IDYOPATIK DETRUSOR INSTABILITESI. Dr. Cavit Özsoy(*)

Transkript

1 TüRK ürolo]i DERGiSi Cilt: VIII, (2), s: , 1982 IDYOPATIK DETRUSOR INSTABILITESI Detrusor instability Dr. Cavit Özsoy(*) Mesane adalesinin, miksiyon işlemi dışında, istem dışı, anormal aktivite göstermesi (10) olarak tanımlanabilecek olan detrusor instabilitesi, sebep olduğu klinik tablolar nedeniyle üroloji ve jinekoloji pratiğinde hekimleri fazlasıyla uğraştıran sorunlardan biridir. ldrar inkontinansı (stress inkontinans, urgency inkontinans, prostatektoml sonrası inkontinans), enüresis noktuma ve diğer miksiyon bozukluklarında teşhis edilemediği veya gözden kaçıldığı zaman tıbbi ve cerrahi tedavi sonuçlarını tehlikeye düşürür (2, 16). Daha 1930 yıllarında serebrovasküler hastalıklarda ve yukarı motor nöron lezyonlu medulla spinalis yaralanmalarında mesanenin inhibe edilemeyen, anormal kontraksiyonlar gösterdiği sistometri ile ortaya konmuştur.. Mesanenin anormal aktivite göstermesi, llteratürde çeşitli ekoller tarafından değişik şekillerde adlandırılmıştır. Detrusor instabilitesi, dissinerjik detnisor disfonksiyonu, inhibisyonsuz mesane, hipertonik mesane, stabil olmayan mesane gibi terimler hemen hemen aynı anlama gelen tanımlamalardır (1, 6, 15). Anormal detrusor aktivitesi şu nedenlere bağlı olarak meydana gelebi- Iir : 1 - Gizli veya açık yukarı motor nöron lezyonları (15). 2 - infravesikal obstrüksiyonlar (özellikle erkeklerde) (18). 3 - Yüksek merkezlerin inhibisyon yetersizliği (12) Ilk iki etiyolojik nedene bağlı olarak meydana gelene Sekonder, üçü n- (0) ist. Tıp Fak. ÜROLOJi BiRiMi Türk Orclcll Dergisi, Cılt: vuı, Sayı: 2,

2 cü nedene (?) bağlı olarak meydana gelene ise primer veya -Idyopatlk detrusor instabilitesi» denir. Bizim burada üzerinde durmak istediğimiz idyopatik detrusorınstabilitesidir. Burada belli bir nörolojik ve obstrüktif neden yoktur. Mesane adalesinin serebral korteksin kontrolünden kaçması veya serebral korteksin mesane üzerine inhibe edici etkisini gösterememesi etiyolojik neden olarak ileri sürülmektedir (12). Ancak bu tip hastaların hiçbirisinde serebi al korteks fonksiyonlarına ait bir bozukluk bulunmaz. INSiDENS Hodgkinson (8) ve Turner - Warwick (1) asemptomatik kişilerde % dolayında, Stanton (15, 16) ise miksiyon bozuklukları nedeniyle ürodinamik araştırmaya aldığı hastalarının %20'sinden tazlasında detrusor instabilitesi bulduklarını blldlrmektedlrler, SEMPTOMATOLOJI Hastalık semptomlar topluluğu ile karşımıza çıkabilir. Pollaklürl, dizüri, urgency (ldrar acillyeti), urgency inkontinans, stres s inkontinans enüresis nokturrıa gibi bulgulardan bir veya birkaçı birlikte olabilir. Stres inkontinanstan yakınan kadınların 1f3'ünde (gr, urgency inkontinanstan yakınanların 3f4'ünde (4) instabilite mevcuttur. Noktural enürezisten yakınanlar da ise %50 dolayında instabilite vardır (20). TAN i Kesin olarak sistometri ile yapılır. Sistometrik traseler değişik tiplerde olabilir. 3 esas tip vardır: A - Mesane dolarkon anormal kontraksiyonlar görülmesi (Resim' 1). B - Mesane dolunca lntraveslkal basınç yükselmesi 15 cm H 2 0'dCln fazla olması (10). c - Dolu masane ile ayağa kalkıldığında detrusor basıncında 10 cm '- dan daha fazla bir yükselme olması (15). (Bu şekilde olanı ancak elektronik sistometri aleti ile ortaya çıkarılabilir). MATERYAL Bu bllqllerln ışığında son 5 sene içinde kliniğimizde 300 olguda yaptığımız sistometrik muayene sonuçlarını incelemek ve; çeşitli şlksyetlerle gelen hastalarda lnstablllte oranları ve etiyolojik nedenleri ve tedavi prensiplerini kısaca açıklamak istiyoruz.' 106 [dvopotlk detrusor Instobllltesf/Dr, Cavit Özsoy

3 BULGULAR Hastalar Tablo 1'de görüldüğü gibi stress inkontinans. urgency lrıkontlnans, polakluria, dysuria, re-fleks ve paradoks inkontinans e enüresis gibi şikayetleri nedeniyle sistometrik muayeneye tabi tutulmuşlardır. TABLO 1 Şikayeti - Stress inkontinans - Urgency, Urg. inkont. - Pollakiuria, dysuria - inkontinans (reflex, paradox) - ldrar retansiyonu - Enuresis nocturna Hasta Sayısı inst.abilite Oranı %25 %82 %36 %75 %41 %56 Primer ve sekonoer ayırımı yapmadan instabilite oranları %25.le %82 arasında değişmektedir. Vakalarımızda çeşitli klinik muayeneler ile belirlenen etyolojik nedenler ise', çeşitli yukarı motor nöron bozuklukları ve infravesikal obstrükslyonlardır. 300 vakadan instabilite tespit edilenlerin yarıdan faztasında belirli bir nörolojik, obstrüktif ve infeksiyöz neden bulunamamıştır ve genel vaka sayısı içinde oldukça yüksek bir oran tutmaktadır (Tablo: 2). TABLO 2 Instabiiitede Etyoloji Hasta Sayılı - Medulla Spinalis yararlanması - Serebro-vasküler - Multiple skleroz - Disk hernisi - Spondilolisthesis - Meningomyelocele - Tümör (primer veya met.) - Infravesikal Obst. - idyopatik 37 ii A Türk Üroloii Dergisi, Cil!: Viii. Sayı: 2,

4 TARTIŞMA Detrusor instabilitesinin üroloji ve jinekoloji pratiğindeki ône-nl özellikle Stress inkontinans, urgency inkontinans, enüresis nokturna ve diğer miksiyon bozukluklarında göze çarpar. Detrusor Instabli.tesl stress +nkontlnansı çok iyi taklit ettiği için, stress Inkontinans vakalarında sistometrik inceleme ile instabilite bulunup bulunmadıöım ortaya çıkarmadan yapılacak olan düzcltlcl ameliyat başarısız kalmaya mahkumdur (2, 16). Hatta hastaların miksiyon şikayetleri ameliyattan sonra daha da artar. Bizim de halen takip etmekte olduğumuz ve daha önceki seneler stress inkontinans nedeniyle birkaç ameliyat geçiren detrusor instabiliteli hastalarımız vardır. Üzülerek belirtmek gerekir ki, bunlarda medikal tedavi de pek daha çok urgency (aciliyet) inkontinans şeklindedir. Bazı yazarlar buna detrusora bağlı inkontinans adı da ver rler (1). Uretranın anatomik desteklerinin kaybına bağlı olarak meydana gelen ;ıerçe!( stress Inkontinans ile ayırıcı tanısı sistometri aleti olmadığı zaman kabaca şöyle yapılabilir: Resim 1 - Anormal detrusor kontraksiyonu Resim 2 Gülme, öksürme gibi karın içi oasmcıru arttırıcı «stress manevraları" sırasında uretral yoldan ldrar kaçağı varsa, bu gerçe-k stres Inkontlnantır, Eğer stres manevralarından saniye sonra inkontinans görüljrse, bu büyük olasılıkla urgency inkontinanstır (6). 108 ldvopottk detrusor instabilitesijor. Cavit Özsoy

5 Detrusor Instabllltesl, enüresls nokturna olgularında da etken olarak karşımıza çıkar (20). Whiteside (20), erişkin enüretiklerin yarısından faz' lasında stabilolmayan mesane belirlediğini söylemektedir. Bu nedenle enüresis tedavisinde, instabilite tespit edılen otqularda, detrusor instabilitesinin genel tedavi prensiplerinden olan -mesane eğiti' mi» (bladder trainning) (4) 'den faydalanılabilir. Bunlardan başka, üroloji kliniklerinde protatektomi sonrasında oldukça eık rastlanan urgency inkontinansın, infravesikal obstrüksiyona bağlı olarak gelişen detrusor lnstablllteslnin bir sonucu olduğu (18) ve gerçek inkontinansı taklit edebilen bu tip yakınması olan olguların çoğunun kurılk değerlendirmede herhangi bir rezidüel adenom veya eksternal sftnxter lezyonu göstermedikleri literatür bilgiler arasındadır (5). TABLO 3 MEDIKAL TEDAVI (13, 14) - Antikolinerjikler - Müskülotrofik Propantheline (Probanthine) Emepronium bromide (Cetiprin) Oxybutynin (Ditropan) Flavoxate (Urispas) Diazepam lvalium) - Trlslkllk Antidepresan imipramine (Tofranil) - Doparrunerjlk Bromocriptine (Parlodel) - Biofeedback (3) - Mesane Eğitimi (Bladder training) (4) TABLO 4 Detrusor Instabilitesinek Cerrahi Tedavi - Mesane denervasyonu (pleksus hypogast.) (11) - Replasman (çekum, ileum) (19) - Sistodistansiyon (Helmstein) ( 7) -- Selektif sakral nörektomi (17) (S2-3-4) Detrusor instabilitesinde tedavi yöntemleri medikal ve cerrah olmak üzere iki bölümde uygulanmaktadır. Tablo: 3 ve 4'de ayrıntıları belirtilen bu yöntemlerin uygulanmasıyla hastalarda pek parlak sonuçlar alındığı söylenemez. Medikal tedavi ile %30 ile %70 dolayında lylleşıne oranları veril- Türk Ürololl Dergisi, Cılt: VIII, Sayı: 2,

6 mektedir (3, 4, 13, 14). Biz hastalarımızın çok az bir bölümünü takip edebildiğimiz için böyle bir oran veremeyeceğiz. Ancak özellikle propantheline, flavoxate ve imipramine ile bazı olgularda oldukça iyi sonuçlar aldığımızı söyleyebiliriz. Resim: 3 ve 4 medikal tedavi uyguladığımız Urgency inkontinans ve nokturnal enüresis şlkayetl olan bir hastanın slstornetrtlev.nt göstermektedir. Hastanın şikayetlerinin geçmesine karşılık, sistometr'k incelemede instabilitenin devam etmesi dikkat çekicidir. Resim: 3 Resim: 4 Cerrahi tedavi sonuçlarının ise, medikal yöntemlerden daha :yi olduğunu söyleyemeyiz (7, 11, 17, 19). En etkili olduğu söylenen yöntemlerin bile uzun süreli sonuçları cesaret kırıcıdır. Sonuç olarak idyopatik detrusor instabilitesi etyolojik yönden güçlükle açıklanabilen bir hastalık olması yanında tedavisinde de aynı güçlüheri yanında taşıyan ürodinamik bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Gelecekte, miksiyon fizyolojisinin ayrıntılarına varılabilmesi ve nöro-farmakolojideki gelişimler ile birlikte mikroşirürjideki ilerlemeler, detrusor instabilitesinin tedavisinde önem kazanacaktır. ÖZET İdyopatik detrusor instabilitesinin (veya dyssynergia) etiyolojisi klinik belirtileri ve sistometrik görünümleri anlatıldıktan sonra sistometri uygu' Ianmış olan 300 ardışık olgunun ürodinamik analizi yapılmış ve 94 vakada 11() [dvopctik detrusor instobilitesijor. Ccvlt özsoy

7 enüresis, enkontinans ve miksiyon bozuklukları gibi yakınmaların, nörolojik bulgu olmaksızın mesane adalesinin fonksiyonel bir bozukluğu sonucu ortaya çıkan instablliteye (dissinerji) bağlı olduğu gösterilmiş ve sendromun tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemlerinden bahsedllrnlştlr. SUMMARY Etyological factors, symptoms and cystometric appearences of detrusor lnstability (or dyssynergia) have been explained. 300 consecutive patients who underwent cystometric study have urodynamically been.evıewed and it has been show that their complaints such as enuresis inocntinence of urine and misturation disorders are dua' to dyssynergia produced by tunctional defect of detrusor without neurological lesions in 94 paients. Medical and surgical management have been presented. KAYNAKLAR - Alan, G. B., and Turner - Warwick, R.: Detrusor dysfunction and urlnary incontinence. -In Female Urinary Stress lncontlnence-, Cantor, M. D. (Ed.), Charles C. Thomas Books Ltd., 198u. 2 - Arnaıd, E., et aı': Urodynamics of female incontinence. Factors influencing the results of surgery. Am. J. Obstet. Gynec., 117:805, Carclozo, L., et aı': Biofeedback in the treatment of detrusor instability. Brit. J. Urol., 50:250, Frewel"!.W. K.: Urgency incontinence. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlt. 79:77, Furlow, W. L.: Postprostatectomy urinary incontinence. Urol Clin. North Am., 5-2:347, june Green, T. H. Jr.: Urinary stress incontinence: Differential diagnosis, pathophysiology, and management. Am. J. Obstet. Gynec., 122:368, Helmsteln, K.: Treatment of bladder carcinoma by ı:ı hyjrostatic pressure tech.ilque. Brit. J. Urol., 44:434, Hodgkinson, C. P., Ayers, M. A., and Drukler, B. H.: Dyssynergic detrusor dysfunction in the apperently normal fernale. Am. J. Obstet. Gynec., 87:717, Hodgkinson, C. P.: Stress urinary incontinence. Am. J. Obstet Gynec., 108:1141,1970. 'ürk Ürolojl Dergisi, Cilt: vuı. Soyı :

8 10 - ıes (lnterrıetlonal Continence Society): Standardization of terrnino logy of lower urinary tract dysfunction. first report. A. Annua\ Meeting of the International Continence Society in Mainz, Germany, Ingelman - Sundberg, A.: Partial denervation of the bladder. Acta. Obstet, Gynec. Sean., 38:487, Jetfooate, T. N. A., and Francis, W. J. A.: Urgency lncontlnence in the female. Am. J. Obstet. Gynec. 94-5:604, Shlomo, R.: Pharmacological treatment of lower urlnary tract dysfunction. Urol, Clln. North Am., 5-2:323, june Stanton, S. L.: A comparison of emepronium bromide and f'avoxate hydrochloride in the treatment of urinary incontinence. J. Urol., 110:529, Stanton, S. L.: Female Ur!nary Incontinence. 1 st Ed. Llovd - Duke Ltd. London, Stanton, S. L., et aı': Clinical and urodynamic features of failed incontinence surgery in the fernale. Obstet. and Gynec., 51:515, Torrens, M. J., and Griffith, H. B.: The control of the uninhibited bladder by selective sacral neurectomy. Brit. J. Urol., 46:639, Turoor - Warwick, R.: p, urodynamic review of bladder outlet obstruction in the male and its clinical imnlications. Urol. Clin. North Am., 6-1:171, february Turner - Warwick, R.: Cystoplasty. Urol, Clin. North Am., 6-1 :259, fehruary Whiteside, e. G., and Arnold, E.: Perslstent primary enuresis. A urodynamic assessment. Brit. Med. J., 1:364, İdyopctik detrusor Instcblllteef/Dr, Cavlf ÖZSOy