayenede hastanın iki kolundan da ölçüm yapılmalıdır. İki koldan yapılan KB ölçümleri arasında fark varsa ölçümler tekrarlanmalı, fark devam ediyorsa sonraki ölçümler yüksek değer alınan koldan yapılmalıdır.

19 Standart Kan Basıncı Ölçümü 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal Advance Access published June 14, 2013 At present, BP can no longer be estimated using a mercury sphygmomanometer in many although not all European countries. Auscultatoryor or oscillometric semiautomatic sphygmomanometers are used instead. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension The Journal of Clinical Hypertension Vol 16 No 1 January 2014 Blood pressure can be measured by either a conventional shygmomanometer using a stethoscope or by an automated electronic device. The electronic device, if available, is preferred because it provides more reproducible results than the older method and is not influenced by variations in technique or by the bias of the observers.

20 Standart Kan Basıncı Ölçümü Ölçüm öncesi hastanın oturur durumda en az 5 dakika dinlenmesine izin verilmeli, avuç açık, kol kalp seviyesinde ve bir seferde en az iki ölçüm yapılarak (en az 2 dakika ara ile) ortalaması kaydedilmelidir. Hastada aritmi varsa otomatik cihazlarla KB ölçümü hatalı sonuç verebilir. Bu nedenle mutlaka palpasyonla nabız değerlendirilmeli ve düzensizlik varsa stetoskop kullanılarak KB ölçümü yapılmalıdır.

21 Tanı İlk değerlendirmede KB 140/90 mmhg ve üzerinde saptanan hastalar tanının doğrulanması için mutlaka ikinci kez muayeneye çağrılmalıdır. Hastaya sözlü, hatta gerekirse yazılı bilgiler verilmelidir ve böylece hastalığın önemini fark etmesi sağlanmalıdır. İkinci muayeneye kadar geçen sürede, eğer imkan varsa hastaların ev veya ambulatuar KB ölçümleri yaparak daha doğru bir tanıya ulaşmaya çalışılmalıdır.

22 Tanı

23 Tanı Hastanın ev/ambulatuar KB ölçümleri sonrası gelmesi mümkün görünmüyorsa (hasta uyum göstermiyor, evde ölçüm olanağı yok, ulaşım zorluğu var vb.) istenecek rutin laboratuvar tetkiklerinin sonuçlarını göstermeye geldiğinde (genellikle 1-2 gün sonra olur) ikinci KB ölçümleri yapılabilir

24 Tanı Klinikte birkaç kez yapılan ölçümlerin ortalaması Evre 3 hipertansiyon düzeyinde olan hastalarda, ev veya ambulatuar KB ölçümü önermeden, o klinik muayene sonrasında hemen antihipertansif ilaç tedavisine başlanmalıdır. Hastalarda hedef organ hasarı açısından klinik ipuçları mevcutsa yine vakit geçirmeden tedaviye başlanmalıdır.

25 Standart Kan Basıncı Ölçümü 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal Advance Access published June 14, 2013 It is recommended that the diagnosis of hypertension be based on at least two BP measurements per visit and and on at least two visits. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension The Journal of Clinical Hypertension Vol 16 No 1 January 2014 In general, the diagnosis of hypertension should be confirmed at an additional patient visit, usually 1 to 4 weeks after the first measurement. If the blood pressure is very high or if available resouces are not adequate treatment can be started after the first set of readings that demonstrate hypertension

26 NICE Hipertansiyon Kılavuzu 2011 Ofis KB > 140/90 mmhg ise AKBÖ ile tanı doğrulanmalı AKBÖ ile gündüz her saatte en az 2 ve toplam en az 14 ölçüm yapılmalı AKBÖ tolere edemiyenlerde ev ölçümleri kullanılabilir Ciddi hipertansiyonu olanlarda sonucu beklemeden tedavi başlanmalı

27 Evde KB Ölçümü Ev ölçümleri en az 5 gün, tercihen 7 gün yapılmalıdır. Ölçümler sabah ve akşam saatlerinde, en az 5 dakika oturur vaziyette istirahat sonrası ve ölçüm için önerilen standart önlemlere dikkat edilerek yapılmalıdır. Evde KB ölçüm değerleri ortalaması 135/85 mmhg ise hipertansiyon tanısı konulmalıdır.

28 Ambulatuar KB Ölçümü Hipertansiyonun tanısında ve takibinde ideal bir yöntemdir ve imkan olan her durumda kullanılmalıdır. İmkanlar kısıtlı ise şu durumlar için ambulatuar ölçüm endikedir: Muayene sırasında ve evde ölçülen KB arasında belirgin uyumsuzluk olması, Dipping (normalde uykuda KB nin düşmesi) varlığının araştırılması, Nokturnal hipertansiyon şüphesi, KB değişkenliklerinin saptanması

29 Ambulatuar KB Ölçümü Bireyin uyanık olduğu saatlerde yapılan ambulatuar KB ölçüm değerleri ortalaması 135/85 mmhg ise hipertansiyon tanısı konulmalıdır.

30 Laboratuvar Tetkikleri Sekonder hipertansiyon ve hedef organ hasarını araştırmak ve kardiyovasküler riski değerlendirmek amacıyla: Tam kan sayımı, Tam idrar tetkiki, Açlık kan glukozu, Kanda sodyum, potasyum, kreatinin ve ürik asit Lipit profili, Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (estimated GFR=eGFR) 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG).

31 Laboratuvar Tetkikleri Diyabeti olan hipertansiflerde idrar albümin atılım oranı mutlaka istenmeli ve yıllık olarak takip edilmelidir. Hipertansif hastalarda klinik duruma göre İdrar albümin atılım oranı, Şeker yükleme testi, ve, Ekokardiyografi istenmesi önerilir.

32 2013 ESH/ESC Laboratuar Açlık kan şekeri Lipid profili (Tkol, LDLkol, HDLkol, Trigliserit) Hemoglobin hematokrit EKG Serum kreatinin (tgfh) Serum potasyum,sodyum Serum ürik asit İdrar analizi (mikroskopi,proteinüri) Albüminüri

33 Yaşam Tarzı Değişiklikleri İdeal vücut ağırlığı Tuz kısıtlaması Sağlıklı beslenme Sigaranın bırakılması Alkol alımının azaltılması Hareketli yaşam Stres yönetimi

34 İlaç Tedavisi Antihipertansif ilaç tedavisine başlamak için KB değeri ile birlikte risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınmalıdır.

35 İlaç Tedavisi Evre KV Risk İlaç tedavisi Evre 3 HT (SKB 180 mmhg ve/veya DKB 110 mmhg) Evre 2 HT (SKB: mmhg ve/veya DKB: mmhg) Evre 1 HT (SKB: mmhg ve/veya DKB: mmhg) Var ya da Yok Var ya da Yok Diyabetes mellitus, Kronik böbrek hastalığı, Koroner arter hastalığı Hemen Hemen Hemen Evre 1 HT (SKB: mmhg ve/veya DKB: mmhg) Yok Yaşam tarzı değişiklikleri ile 1-3 ay izlem

36 2013 ESH/ESC:Hipertansiyon Tedavi Planı Risk faktörleri Asemptomatik Organ Hasarı veya Hastalık Y.Normal SKB DKB Evre 1 HT SKB DKB Evre 2 HT SKB DKB Evre 3 HT SKB >180 DKB >110 Risk faktörü yok YTD (Aylar) YTD(Hafta) YTD Sonra İlaç Sonra İlaç Hemen İlaç 1-2 risk faktörü YaşamTarzı YTD(Hafta) YTD(Hafta) YTD Değişikliğ Sonra İlaç Sonra İlaç Hemen İlaç 3 Risk faktörü YaşamTarzı YTD(Hafta) YTD YTD Değişikliğ Sonra İlaç Hemen İlaç Hemen İlaç OH, KBH Evre 3, YaşamTarzı YTD YTD YTD DM Değişikliğ Hemen İlaç Hemen İlaç Hemen İlaç Semptomatik KVH KBH Evre>4 OH/RF ve DM YaşamTarzı Değişikliğ YTD Hemen İlaç YTD Hemen İlaç YTD Hemen İlaç SKB : Sistolik kan basıncı, DKB:Diyastolik kan basıncı HT: Hipertansiyon, RF: Risk faktörü, KBH: Kronik Böbrek Hastalığı,DM: Diyabetus Mellitus, KVH: Kardiyovasküler Hastalık,

