Olgu Sunumu / Case Report. Giriş. Olgu

Transkript

1 Olgu Sunumu / Case Report Doi: /npa.y6304 Nöropsikiyatri Arflivi 2014; 51: Archives of Neuropsychiatry 2014; 51: Çocukluk Çağında İnflamatuar Demiyelinizan Hastalıklar: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Inflammatory Demyelinating Diseases of Childhood: Case Report and Literature Review Esme EKİZOĞLU, Pınar TEKTÜRK TOPALOĞLU, Zuhal YAPICI, Mefkûre ERAKSOY İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye ÖZET Multipl skleroz (MS) ve akut dissemine ensefalomiyelitin (ADEM) benzer patofizyolojik özellikleri olduğu düşünülmesine karşın, klinik seyirlerindeki ve tedavi yaklaşımlarındaki farklılıklar nedeniyle, izleme programının ve tedavisinin planlanması açısından birbirinden ayırt edilmesi önem taşımaktadır. MS ve ADEM de klinik bulgularda, radyolojik görüntüleme ve beyin omurilik sıvısı bulgularında ortak ve ayrılan özellikler görülür. ADEM sıklıkla çocukluk çağının monofazik bir enflamatuar demiyelinizan hastalığı olarak kabul edilmektedir. Erişkin dönemde daha sık görülen MS ise çocukluk çağında da gelişebilmektedir. Bu yazıda, 3 aylık bir süre içinde önce sol, sonrasında sağ hemiparezi, serebellar bulgular, medulla spinalis tutulumu bulguları ve ardından iki yanlı kortikal tutuluma bağlı görme kusuru gelişen 14 yaşında kız çocuğu sunulmakta ve ilgili literatür eşliğinde klinik, diğer laboratuar bulguları ve tedavi yaklaşımları tartışılmaktadır. Olgumuzun klinik ve seyir özellikleri, bu yaş grubunda gelişen MS ve ADEM in kliniği, MR ve beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları göz önüne alınarak yineleyici tümefaktif MS tanısına varılmıştır. Steroid tedavisine belirgin yanıt alınmamasına karşın hasta, plazmaferezden belirgin olarak yarar görmüştür. Klinik düzelmiş, radyolojik bulgular gerilemiştir. Hasta, koruyucu tedavi altında belirli aralıklarla izleme alınmış, yeni tekrarlayan atağı olmamış, aktif yaşamını sürdürmektedir. (Nöropsikiyatri Ar fli vi 2014; 51: 74-78) Anahtar kelimeler: MS, ADEM, çocukluk çağı, tümefaktif MS ABSTRACT Multiple sclerosis (MS) and acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) are demyelinating inflammatory diseases, considered to have a striking pathophysiological resemblance. However, due to the differences in both clinical course and clinical approaches, it is important to differentiate between the two conditions, to plan further investigations and therapy protocols. These diseases have similar but also distinct clinical, radiological and cerebrospinal fluid (CSF) findings. ADEM is typically a monophasic disease of children. MS occurs generally in adult age, but uncommonly may develop in childhood with variable features. Our case is a 14 year-old-girl, presented with a three-month history of left hemiparesis, followed by right hemiparesis, cerebellar signs, myelitis and cortical visual disturbances. Based on the clinical follow-up, MR and CSF findings, our patient was diagnosed with relapsing tumefactive multiple sclerosis. Steroid treatment was not significantly effective, however the patient has benefited from plasmapheresis clinically and radiologically. Our patient is still being followed under the disease modifying therapy without any relapse. (Archives of Neuropsychiatry 2014; 51: 74-78) Key words: MS, ADEM, childhood, tumefactive MS Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article. Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Giriş Multipl skleroz (MS) ve akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) benzer patofizyolojik özellikleri olan ancak genelde farklı klinik, radyoloji ve beyin omurilik sıvısı özellikleri gösteren, enflamatuar demiyelinizan hastalıklardır. Tipik MS, genç erişkinlerde ataklarla giden yineleyici bir hastalıktır. Oysa ki ADEM, sıklıkla prepubertal çocukluk çağının monofazik hastalığı olarak bilinir (1). Her iki hastalığın akut dönemdeki tedavisi benzer olmakla birlikte, kronik progressif bir süreç olan MS te uzun süreli immunmodülatuar ajanların verilmesi ve izleme programının planlanmasının gerekliliği MS in ADEM den ayırımını önemli kılmaktadır. Ancak, pek çok araştırıcı tarafından çocukluk çağında özellikle ağır başlangıçlı yaygın beyin lezyonları olan vakalarda, ilk atakta akut MS ve ADEM ayırımı ve MS e dönüşümü öngörmenin güç olduğu bildirilmiştir (1,2,3,4,5). Bu yazıda 14 yaşında bir kız çocuğu sunularak, literatür bilgileri ışığında çocuklardaki akut inflamatuar süreçlerdeki tanı, ayırıcı tanı ve tedavideki güçlükler gözden geçirilmektedir. Olgu On dört yaşında kız çocuğu, sağ kol ve bacak güçsüzlüğü, Yaz flma Adresi/ Correspondence Address Dr. Esme Ekizoğlu, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Gsm: E-posta: esmeekizoglu@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf ndan bas lm flt r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

2 Ekizoğlu ve ark. 75 dengesiz yürüme ve idrarını yapamama yakınmaları ile başvurdu. Özgeçmişinde ve anne babasının üçüncü derece akraba olması dışında soy geçmişinde bir özellik yoktu. Hastanın kliniğimize başvurmasından 1,5 ay önce solda duyu kusurunun eşlik ettiği 4/5 düzeyinde motor hemiparezi gelişmişti. O dönemde değerlendirildiği merkezde beyin ve servikal spinal MR (Şekil 1, 2) görüntülemelerine dayanılarak ADEM tanısı aldığı, tedavi olarak 9 gün 1 g intravenöz metil prednisolon (İVMP) verildiği ve bulgularda tam düzelme olduğu öğrenildi. Ancak, bu tedavi bittikten 15 gün sonra hastada yeni yakınmalar gelişmişti. Hasta, bu dönemde ilk izlendiği merkezde değerlendirilmiş, 3/5 düzeyinde sağ motor hemiparezi, iki yanlı serebellar bulgular ve derin duyu kusuru saptanmış, aynı doz ve sürede 2. kez verilen İVMP tedavisi sonrası kısmi düzelme ile taburcu edilmişti. O dönemde kliniğimize başvuran hastanın nörolojik muayenesinde göz dibinde temporal bölgeler iki yanlı soluk görünümdeydi, sağ santral fasyal paralizi, sağ üst ve iki yanlı alt ekstremitelerde triparezi (3-4/5 düzeyinde), iki yanlı piramidal bulgular, T7 düzeyinde seviye veren duyu kusuru, iki yanlı tam derin duyu kaybı, apendiküler ve trunkal ataksi, sfinkter kontrol kusuru mevcuttu. Hastada saptanan nörolojik bulgular medulla spinalis lezyonuna bağlandı, o dönemdeki kraniyal lezyonların asemptomatik olduğu düşünüldü. Hastanın genel durum tespiti için tekrarlanan kraniyal MR incelemelerinde iki yanlı oksipital bölgelerde, paryetal, temporal bölgelere ve oksipital kortekse uzanan T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, ödem etkisi yaratan, kontrast tutmayan lezyonlar izlendi. Önceki MR incelemelerinde kontrast tutan servikal lezyonların da kontrast madde tutmadığı dikkati çekti. Lezyonlara yönelik yapılan MR spektroskopi incelemesi aktif demiyelinizasyon ile uyumlu bulundu. BOS ta hücre saptanmadı, protein düzeyi normal, IgG indeksi yüksek (0,78), oligoklonal band (OKB) negatifti. Servikal lezyonların 3 vertebra korpusu yüksekliği geçmesi nedeniyle nöromiyelitis optikayı dışlamak için bakılan NMO IgG negatifti. Hastanın tedavisiz izlendiği dönemde motor hemiparezinin gerilediği, derin