Dr. Murat BERBEROĞLU A.Ü.T.F Acil Tıp A.B.D

Transkript

1 Kan Ürünleri ve Transfüzyon Sunu planı Giriș Transfüze edilebilecek kan ürünleri Kan ürünlerinin transfüzyon özellikleri Hemolitik reaksiyonlar Nonhemolitik fb febril reaksiyonlar Allerjik reaksiyonlar Dr. Murat BERBEROĞLU A.Ü.T.F Acil Tıp A.B.D Transfüzyonla ilișkili akciğer hasarı Hipervolemi ve elektrolit dengesizliği Özet Kaynaklar Giriș Transfüze Edilebilen Kan Ürünleri Etkin ve güvenli transfüzyon, koruyucu solüsyonlar ve kan gruplarının bulunmasıyla 20. yüzyılın bașında bașladı. Devam eden bulușlarla olası risk ve faydalar daha iyi anlașıldı Acil serviste transfüzyon sıklıkla akut kan kaybı ve dolașımsalș șok nedeniyle yapılıyor Acil hekimleri transfüzyon pratiğiyle sık karșılașır durumda Endikasyon, uygulama ve olası riskler konusunda bilgi sahibi olunmalı Eritrosit süspansüyonu Trombosit süspansüyonu Taze donmuș plazma Kriyopresipitat Diğer plazma ürünleri - İVİG - Albümin - Antitrombin Kan Ürünleri ve Genel Özellikleri Erișkin kan volümü 75 ml/kg, 2.5 L/ m2, 5 L Akut kan kaybı replasmanında tam kan transfüzyonu ideal Saklama sırasında trombosit ve faktörler inaktive olur Tam kanın raf ömrü komponentlerden daha kısa Bu nedenle kan komponentlere ayrılarak saklanır 1

2 Eritrosit süspansüyonu (RBC) 250 ml % hematokrit içerir Tam kan plazmasının % 80 i uzaklaștırılır Koruyucu solüsyon ; sitrat, fosfat, dekstroz Besleyici solüsyon ; adenozin, glukoz, mannitol Bir ünite % 3 hematokrit, hemoglobin 1 gr/dl Temel transfüyon nedeni ; kanın oksijen tașıma kapasitesini arttırmak Acil serviste transfüzyonun iki endikasyon ; - Akut kan kaybı - Derin anemi ve artmıș oksijen ihtiyacı Tarihsel kural Hb 10 gr/dl ve Htc % 30 Herkes için geçerli kesin bir eșik belirlemek zor. șok Hayvan deneylerinde Hb; < 6 gr/dl KAH de istenmeyen kardiyak etkiler < 7 gr/dl postoperatif mortalite artıyor Early, Goal Directed Therapy10 gr/dl istenen düzey Hb6 10gr/dlarasında transfüzyon klinik karara bağlıdır Çocuklarda eșik değerler daha yüksek tutulabilir Evre 2 ; % kayıp tașikardi, huzursuzluk, anksiyete, nabız basıncında düșme Evre 3 ; % kayıp belirgin tașikardi, takipne,sistolik hipotansiyon,mental değișiklik Evre 4 ; > %40 belirgin tașikardi, belirgin hipotansiyon șok Akut hemorajide klinik ve semptomlar, Hb ve Htc düzeyinden daha iyi belirteçlerdir. Hastanın kliniği ile transfüzyon kararı verilir. Unstabil travma hastasının 2 L ( 40 ml/kg çocuk) İV bolus sıvı resüstasyonuna yanıtına bakılır. Kanaması devam eden hastalarda transfüzyon eșiği daha düșük tutulmalı Traansfüzyon ABO ve Rh uyumuna bakılarak yapılır Kan grubu 15 dk, cross match yaklașık 45dkbakılır Kritik hastalarda O Rh negatif kan kullanılabilir. O Rh pozitif kan negatif yokluğunda kullanılabilir ancak bayan hastalarda tercih edilmemeli Rh uygunsuz transfüzyonda % 80 anti Rh ( D) antikoru gelișir 2