37 ISH/ASH: İlaç Tedavisi 18 yaş üzeri erişkinlerde KB >140/90 mmhg 80 yaş üzeri KB>150/90mmHg veya yüksek risk (DM, KBH)>140/90 mmhg Yaşam Tarzı Değişikliğ İlaç Tedavisi Komplike olmayan Evre 1 HT beklenebilir İlaç Tedavisi Başla Tüm Hastalara Evre I HT /90-99 Evre II HT >160/100 Özel Durum Siyah Irk Yaş<60 Diğer Irk Yaş>60 Tüm Hastalar İki İlaçla Başla KBH DM KAH İnme Öyküsü KKY KKB veya Tiyazid ACE inh veya ARB KKB veya Tiyazid KKB veya Tiyazid + ACE inh veya ARB

38 İlaç Tedavisi Genel popülasyonda tedaviye başlama için eşik değeri; Sistolik KB 140 mmhg veya diyastolik KB 90 mmhg iken, Yaşı 80 olanlarda eşik sistolik KB 160 mmhg dir.

39 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):

40 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk <140 Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında yaşlılarda SKB>160 mmhg yaş altında yaşlılarda sağlıklı bireylerde < yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

41 İlaç Tedavisi Antihipertansif ilaç tedavisinde beş grup ilaçtan [tarihsel gelişim sırasıyla diüretikler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)] herhangi biri seçilebilir. Antihipertansif ilaç tedavisine bu 5 ilaç grubundan biri ya da bir kaçının kombinasyonu şeklinde başlanabilir

42 İlaç Tedavisi: Beta blokerler Beta-blokerler, 65 yaş veya diyabete yatkınlığı olanlarda başlangıç tedavisinde önerilmez.

43 NICE Kılavuzu 1.Aşama <55 ACE-I / ARB 55 veya Siyah ırk KKB 2.Aşama ACE-I / ARB + KKB 3.Aşama 4.Aşama ACE-I / ARB + KKB + Diuretik Diuretik, α-blocker, β-bloker Uzmana Danış National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2011) Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (Quick Reference Guide) London: NICE. Available from Reproduced with permission

44 JNC-8:Hipertansiyonda Tedavi Yaklaşımı Genel populasyon (diyabet ve KBH yok) 18y HT Yaşam tarzı değişiklikleri Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH na göre hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla Diyabet ve KBH 60y <60y Bütün yaşlar Diyabet var KBH yok Bütün yaşlar KBH±diyabet Hedef KB <150/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Siyahi olmayan Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB Tek başına veya kombine ACE-i ile ARB kombine etme Siyahi Tiyazid, KKB Tek başına veya kombine ACE-i veya ARB Tek başına veya diğer ilaçlarla kombine

45 CHEP: İlaç Tedavisine Başlama Hedef <140/90 mmhg Yaşam Tarzı Değişikliğ Tiyazid ACEI ARB Uzun etkili CCB Betabloker* 60 yaş üzerinde BB ilk ilaç olarak terch edilmemeli ACEI, ARB ve direk renin inhibitorleri hamilelikte kontraendikedir ve hamilelik potansiyel olan kadınlarda dikakt edilmelidir

46

47 2013 ESH/ESC Antihipertansif İlaç Kombinasyonları Diüretikler β- blokerler AT 1 -reseptör blokerleri Diğer antihipertansifler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri

48 İlaç Tedavisi:Kontrendikasyonlar İlaç Diüretikler Beta blokerler Kalsiyum kanal blokerleri (dihidropiridinler) Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) ACE inhibitörleri Anjiotensin reseptör blokerleri Kesin kontrendikasyon Gut Astma, AV blok (2. veya 3. derece) AV blok (2. veya 3. derece, trifasiküler blok), ciddi sol ventrikül disfonksiyonu, kalp yetmezliği Gebelik, anjionörotik ödem, hiperkalemi, bilateral renal arter stenozu Gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter stenozu Göreceli kontrendikasyon Metabolik sendrom, glukoz intoleransı, gebelik, hiperkalsemi, hipokalemi Metabolik sendrom, glukoz intoleransı, sporcu veya aktif kişiler, KOAH Taşiaritmi, kalp yetmezliği Gebelik planı olan kadınlar Gebelik planı olan kadınlar

49 Dirençli Hipertansiyon Eğer KB yeterli dozda verilen ve en az biri diüretik olan üç ilaçla kontrol edilemiyorsa, hastada dirençli hipertansiyon var olduğu düşünülmeli ve bu durumda uzmana sevk veya diğer tedaviler gündeme alınmalıdır

50 İlaç Tedavisi: Kombinasyon Tedaviye tek ilaçla başlandığında, KB hedef düzeye gelmezse tedaviye ikinci bir ilaç eklenir. Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mmhg ve diyastolik KB hedeften 10 mmhg yüksek ise (ör. Evre 2 ve üzeri hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. Birden fazla ilaç kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinden sonra verilmesi önerilir.

51 2013 ESH/ESC HT TEDAVİ Hafif KB yükselmesi Düşük/Orta KV risk KB/KV RİSK Belirgin KB yükselmesi Yüksek/Çok Yüksek KV risk DÜŞÜK DOZ TEK AJAN DÜŞÜK DOZ İKİ İLAÇ KOMBİNASYONU BAŞKA AJAN DÜŞÜK DOZ AYNI AJAN TAM DOZ TAM DOZ KOMBİNASYON ÜÇÜNCÜ İLAÇ DÜŞÜK DOZ TEK AJAN TAM DOZ TAM DOZ KOMBİNASYON BAŞKA KOMBİNASYON TAM DOZ ÜÇ İLAÇ KOMBİNASYON

52 CHEP: İlaç Tedavisine Başlama Hedef <140/90 mmhg Yaşam Tarzı Değişikliğ Tiyazid ACEI ARB Uzun etkili CCB Betabloker* Eğer başlangıç KB ı, hedef KB dan SKB >20 mmhg veya DKB >10 mmhg ise 2 li kombinasyon başlangıç tedavisi olarak düşünülmeli 60 yaş üzerinde BB ilk ilaç olarak terch edilmemeli ACEI, ARB ve direk renin inhibitorleri hamilelikte kontraendikedir ve hamilelik potansiyel olan kadınlarda dikakt edilmelidir

53 Hipertansiyon Tedavisi

54 2013 ESH/ESC Antihipertansif İlaç Kombinasyonları Diüretikler β- blokerler AT 1 -reseptör blokerleri Diğer antihipertansifler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri

55 Yaşlıda Hipertansiyon Yaşlılarda (> 65 yaş), öncelikle kalsiyum kanal blokeri veya diüretikler, daha sonra ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar önerilebilir. Hipertansiyonu olan 65 yaş bireylerde özel bir endikasyon olmadığı sürece beta-blokerlerin ilk seçenek kullanımından kaçınılmalıdır. Hipertansiyonu olan ve yaşı 80 olan hastalarda tedavi başlama eşiği sistolik KB 160 mmhg, tedavi hedefi mmhg dir

56 ISH/ASH: İlaç Tedavisi 18 yaş üzeri erişkinlerde KB >140/90 mmhg 80 yaş üzeri KB>150/90mmHg veya yüksek risk (DM, KBH)>140/90 mmhg Yaşam Tarzı Değişikliğ İlaç Tedavisi Komplike olmayan Evre 1 HT beklenebilir İlaç Tedavisi Başla Tüm Hastalara Evre I HT /90-99 Evre II HT >160/100 Özel Durum Siyah Irk Yaş<60 Diğer Irk Yaş>60 Tüm Hastalar İki İlaçla Başla KBH DM KAH İnme Öyküsü KKY KKB veya Tiyazid ACE inh veya ARB KKB veya Tiyazid KKB veya Tiyazid + ACE inh veya ARB

57 Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

58 60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

59 HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:

60 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk <140 Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında yaşlı (60 üstü ) SKB>160 mmhg yaş altında yaşlı (60 üstü ) sağlıklı bireylerde < yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

61 Hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus KB > 120/80 mmhg: Yaşam tarzı değişiklikleri kuvvetle önerilmelidir KB >140/90 mmhg ise ilaç tedavisine başlanmalı, tedavi hedefi sistolik KB mmhg ve diyastolik KB mmhg olmalıdır.

62 Hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus Koroner arter hastalığı olan diyabetiklerde <130/80 mmhg risklidir. Genç diyabetiklerde tedavi yükünü artırmaksızın KB yi 130/80 mmhg nın altına indirmek hedeflenebilir. Diyabetiklerde tedaviye ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir.

63 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD IDNT HT NT IR AML REN ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

64 ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar HR (95% CI) RR P Primer sonlanım Nonfatal MI İnme KV ölüm Tüm ölüm KKY -12% -13% -41% +6% +19% -6% İntensif tedavi daha iyi Standart tedavi daha iyi SKB mmhg SKB mmhg CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):

65 Koroner Arter Hastaları Koroner arter hastalığı olan bireylerde kan basıncı 140/90 mmhg üstü tedavi edilmeli, 140/90 mmhg nın altına inilmeli, ancak kan basıncı 130/80 mmhg den daha aşağı düşürülmemelidir. Miyokard iskemisi riski ortaya çıkabileceği için izole sistolik hipertansiyonu olan bireylerde diyastolik KB nin 60 mmhg nin altına indirilmemesi önerilir

66 Koroner Arter Hastaları Koroner arter hastalığı olan bireylerde tedavide tercih edilecek ilaç grupları beta bloker, ACE inhibitörü, ARB veya kalsiyum kanal blokerleridir.

67 J Şeklinde Mortalite Eğrisi Hipotezi MI / ölüm DKB< 70 mmhg ise mortalite 2 misli, DKB< 60 mmhg ise mortalite 4 misli artar. INVEST- Tedavinin Zararı Messerli,Ann Intern Med 2006;144: INVEST retrospektif analiz ; SKB<115 mmhg ise total mortalite ve KV olay riski artar. ACC Diyastolik Kan Basıncı ~84 mm Hg Messerli FH. Low blood pressure is associated with increased mortality and cardiovascular morbidity (J-shaped curve) in treated hypertensive patients with coronary artery disease. American College of Cardiology 53rd Annual Scientific Session; March 7-10, 2004; New Orleans, Louisiana. Late Breaking Clinical Trials II.

68 ONTARGET : KB Sonuçları 130 mmhg 130 mmhg 126 mmhg Ontarget Invest J Hypertension 2009

69 Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65: The <140/90-mm Hg BP target is reasonable for the secondary prevention of cardiovascular events in patients with hypertension and CAD (Class IIa; Level of Evidence B). A lower target BP (<130/80 mm Hg) may be appropriate in some individuals with CAD, previous MI, stroke or transient ischemic attack, or CAD risk equivalents (carotid artery disease, PAD, abdominal aortic aneurysm) (Class IIb; Level of Evidence B). In patients with an elevated DBP and CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly, and caution is advised in inducing decreases in DBP to <60 mm Hg in any patient with diabetes mellitus or who is >60 years of age. In older hypertensive individuals with wide pulse pressures,lowering SBP may cause very low DBP values (<60 mm Hg). This should alert the clinician to assess carefully any untoward signs or symptoms, especially those resulting from myocardial ischemia, (Class IIa; Level of Evidence C).

70 Kronik Böbrek Hastaları Kronik böbrek hastalarında tedavi eşiği 140/90 mmhg dir. Albuminürisi (>30 mg/gün) olan hastalarda KB nin 130/80 mmhg altına düşürülmesi hedeflenmelidir. Ancak koroner arter hastalığı olanlarda veya yaşlılarda KB nin 130/80 mmhg altına düşürülmemesi önerilir.

