PLEVRA F BROZ S VE DEKORT KASYON

Transkript

1 Solunum 00 Cilt: 4 Say : Ek 1 Sayfa: PLEVRA F BROZ S VE DEKORT KASYON Muharrem ÇEL K Dr. Siyami Ersek Hastanesi, Gö üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, STANBUL. Bir problemi çözmede bilgi ve teknik gibi objektif enstrümanlar yan nda kazan lm fl deneyimler ve yaklafl m gibi subjektif enstrümanlara da ihtiyaç vard r. Bu statik bir durum olmaktan ziyade sürekli geliflim gösteren dinamik bir süreçtir. Bu perspektiften bakt m zda 0. yüzy lda Gö üs Cerrahisindeki önemli geliflme sürecinin günümüzde de devam etmekte oldu unu görmekteyiz. Özellikle aseptik cerrahi (Halsted), intratrakeal anestezi (Meltzer SJ, Auer J) ve antibiotiklerdeki geliflmeler(fleming) yan nda büyük savafllar (II. Dünya, Kore, Vietnam Savafllar ) n kazand rd cerrahi tecrübeler di er cerrahi branfllarda oldu u gibi günümüz modern gö üs cerrahisinin geliflimine de önemli katk lar olmufltur (1). Ampiyem tedavisindeki tarihsel geliflimi üç aflamada inceleyebiliriz. Hippocrates le bafllayan I. aflama 19. Yüzy l n sonlar na kadar devam eden aç k drenaj dönemidir. Ampiyemin kapal sualt drenaj ile tedavisi 1875 y l nda Gotthard Bulau taraf ndan ilk defa uygulanmas na ra men 1. Dünya savafl y llar na kadar yayg nl k kazanmam flt r fnluenza epidemisi s ras nda ampiyemde gözlenen %30-60 l k mortalite oranlar yüzünden Evarts Graham baflkanl nda toplanan ampiyem komisyonu aç k drenaj n yol açt pnömotoraks n ampiyemin erken döneminde çok yüksek mortaliteye yol açt n bildirmifl ve ampiyemin ilk aflama tedavisinde kapal sualt drenaj n önermifltir. II. aflama torasentez, kot rezeksiyonu, torakoplasti ve dekortikasyon dönemidir (Tablo I). Özellikle anestezi ve kan transfüzyonlar ndaki teknik geliflmeler II. dünya savafl y llar nda hemotoraks ve ampiyem olgular nda dekortikasyonun yayg n bir flekilde kullan lmas n sa lam flt r. Andrews ve arkadafllar n n 196 y l nda ATS (American Thoracic Society) ampiyem komitesindeki çal flmalar sonucu ampiyemi üç faza ayr larak (Tablo II) faza göre tedavi yaklafl m günümüzde de hala geçerlili ini korumaktad r (9,10). Ampiyem tedavisinin esas enfeksiyonun kontrolü, cerahat n plevral boflluktan uzaklaflt r lmas ve bofllu un obliterasyonundan ibarettir. Çeflitli drenaj yöntemleri ile cerahat n plevral boflluktan uzaklaflt r lmas ndan sonra akci erin ekspansiyonunu engelleyen kabu un soyulmas (dekortikasyon) veya plevral bofllu un endirekt yolla obliterasyonu (pnömoperituvan, torakoplasti) veya adale ile doldurulmas (myoplasti) gibi çeflitli yöntemler kullan lmaktad r (7,8,11-). Tablo I: Ampiyem tedavisinde tarihsel geliflim. Y l Yazar MÖ Hippocrates 1843 Trousseau 1875 Gotthard Bulau Estlander, Shede Fowler, De Lorme 1913 Heuer 1915 Robinson 1915 Lilienthal 1935 Eloesser 1949 Tillett 1963 Clagett 1984 Miller 1985 Hutter 1984 O Brien Referans 7 3 4, Uygulanan giriflim Aç k drenaj Torasentez ve kapal drenaj Kapal sualt drenaj Torakoplasti Dekortikasyon Speys siterilizasyonu Myoplasti Erken dekortikasyon Eloesser flebi Fibrinolitik tedavi Clagett yöntemi Total myoplasti Torakoskopik debridman Torakoskopik dekortikasyon Tablo II: Ampiyemde patolojik faza göre seçkin tedavi. Faz (ATS) 1.Eksudatif. Fibrinopürülan 3. Organizasyon veya Kronik Tedavi seçimi Tüb torakostomi+ürökinaz Torakoskopik debridman Aç k dekortikasyon PLEVRA F BROS S N N F ZYOPATOLOJ S Afl r derecede reaktif bir doku olan plevra kan veya bakteriyel kontaminasyon gibi reaktif olaylar karfl s nda damarlanma art fl ndan ciddi fibrozise kadar bir dizi Yaz flma Adresi: Opr. Dr. Miharrem ÇEL K. Dr. Siyami Ersek Hastanesi, Gö üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, STANBUL. Tel.: (016)

