Makale: Medical error the third leading cause of death in the US

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Makale: Medical error the third leading cause of death in the US"

Bilge Keskin
5 yıl önce
İzleme sayısı:

2 Makale: Medical error the third leading cause of death in the US Yayın: BMJ 2016;353:i2139 doi: /bmj.i2139 (Published 3 May 2016) Yazarlar: Martin A Makary professor, Michael Daniel research fellow (Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA ) Hazırlayanlar: TARD-Hasta Güvenliği BK adına Dr.Özge Köner, Dr.Tuğhan Utku Makalenin sunum amacı: Tıbbi hatalar dünyanın genelinde olduğu gibi ülkemizde de arttığı yönünde kanaatin olduğu, buna karşın sayısal veriler sunmak konusunda ise sıkıntıların yaşandığı bir önemli sorundur. Sorunu tanımlayamadığınızda, boyutu konusunda nesnel yargılarda bulunamadığınızda; farkındalık oluşturmak, sorunun kaynağına inebilmek, önlemler almak, çözümler üretmek baştan gudük kalan bir eylem haline dönmektedir. Konuyu bir problem çözme temelinde değerlendirdiğimizde, çözüm yöntemimiz ne olursa olsun öncelikli olarak uğraştığımız sorunun büyüklüğü hakkında fikir sahibi olmak isteriz. Bu bağlamda tıbbi hatanın, tanımı ve tanınması kendi başına bir sorun olarak belirmektedir. Zarar görme ve ölüme neden olma anlamında, illiyet bağı kurulması, geriye dönük bu durumların tıbbi hatalara atfedilmesi noktasında ciddi yapılandırılmış bir kodlama sistemine gereksinmeniz vardır. Genel ve yaygın olarak kullanılan kodlama sistemlerinde ( örnek olarak genel geçer olan kodlama sistemi olan International Classification of Disease (ICD) da tıbbi hatalar kodlanamamaktadır. Dünya Sağlık Teşkilatına (WHO) göre 117 ülkede ölüm istatistikleri oluşturulurken sağlık durumu birincil belirteci olarak ICD kodlama sistemi kullanılmaktadır 1. Bu kodlama sistemi ise tıbbi hata tiplerinin çoğunu kapsamamaktadır 2. Tıbbi hata söz konusu olduğunda, ideal olarak, ölüme neden olan fizyolojik neden yanında, verilen bakım ile ilişkili nedenler de kodlama bünyesinde kapsanmalıdır. Bu makalenin seçilme nedeni, hasta güvenliği bütüncül bakışı açısından, tıbbi hataların hasta ölümleri içerisinde azımsanmayacak bir yere sahip olduğunun altını çizmek, istatistiksel verilerin işlenmesi açısından daha gerçekçi sayılara ulaşmakta ölüm tanılaması ve tanımlanması açısından mevcut sorunun gündeme getirilmesidir. Ancak böylece çözüm önerilerinin ve çözüme yönelik eylemlerin gerçekleşebileceğine inanmaktayız.

3 Makalenin Özeti: Tıbbi Hata Birleşik Devletlerde ölüm nedenleri arasında 3. Sırada yer almaktadır Tıbbi Hatalar, defin ruhsatlarında veya ölüm nedenleri arasında yer almamaktadır Birleşik Devletlerde CDC (Hastalık kontrol ve korunma merkezi), her yıl kamu farkındalığı oluşturmak ve araştırmacılara very havuzu oluşturmak amacıyla, en sık ölüm nedenlerini gösterir rapor hazırlamaktadır. Bu raporlar, hekimler tarafından doldurulan defin ruhsatları ve tıbbi raporlar üzerinden hazırlanmaktadır. Konu ile ilgili en önemli sorun, bu raporlarda yer alan ölüm nedenleri ICD kodları üzerinden yapılmaktadır. Bu kodlar (ICD) ise ölümle ilişkili insan ve sistem hata etkenlerini kapsamamaktadır. Hasta güvenliği kavramı ve ilgili bilim alanı; hastaların zarar görmesi veya ölümüne doğrudan neden olabilecek, iletişim kusurları, tanı hataları, hatalı yargıda bulunulması ve beceri yetersizliği konuları üzerinden çalışır. Tıbbi bakımın kendisinden kaynaklanan ölüm Tıbbi hata; niyet edilmiş eylemler, amaçlanan sonuca ulaşılamayan durumlar, planlanan eylemin arzulandığı gibi sonuçlanmaması, hedefe ulaşmak için hatalı yol izlenmesi, bakım sürecinde hastaya zarar verebilecek sapmaların yaşanması olarak tanımlanır. Hastaların, tıbbi hatalara maruz kalmaları kişisel veya kurumsal boyutta olabilir. Hataların sınıflandırılması, önlenebilir etkenler ve olayların bölümlendirilmesi açısından daha kapsayıcıdır. Göreceli iyileştirme sağlamak açısından önlenebilir ölümcül olaylara odaklanmayı tercih etmekteyiz. Hatanın etkisi karmaşık olabilir. Birçok hata önemli olmazken, bazıları ani ölümle, bazıları da uzun süren sorunlu bir süreç sonrası ölümle sonlanabilir. Sorun ne kadar büyüktür? Tıbbi hatalara bağlı ölüm oranlarını gösteren figürler çoğunlukla sınırlıdır veya zaman aşımına uğramıştır. Yılda ölüm gerçekleştiği bildirilmektedir 3. Yayımlanmış çalışmada, gerçekleşmiş iatrojenik ölümün yüksek oranda önlenebilir olduğu hatta kimi tartışmalarda tamamının önlenebilir olduğuna yönelik bildiriler vardır yılında yayımlanmış kapsamlı bir çalışmada ise yılları arasında tıbbi hata nedeni ile öldüğü tahmin edilen hasta sayısının olduğu, bunun ise ölüm/yıl denk geldiği bildirilmektedir 5. Benzer şekilde 2008 yılı itibari ile hastane kayıtları temel alınarak yapılan değerlendirmede tıbbi hatalara bağlı olduğu düşünülen ölüm bildirilmiştir 6. Benzer bir yöntemle Classen ve ark. %1.13 düzeyinde biro ran belirlemişlerdir 7. Bu oran 2013 yılındaki hastane başvurularına uygulanırsa yılda ölüm anlamına gelir ki yapılmış olan tahminleri çok üstünde bir değer denk gelir 8. Landrigan ve ark. yapmış oldukları çalışmada altı yıllık süreçte ( ) hastane başvurularının %0.6 kadarının ölümle sonuçlanan istenmeyen olaylar yaşadıkları, bunların %63 kadarının tıbbi hatadan kaynaklandığını bildirmişlerdir 9. Bu sayının ulusal ölçekte yansıtılması

4 ile yılda hastanede yatan hastaların inin öldüğü söylenebilir. Literatür değerlendirmesi yapıldığında yılda hastanede yatan hastalardan tıbbi hata nedeni ile ölüm gerçekleşmektedir yılında yapılan bildirim başlangıç kabuş edilerek 2013 yılı itibari ile hastane yatış sayıları göz önüne alınarak yapılan çıkarsamada yılda tıbbi hata nedeni ile ölüm gerçekleştiği söylenebilir 2 (bu verilerin, öngörülerin gösterildiği bir tablo orjinal metinde verilmiştir). Daha iyi veri elde etmek İnsan hatası kaçınılmaz olmakla birlikte, güvenli sistem tasarımları ile sayısı azaltılabilir ve niteliği iyileştirilebilir. Bunun için uygulanması gereken strateji; 1- Hata yapmayı görünür kılmak, eğer oluşursa da etkilerini azaltmak 2- Hastaların kurtarılması için elde çözüm yollarını bulundurmak 3- İnsan faktörünü en aza indirecek ilkelerin izlenmesi ile daha az hata yapılmasını sağlamak Bunların gerçekleştirilebilmesi için daha gerçekçi verilerin elde edilmesi gerekir. Günümüzde, hataya bağlı ölümlerin ölçülebilirliği sınırlı olup, önlem için yapılan tartışmalar da çoğunlukla gizlilik düzeyi yüksek durumdadır. Hastane içi kök analiz uygulamaları, morbidite mortalite toplantıları bu amaçla sıklıkla uygulanan yöntemler olsalar da çıkartılan derslerin genele yayılması konusundaki tutucu ve koruyucu yaklaşım sürmektedir. Birleşik Devletler de tıbbi hataların en sık 3. ölüm nedeni konumuna gelmesi, olayın ciddiyeti, yaygınlığı açısından yeterli motivasyonu sağlamalı, en baştan tanımlamada daha doğru bir strateji ile probemin adı konarak gerekli ileri adımlar ivedi olarak atılmalıdır.

6 1 World Health Organization. International classification of diseases. classifications/icd/en/. 2 Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ 3 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. Qual Rev Bull 1993;19:144-9.pmid: HealthGrades quality study: patient safety in American hospitals providersedge.com/ehdocs/ehr_articles/patient_safety_in_american_hospitals-2004.pdf. 6 Department of Health and Human Services. Adverse events in hospitals: national incidence among Medicare beneficiaries Classen D, Resar R, Griffin F, et al. Global trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff 2011;30:581-9doi: /hlthaff American Hospital Association. Fast facts on US hospitals research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml. 9 Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med 2010;363: doi: /nejmsa pmid: James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf 2013;9: doi: /pts.0b013e a69 pmid:

Benzer belgeler

Hata /Kaza. İstenen sonuca gidiş istenen performans

Hata /Kaza. İstenen sonuca gidiş istenen performans HASTA GÜVENLİĞİ Sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği, sağlık bakım hizmetlerinin sunum süresince hastaya zarar verilmesini önlemek amacıyla kuruluş ve çalışanlar tarafından alınan önlemlerdir Amaç hataları