71 Kronik Böbrek Hastaları Kronik böbrek hastalarında tedaviye ACE inhibitörü veya ARB ile başlanması önerilir.

72 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);

73 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında yaşlı SKB>160 mmhg 80 yaş altında yaşlı sağlıklı bireylerde 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg < < DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

74 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):

75 Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri Grup Eşik KB Hedef KB Genel Populasyon 140/90 mmhg <140/90 mmhg Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg 160 mmhg <140/90 mmhg mmhg Diyabet 140/90 mmhg SKB: mmhg DKB: mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg SKB: mmhg DKB: mmhg Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg

76 Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives Embargoed for Release: September 11, 2015, 10:30 AM EDT Lower blood pressure target greatly reduces cardiovascular complications and deaths in older adults More intensive management of high blood pressure, below a commonly recommended blood pressure target, significantly reduces rates of cardiovascular disease, and lowers risk of death in a group of adults 50 years and older with high blood pressure. This is according to the initial results of a landmark clinical trial sponsored by the National Institutes of Health called the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). The intervention in this trial, which carefully adjusts the amount or type of blood pressure medication to achieve a target systolic pressure of 120 millimeters of mercury (mm Hg), reduced rates of cardiovascular events, such as heart attack and heart failure, as well as stroke, by almost a third and the risk of death by almost a quarter, as compared to the target systolic pressure of 140 mm Hg.

77 İlaç Kullanan Hastaların Takibi Antihipertansif ilaç tedavisi başlanan veya tedavi rejiminde değişiklik yapılan hastalarda KB kontrolünün sağlanıp sağlanmadığı 3-4 hafta sonraki kontrolde değerlendirilmelidir. İlaç bu süre içerisinde hiç etki göstermezse, başka bir antihipertansif gruba veya kombinasyon tedavisine geçilmesi önerilir

78 İlaç Kullanan Hastaların Takibi Hastalar, imkanları varsa ev KB ölçümlerini yaptırarak kontrole çağrılmalıdır. Kontrolde ilaçların yan etkileri de mutlaka değerlendirilmelidir.

79 İlaç Uyumu ve Kontrol Oranlarının İyileştirilmesi Hipertansiyon tedavisinde başarılı olabilmenin temel şartları, hastaların zamanında ve doğru tanı almasını sağlamak, yaşam tarzı değişikliklerini etkin bir şekilde uygulamak, ilaç tedavisine zamanında başlamak ve mutlaka ilaç uyumunu sağlamaktır.

80 İlaç Uyumu ve Kontrol Oranlarının İyileştirilmesi Hastanın hastalığını anlamasına yardımcı olunmalı ve bilgilendirme için gerekirse yazılı kaynaklar temin edilmelidir. Yaşam tarzı önerilerinin ilaç tedavisi kadar önemli olduğu anlatılmalıdır. Hastalığın kronik olduğu, ilaçların sürekli alınması ve düzenli kontrollere gelinmesi gerektiği anlatılmalıdır.

81 İlaç Uyumu ve Kontrol Oranlarının İyileştirilmesi KB kontrolde olan hastalarda tıbbi başka bir gerekçe olmadıkça antihipertansif ilaç değişikliği yapılmamalıdır. Gereksiz ilaç değişiklikleri tedavi uyumunu bozmaktadır. KB kontrolde olmayan hastaların tedavisine gerektiğinde ilaç eklemekten kaçınılmamalıdır. Hastaya yeterince zaman ayrılmalı, hastanın kendini anlatmasına izin verilmeli ve hastayla iyi bir iletişim kurulmalıdır.

82 Hipertansiyon Uzlaşı Raporu

83

84 CREDİT Hipertansiyon Verileri CREDİT:Hipertansiyonda Kontrol Oranları ,9 Yüzde % , Tüm grup İlaç Kullananlarda

85 CREDİT:Diyabetik Hipertansiflerde Kontrol Oranları ,6 Yüzde % ,5 19,7 32, Farkındalık İlaç Kullanım Kontrol İlaç/Kontrol CREDIT Hipertansiyon Verileri

86 KBH ve Hipertansiyon Kontrol Oranı 40 36,8 30 % 20 16,2 12,8 14,4 20,3 16, KBH Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5

87