3 Klinik anlamlılık için en az iki eritrosit süspansüyonu verilmeli çocukta 15 ml/kg RBC ile Htc % 6, Hb 2 gr/dl artar Lökositi azaltılmıș ș, yıkanmıș, ș ıșınlanmıș, ș ș dondurulmușș RBC Lökositi azaltılmıș RBC;%70 80uzaklaștırılır - Non hemolitik febril reaksiyonun azaltılması gebelik, çoklu Tx -KİT yapılan hastalarda sensitizasyonu önlemek -HİV ve CMV bulaș riskini azaltmak için Ișınlanmıș RBC ; T lenfosit çoğalması önlenir - T lenfosit GraftVersus Hostu önler - Transplantasyon hastaları, neonatal, immünsuprese Yıkanmıș RBC ; - Ig A eksikliği - Plazma hipersensitivitesi Dondurulmuș RBC : nadir kan grupları - 10 yıl saklanabilir, eritilince yıkanmalı ve 24 s verilmeli Bir ünite RBC genelde 1-2 saate verilir. Unstabil hastalarda daha hızlı transfüzyon verilebilir Uygun ısı koșullarında en fazla 4 saat içinde verilmelidir Uygunsuz transfüzyona bağlı fatal durumların önüne geçebilmek için bașlangıç infüzyon hızı ilk yarım saatte yavaș olmalı Trombositopeniye bağlı kanamalarda proflaktik veya terapötik olarak verilebilir. Aferezle veya random olarak hazırlanabilir milyar / milyar trombosit içerir Yaklașık / mm3 arttırır, yanıt değișkendir Ortalama ömürleri 3-5 gün Transfüzyon sonrası 1 24 saat içinde kontrol görülmeli Transfüzyon endikasyonu iyi belirlenmeli ; İTP, hipoplazi Plazma içerdikleri için grup spesifik tercih edilir. Gerekli hallerde grup spesifik olmayan transfüzyonu yapılmaktadır. Çocuklarda ve multiple transfüzyon yapılan hastalarda bu ișlem yapılmamalıdır. Grup spesifik olmayan trombositlerin ömrü kısalır < / mm3 asemptomatik hastalar ( İTP, TTP, HİT) < / mm3 minör kanamalı hastalar < / mm3 majör kanamalı hastalar < / mm3 invaziv girișim, cerrahi girișim, massif transfüzyon < / mm3 nörolojik veya kardiyak cerrahi vwf, üremi ve hiperglobülinemide hematoloji ile konsülte edilmeli 3

4 Taze Donmuș Plazma (TDP) Transfüzyonu Lökositi azaltılmıș veya yıkanmıș formları hazırlanabilir. Çoklu transfüzyon yapılanlarda alloimmünizasyon ve direnç gelișir. HLA uyumlu veya Cross uyumlu trombosit verilmeli DİC,splenomegali, sepsis, antibiotikler, GVH trombositleri etkiler TTP ve HİT transfüzyon için göreceli kontraendikasyonlardır. Gerekli halde hematoloji ile konsülte edilerek verilmeli. Plazmadan hücrelerin uzaklaștırılıp dondurulmasıyla olușur ml hacimdedir 1 ünite faktör 2 mg fibrinojen / ml içerir Faktörleri hızlıca yerine koyar; DİC, KC yetmezliği, warfarin așırıalımı, massif transfüzyon Transfüzyon yanıtı PT, aptt, İNR ile değerlendirilir. > 2 kat TDP verilerek hastanın İNR değeri ün altına düșürülemez Anlamlı klinik yanıt için 4 ünite / 15 ml / kg dozunda verilmeli TDP Transfüyonu Pıhtılașma Faktörleri ve Kaynak Kan Ürünleri Warfarin așırı alımı Çoklu faktör eksikliği olanhastadakanama Spesifik faktörü bulunmayan kanamalı hasta Aktif kanaması ve pıhtılașma kusuru olan massif transfüzyon hastaları Antitrombin eksikliği olan kanamalı hastalar Herediter anjioödem hastaları Kriyopresipitat Transfüzyonu Diğer Plazma Ürünleri İVİG ; İTP, çocuk HİV, Gullian Barre kullanım alanları Fibrinojen, F 8 ve vwf içeren çözünür olmayan protein fraksiyonu Ayrıca az miktarda F 13 ve Fibronektin içerir Fibrinojen < 100 mg/ dl kanamalı hastalar, KC S, DİC, Massif Tx Disfibrinojemili hastalarda Desmopressine yanıtsız vwf hastalarında Genelde 10 ünite tek seferde, 1 ünite / 5 kg dozunda Anaflaksi, febril reaksiyonlar, baș ağrısı ve böbrek yetmezliği gelișebilir Albümin ; onkotik basıncı düșenș hastalarda geçici olarak basıncı arttırır. Bedel etkin değil, volüm resüsitasyonunda üstünlüğü yok Antitrombin ; antitrombin eksikliğine bağlı tromboz ve profilaksi Sespis ve DİC tedavisinde kullanımına ilișkin çalıșmalar mevcut. 4

5 Massif Transfüzyon Kan Transfüzyonu Komplikasyonları 24 saatte 10 Ü veya 1 total kan volümünün transfüzyonu Trombosit ve faktörlerin azalmasına bağlı koagülopati görülür Așırı TDP ve Trombosit verilmesi multiorgan yetmezliğine neden olabiliyor Birçok hastahanede protokoller belirlenmiș Bazı uzmanlar 1:1:1: oranını savunuyor Trombosit < mm3, İNR > 1.5, Fibrinojen < 100 mg / dl Hasta hipotermi ve hipokalsemiden korunmalı Hemolitik reaksiyonlar Febril non hemolitik reaksiyonlar Allerjik reaksiyonlar İnfeksiyöz komplikasyonlar Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Hipervolemi Elektrolit dengesizliği Verici eritrositlerine karșı olușan antikor yanıtıyla olușur Reaksiyon akut veya gecikmiș olabilir. En sık ABO uyumsuzluğu sonucu görülür Akut hemoliz, koagülasyon aktivasyonu, DİC, vazoaktif maddelerin ve anaflotoksinlerin salınımı Sırt, baș ağrısı,vitaldeğerlerde kötüleșme, döküntü, bronkospazm, pulmoner ödem, böbrek yetmezliği Transfüyon durdurulmalı Destek tedavi verilmeli; ABY, sıvı replasmanı, mannitol, furasemid Volüme replasmanı ve vazopresör tedaviyle șok önlenmeli KoagülopatiTDP verilerek önlenmeli Reaksiyon sonrası hastanın ve donörün kanı kan merkezine gönderilmeli Tanı hemoliz kanıtlanarak koyulur, hemoglobinüri, hemoglobinemi Kan grubu ve cross bakısı tekrar yapılır Hasta ve donör plazmasında antikor araștırılır. İntravasküler hemolizde; - serum haptoglobülin değerleri düșer -LDHartar - Direkt Coombs testi + Mortalite ve morbitideyi belirleyen, hastaya verilen kan volümüdür. Acil olmayan hastalarda ilk 30 dk yavaș transfüzyon Ekstravasküler geç hemoliz ; Ü transfüzyonda Hemoliz dalak, karaciğer ve kemik iliğinde gelișir. Coombs testi pozitifliği, indirek bilirübin artıșı ve transfüzyona yetersiz yanıt varlığı ile tanı koyulur. 5

6 Febril Transfüzyon Reaksiyonu Hemolitik Reaksiyonlara Yaklașım En sık görülen transfüzyon komplikasyonudur, 300 / 1 Transfüzyon anında veya saatler içinde gelișir. Yabancı kan antijenlerine maruz kalmıș hastalarda daha sık; multipar kadın, çoklu tansfüzyon hastaları Hafif ateș --- baș ağrısı, myalji, kasılma, tașikardi, dispne, göğüs ağrısı Donör lokositlerine karșı olușan antikorlardan salınan sitokinler. Allerjik Transfüzyon Reaksiyonu İnfeksiyöz Transfüzyon Komplikasyonları Ürtiker ve kașıntı șeklinde seyreder % 1-2 oranında görülür Plazma proteinlerine karșı gelișen immün yanıtla olușur. Bazı hastalarda bronkospazm, wheezing ve anaflaksi gelișir Ig A eksikliği olan hastalarda anaflaksi sık Basit vakalarda transfüzyonu durdurarak antihistaminik uygulamak yeterli İnfeksiyöz Transfüzyon Komplikasyonları İnfeksiyöz Transfüzyon Komplikasyonları CMV testi; seronegatif gebe hasta, transplant adayı hasta, immünkompramize hasta, prematüre infant Lökositi azaltılmıșș kan kullanımı bulașș riskini azaltıyor. En sık transfüzyona bağlı sepsis etkeniy. Enterokolitica RBC trombosit transfüzyonu 6

7 Transfüzyonla İlișkili Akut Akciğer Hasarı Hipervolemi Elektrolit Dengesizliği Granülositlerin akciğerde degranülasyonu sonucu geliștiği düșünülen nadir görülen bir durum Sıklıkla TDP veya trombosit transfüzyonu sonrasında görülür. RBC sonrası görülmesi oldukça nadir Transfüzyon sonrası 6 saat içinde gelișebilir, nonkardiojenik pulmoner ödeme neden olur. Genelde destek tedavi yeterlidir ancak bazı hastalarda fatal seyreder Kardiyak rezervleri sınırlı hastalarda dikkatli olunmalı Dispne, hipoksi, pulmoner ödem kliniği Gerektiğüi taktirde diüretikler kullanılmalı Kaçınmak için yavaș transfüzyon 2-4 ml/kg/h Hipokalsemi, hipokalemi,hiperkalemi izlenebilir. Sitrat, bikarbonat, uzun süre beklemiș kan Așırı diürezden kaçınılmalı,. Özet Hasta bașında kontrol et Transfüzyonu yavaș yap kaynaklar Tintinalli s emergency medicine 7. edisyon Rosen s emergency medicine 7. edisyon Emergency medicine reportsvolume 31, Number 15 / July 5, 2010 Endikasyonunu iyi belirle Gerektiği zaman gerektiği kadar Transfüzyon essnasında ve sonrasında izle Kan sadece eritrositten olușmaz. teșekkürler. 7