2 Plevra fibrozisi ve dekortikasyon de ifliklikler gösterir. Plevral bofllu un kontaminasyonu plevrada kapiller permeabiliteyi art rarak plevral bofllukta eksüdatif bir s v n n toplanmas na ( Faz I) yol açmaktad r (9,3,4). Bafllang çta viskositesi düflük olan bu s v lökülasyona veya akci erin ekspansiyonuna engel olmad için akci er s v içerisinde mobil kalmaktad r. Ampiyemin bu faz nda plevral s v n n boflalt lmas etkin bir tedavidir (Terapötik torasentez, interkostal katater drenaj, tüb torakostomi). Tedavi amaçl torasentez hafif veya orta derecede serbest plevral efüzyonu olan, gram ve direkt boyama ile bakteri saptanmayan (bakterioloji negatif) ve yüksek ph l (ph > 7.) olgularda tüb torakostomiye alternatif bir yöntem olarak kullan l r (10,18,3). Ancak masif efüzyonlu, bakteriolojik olarak pozitif olan ve ph s 7.0 nin alt nda olan olgularda tedavi amaçl torasentezin etkinli i çok düflük oldu u için bu olgular için drenaj seçkin tedavi yöntemidir (10). Fibrinopürülan safhada (Faz II) plevral yüzeyde kabuk oluflumu ve s v n n lokülasyonu sözkonusudur. Akci erin ekspansiyonunda sorun oldu u için bu fazda tek bafl na drenaj yeterli bir tedavi de ildir. Fakat alttaki akci erin kompliyans ve tam ekspansiyon potansiyeli, ekspansiyona mani olan fibrin zar ve plevral boflluktaki debris uzaklaflt r d ktan sonra (debridman, dekortikasyon) kalan bofllu u doldurmaya kafi gelmektedir. Do ru ve zaman nda yap lmas gereken tedavinin gecikmesi ve yanl fl tedavi yaklafl mlar (Tablo III) ampiyemin kronikleflmesine (faz III) yol açar. Kronik faza geçifl süresi birkaç gün ile 4-6 hafta aras nda de ifliklik gösterebilmektedir (17). Kronik fazda visseral plevra üzerindeki kabuk ve parietal plevra birkaç cm ye kadar kal nlaflarak akci er, gö üs duvar ve diafragman n hareketlili ini tama yak n engellemektedir. Tedavide gecikmeler hastal kl hemitoraksta kot aralar nda daralma, postural bozukluk (skolyoz), hemitoraks n çökmesi gibi ciddi de ifliklikler ve nihayetinde fibrotoraksla sonuçlanmaktad r. Tablo III: Ampiyemde kronikleflme nedenleri. 1. Gecikmifl vaka. Yanl fl antibiyotik seçimi 3. Löküle veya ankapsüle ampiyem 4. Uygun olmayan drenaj yeri 5. Küçük numara tüp tak lmas 6. Toraks tüpünün oldukça alt seviyelerden yerlefltirilmesi 7. Toraks tüpünün plevral bofllu a fazlaca itilmesi 8. Plevral bofllukta fibrin veya kan gibi yabanc materyallerin bulunmas 9. Bronkoplevral fistülün mevcudiyeti 10. Spesifik enfeksiyonun varl (Tbc, Fungal enf.) 11. Altta yatan bir hastal k veya spesifik enfeksiyonun yol açt parankim destrüksiyonunun bulunmas TEDAV Ampiyemde tarihsel geliflim içinde kullan lan ço u yöntem günümüzde de hala olgusuna göre alt n standarttad r (5-50). Faza göre alternatif tedavi yöntemlerinin çeflitlili i genellikle fibrinopürülan ve kronik fazda gözlenmektedir. Fibrinopürülan fazda fibrinolitik tedavi, torakoskopik debridman ve irrigasyon veya erken dekortikasyon gibi alternatif cerrahi tedavi yöntemleri kullan labilir (9,10,1,,31,43,49,50). Löküle fibrinopürülan ampiyemde tercih edilmesi gereken tedavi yöntemi torakoskopik debridman ve plevral irrigasyondur (1,3,31,49). Kronik fazda dekortikasyon ens kl kla uygulanan cerrahi tedavi yöntemidir. Dekortikasyonun esas amac akci erin reekspansiyonunu temin ederek bofllu un kapanmas n sa lamakt r. Ayn zamanda alttaki akci erin parankim kalitesine ba l olarak da akci er perfüzyonunda anlaml düzelme ve akci er fonksiyonlar n da da art fl bildirilmifltir (5,6,7). Kronik ampiyemin cerrahi tedavisinde etyolojik nedenlerden dolay miks tüberkülöz ampiyem, travma sonras veya postoperatif ampiyem, ve kalsifiye olmufl kronik ampiyemli olgularda myoplasti, torakoplasti, ektraplevral pnömonektomi gibi daha kompleks giriflimler gerekmektedir (3,4,51-58). Aç k drenaj, stoma (Eloesser ve di er cilt flebi yöntemleri), Clagett yöntemi gibi nispeten basit ve daha az agresiv yöntemler özellikle genel durumu bozuk, debil ve major operasyonlar tolere edemiyecek durumdaki olgularda veya geçifl yöntemi olarak tercih edilirler (3,9,10,4,53). Stoma olarak adland r lan kal c cilt flepli yöntemlerin uygun olgularda kal c epitelize stoma mevcudiyeti, kolay irrigasyon yap labilmesi, tüb torakostomi ve bak m ve hospitalizasyon gerektirmemesi ve kavitenin sterilizasyonu ve zamanla oblitere olmas n kolaylaflt rmas gibi önemli avantajlar vard r. DEKORT KASYON Endikasyonlar Teknik anlamda dekortikasyon korteksin, hapsedici k l f veya fibrinli zar n soyulmas veya ç kar lmas n ifade eder. Günlük pratikte ise aç k veya kapal bir operasyonla plevral boflluktaki enfekte materyalin veya art klar n temizlenmes, fibrin örtüleri veya visseral plevra üzerinde oluflmufl zarlar n ç kar lmas d r. Günümüzde dekortikasyon endikasyonlar aras nda esas olarak spesifik ve nonspesifik kronik ampiyemleri, organize hemotoraks, kronik pnömotoraks ve akci er 11

3 M ÇEL K ekspansiyonunu engelleyen tüberkülöz plörezileri sayabiliriz (Tablo IV). Tablo IV: Dekortikasyon endikasyonlar. 1. Organize hemotoraks. Ampiyem (parapnömonik, posttravmatik, postoperatif) 3. Spesifik ampiyem (tüberkülöz ampiyem, fungal ampiyem) 4. Tüberkülöza ba l plevral fibrozis, fibrotoraks 5. Kronik pnömotoraks 6. Çocukluk ça ampiyemi 7. Plevral hidatidoz (pulmoner ve hepatik kisthidatik rüptürü) 8. Persistan benign plevral efüzyonlar 9. Sistemik hastal klara ba l refrakter plevral efüzyonlar (RA- SLE) farkl olmal d r. Çünkü posttravmatik ampiyemde bildi imiz klasik fazlar gerçekleflmemektedir. Bu nedenle faza göre tedavi parapnömonik efüzyon ve ampiyem için geçerlidir. Kronik nonspesifik ampiyemde tek bafl na dekortikasyonun etkinli i olay n semptom süresine ve alttaki akci erin ekspansiyon kabiliyetine ba l olmas na ra men tercih edilmesi gereken cerrahi yöntem olmal d r (4,56). Altaki akci eri problemli olan olgularda veya dekortikasyon s ras nda ilave bir patolojinin (abse, malignite) ortaya ç kmas halinda parankim rezeksiyonu, myoplasti, parsiyel torakoplasti veya torakomyoplasti gibi kompleks yöntemlerin dekortikasyona ilave edilmesi veya dekortikasyon yerine bu yöntemlerden uygun olan bir veya birkaç n n tercih edilmesi gerekebilir (4,46,48,53,56,61-63). P ht l hemotoraks Toraks içerisinde kan bulunmas her zaman bir drenaj endikasyonu de ildir. Parsiyel hemotoraksl olgularda 4-6 haftal k bir süre içerisinde spontan rezölüsyon sözkonusudur. Hemotoraks nedeni ile tüb torakostomi gerektiren olgular n yanl zca %3.4 ünde cerrahi eksplorasyon gerekmektedir (59). Toraks travmal bir olguda 1500 ml/4 saatten fazla veya birkaç saat devam eden 00mL/saatten fazla bir kanama cerrahi eksplorasyon gerektirir (59). Tüb torakostomiye ra men plevral bofllukta 500mL den fazla p ht mevcudiyeti (bir hemitoraks n 1/3 ünden fazla yer kaplayan p ht ) p ht l hemotoraks olarak tan mlanmaktad r (60). P ht l hemotoraksta erken cerrahi müdahale morbidite ve mortaliteyi azaltmaktad r (35,59). VATS (Videoyard ml torakoskopik cerrahi) cerrahi kontrendikasyon olmayan stabil olgularda torakotomiye alternatif bir yöntemdir. Lowdermilk ve ark 99 olguluk bir literatür taramas nda VATS ile tedavi edilen olgular n yanl zca %10 unda torakotomi gerekti ini bildirmifltir (59). Ampiyem Ampiyemde en s kl kla sorumlu tutulan etyolojik faktör bakteriyel pnömonilerdir. Magoven 1335 olguluk literatür derlemesinde postpnömonik plevral ampiyemlerin %60 oran nda saptand n, ikinci s kl kta (%0) ise postoperatif ampiyemlerin yerald n bildirmifltir (35). Travma sonras ampiyem geliflimi çeflitli serilerde %1.6-5 olarak bildirilmifltir (35,40,59). Tedavi yaklafl m nda patogenezi göz önünde bulundurmak önemlidir. Tedavi prensibleri parapnömonik ampiyem ve posttravmatik ampiyemde 1 Tüberkülöz ampiyem Tüberkülöz ampiyemde tedavi, komplikasyon s kl ve kronikleflme e ilimi nedeni ile nonspesifik ampiyeme oranla daha zordur. Olgular n ço unda püyopnömotoraks nedeni ile miks tüberkülöz ampiyem mevcuttur (54,55). Bu medenle miks enfeksiyonlu olgularda tedavi nonspesifik ampiyemli olgulardaki algoritmaya uygun olmal d r.(4,54). Eksüdatif veya fibrinopürülan safhadaki erken nonkomplike tüberkülöz ampiyemli (pür tüberkülöz ampiyem) olgularda minimal invaziv giriflimlerle iyi sonuçlar elde edilmektedir. Klasik anlamda bu olgulara drenaj önerilmemesine karfl n son yay nlarda kateter, tüb torakostomi ve torakoskopik debridman ile drenaj ve delökülasyon sonras miks ampiyem geliflimi bildirilmemifltir (3,54). Ortalama preoperatif antitüberkülöz tedavi süresi ay aras nda önerilmektedir (4, 3,54,55, 64). Mikst ampiyemli kronik tüberkülöz ampiyem olgular nda dekortikasyon tam kür için ço u olguda yetersiz kalmaktad r. Topçu ve arkadafllar cerrahi olarak tedavi ettikleri tüberkülöz ampiyem olgusundan yanl zca %33,8 inde dekortikasyonun kür için yeterli oldu unu bildirmifllerdir (55). Parankimal fibrozis ciddi bir flekilde de erlendirilerek en uygun yöntem veya yöntemler belirlenmelidir. Kronik pnömotoraks Eskiden tüberkülöz tedavisinde kullan lan kollaps tedavisinden sonra baflar l dekortikasyonlar bidirilmektedir (56). Küçük rezidüel bronkoplevral fistüllerden dolay geliflen kronik pnömotorakslarda dekortikasyon s ras nda fistülün ortaya konmas ve kapat lmas esast r (4).

4 Plevra fibrozisi ve dekortikasyon Çocukluk ça ampiyemi Çocukluk ça ampiyemlerinin drenaj ve antibiyotik tedavisinden ibaret olan klasik anlamdaki tedavisinde cerrahi giriflimlerin (erken dekortikasyon, VATS, dekortikasyon) yeri giderek artmaktad r (4, 49, 65,66). Hoff ve arkadafllar taraf ndan gelifltirilen ampiyem fliddet skorunu cerrahi lehine kullananlar oldu u gibi cerrahiye karar vermek için göz önüne al nmamas n önerenler de vard r (4,66). Parankimal enfeksiyonun kontral alt na al nd olgularda dekortikasyon düflük morbidite ve mortalite oran ile baflar l bir flekilde uygulanmaktad r (66). Plevral hidatidozis Plevral ekinokokkoz hemen daima primer kistin plevral bofllu a rüptürü sonucu geliflir (67,68). Püyopnömotoraks tablosu ile karfl m za gelen ve geç tan konan olgularda nüksü önlemek için dekortikasyonla birlikte total plörektomi gereklidir (68). Persistan benign plevral efüzyonlar Persistan benign plevral efüzyonlar ya lenfatik anomalilere ba l olarak veya ciddi enflamasyona ba l hapsolmufl akci er (trapped lung) nedeni ile oluflur. Hapsolmufl akci er nedenleri aras nda romatoid plörezileri, üremik plörezileri, kardiyak cerrahi sonras ve koroner baypass cerrahisi sonras geliflen plöreziler hemotoraks, pnömotoraks, tüberkülöz ve tüberkülöz plorezileri sayabiliriz (69,70). Özellikle koroner arter cerrahisi sonras %40-90 oran nda plevral efüzyon bildirilmektedir (69). Bu genellikle 8 hafta içinde rezorbe olma e ilimindedirler. Bununla birlikte konservatif yaklafl mlarla rezorbe olmayan ve ciddi solunum s k nt s yaratan olgularda mükerrer torasentez sonras toplanmaya devam eden veya löküle olan efüzyonlarda torakoskopik dekortikasyon veya aç k dekortikasyon gerekebilir (70). PREOPERAT F DE ERLEND RME Antibiyotik tedavisi Plevral enfeksiyondan sorumlu mikroorganizma veya organizmalar saptamak için her türlü çaba harcanmas na ra men olgular n %50 sinden fazlas nda enfeksiyon amilini ortaya koymak mümkün de ildir (35,66). Nonspesifik ampiyemlerde genellikle multiple mikroorganizmalar sorumlu oldu u için kültüre göre veya ampirik olarak yeterli bir süre genifl spektrumlu antibiyotik kombinasyonlar ile tedavi, periopertif 13 sepsisi önlemede oldukça önemlidir. Pulmoner fonksiyon testleri ve parankimin de erlendirilmesi Pulmoner fonksiyonel de erlendirme operasyonun planlanmas aç s ndan son derece önemlidir. Dekortikasyon sonras fonksiyonel düzelme alttaki akci erin kalitesine veya pulmoner rezeksiyon yap l p yap lmamas na ba l d r. Pulmoner perfüzyonu ciddi flekilde engelleyen plevral fibrozisde dekortikasyon genellikle pulmoner fonksiyonlarda ciddi flekilde düzelme sa lar. Fakat parankimal fibrozisin mevcut oldu u durumlarda akci er dokusu sadece do al protez vazifesi görür. Alttaki parankimin de erlendirilmesi için BT son derece önemlidir. lave rezeksiyon gerektirecek pulmoner destrüksiyon veya baflkaca bir parankimal patolojiyi saptamada yararl olur, fakat fazlaca kollabe akci erde parankimal hasar konusunda hatal yorumlara yol açabilir. Özellikle yayg n ampiyem olgular nda alttaki total kollabe akci erin harabolmufl akci er gibi yorumlanmas na yol açabilir. Bu tür olgularda hastan n semptom süresini ve varsa önceki filmlerini de göz önünde bulundurarak peroperatif de erlendirme yapmak son derece önemlidir. Akci er harabiyetinin de erlendirilmesi için e er yap labiliyorsa bronkografi bu tür olgularda alt n standartt r. Genel durum de erlendirilmesi Özellikle kaflektik olgularda major pulmoner rezeksiyonlardan önce nutrisyonel durumun düzeltilmesi oldukça önemlidir. Nutrisyonel durumun bozulmamas için mümkünse erken operasyon veya nütrisyonel durumu bozuk olgularda özellikle tüberkülöz ampiyem olgular nda mümkünse protein aç n n kapat lmas postoperatif morbidite ve mortalite için önemlidir. Ayr ca dekortikasyon öncesi koagülasyon parametrelerinin ciddi bir flekilde gözden geçirilmesi, koagülasyon profilini veya perioperatif dönemde antibiyotik kullan m n, elektrolit dengesini etkileyecek karaci er ve böbrek hastal klar n n dikkatlice araflt r lmas gerekmektedir. Varsa kalp hastal klar n n ve diabetin de kontrol alt na al nm fl olmas flartt r. Anestezi ve analjezi Anestezi s ras nda çift lümenli endotrakeal tüp kullan lmas bronkoplevral fistüllü veya spesifik olgularda karfl akci erin korunmas ve kontröllü

5 M ÇEL K ventilasyon için önemlidir. Çift lümenli tüp yerlefltirilemeyen veya pediatrik olgularda yüzükoyun (pron) pozisyonda operasyon veya bronfliyal blöker kullan lmas önerilir. DEKORT KASYON UYGULAMASI lk defa Fowler ve De Lorme taraf ndan uygulanan dekortikasyonun günümüzde kullan lan teknik detaylar Burford taraf ndan ortaya konmufl va günümüzde de hala geçerlili ini korumaktad r (4). Dekortikasyon prensibleri 1. Operasyonun esas amac akci erin tekrar tam reekspansiyonunu sa lamak için plevral kavite içindeki debrisin boflalt lmas ve visseral plevra üzerindeki fibrin örtüsü veya kabu un soyulmas d r.. Rahat bir operasyon için yeterli bir cerrahi aç kl k sa lanmas esast r. Fakat adele koruyucu posterolateral torakotomi, hiç olmassa serratus anterior adelesi korunarak torakotomi tercih edilmelidir. 3. fiekil 1'de görüldü ü gibi ankapsule ampiyemlerde diseksiyona normal plevral alandan bafllayarak ampiyem kesesinin aç lmadan anblok olarak diseksiyonu (ampiyemektomi), di er durumlarda ise ideal olan mümkün oldu unca temiz bir ortamda dekortikasyon yapmak postoperatif morbidite için önemlidir. parankim hasar n engeller. 5. Visseral plevra üzerindeki kabul tercihen künt parmak diseksiyonu ile itinal bir flekilde soyulur (fiekil /B). Bu esnada diseksiyon makas veya dissektör yard m ile özellikle geç dönem olgulardaki parankime uzanan fibröz bantlar parankimi y rtmadan kesilerek diseksiyon plan n n bozulmas ve yanl fl plana girilmesi önlenir (fiekil /C). a b Visseral plevra Parietal plevra Ampiyem kesesi c fiekil 1: Ampiyemektomi: visseral plevra üzerindeki kabuk ve parietal plevran n oluflturdu u ampiyem kesesi, serbest kenarlardan disseksiyona bafllanarak anblok ç kar l r. 4. Operasyonun ilk aflamas visseral plevra ile kabuk aras ndaki uygun plan bulmakt r (fiekil /A). Akci er ekspanse halde iken dekortikasyon yapmak hem disseksiyon plan n n kaybolmas n hemde 14 fiekil a-b-c: Alttaki akci er ekspanse halde iken fibrin ortüsü veya korteksin visseral plevra üzerinden soyulmas ifllemi uygun plana girilerek parmakla veya keskin disseksiyonla parankim zedelenmeden yap lmas tercih edilir.

6 Plevra fibrozisi ve dekortikasyon 6. Operasyonun baflar s akci erin toraks duvar, mediasten ve özellikle diafragmadan tam olarak serbestlefltirilmesine ba l d r. Mümkünse diafragman n tam mobilizasyonu ve kostofrenik sinüslerin ortaya konmas için gereken itina gösterilmelidir. 7. Mevcut bronkoplevral fistül mutlaka kapat lmal d r. 8. Hemostaz son derece önemlidir. Disseksiyon s ras nda hemostaz esast r. E er parietal plevran n soyulmas afl r kanamaya yol açaca düflünülüyorsa en iyisi yerinde b rak lmas d r. 9. Afl r parankimal laserasyon veya operasyon sonras intraplevral kanama ve ekspansiyon kusuru olay n tekrar bafla dönmesine yol açar. 10. Altta yatan akci erin parankim kalitesine göre gerekli olgulara rezeksiyon eklenmelidir. 11. Plevral bofllu un kalan akci er taraf ndan tam doldurulmas mümkün olmayan olgularda iflleme myoplasti, torakomyoplati veya torakoplasti gibi ilave giriflimler eklemek gerekir. 1. yi ve yeterli bir plevral drenaj için enaz bir apikal ve bir bazal olmak üzere 3 veya 4 toraks tüpü yerlefltirilmesi ve devaml negatif aspirasyon uygulanmas potansiyel bofllu un kapanmas için gereklidir. POSTOPERAT F BAKIM A r kontrölü ve solunum fizyoterapisi hem solunum deste i, hemde sekresyonlar n kontrolü için önemlidir. Erken ekstübasyon, atelektazilerin önlenmesi, antibiyotik tedavisinin devam, agresiv bir drenaj bak m ve nihayetinde akci erin mümkün oldu unca erken ekpansiyonu olay n tekrar bafla dönmemesi anlam n tafl r. Postoperatif erken dönemdeki akci er grafileri progresif plevral reaksiyondan dolay opak görünümdedir ve adeta ameliyat öncesi dönemi yans t r. Bu geçici reaksiyon hemotoraks olarak yanl fl yorumlanmamal d r, zamanla ortadan kalkar. KAYNAKLAR 1. Pezzella AT, Adebonojo SA, Hooker SG, et al. Complication of General Thoracic Surgery. Curr Prob Surg 000;37: Somers J, Faber LP. Historical developments in the management of empyema. Chest Surg Clin North Am 1996;6: Virkkula L, Eerola S, Varstela. Surgical approach to the chronic empyema: space sterilizasyon. In Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic Surgery: 15 Surgical management of peural dieases (International Trends in General Thoracic Ssurgery), St Louis, CV Mosby 1990:6: Deschamps C, trastek VF, Arnold PG, Pairolero PC. Surgical approach to chronic empyema: decortication and muscle transposition. In Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic Surgery: Surgical management of pleural dieases ( International Trends in General Thoracic Ssurgery ), St Louis, CV Mosby 1990: Samson PC.Empyema thoracis : essentials of presentday management. Ann Thorac Surg 1971;11: Hutter JA, Harari D, Braimbridge MN, Watson DA. The management of empyema thoracis by thoracoscopy and irrigasyon. Ann Thorac Surg 1985;39: Barker WL. Thoracoplasty. Chest Surg Clin North Am 1994;4: O Brien J, Cohen M, Solit R, et al. Thoracoscopic dreinage and decortication as definitive treatmnet for empyema thoracis following penetrating chest injury. J Trauma 1994;36: Andrews NC, Parker EF, Shaw RR, et al. Management of nontuberculous empyema: a statement of the subcommittee on surgery. Am Rev Respir Dis 196;85: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: An Evidence-Based Guideline. Chest 000;118: Yuste MG, Ramos G, Duque JL, et al. Open window thoracotomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema. Ann Thorac Surg 1998;65: Morin JE, Munro DD, MacLeon LD. Early thoracotomy for empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 197; 64: Ridley PD, Briambridge MV. Thoracoscopic debridement and pleural irrigation in the management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1991;51: LeMense GP, Strange C, Sahn SA. Empyema Thoracis : therapeutic management and outcome. Chest 1995;107: Waller DA, Rengarajan A. Thorascoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema. Ann Thorac Surg 001;71: Mayo P, McElvein RB. Early thoracotomy for pyogenic empyema. Ann Thorac Surg 1966;:

7 M ÇEL K 17. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER, Fountain SW. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64: Sasse S, Nguyen T, Teixeira LR, Light R. The utility of daily therapeutic thoracentesis for the treatment of early empyema. Chest 1999;116: Çelik M, fienol C, Halezero lu S, et al. The role of thoracoscopic debridement and irrigation in the treatment of nontuberculous empyema. 4th European Conference on General Thoracic Surgery October 4-6, 1996, Cordoba, Spain (Abstract book) 0. Weisberg D, Refaely Y. Pleural empyema: 4-years experience. Ann Thorac Surg 1996;6: Wait MA, Sharma SS, Hohn JH, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111: Angelillo-Mackinlay T, Lyons GA, Piedras MB, Angelillo-Mackinlay D. Surgical treatmnet of postpneumonic empyema. World J Surg 1999; 3: Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, Greschucchna D, Stomatis G. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema : staged based managemet and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117: Thurer RJ. Decortication in thoracic empyema: indications and surgical technique. Chest Surg Clin North Am 1996;6: Eren N, Özçelik C, Ener BK, et al. Early decortication for postpneumonic empyema in children: Effect on pulmonary perfusion. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1995;9: Vardalo lu T, Demirbafl C, fienol C, ve ark. Plevral hastal klar n tedavisinde dekortikasyon: endikasyon, zamanlama ve komplikasyonlar. GKDC Dergisi 1997;5: fienol C, Çelik M, Halezaro lu S, ve ark. Enfektif plevra patolojilerinde dekortikasyon. Solunum 199;17: Samson PC, Merrill D, Dugan DJ,et al. Technical considerations in decortication for the pleural complications of pulmonary tuberculosis. J Thorac Surg 1958;36: Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Naunheim KS. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest 1995;109: Mayo P, Saha SP, McElvein RB. Acuta empyema in children treated by open thoracotomy and decortication. Ann Thorac Surg 198; 34: Riquet M, Hubsch JP, Chehah. Treatment modalities for thoracic empyema: The right indication for the right disease. Ann Thorac Surg 1999; 67: Al-Kattan KM. Managemet of tuberculous empyema. Eur J Cardiothorac Surg 000;17: Silen ML, Naunheim KS. Thoracoscopic approach to the management of empyema thoracis: indications and results. Chest Surg Clin North Am 1996;6: Hurvitz RJ, Tucker BL. The Eloesser flap: past and present. In Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic Surgery: Surgical management of peural dieases ( International Trends in General Thoracic Ssurgery ), ST Louis, CV Mosby 1990:vol:6: Magovern CJ, Ruch VW. Parapneumonic and post-traumatic pleural space infections. Chest Surg Clin North Am 1994;4: Deschamps C, Allen MS, Trastek VF, Pairolero PC. Empyema following pulmonary resection. Chest Surg Clin North Am 1994; 4: Alfageme I, Munoz F, Pena N, Umbria S. Empyema of the thorax in adults: Etiology, microbiologic findings, and management. Chest 1993;103: Angelillo-Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, Piedra MAB, AngaramoG, Emery J. Vats debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996;61: Krasna MJ. Thoracoscopic decortication. Surg Laparosc Endosc 1998;8: Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, Chettipalli. Posttruamatic empyema thoracis: a 4-years experience at a major trauma center. J Trauma 1997;43: Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, Sammut PH, Thompson AB. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 000;179: Gharagozloo F, Trachiotis G, Wolfe A, DuBree KJ, Cox JL. Pleural space irrigation and modified clagett procedure for the treatment of early postpeumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116: Kern JA, Rodgers BM. Thoracoscopy in the management of empyema in children. J Pediatr Surg 1993;8: Pothula V, Krellenstain DJ. Early aggressive

8 Plevra fibrozisi ve dekortikasyon surgical managemet of parapneumonic empyemas. Chest 1994;105: Lemmer JH, Botham MJ, Orringer MB. Modern management of adult thoracic empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90: Iioka S, Sawamura K, Mori T, et al. Surgical treatment of chronic empyem : A new one-stage operation. Thorac cardiovacsc Surg 1985;90: Muskett A, Burton NA, Karwande SV, Collins MP. Managemet of refractory empyema with early decortication. Am J Surg 1988;156: Regnard JF, Alifano M, Puyo P, et al. Open window thoracostomy followed by intrathoracic flap transposition in the treatment of empyema complicating pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 000;10: Meier AH, Smith B, Raghavan A, et al. Rational treatment of empyema in children. Arch Surg 000; 135: Huang HC, Chang HY, Chen CW, Lee CH, Hsiue TR. Predicting factors for outcome of tube thoracostomy in complicated parapneumonic effusion or empyema. Chest 1999;115; Miller JI. Acute and delayed space problems following pulmonary resection. Chest Surg Clin North Am 1996;6: Sherman MM, Subramanian V, Berger RL. Management of thoracic empyema. Am J Surg 1977;133: Koflar A, Uzun C, fienol C, ve ark. Eloesser flebinin ampiyem tedavisinde dünü ve bugünü. GKDC Dergisi 1998;6: Çelik M, fienol C, Ürek fi, et al. Surgical management of tuberculous empyema : experience with 15 cases. 8th European Conference on General Thoracic Surgery November 1-3, 000, London UK (Abstract book). 55. Topçu S, Soysal Ö, Demircan S, et al. Surgical treatment of tuberculous empyema.international Congress of Thorax Surgery, Athens, July 1-8, 1997 (Congress Book). 56. Massard G, Rouge C, Wihlm JM, et al. Decortication is a valuable option for late empyema after collapse tharepy. Ann Thorac Surg 1995;60: Brytan LR, Chicklo JM, Richard Crutcher, et al. Managemet of thoracic empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55: Ashbaugh DG. Empyema thoracis : Factors influencing morbidity and mortality. Chest 1991;99: Lowdermilk GA, Naunheim KS. Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 000;80: Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg 1997;63: Dupon H. Andrews technique of thoracomyopasty. In Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic Surgery: Surgical management of peural dieases (International Trends in General Thoracic Ssurgery), ST Louis, CV Mosby 1990:vol:6: Shiraishi Y, Nakajima Y, Koyama A, et al. Morbidity and mortality after 94 extrapleural pneumonectomies for empyema. Ann Thorac Surg 000;70: Harris SU, Nahai F. Intrathoracic muscle transposition: surgical anatomy and techniques of harvest. Chest Surg Clin North Am 1996;6: Odell JA. Pleural tuberculosis. In: Deslauriers J, Lacquet LK, eds. International trends in general thoracic surgery: Surgical management of pleural diseases. St Louis, Mosby Comp 1990; Soysal Ö, Tafltepe, Demircan S, et al. The role of decortication in childhood chronic empyema. International Congress of Thorax Surgery, Athens, July 1-8, 1997 (Congress Book). 66. Özçelik C, nci, Nizam Ö,et al. Management of postpneumonic empyemas in children. The Medical Bulletin of Heybeli 1997;3: Nin Vivo J, Brandolino MV, Pomi JA, et al. Hydatid pleural disease. In Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic Surgery: Surgical management of pleural dieases ( International Trends in General Thoracic Ssurgery ), ST Louis, CV Mosby 1990:vol:6: Ramos G, De Heredia LMB. Intrapleural rupture in pulmonary and hepatic hydatid disease. In Deslauriers J, Laquet LK, eds. Thoracic Surgery: Surgical management of peural dieases (International Trends in General Thoracic Ssurgery ), ST Louis, CV Mosby 1990:vol:6: Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effussions. Chest 001;119: Areno JP, McCartney JP, Eggerstedt J, et al. Persistant pleural effusions following coronary bypass surgery. Chest 1998;114: