AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ. Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eği;m ve Araş=rma Hastanesi

Transkript

1 AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eği;m ve Araş=rma Hastanesi TTD 7.Göğüs Cerrahisi Kış Okulu, Antalya, Ocak 2016

2 Ampiyem nedenleri Pulmoner enfeksiyon (Pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi) Ameliyat sonrası İatrojenik (Uygunsuz torasentez, tüp torakostomi) Penetran veya künt toraks travması Özofagus perforasyonu Spontan pnömotoraks Medias;nit Subdiafragma;k enfeksiyon Sep;semi Tüberküloz

3 Tedavi ilkeleri Enfekte mayinin tamamen boşal0lması Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması Etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun an<biyo<k tedavisi Al?a yatan hastalığa yönelik tedavi Hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzel<lmesi

4 Cerrahi tedavi yöntemleri Torasentez Tüp torakostomi İntraplevral fibrinoli<k veya an<mikrobiyal tedavi Cerrahi girişimler Torakoskopi veya VATS Dekor;kasyon Rezeksiyon Açık drenaj Torakoplas;, miyoplas;

5 Parapnömonik ampiyem ve effüzyonlarda sınıflama ve tedavi (Light) SINIF İSİMLENDİRME AÇIKLAMALAR TEDAVİ 1 Belirsiz plevral effüzyon 2 Tipik parapnömonik plevral effüzyon 3 Sınırda komplike plevral effüzyon 4 Basit komplike plevral effüzyon 5 Kompleks komplike plevral effüzyon Dekubit grafilerde 10 mm den az kalınlık 10 mm den daha kalın.glukoz>40 mg/dl, ph>7.20,gram boyama ve kültür negatif 7.00<pH<7.20 ve/veya LDH>1000 IU/L,Glukoz>40 mg/dl,gram boyama ve kültür negatif PH<7.00 ve/veya glukoz<40mg/dl, ve/veya Gram boyama veya kültür pozitif, bariz püy,lokülasyon yok PH<7.00 ve/veya glukoz<40mg/dl, ve/veya Gram boyama veya kültür pozitif, multilokulasyon 6 Basit ampiyem Bariz püy var, tek poş veya rahat drene oluyor 7 Kompleks ampiyem Bariz püy var, multilokülasyon Torasentez gerekmez Yanlızca antibiyotik Antibiyotik ve seri torasentezler Tüp torakostomi ve antibiyotik Tüp torakostomi ve fibrinolitikler Tüp torakostomi ve dekortikasyon Tüp torakostomi ve fibrinolitikler, torakoskopi veya dekortikasyon

6 Torasentez Parapnömonik effüzyonların erken dönemlerinde, lokülasyonlar oluşmamışsa, fibrinler boşal0mı engellemiyorsa, torasentezle boşaltma ve uygun an<biyo<k kullanımı tedavi için yeterli olabilir. Akciğer ekspansiyonunda ve hastalığın kontrolünde sorun yoksa tekrarlayan torasentezler yapılabilir.

7 65 yaşında erkek hasta, yan ağrısı, nefes darlığı tarif ediyor, enfeksiyon kliniği yok

8 Kronik ankiste ampiyem poşlarının, özellikle yaşlı ve düşkün hastalarda tüp torakostomi olmaksızın, torasentezler ile aspirasyonu ve an<sep<klerle irrigasyonu çoğunlukla yeterli olmaktadır. Bu tür hastalar, kliniği stabil olduğu sürece başka girişim yapılmadan takip edilebilir. Kondisyonu uygun olanlara sonradan cerrahi girişim (ampiyemektomi) uygulanabilir.

9 Tüp torakostomi kriterleri Plevral boşlukta belirgin pürülan materyalin toplanması Gram boyama ile mayide mikroorganizmanın gösterilmesi, kültürde üreme olması Plevral mayide glukozun 40 mg/dl al0nda olması Plevral mayi ph sının 7.00 al0nda veya plazma ph sından 0.3 düşük olması Plevral mayide LDH nın 1000 IU/L üzerinde olması

10 Tüp torakostomi Radyolojik incelemeler ve torasentez ile saptanmış, pürülan mayi alınan en alt seviyeden, 28-32F göğüs tüpü veya pesser dren yerleş<rilir. Yerleş<rilen tüpün lokalize ampiyemler dışında, orta- arka koltuk al0 çizgisinde ve olası bir torakotomi insizyonunundan uzakta olması gereklidir.

11 Ampiyem mayinin yeterli drenajıyla, hastanın kliniğinde hızlı ve drama<k bir iyileşme gözlenir. An<biyograma uygun an<biyo<k tedavisi ile birlikte drenaja devam edilir. Bronkoplevral fistül (BPF) olmayan hastalarda, mayi drenajı ve akciğer ekspansiyonuna yardımcı olmak amacıyla, göğüs tüpünden, steril izotonik ve an<sep<kli solüsyonlar ile plevral lavaj, irrigasyon yapılması tedaviyi hızlandırır. Süreç içerisinde drenaj mayi berraklaşıp, günlük 50 cc al0na indiğinde, akciğer ekspansiyonuda tam ise tüp torakostomi sonlandırılır.

12

13

14

15

16

17

18

19

20 Tüp torakostomi ile yeterli drenaj sağlanamadığında veya lokülasyon gelişmeye başladığında, öncelikle drenin yerinin yanlış olduğu ve çapının yetersiz olduğu düşünülmelidir. Bu durumlarda daha uygun bir lokalizasyondan, kalın bir dren takılmalıdır. Akciğer ekspansiyonunun gecikip, ampiyemin kronikleşmesi durumunda, başlangıçta konulmuş olan göğüs tüpü, pesser dren (32-36F) ile değiş<rilmelidir. Pesser dren ile hastaya aylarca sürebilecek açık drenajda uygulanabilir.

21 İntraplevral fibrinolitik tedavi Ampiyemde, plevral boşlukta lokülasyonlar oluşturan, yeterli drenaja ve akciğer ekspansiyonuna engel olan fibrin bant ve membranlar oluşabilir. Bu tür olgularda, tromboli<k tedavide de kullanılan, C grubu β hemoli<k streptokoklardan elde edilen pürifiye streptokinaz ve ürokinaz isimli proteoli<k enzimler kullanılır.

22 Ampiyemli taraf üste gelecek şekilde dekübi<s pozisyonunda ya0rılan hastanın, klemplenmiş göğüs tüpünden, plevral boşluğa 100 cc izotonik salin solüsyonu içinde Ü streptokinaz veya Ü ürokinaz verilir. Göğüs tüpü 6-8 saat klempli tutulur, sonrasında açılıp aspire edilir. Salin solüsyonu ile yeniden plevral lavaj yapılır.bu işlem hastanın verdiği cevaba göre 5-7 gün süreyle tekrar edilir.

23 Bu tedavi yöntemiyle bazı hastalarda ateş, göğüs ağrı, nadiren sistemik ve allerjik semptomlar gelişebilmektedir. Kullanılmakta olan fibrinoli<k ajanlardan doku plazminojen ak<vatörü (tpa- alteplase) çok başarılı olmasına karşın bu iş için çok pahalıdır.

24 Torakoskopi ve VATS Plevral boşluğun endoskopik olarak görülerek, lavaj, irrigasyon ve debritmanını sağlar. Özellikle lokülasyon gösteren ampiyemlerde, plevral boşluktaki fibrin bant ve septalar forseps ile temizlenip tek poş haline ge<rilir. Seçilmiş olgularda dekor<kasyon yapılabilir.

25

26 Persistan ampiyem, plevral poş Açık drenaj Terapö<k cerrahi girişim Ampiyemektomi Dekor<kasyon Dekor<kasyon + rezeksiyon Boşluk kapa0cı cerrahi girişim Torakoplas< Miyoplas<

27 Açık drenaj Akciğer ekspansiyonu sağlanamamış, ampiyem drenajı kontrol al0na alınamamış ve büyük cerrahi girişimi tolere edemeyecek, kabul etmeyen veya uygun görülmeyen olgulara uygulanır.

28 Açık drenaj

29 Eloesser flep Eloesser (1935) taralndan tarif edilmiş açık pencere tekniği, Symbas(1974) taralndan modifiye edilmiş<r. Plevral boşluğun tabanına uyan bir alanda U şeklinde bir cilt- ciltal0 flebi hazırlanıp, al0ndaki 2-3 kotun flebe uygun büyüklükteki segmentlerinin çıkarılıp,flebin plevral poş içine çevrilip sütüre edilmesi

30 Eloesser flep

31

32 Ampiyemektomi Lokalize poşu olan ve parankim harabiye< olmayan kronik ampiyem olgularına uygulanır. Ameliyat öncesi ponksiyon ve irrigasyon ile visköz ampiyem mayi boşal0lır. Standart posterolateral torakotomi ile ekstraplevral yaklaşımla poş açılmadan ampiyem kavitesi total olarak eksize edilir.

33 Dekortikasyon Yeterli drenaja rağmen, visseral plevranın kalınlaşması sonucu, akciğerin ekspanse olamaması, enfekte plevral boşluğun devam etmesi durumunda Al?aki akciğer parankiminin normal ve ekspansiyon kapasitesine sahip olduğu düşünülüyorsa dekor<kasyon uygulanır. Dekor<kasyon, al0ndaki akciğerin ekspansiyonuna engel olan kalınlaşmış visseral plevra ve fibrin membranların total olarak çıkarılmasıdır.

34

35

36

37 Rezeksiyon Preopera<f radyolojik değerlendirme ve intraopera<f bulgular ışığında akciğerin harap olduğu düşünülüyor ise uygulanır. Dekor<kasyonla birlikte, lobektomiden öteye geçilmemelidir. Ampiyeme harap olmuş akciğerin eşlik epği durumlarda, poş içine girilmeden ekstraplevral plöropnomonektomi yapılmalıdır. Rezeksiyon sonrası ekspansiyon sorunu veya BPF olacağı düşünülen olgularda kot rezeksiyonu veya adele flebi çevirme gibi cerrahi işlemler ilave edilebilir.

38 Rezeksiyonun gündeme gelmesi için ampiyemin kontrol al=nda olması gerekir

39 Torakoplasti Dekor<kasyon veya rezeksiyon sonrası ekspansiyon sorunu yaşanacağı düşünülen olgularda Uzun süre geçmesine rağmen postopera<f ekspansiyon sağlanamayan,ampiyemi kontrol edilemeyen olgularda Plevral boşluk oblitere edilmeye çalışılır Poşun büyüklüğüne göre, gereğince kosta deperioste edilerek çıkarılıp, göğüs duvarı tabakaları poşu kapatacak şekilde çöktürülür.

40

41 Modifiye thoraco- medias<nal plikasyon (Andrews torakoplasti)

42

43 Miyoplasti Yaşlı veya genel durumu büyük bir cerrahi girişimi kaldıramayacak,diğer yöntemlerle tedavi olmamış kronik ampiyemlerde Ampiyem poşu lokalize ise Yalnızca ampiyem poşu üzerindeki kostalar parsiyel rezeke edilip,poşa girilir. Poş temizlenip,varsa BPF kapa0lıp, toraks duvarı adele flepleri ile doldurulur.

44

45 Çocukluk çağı ampiyemleri En sık rastlanan etkenler: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumonia Hemophilus influenza Torasentez, an<biyo<k, tüp torakostomi ile büyük oranda iyileşmektedir. Erişkinlerden farklı olarak drenaj sonrası, plevra ve parankimde sekel kalsa bile, cerrahi tercih edilmemeli, çocukların yüksek iyileşme kapasitesine şans verilmelidir.

46 E.E.4y E, 1.Bşv- 2-3.Dış Tp- 7.gün PA,CT

47 4.Kalın Tp10.gün, 5.Tp14.gün, 6.Tpsüz 14.gün

48 45.gün PA,CT

49 O.Y. 3y E, 1.Tüplü Bşv, 2.Tp 8.gün, 3.Tp18.gün, 4.Tp40gün.

50 5.Tp40.CT 6.AD 21.gün

51 7.AD sonrası 7.gün 8.4.ay CT

52 M.A. 4yE,1-2.Bşv PA, 3-4.Tplü PA CT

53 5.AD12.gün, 6.AD 25.gün, 7.2.ay

54 PARAPNOMONİK EFFÜZYON -PA AKCİĞER GR. -LATERAL AK. GR. -BİLATERAL DEKUBİT (Gerekirse) MAYİ VAR TANISAL TORASENTEZ (Gerekirse Plevra biopsisi) PÜRÜLAN MATERYAL PÜRÜLANS YOK AZ MİKTARDA MASİF ph<7.0 Glukoz<40 mg/dl LDH>1000 IU/L TORASENTEZLE BOŞALT TÜP TORAKOSTOMİ + ANTİBİOTİK EVET HAYIR ANTİBİOTİK AKCİĞER EKSPANSE TORASENTEZLE BOŞALT TAKİP EVET HAYIR ANTİBİOTİK BİLGİSAYARLI TORAKS TOMOGRAFİSİ AKCİĞER EKSPANSE LOKULASYONLAR BÜYÜK PLEVRAL POŞ HAYIR EVET

55 EVET HAYIR ANTİBİOTİK AKCİĞER EKSPANSE TORASENTEZLE BOŞALT TAKİP EVET HAYIR ANTİBİOTİK BİLGİSAYARLI TORAKS TOMOGRAFİSİ AKCİĞER EKSPANSE LOKULASYONLAR İNTRAPLEVRAL FİBRİNOLİTİK TEDAVİ BÜYÜK PLEVRAL POŞ BRONKOPLEVRAL FİSTUL HAYIR EVET YANIT YOK VAR YOK TORAKOSKOBİK DEBRİDMAN VAR Drenaj<50 cc/gün Pürülans Yok EVET HAYIR BAŞARILI DEKORTİKASYON ± REZEKSİYON DRENİ AL TRAKT İYİLEŞSİN AÇIK DRENAJ BAŞARISIZ GENEL DURUMU TAKİP DEKORTİKASYON İYİ KÖTÜ TAKİP

56 Rezeksiyon sonrası ampiyem tedavi algoritmi POST-REZEKSİYON AMPİYEM TÜP TORAKOSTOMİ + ANTİBİOTİK BRONKOPLEVRAL FİSTUL YOK ENFEKSİYONUN KONTROLU FİSTÜL SPONTAN KAPANDI BRONKOPLEVRAL FİSTUL VAR HASTANIN GENEL DURUMU BAŞARILI, AKCİĞER EKSPANSE BAŞARISIZ İYİ KÖTÜ DRENAJI SONLANDIR DESTEK TEDAVİSİ, KÜLTÜR+ANTİBİOGRAM, DRENAJI EFFEKTİFLEŞTİR. DESTEK TEDAVİSİ, KÜLTÜR+ANTİBİOGRAM, DRENAJI EFFEKTİFLEŞTİR. TAKİP DRENAJ SONLANDIRILAMIYOR ENFEKSİYON KONTROL ALTINA ALINDI OPERASYONU TOLERE EDEMEYECEK AÇIK DRENAJA GEÇ MYOPLASTİ İNCE POLİETİLEN KATETERLE; PET ALTINDA TAKİP İNCE POLİETİLEN KATETERLE; PET ALTINDA TAKİP ASEPTİK POŞ

57 Postpnömonektomik ampiyem algoritmi POSTPNÖMENEKTOMİK AMPİYEM TORASENTEZ KÜLTÜR -ANTİBİYOGRAM TÜP TORAKOSTOMİ ANTİBİYOTİK BRONKOPLEVRAL FİSTUL YOK BRONKOPLEVRAL FİSTUL VAR %10 Polyvinylpyrrolidon iyod + izotonik serumfizyokojik ile İRRİGASYON ENFEKSİYONUN KONTROLU SPONTAN FİSTÜL KAPANDI SEBAT EDİYOR OTURUR POZİSYONDA İRRİGASYON BAŞARILI BAŞARISIZ GENEL DURUMU TÜP TORAKOSTOMİYİ SONLANDIR AÇIK DRENAJ YETERSİZ İYİ KÖTÜ AÇIK DRENAJ TAKİP TORAKOPLASTİ DRENLİ TAKİP

58 Teşekkür ederim