duyunun üst ekstremitelerde Şekil 2. Servikal spinal MR incelemesi, TIA-Gd-DTPA, T2A, sagital: C1-3 ve T11 düzeyinde longitidünal T1 ağırlıklı kesitlerde periferik ağırlıklı kontrastlanma, perilezyonel ödem gösteren, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens lezyon alanları Şekil 3. Kraniyal MR incelemesi, FLAIR, aksiyal: İki yanlı oksipito-paryetal hiperintens lezyonlar Şekil 1. Kraniyal MR incelemesi, FLAIR, koronal: Sol hemisferde kapsula internada, paryietal subkortikal; sağ hemisferde insulada, subkortikal, periatrial derin ak maddede hiperintens ak madde lezyonları Şekil 4. Servikal Spinal MR incelemesi, T2A, sagittal: T2 ağırlıklı kesitlerde Şekil 2 deki lezyonun gerilediği görülmekte

3 76 Ekizoğlu ve ark. normale döndüğü, seviye veren duyu kusuru ve sfinkter kusurunun düzeldiği görüldü. Ancak trunkal ataksisinde artış izlendi. Tanı gözden geçirilirken, ilk yakınmalarından 2,5 ay sonra, çocukta her iki gözde ani olarak görme bozukluğu gelişti. Hastanın yapılan muayenesinde göz dibinde papilla sınırları hafif soluktu, sağda altidünal, solda konsantrik görme alanı defekti mevcuttu, sağ gözü 1 metreden, sol gözü 50 cm den parmak sayıyordu, diğer nörolojik bulgularda farklılık saptanmadı. Tekrarlanan kraniyal MR incelemesinde iki yanlı oksipitoparyetal, kontrast tutmayan önceki incelemeyle kıyaslandığında boyutları artmış lezyonlar izlendi (Şekil 3), servikal spinal lezyonlar (Şekil 4) gerilemişti. Görsel uyarılmış potansiyel (GUP) incelemesi sağda belirgin olmak üzere her iki görme yollarında iletimi ağır derecede aksatan bir etkilenme ile uyumlu bulundu. Hastanın görme bozukluğu kortikal lezyonlara bağlandı. On gün süreyle verilen 1 g/gün İVMP tedavisi sonrası klinik düzelme olmadı. Sonrasında hastaya 7 kür plazmaferez yapılmasına ve eş zamanlı oral mg/gün steroid ile haftalık 1 g/gün İVMP tedavisi verilmesine karar verildi. Plazmaferez tedavisinin hemen sonrasında nörolojik tabloda değişiklik olmamakla birlikte, 1 hafta sonra klinik iyileşme izlendi. Hastanın görme keskinliği iki yanlı 1,6/10 a yükseldi, piramidal ve serebellar bulgularda tama yakın, arka kordon bulgularında kısmi düzelme oldu. Hastaya izleme döneminde aylık 1 g İVMP yapılması ve koruyucu tedavi olarak interferon beta verilmesi uygun görüldü. Belirli aralıklarla görme alanı, GUP, kraniyal ve servikal spinal MR incelemelerinin tekrar edilmesi planlandı. Bundan sonraki dönemde atak tekrarı olmayan çocuğun poliklinik takibinde görme alanı ve GUP incelemelerinin düzeldiği, MR lezyonlarının gerilediği görüldü (Şekil 5, 6). Hastamızın son tanısı yineleyici tümefaktif MS olarak düşünüldü. Son atağından 18 ay sonra hastamız, halen eğitimine başarıyla devam eden lise öğrencisi olup, sekel görme problemi nedeniyle ön sıralara oturmayı tercih etmekte, fiziksel aktivite gerektiren derslere katılabilmektedir. Tartışma Çocukluk çağı MS inde güncel yaklaşımları ve tartışmalı yönleri gözden geçirdiğimizde, MS in 16 yaş altı popülasyonda daha nadir, yaklaşık %4-5 sıklıkta, görüldüğü dikkati çekmiştir (6,7). Erişkine göre çocukta bağışıklık sisteminin tam olgunlaşmamış olması, Merkezi Sinir Sistemi (MSS) nin onarım kapasitesinin daha iyi oluşu ve ilaçlara tahammül etmedeki farklılıklar, hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtı etkilemektedir (2). Erişkin başlangıçlı MS ten farklı olarak, klinikte yeni gelişen görme bozukluklarını ve somatosensoryel kusurları saptamanın güç olduğu, konsantrasyon güçlüğünün ve yorgunluğun bu yaş grubunda dikkat bozukluğuna veya organik olmayan nedenlere bağlanabildiği bildirilmiştir. Miyelit, sfinkter kusuru, vestibuler semptomlar veya pür motor hemiparezinin daha nadir görüldüğü; öte yandan ataksinin, ADEM in klasik bulgularından olan ensefalopati ve epileptik nöbetlerin çocukluk çağı MS inde daha sık geliştiği öne sürülmüştür (2,6). Ancak bu sonuçların çoğunluğu retrospektif çalışmalardan elde edilmiştir. Bizim olgumuzda medulla spinalis tutulumunun ön planda olup, ensefalopati bulgusu olmayışı öncelikle MS ile uyumludur. Çocukluk çağı MS inde ataklar arası süre ile ilgili bir uzlaşma sağlanmamıştır. Genellikle, hastalığın 10 yaşın altında başladığı olgularda ilk iki atak arası uzun, 10 yaşın üstünde başlayan olgularda ise erişkine benzer şekilde 1-2 yıl olarak bildirilir (8). Bazı yazarlar bu sürenin erişkine göre kısa, bazı yazarlar ise uzun olduğunu bildirmişlerdir (9,10). Olgumuzda 2. atağın ilk yakınmalardan 2,5 ay sonra geliştiği gözlenmiştir. Çocuklarda MS atağında iyileşmenin klinik tablonun şiddetlenmesinden sonra 3-4 hafta gibi daha kısa sürede olduğu (9,10), bu yaş grubunda daha az özürlülük geliştiği (10), daha nadiren progressif faza geçildiği bildirilmiştir. Hastamızda uygun tedaviden 1 hafta sonra belirgin klinik düzelme görülmüştür. On sekiz aylık izlem sürecinde çok ağır bir klinik tablodan geçen hastamızın prognozu iyi seyretmiş, bilişsel işlev bozukluğu gelişmemiştir. Öte yandan MS te görülebilen bilişsel işlevlere bağlı özürlülüğün, bu yaş grubunda erişkin hastalara kıyasla daha ağır olabildiği yönünde gözlemler de vardır Şekil 5. Kraniyal MR, FLAIR, aksiyal: Hastanın ilk yakınmalarından 2,5 ay sonra gelişen görme bozukluğunun ardından yapılan, bu tarihten 1 ay ve 6 ay sonra tekrarlanan kraniyal MR incelemelerinde, FLAIR ağırlıklı kesitlerde, lezyon boyutlarında küçülme izlenmekte Şekil 6. Hastanın tedaviden 3 hafta ve 3 ay sonra tekrarlanan görme alanı değerlendirmelerinde iyileşme görülmekte

4 Ekizoğlu ve ark. 77 (11,12). Çocukluk çağı başlangıçlı MS te erişkin dönemde gelişen MS tanısı için kullanılan görüntüleme ölçütlerinin uygulanabilirliği ve tanıda işe yararlılığı tartışmalıdır. Yeni yayınlanan, tanı ölçütlerinin gözden geçirildiği bir çalışmada konu netleştirilmeye çalışılmış ve Mc Donald kriterlerinin çocukta MS tanısı için uygun bir yaklaşım biçimi olacağı belirtilmiştir (13). Olgumuzun klinik tablosu Mc Donald kriterlerine (14) göre zaman ve MSS içerisinde yayılım göstermiş olup, bu tabloyu açıklayabilecek daha iyi bir neden saptanmamıştır. Hahn ve ark. nın yaptığı bir çalışmada ilk ve 2. atakta alansal yayılım açısından Mc Donald kriterleri kullanılmış ve hastaların ancak %53-67 si MS tanısı almıştır (15). Bu durum çocuk yaş grubunda sessiz lezyon sayısının fazla oluşu ile açıklanmaktadır. Yine de Mc Donald kriterleri çocukta MS tanısı için en uygun yaklaşım biçimi olarak görülmekte (2), ilk atakta MR görüntüleri açısından akut MS atağını ADEM den ayırmanın zorluğu, izlemde belirli aralıklarla görüntüleme tekrarını gerekli kılmaktadır. Hahn ve ark. nın aynı çalışmasında pediyatrik grupta tümefaktif lezyonlara daha sık rastlandığı öne sürülmüştür (15). Öte yandan bu tablonun diğer demiyelinizan patolojilere kıyasla sıklıkla monofazik kaldığı (16,17), bazı vakalarda ise yineleyici seyrettiği bildirilmiştir (18,19,20,21). Çocukluk çağı MS inde laboratuar bulguları erişkin başlangıçlı hastalarınkine benzerdir. BOS protein düzeyi normal sınırlarda olup, nadiren pleositoz bildirilmiştir (6). OKB %90 olguda saptanmıştır (22), tümefaktif MS hastalarında ise pozitiflik %33, intratekal IgG sentezi %35 olarak bildirilmiştir (18). Olgumuzuda OKB negatiftir, IgG indeksi MSS de IgG sentezi artışını gösterir şekilde yüksek bulunmuştur. MS in atak ve koruyucu tedavisi, çocukların kilo ve yaşları göz önüne alınarak bu yaş grubunda da erişkin hastalardakine benzer şekilde planlanmaktadır. Hastamızın agresif klinik tablosu, klasik kortikosteroid tedavisinden fayda görmeyip, plazmaferez ve interferon beta tedavisine iyi yanıt vermiştir. Klasik olarak tanımlanan ADEM tablosu ise çocukluk çağının monofazik hastalığıdır. Ensefalopatinin eşlik ettiği multifokal nörolojik bulgular görülmektedir. Bununla birlikte %10-30 sıklıkla, çoğunluğu ataktan sonraki 1-2 ay içinde gelişen, aynı lokalizasyona uygun klinik bulgularla giden rekürrens bildirilmiştir. Bu durum steroid geri çekilmesi ile ilişkilendirilmekte ya da 1. atağın devamı olarak görülmektedir (23,24). Son dönemde bifazik, rekürren veya multifazik ADEM kavramları ortaya atılmış (25,26), bu tabloların sıklığı %5-8 olarak bildirilmiştir. Rekürren ve multifazik ADEM de tanı için atağın başlangıcından en az 3 ay sonra, ya da steroid tedavisi bitiminden en az 1 ay sonra yeni atak gelişimi gerekmektedir (27). Bifazik ADEM, 2 atak; rekürren ADEM, sterotipik ataklar; multifazik ADEM ise yeni bulgu ve lezyonlarla giden çoklu atakların varlığı ile tanımlanmaktadır. Tekrarlayan ADEM kavramı ve MS ayırımının zorluğu nedeniyle bazı yazarlar, ayırıcı tanının ancak retrospektif olarak yapılabileceğini belirtmektedir (28). Olgumuzda olduğu gibi 3 ten fazla atak gelişmesi halinde ise MS, vaskülit veya granülomatöz hastalıkların düşünülmesi gerektiği öne sürülmektedir (1). Bizim olgumuzda 3 aylık bir süre içinde farklı klinik lokalizasyonları düşündüren ataklar -önce sol hemiparezi, ardından sağ hemiparezi, serebellar bulgular, yüzeyel ve derin duyu kaybı, sfinkter kusuru ve sonrasında iki yanlı oksipital korteks tutulumu ile ilişkili görme bozukluğugelişmiştir. Enfeksiyon ve aşılama öyküsü, beyin tutulumuna ait bulgu, belirgin uyanıklık kusuru ve epileptik nöbet olmayışı, parsiyel medulla spinalis tutulumunu düşündüren muayene bulguları, öncelikle akut MS atağını düşündürmektedir. Bununla birlikte literatürde sadece hemiparezi ile seyreden ADEM olguları da bildirilmiştir (17). Hastamızda, 3 ay içinde tek bir anatomik lokalizasyon ile açıklanamayan farklı klinik lokalizasyonlara uyan, uyanıklık kusuru ve nöbetlerin eşlik etmediği, yeni klinik bulgu ile giden bu ataklar ADEM tanısından uzaklaştırmakta, ön planda yineleyici MS i düşündürmektedir. Radyolojik bulgular değerlendirildiğinde ilk kraniyal görüntüleme incelemelerinde görülen asimetrik, halkasal kontrast tutan lezyonların ADEM i düşündürdüğü, hastanın o dönemde değerlendirildiği merkezde ADEM tanısıyla izlendiği görülmektedir. İzlemde tekrarlanan MR incelemesinde saptanan kortikal gri maddeyi, beyin sapı ve talamusu içine alan medulla spinaliste 3,5 vertebra korpusu boyunu geçen lezyonların varlığı da bu tanıyı desteklemektedir. Öte yandan bu kraniyal lezyonlar tanımlanan klasik MS ten farklı olarak tümefaktif MS le uyumlu niteliktedir. Bu nedenle yapılan beyin MR spektroskopi incelemesi lezyonların inflamatuar demiyelinizan karakterde olduğunu doğrulanmış, böylelikle diğer nedenler (santral sinir sistemi lenfoması vb.) dışlanmıştır. Ayrıca, radyolojik olarak servikal lezyonların tabloya eşlik etmesi ve görünümü demiyelinizan hastalık tanısını desteklemektedir. Hastanın görme bozukluğu yakınmalarının geliştiği akut kötüleşme döneminde tekrarlanan incelemelerde lezyonların kontrast tutmadığı, ancak büyüdüğü görülmüştür. Bu durum, klinik ataklarla radyolojik bulguların her zaman uyumlu olmayabileceğini ortaya koymaktadır. Ayrıca klasik yineleyici MS te oksipital tutuluma bağlı görme bozukluğu sık rastlanılan bir bulgu değildir; bununla birlikte hastanın klinik ve GUP bulgularının oksipital bölgelerindeki tümefaktif lezyonlar ile açıklanabileceği düşünülmüştür (5). BOS bulgularına bakıldığında ADEM de OKB pozitifliği %0-58 olmakla birlikte (29) remisyon döneminde OKB nin negatifleştiği gösterilmiştir. Ancak relapslarla giden olgularda ilk BOS incelemesinde OKB saptanmayıp, izleyen dönemde pozitif bulunduğunu bildiren çalışmalar vardır (30). İntratekal IgG sentezi bu hastalarda %3-30 (24,31,32), BOS ta pleositoz ise %55 olguda saptanmıştır (30). Hastamızın BOS bulguları, intratekal IgG sentezi olmakla birlikte pleositoz ve protein artışının olmayışı ile ADEM tanısından uzaklaştırmakta, tümefaktif MS tanısını desteklemektedir. Olgumuzda, inflamatuar demiyelinizan hastalık düşünülmüş ve diğer olasılıklar dışlanmıştır. Bu olgu, objektif klinik bulgularla uyumlu radyolojik bulgular ya da lezyonlarda kontrast madde tutulumu olmasa da, tedavi verilmesinin gerekliliğini klinik tablonun belirlediğini gösteren iyi bir örnektir.

5 78 Ekizoğlu ve ark. Sonuç olarak hastamızda tüm bu klinik ve laboratuvar bulguların yineleyici tümefaktif MS ile uyumlu olabileceği düşünülmüştür. Çocuğa, sık ve ağır ataklar geçirmesi, yüksek doz kortikosteroid tedavisinin sıklıkla kullanılması gereksinimi, bu tedavinin büyüme ve gelişme üzerindeki olumsuz etkileri, plazmaferez ve intravenöz immunglobulinin tartışmalı etkileri dikkate alınarak, yeni atak ve geriye döndürülemeyen özür gelişimini önlemek amacıyla koruyucu tedavi başlanmış; izleme döneminde görüntüleme tekrarı planlanmıştır. Bu çalışmayla mevcut tanı kriterlerinde de belirtildiği gibi çocukluk çağı demiyelinizan hastalıklarında kesin tanıya ulaşmak için titiz bir değerlendirme ve izleme sürecinin gerektiği, bunun sonucunda belirlenecek uygun tedavi yaklaşımı ile belirgin klinik düzelmenin sağlanabileceği ortaya konmuştur. Kaynaklar 1. Rust RS. Multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis and related conditions. Seminars in Pediatric Neurology 2000; 7: Chabas D, Green AJ, Waubant E. Pediatric multiple sclerosis. NeuroRx 2006; 3: Atzori M, Battistella PA, Perini P et al. Clinical and diagnostic aspects of multiple sclerosis and acute monophasic encephalomyelitis in pediatric patients: a single centre prospevtive study. Multiple Sclerosis 2009; 15: Ketelslegers IA, Neuteboom RF, Boon M et al. A comparison of MRI criteria for diagnosing pediatric ADEM and MS. Neurology 2010; 74: Compston A, Lassmann H, McDonald I, Miller D, Noseworhy I, Smith K, Wekerle H, eds. Mc Alpine s multiple sclerosis, 4th edition. Churchill Livingstone Elsevier, Newyork, 2005; s , Eraksoy M. Multiple Sclerosis In Children: a review. In Frontiers in Multiple Sclerosis, vol2. Siva A, Thompson AJ, Kesserling J, eds. Dunitz, London, 1999; s McDonald I and Compston A. The symptoms and signs of multiple sclerosis. Compston A, Lassmann H, McDonald I, Miller D, Noseworhy I, Smith K, Wekerle H, editors. In Mc Alpine s multiple sclerosis, 4th edition. Churchill Livingstone Elsevier, Newyork, 2005;s Venkatesvaran S and Banwell B. Pediatric multiple sclerosis in Multiple Sclerosis 3, Luchinetti CF, Hohfeld R, eds. Saunders Elsevier, 2010; s Ruggieri M, Iannetti P, Polizzi A et al. Italian Society of Pediatric Neurology Study Group on Childhood Multiple Sclerosis: multiple sclerosis in children under 10 years od age. Neurology Sci 2004; 25: Trojano M, Paolicelli D, Bellacosa A, Fuiani A, Cataldi S, Di Monte E. Atypical forms of multiple sclerosis or different phases of a same disease? Neurol Sci 2004; 25: Shaw CM, Alvord EC Jr. Multiple sclerosis beginning in infancy. J Child Neurol 1987; 2: Ruggieri M, Polizzi A, Pavone L et al. Multiple sclerosis in children under 6 years of age. Neurology 1999; 53: Forrester MB, Coleman L, Kornberg AJ. Multiple sclerosis in childhood: clinical and radiological features. J Child Neurol. 2009; 24: Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69: Hahn CD, Shroff MM, Blaser SI, Banwell BL. MRI criteria for multiple sclerosis: evaluation in a pediatric cohort. Neurology 2004; 62: Kumar K, Toth C, Jay V. Focal plaque of demyelination mimicking cerebral tumor in a pediatric patient. Pediatr Neurol 1998; 29: Yapici Z, Eraksoy M. Bilateral demyelinating tumefactive lesions in three children with hemiparesis. J Child Neurol 2002; 17: Lucchinetti CF, Gavrilova RH, Metz I, Parisi JE, Scheithauer BW, Weigand S, Thomsen K, Mandrekar J, Altintas A, Erickson BJ, König F, Giannini C, Lassmann H, Linbo L, Pittock SJ, Brück W. Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed tumefactive multiple sclerosis. Brain 2008; 131: Kepes J. Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain: intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis? Ann Neurol 1993; 33: Selkirk SM, Shi J. Relapsing remitting tumefactive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 2005; 11: McAdam LC, Blaser SI, Banwell BL. Pediatric Tumefactive Demyelination: Case Series and Review of the Literature. Pediatr Neurol 2002; 26: Pohl D, Rostasy K, Reiber H, Hanefeld F. CSF characteristics in earlyonset multiple sclerosis. Neurology 2004; 63: Menge T, Hemmer B, Nessler S, Wiendl H, Neuhaus O, Hartung HP, Kieseier BC, Stüve O. Acute disseminated encephalomyelitis: An update. Arch Neurol 2005; 62: Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, Shield L, Harvey AS, Kean MJ. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001; 56: Alper G, Schor NF. Toward the definition of acute disseminated encephamoyelitis of childhood. Curr Opin Pediatr 2004; 16: Cohen O, Steiner-Birmanns B, Biran I, Abramsky O, Honigman S, Steiner I. Recurrence of acute disseminated encephalomyelitis at the previously affected brain site. Arch Neurol 2001;58: Krupp LB, Banwell B, Temembaum S. International Pediatrics MS Study Group. Consensus definitons proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007; 68(Suppl 2): Anlar B, Basaran C, Kose G, Guven A, Haspolat S, Yakut A, Serdaroglu A, Senbil N, Tan H, Karaagaoglu E, Karli Oguz K. Acute disseminated encephalomyelitis in children: Outcome and prognosis. Neuropediatrics 2003; 34: Ghezzi A, Montanini R, Basso PF, Zaffaroni M, Massimo E, Cazzullo CL. Epilepsy in multiple sclerosis. Eur Neurol 1990; 30: Suppiej A, Vittorini R, Fontanin M, De Grandis D, Manara R, Atzori M, Gallo P, Battistella PA. Acute disseminated encephalomyelitis in children: focus on relapsing patients. Pediatr Neurol 2008; 39: Temembaum S, Chamoles S, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: A long-tem follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology 2002; 59: Gupte G, Stonehouse M, Wassmer E, Coad NA, Whitehouse WP. Acute disseminated encephalomyelitis: A review of 18 cases in childhood. J Paediatr Child Health 2003; 39: