PROTON TEDAVİ ENDİKASYONLARI. Dr M.Faik Çetindağ Ankara Atatürk E.ve A. Hastanesi

Transkript

1 PROTON TEDAVİ ENDİKASYONLARI Dr M.Faik Çetindağ Ankara Atatürk E.ve A. Hastanesi

2 Robert D.Wilson tarafından ilk defa 1946 yılında Proton temelli radyoterapi ile ilgili makale kaleme alındı

3 Tarihsel gelişim

4 1956 lineer akselatörde tedavi edilen ilk hasta 2 yaşında retinoblastom vakası

5 Modern anlamda hastane temelli ilk proton tedavi merkezi

6 TrueBeamSTx, Agility, Tomotherapy, Cyberknife

7 Proton tedavisi amaç ve hedef Ablatif tedaviler Doz arttırım çalışmaları Organ koruyucu tedaviler Kısa dönem ve uzun dönem radyasyonun oluşturacağı yan etki ve morbiditeden sakınmak

8 Ablatif tedaviler ohipofiz hipofraksiyone veya tek doz tedavileri oarteri-venöz malformasyon ovestibüler schwannom Organ koruyucu tedaviler ouveal melanomalar Kritik organ etrafındaki tümör doz arttırım amaçlı okafa kaidesi tümörleri (kondrosarkom, kordoma) oprostat kanseri oyumuşak doku ve kemik sarkomları obaş boyun tm (sino nazal, adenoid kistik, nazofarenks) Morbidite ve ikincil kanser oluşumunu azaltıcı amaçlı oçocukluk çağı kanserleri

9 Deneysel amaçlı odüşük dereceli glioma oakciğer kanserleri ohepato selüler karsinom opankreas adeno kanserleri oözofagus kanseri olenfomalar oseminom

10 Uveal melanom Görülme sıklığı 6-7 kişi / milyon kişi proton ile dünya çapında tedavi gördü Amerikada ilk tedavi 1976(MGH/MEEI/Harvard Cylotron), Boston Avrupada ilk tedavi 1984 (PSI), İsviçre Proton öncesi orta ve büyük uveal melanomlar da enekülasyon (organ kaybı) standart tedavi idi. Radyoaktif plak (¹⁰⁶Ru) ve radyocerrahi (cyberknife) diğer efektif tedavi şekilleri.

11 MR ve fundus görünümleri

12 DÜŞÜK ENERJİLİ PROTON (65-75 MeV)

13 Simulasyon Ağız tutacağı ve sabitleme amaçlı yüz maskesi Işın alanı önünde hastanın pozisyonlanması

14

15 The MGH / MEEI Experience: E. Gragoudas, J. Munzenrider et al. Trans Am Ophthalmol Soc 2002, 100:41 1,922 hastalık seri Proton-RT arası Median takip süresi 5.2 yıl Local başarısızlık: 45 hasta., ayrıca şüphe üzerine 17 göz kaybı var, ancak sonuçlar teyit edilememiş Local yineleme: 2 ay 11 yıl proton Rt sonrası Actuarial 5 yıl Lokal kontrol : %96.8 Actuarial 10 yıl Lokal kontrol: %95.7 (teyit edilemeyen şüpheli vakalar dahil) Lokal başarısızlık: 21/45, tümör sınırında (=1/2 planlama hataları)

16 PSI uveal melanom tedavi protokolü Haftada 4 fraksiyon ; 15 CGE doz/fraksiyon 60 CGE Total reçete edilen doz Kolimator için 2 mm yan sınırlar; macula and opticdisk sınırlayıcı yapılar Distal sınır 2,5 mm Hemangiom dozu 19 CGE Metastatik koroidal tm 30 CGE (emniyet sınırları yan 3 mm, proksimal ve distal 2,5 mm)

17 Paul Scherrer Institut

18

19 Yan etkiler Görme keskinliği kaybı (makulopati, papillopati) Göz kaybı nedenleri Glokom Hastalık tekrarlaması Şiddetli enflamasyon Hastalık şüphesi Ağrılı göz sendromu Belirlenemeyen tümör durumları Göz erimesi (phthisis bulbi)

20 Hipofiz tümörü Tedavide 1. seçenek trans-sfenoidal cerrahi Radyoterapi: özellikle hormon aktif tümörlerde endokrin cevap geciktiği için tercih edilmiyor Cerrahi sonrası nükslerde ve rezüdü tümörlerde Rt etkili tedavi seçeneği olabilir. Foton ile SRT-SRS yapılabilir Heidelberg de 68 hipofiz tm Proton ile tedavi edilmiş. Lokal kontrol %93 olarak raporlanmış. Hormon salgılayan adenomların %26 sı tam cevap, %19 hormon salınımını durdurmuş.

21 Minniti ve ark. 102 hastayı protonla tedavi etmişler. 5 yıllık progresyonsuz sağ kalım %98 Horman salan hipofiz adenomlu vakaların üçte biri 2 yıl içinde giderek azalan bir şekilde normal hormon (GH, Prolaktin) salınım düzeylerine ulaşmışlar. Hipopitutarizim bu tedavilerin uzun dönemli en önemli yan etkisi olup vakaların %22 sinde gelişmektedir MGH de adreno kortiko tropik hormon üreten hipofiz adenomlu 38 hasta CGE ile tek doz ışınlanmış ve nelson synd. 5 hastanın tamamında ve Cushing hastalığı olanların %54 de tam cevap elde edilmiş

22 Akustik nörinom Vestibular schwannoma: 8. sinirin myelin klıfının iyi huylu intrakranial tümörü.

23

24 Akustik nörinom Radyocerrahideki gelişimlerle birlikte akustik nörinomda cerrahinin yeri giderek daralıyor. Gamaknife veya Cyberknife radyocerrahisi ile % 90 tam cevap ve her iki hastanın birinde işitme kaybı önlenebiliyor. Weber 88 hastayı Harvard Cyclotron Labaratuarlarında tedavi etmiş ve 12 CGE ile % 94 tam cevap elde etmiş ve % 33 iyi derecede, % 33 orta derecede işitme fonksiyonu raporlamışlardır. Bush 31 akustik nörinomlu hastayı fraksiyone proton tedavisine almış CGE de hastaların tamamında tam cevap elde etmiştir

25 Kafa kaidesi ve paraspinal bölge tümörleri Primer kafa kaidesi tm Chordoma, kondrosarkom İntrakranial tm yayılımı Menengiomlar Primer baş boyun tm yayılımı Nazo-farenks karsinomu Para-nazal tm Salivar Gland tm (Adenoid kistik karsinom)

26 Paranazal Sinus Mukoepidermoid Karsinom Menengiom

27 Sino nazal karsinom Chordoma

28 Proton radyoterapisi Yüksek-doz ve veya hipofraksiyone proton tedavileri konvansiyonel foton tedavileri ile kıyaslandığında tümör kontrolu % arasında artmıştır Örnekler: Kafa kaidesi kordoması, kondrosarkomu ve adenoid kistik karsinomları,uveal melanom, Rezeke edilemeyen sarkomlar. HUG Estro 2013

29

30

31

32

33

34

35 Foton proton karşılaştırılması

36 Çocukluk çağı tümörleri Çok nadir tüm kanserlerin %1-2 sini oluşturur 130 vaka / milyon çocuk Amerika da 8000 Fransada 2000 yeni vaka Türkiyede 115 vaka /milyon 15 yaş altı çocuk Batı toplumlarında 4-15 yaş arası ikinci ölüm nedeni 1/750 genç erişkin çocukluk çağında kanseri yenmiş bireylerden oluşmakta

37

38 Çocukluk çağı kanserlerindeki gelişmeler

39 Yaşamanın bir bedeli var Nörokognitif değişiklikler Büyüme geriliği kas iskelet gelişme gerilikleri Endokrin bozukluklar Zeka geriliği Psiko sosyal sorunlar İkincil kanser oluşumu Gonadotoksisite Metabolik bozukluklar. Vs.

40 Neden proton? İntegral doz (gereksiz düşük doz) yok Genel sağ kalım etkili Kt protokollerinin ve cerrahideki iyileşmeler sayesinde giderek hızlı bir şekilde arttı Günümüzde yaşam kalitesi ve geç yan etkiler üzerinde en çok durulan kavramlar olarak tartışılıyor. Radyoterapiden kaçınmak mümkün değil RT günümüzde çoklu tedavi modalitlerinin bir parçası

41

42 Eustezioneuroblastom Rhabdomyosarkom

43 Neuroblastom Wilms

44 Lymphoma Ewing sarkom

45 Proton YART

46 Supra tentoryum dozu bariz olarak azalıyor

47

48 Medulloblastom

49 Medulloblastom tedavisi

50

51

52 Proton tedavisi IMPT

53 Hepato selüler karsinom HCC Cerrahi rezeksiyon: Çoğu kez uygun olmayabilir Karaciğer nakli: Soliter, <5 cm veya 3 nodül, <3 cm, Perkutaneus ablasyon: RFA, PEI 3 nodül, <3 cm, Transkateter arteriyal kemoembolizasyon Çoklu rezeke edilemeyen HCC için uygun Radyoterapi: parçacık, SBRT, Y90-IRT

54 HCC 6,6Gyx10fraksiyon

55 HCC Klinik çalışmalar

56 Prostat kanseri

57 Foton IMRT Proton IMPT

58

59 Akciğer kanseri

60 Yan etki değerlendirmesi

61 Published in : Cancer 2011 Jul 1;117(13):3004 Seipal L. et al Early findings on toxicity of proton beam therapy with concurrent chemotherapy for nonsmall cell lung cancer

62 Meme kanseri

63

64

65

66 M I sol yerleşimli meme kanseri RT si sonrası artıyor

67 Ağır abi karbon NIRS karbon deneyimi 1984 de başlamış 7000 üzerinde hasta ışınlanmış 120 Faz I-II çalışma Hypofraksiyon

68 Neden karbon Radyobiolojinin 4 R ından bağımsız

69 Baş boyun tedavileri

70 Pet füzyonu ile tedavi

71 Rektal kanser 67,2 Gy / 16 fraksiyon

72 NIRS karbon tedavi sonuçları

73 Parçacık tedavisi radyoterapi nin geleceği mi? Fotonla gelinecek son aşamaya ulaşıldı Proton teknolojisi hızla gelişiyor Yaygınlaştıkça ve ucuzladıkça endikasyon alanları giderek genişleyecek Karbon daha kompleks daha pahalı ancak daha etkili tedavi modalitesi Proton ve karbon gelecek on yılların radyoterapi modaliteleri olmaya aday

74 Herman D. Suit, Michael Goitein, James Cox (ASTRO and ACR Gold medal recipients):..superiority of Protons in normal tissue sparing is so evident, that a clinical Phase III trial comparing photons with protons is unethical and immoral,,.protonun normal dokuyu korumadaki üstünlüğü o kadar barizdir ki foton ve protonu karşılaştıran faz III çalışma etik dışı olup ahlaki değildir..

75 Proton merkezleri artış hız grafiği

76 Proton Tedavi Merkezlerinin Dağılımı Aktif Merkez 29 Planlama yada Yapım Aşamasında 2

77 İyonize olmayan radyasyon Dinlediğiniz için teşekkür ederim

78 İYONİZE OLAN