AKC ER CERRAH S NDEN KAYNAKLANAN POSTOPERAT F KOMPL KASYONLAR

Transkript

1 AKC ER CERRAH S NDEN KAYNAKLANAN POSTOPERAT F KOMPL KASYONLAR Gökhan HACI BRAH MO LU Özellikle akci er kanser cerrahisi baflta olmak üzere, akci erin birçok hastal nda akci er rezeksiyonu gereksinimi vard r. Preoperatif haz rl k ve postoperatif bak m her zaman torasik cerrahi bak m n en önemli bileflenleri olmufltur. Günümüzde torasik ifllemler daha karmafl klaflm fl ve opere edilen popülasyonda art k yafll hasta grubu önemli bir yer tutmaya bafllam flt r. Hatta, uygulanan neoadjuvan tedavi protokollerinden sonra cerrahi daha komplike hale gelmifltir. mmünosüpresif hastal klar n daha s k görülmesi ve tüberküloz insidans ndaki art fl, benign hastal k grubunda da cerrahi rezeksiyon gereklili ini art rm flt r. Günümüzde preoperatif, peroperatif ve postoperatif dönemdeki teknik geliflmelere ra men halen komplikasyonlar görülmektedir. Bu komplikasyonlar n iyi bilinmesi ve oluflmamas için gerekli önlemlerin al nmas bu olas l en aza indirgeyecektir. Komplikasyon olufltu- undaysa bunun tan nmas ve en iyi flekilde tedavisinin yap lmas son derece önemlidir. Bu komplikasyonlar flu flekilde s n flamak uygun olacakt r: 1. Pulmoner 2. Hemorajik 3. Kardiyak 4. Plevral 125

2 126 Perioperatif Pulmoner De erlendirme 5. Özofageal 6. Nörolojik 7. Di er 1. PULMONER KOMPL KASYONLAR Solunum yetmezli i Postoperatif solunum yetmezli i hastalar n % s nda görülür ve bu komplikasyon nedeniyle mortalite % aras ndad r [1-4]. Pnömonektomi sonras solunum yetmezli i klinik olarak dispne, takipne, taflikardi, anksiyete ve mental konfüzyonla kendini belli eder. Özellikle yafll kiflilerde erken dönemde hipoksi gözlenir. Erken dönemde arteriyel parsiyel oksijen bas nc (PaO 2 ) ve arteriyel parsiyel karbondioksit bas nc (PaCO 2 ) de erleri düfler; fakat sonra PaCO 2 de eri yükselir. Kalan akci ere do ru olan mediyastinal flift, sa pnömonektomi sonras görülebilen gastrik distansiyona ba l sol hemidiyafragmada yükselme, fliddetli a r ya ba l gö üs duvar hareketlerindeki k s tl l k ve kalan akci erdeki sekresyona ba l atelektazi, pulmoner yetmezli i tetikleyen faktörlerdir. Pulmoner komplikasyonlar cerrahiyi takiben günlerde ortaya ç - kar. Preoperatif solunum fonksiyon testleri (SFT), postoperatif pulmoner komplikasyon oluflma riskini gösterir ve ayn zamanda cerrahi karar m zda yol gösterici olur. SFT deki yetersizli in saptanmas ve bunun iyilefltirilmesi; rezeksiyonun geniflli ini ve rezeksiyon sonras hayat tehdit eden pulmoner komplikasyon geliflebilecek yüksek riskli hastalar n saptanmas n sa lar. Preoperatif dönemde antibiyotik, bronkodilatör kullan m, sigaran n b rak lmas, gö üs fizyoterapisi, postüral drenaj ve egzersiz, solunum fonksiyon de erlerinde iyileflme sa layacakt r. Özellikle solunum fonksiyon de erleri zay f olan hastalarda spirometri, arter kan gaz (AKG) analizi, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ve egzersiz testlerinin yap lmas önemlidir. Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV 1 ) de erinin saptanmas kolay ve bunun yol göstericili inde beklenen postoperatif FEV 1 de erinin bulunmas, pulmoner komplikasyonlar n geliflme riskini göstermesi bak m ndan önemlidir. Eriflkinlerde prediktif postoperatif FEV 1 de erinin 800 ml nin alt nda olmas özellikle intraoperatif ve postoperatif morbidite ve mortaliteyi art rmaktad r [5]. AKG analizi de, rezeksiyon sonras pulmoner komplikasyon geliflebilecek yüksek riskli hastalar n saptanmas nda yard mc d r. Arteriyel hiperkapni (PaCO 2 >45 mmhg) özellikle solunum yetmezli i riskinin gösterilmesinde iyi bir indikatördür. Gö üs fizyoterapisinin torakotomi uygulanm fl olgularda postopertaif pulmoner komplikasyonlar n geliflmesini etkili bir flekilde önledi i gösterilmifltir [6]. Preoperatif olarak akci er hastal olan, afl r sekresyonu olan, postoperatif olarak rekürren laringeal sinir felci ve frenik sinir felci olan veya gö üs duvar rezeksiyonu uygulanan olgulara yo un ilgi gösterilmeli ve tedavi yap lmal d r. Özellik-

3 Akci er Cerrahisinden Kaynaklanan Postoperatif Komplikasyonlar 127 le rekürren larengeal sinir felci olan olgularda postoperatif olarak öksürme yetene inin yetersizli i ve bronfliyal temizli inin yap lamamas ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu sorun özellikle pnömonektomi sonras çok önemli hale gelmektedir. Felç geçiciyse, gliserol uygulanmal d r. Fakat sinir kesisi varsa teflonla uygun cerrahi tedavi uygulanmal d r. Atelektazi Torakotomi sonras atelektazi, olas komplikasyonlar içinde en s k görülenidir. Özellikle torakotomi sonras a r n n giderilemedi i ve hasta iletifliminin iyi kurulamad olgularda bu komplikasyon çok s k karfl m za ç kacakt r. Atelektazi %7 ila %30 olarak görülmektedir [7,8]. Özellikle masif atelektazi, sa üst lobektomi ve sa üst bilobektomiden sonra s k görülmektedir. Masif atelektazinin klini i kendini, solunum say s n n artmas ve de iflik derecelerde siyanozla belli eder. Takipneyle birlikte taflikardi ve atefl gözlenir. Atelektazi nedeni, bronflun mukus ya da kanla kapanmas ve buna ba l olarak distal bölümde kalan havan n absorbsiyonuyla aç klanmaktad r. Ayr ca operasyon sonras sürfaktan azalmas ve solunumun a r ya ba l olarak yüzeyelleflmesi de nedenlerden birkaç d r. Fizyolojik olarak atelektazi akci er kompliyans nda azalmaya ve fonksiyonel rezidüel kapasitenin düflmesine neden olur. Oluflan bu durum solunum iflinin artmas na (takipne) ve gaz de ifliminin bozulmas na yol açar. Ayn zamanda akci er, infeksiyon oluflumu için uygun duruma gelir. Atelektazinin radyolojik görünümü tutulumun geniflli ine göre de iflir. Küçük atelektazilerde alt loblarda çizgi fleklinde yo unluk art fl belirlenir. Daha genifl atelektazilerdeyse önce segmentler, daha sonra bütün bir lob kollabe olur. Atelektaziyi önlemek için çeflitli önlemler al nabilir. Bunlar aras nda preoperatif dönemde sigaran n b rakt r lmas, bronkospazm varsa bunun giderilmesi, hastan n gö üs fizyoterapisi yönünden e itilmesi ve bu durumun ameliyat sonras dönemde devam ettirilmesi ve postoperatif dönemde çok iyi analjezi sa lanmas say labilir. Analjezi uygulamas olarak en iyi yöntem, 5 gün süreyle epidural analjezi yönteminin uygulanmas d r. Postoperatif dönemde atelektazi oluflmas durumunda küçük atelektazilerde yo un fizyoterapinin yan nda nazotrakeal aspirasyon, yeterli olmad takdirde bronkoskopiyle aspirasyon, tekrarlayan atelektazilerdeyse minitrakeotomi önerilmektedir. Postpnömonektomik pulmoner ödem Akci er rezeksiyonunu takip eden ve kardiyojenik olmayan akci er ödemi ilk kez Gibbon taraf ndan 1942 y l nda tan mlanm flt r [9]. Bu durum deneysel çal flmalarda da gösterildi i gibi kapiller yataktaki kan bas nc art fl ve akci erin damar yata ndaki azalmaya ba lanm flt r. Zeldin ve arkadafllar, 10 hasta üzerinde yapt klar çal flmada, sa pnömonektomi yap lan hastalarda ve ameliyat esnas nda fazla s v verilmesiyle fazla s v yüklenmesinin bir delili olan normalden fazla idrar ç kar m n risk faktörü olarak göstermifllerdir [10]. Waller ve arkadafllar, akci er rezeksiyonu yap lan 402 hastada akci er ödemi olas l n in-

4 128 Perioperatif Pulmoner De erlendirme celemifller, sa pnömonektomiden sonra %5.1, sol pnömonektomiden sonra %4 ve lobektomiden sonra %1 olarak göstermifllerdir [11]. Bu seride akci er ödemi geliflen olgularda mortalite oran n %55 olarak saptam fllard r. Fakat, bu seride postoperatif pulmoner ödem oluflumuyla ameliyat s ras nda verilen s v aras nda bir iliflki gösterilememifltir. Deslauriers ve arkadafllar postoperatif akci er ödemi konusunda baz özelliklere dikkat çekmifllerdir [12]. Pnömonektomi sonras görülme olas l %2-5 dir. Komplikasyonsuz geçen 2. veya 3. günden itibaren görülür. Radyolojik belirtiler klinik belirtilerden saat sonra görülmektedir. Hastada progresif dispne, endifle ve korku vard r. nterstisyel akci er ödemi manzaras vard r. Geliflti inde mortalitesi % dür. Histolojik görünüm akut respiratuvar distres sendromundaki (ARDS) gibidir. Normal bir pulmoner wedge bas nc na ra men görülebilir. Neden ne olursa olsun, operasyon esnas nda afl r s v yüklenilmesinden kaç n lmal ve yerine taze donmufl plazma kullan lmas önerilmektedir. Postoperatif dönemde e er postpnömonektomik pulmoner ödem flüphesi varsa, tedaviye ampirik olarak bafllan lmal d r. S v al m k s tlanmal, morfin, diüretik ve mekanik ventilatörle ekspiryum sonu pozitif bas nç (PEEP) uygulanmal d r. Lober torsiyon-gangren Lobektomi ve bilobektomi sonras kalan akci erin 180 derece bronkovasküler pedikülüyle rotasyonu lober torsiyondur ve yaklafl k %0.2 s kl nda görülür [13]. H zl tan ve tedavi uygulanmazsa, torsiyon pulmoner infarkta ilerler ve sonuçta fatal gangren geliflir. Vasküler ve bronfliyal obstrüksiyon sonucu iskemik akci er hasar meydana gelecektir. S kl kla bu hastalarda inatç yüksek atefl, hemoptizi ve bronkore görülür. Arter kan gazlar aldat c bir flekilde normal, fakat ilgili lobda perfüzyon yoktur. Tipik olarak seri akci er grafilerinde parankimde volüm ve dansite art fl vard r. Venöz obstrüksiyon sonucu geliflen ödeme ba l retiküler görünüm izlenmektedir. Radyografide görülen inkomplet ekspansiyon ve opasite art fl ; buna dayanarak uygulanan trakeabronfliyal aspirasyon gerekli ekspansiyonu sa lamay nca, fiberoptik bronkoskopi (FOB) yap lmal d r. FOB da bronfliyal obstrüksiyona ba l bal k a z görünümü vard r [14]. Ayr ca, mukozal eritem ve ödem gözlenir. Tan için FOB, toraks bilgisayarl tomografi (BT) ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yeterlidir. Tan konuldu u zaman, hasta derhal operasyona al nmal d r. E er torsiyone olan lob yaflayabilecek pozisyondaysa, torsiyonun düzeltilmesi yeterlidir. Fakat iskemik hasar ilerlemiflse, lobektomi veya tamamlama pnömonektomisi (completion pneumonectomy) yap lmal d r. Anjiyoplasti sonras pulmoner infarkt Lobektomi veya bronkoplastik prosedürle beraber yap lan pulmoner arter anjiyoplastisi sonras, ifllem yap lan damarda stenoz veya kink e (k r lma) ba l se-

5 Akci er Cerrahisinden Kaynaklanan Postoperatif Komplikasyonlar 129 konder pulmoner infarkt geliflebilir. Çok nadir görülmektedir. Bronfliyal obstrüksiyon olmaks z n düflük atefl ve akci erde opasite saptan r. Bronkoskopik olarak mukoza siyanotik, ödemli ve hemorajiktir [15]. Tan pulmoner anjiyografi veya perfüzyon sintigrafisiyle konur. Tan do ruland nda tamamlama pnömonektomisi yap lmal d r. Postoperatif pnömoni Nozokomiyal pnömoni postoperatif günler aras nda görülür. En s k görülen mikroorganizmalar gram negatif enterik basiller veya kronik obstrüktif akci er hastal na (KOAH) ba l hava yollar nda kolonizasyon oluflturan bakterilerdir (Hemofilus influenza ve pnömokoklar). Pnömoninin gerçek insidans n saptamak zordur. Rezeksiyon uygulanan olgularda %6-7 oran nda görüldü ü bildirilmektedir [16,17]. Bronkoplevral fistülü olan olgularda aspirasyon pnömonisi geliflmektedir [18]. Bu hastalarda ARDS geliflmesi yüksek bir olas l kt r ve bu komplikasyon geliflen olgular n %40 mortaliteyle sonuçlanmaktad r. Tüm pnömoni geliflen olgularda uygun antibiyotik, nütrisyonel destek ve iyi trakeobronfliyal temizlik tedavinin esaslar n oluflturmaktad r. Uzam fl hava kaça Pnömonektomi d fl ndaki rezeksiyonlardan sonra parankimal yüzeyden hava kaça oluflmaktad r. Akci erin komplet ekspansiyonu ve plevral bofllu un obliterasyonu sonucu 2-3 gün sonra hava kaça kesilir. Genellikle 7 günden uzun süren hava kaça uzam fl olarak adland r lmaktad r. Bu sorun, özellikle amfizem için uygulanan volüm azalt c cerrahi sonras s k görülmektedir ve %30-50 olguda uzam fl hava kaça izlenmektedir. Bu sorun için reoperasyon nadiren gerekli olmaktad r. Birçok olguda hastalar outpatient (poliklinikte) olarak Heimlich valfi (tek yönlü çek-valf sistemi) tak - larak tedavi edilmektedir [19,20]. Bronkoplevral fistül Ampiyemle birlikte veya ba ms z bronkoplevral fistül (BPF), pulmoner rezeksiyon uygulanan olgulardaki morbidite ve mortalitenin majör nedenidir [2,4,21]. Postoperatif BPF insidans % dir [17,22-24]. Geniflletilmifl rezeksiyon, bronfliyal güdükte rezidüel tümör, preoperatif radyoterapi ve diyabet bafll ca risk faktörleridir [22]. BPF ler en s k pnömonektomi sonras geliflmektedir ve %75 i sa taraftad r. Radikal mediyastinal lenfadenektomi de bronfliyal devaskülarizasyon nedeniyle fistül riskini art rmaktad r. BPF ye ba l mortalite oran %71 gibi yüksek bir de ere sahiptir [22]. E er bol miktarda infekte materyal ekspektore ediliyorsa (geç BPF) veya serosanginöz s v ekspektore ediliyorsa (erken BPF), BPF ön tan s yla flüphelenilmelidir. Ayr ca, akci er grafisinde pnömonektomi taraf nda s v seviyesindeki düflme, bu flüpheyi güçlendirecektir. Erken BPF, rezeksiyondan sonra 1-2 gün için-

6 130 Perioperatif Pulmoner De erlendirme de hatta 7. güne kadar meydana gelen fistüllerdir. Bunun nedeni bronfl kapat lmas ndaki teknik yetersizliktir. Masif hava kaça ve subkütanöz amfizemle kendini gösterir. Bafllang çtaki tedavi derhal toraks tüpü konulmas ve fiberoptik bronkoskopi yap lmas d r. Erken BPF de retorakotomi yap larak fistül kapat lmal ve bronfl güdü ü interkostal kas, perikardiyal ya yast kç veya omentumla desteklenmelidir [25,26]. Çok küçük fistüllerde (3 mm den küçük) bronkoskopik olarak fibrin glue ile fistül kapat lmas yap lm flt r [26,27]. E er BPF 10 günden sonra geliflirse genellikle ampiyemle birliktedir ve bu durumda retorakotomi önerilmez. Tüp torakostomi ve uygun antibiyotik tedavisi uygulanmal d r. Pnömonektomi sonras geliflen geç BPF ve uygulanan tedavinin haftas nda mediyasten stabilizasyonu sa land ktan sonra Eloesser flap uygulanmal d r. Bu tür tedavi uygulananlarda %30 olguda baflar l sonuçlar al nm flt r [28]. Fistül kapanmas nda bir yetersizlik söz konusu olursa, torakomiyoplasti düflünülmelidir. Ayr ca, transsternal transperikardiyal yaklafl mla uzun bronfl güdü ü stapler yard m yla kapat labilir [29-31]. BPF ye ba l mortalite çok de iflken olarak bildirilmektedir. Oranlar %16-72 aras nda verilmifltir. En s k mortalite nedeniyse sepsis, solunum yetmezli i ve malnütrisyondur. 2. HEMORAJ K KOMPL KASYONLAR Postoperatif hemoraji Torakotomi sonras hemorajinin en s k sebebi bronfliyal arter ve gö üs duvar damarlar n n yetersiz hemostaz d r. Koagülasyon bozukluklar na ba l kanama nadirdir ve e er saptan rsa s kl kla neden operasyon esnas nda çok miktarda (10 ünite) kullan - lan banka kanlar d r. Koagülopati flüphesi varsa, koagülasyon testleri yap lmal d r. Torakotomi sonras gö üs tüpünden 4-6 saat boyunca 200 ml/saatten fazla drenaj olmas, masif kanama olarak de erlendirilmelidir. Bu flüphe varsa, hastada hipotansiyon ve torakotomi taraf nda radyografide opasite saptan r. Derhal retorakotomi uygulanmal ve kanama oda saptan p ba lanmal d r. Kontrol edilemeyen kanamaya ba l mortalite %0.1 dir [32]. Ani masif kanama Çok nadirdir ve genellikle pulmoner arter güdü ündeki dü ümün aç lmas na ba l d r [32]. Daha nadir olarak pulmoner vende saptan r. Böyle bir durumda ipsilateral hemitoraks h zl bir flekilde kanla dolar. E er hasta uyan ksa, ani senkop, nab z ve tansiyon arteriyel kayb görülür. Saptand anda derhal torakotomi yap lmal d r. Bronkovasküler fistül Standart pulmoner rezeksiyonlardan sonra bronkovasküler fistül çok nadirdir. Fakat bronkoplastik ifllemlerden sonra %3 oran nda görülmektedir [33]. S kl k-

7 Akci er Cerrahisinden Kaynaklanan Postoperatif Komplikasyonlar 131 la bronfliyal sütür hatt ndaki sütür materyalinin komflu vasküler yap ya uygulad erozyon sonucu görülür. Engellemek için bronfliyal sütür hatt yla vasküler yap aras na genellikle plevran n getirilmesi önerilir. 3. KARD YAK KOMPL KASYONLAR Kardiyak herniasyon S kl kla intraperikardiyal pnömonektomi sonras görülmektedir ve sa da daha fazla saptan r. Perikardiyal defektin kapat lmamas na ba l olarak kalp herniye olmaktad r ve venöz gelifl ve arteriyel gidifl bozulmaktad r. Bu tür hastalarda tipik flok tablosu geliflmekte ve derhal tedavi edilmezse ölümle sonuçlanmaktad r. Operasyondan sonraki ilk 24 saat içinde ani bafllar ve hipotansiyon, taflikardi ve siyanoz geliflir. Mortalitesi %50 lere ulaflmaktad r. Radyografiyle saptanmas sa taraf herniasyonlar için daha kolayd r. Kardiyak subluksasyon kolayca saptanabilir. Fakat sol taraf için daha zordur. Tan için zaman kaybedilmemeli ve defekt h zl bir flekilde retorakotomiyle kapat lmal d r [34]. Aritmiler Postoperatif aritmilerin görülmesinde pek çok etken vard r. Bunlar n aras nda en s k görülenleri artm fl vagal tonus, hipoksi ve intraoperatif dönemde 2 litreden fazla s v al m d r. Aritmiler lobektomi sonras % , pnömonektomi sonras % aras nda görülmektedir [17,23]. Tüm aritmiler içinde en s k atriyal fibrilasyon görülmektedir. Sinüs taflikardisi, atriyal flutter, prematüre ventriküler at m, nodal ritm ve hatta bradiaritmiler de görülebilmektedir. Ventriküler aritmilerse çok nadir görülmektedir. Aritmiler genellikle ilk 1 hafta içinde ortaya ç kar ve ilk 48 saatte doruk yaparlar. Aritmi geliflme olas l n, ilerlemifl yafl ve önceki kardiyak hastal klar art r r. Profilaktik dijitalizasyon sadece yafll hastalarda önerilmektedir. Profilaktik antiaritmik kullan m için çeflitli çal flmalar yap lm fl, fakat anlaml sonuçlar bulunamam flt r. Postoperatif olarak atriyal taflikardi geliflti i zaman spontan olarak normal sinüs ritmine dönüflmedi inde, intravenöz digoksin infüzyonu bafllanmal d r. Olgular n %80 inde bu tedavi yan t verecektir. Fakat yan t yetersizse, verapamil verilmelidir. Diltiazem de verapamil gibi oldukça etkili ve hatta daha iyi tolere edilebilen bir antiaritmiktir. Bradiaritmilerde ise atropin veya izoproterenol verilmelidir. Kardiyak pacemaker III. derece AV blok ve hasta sinüs sendromunda uygulanabilir. Miyokardiyal iskemi ve enfarktüs Geçici miyokardiyal iskemi nadirdir ve akci er kanseri için rezeksiyon yap lan olgularda %3.8 oran nda saptanm flt r [35]. Miyokard enfarktüsü ise %1.2 ora-

8 132 Perioperatif Pulmoner De erlendirme n nda görülmektedir. Fatalite oranlar %50 ile %75 aras nda de iflir. Bilinen koroner arter hastal varl nda postoperatif miyokard enfarktüsü olas l artmaktad r. Platipne ve ortodeoksia Nadiren pnömonektomi sonras görülebilmektedir. Hasta supin pozisyonda dispneik olabilir veya olmayabilir. Fakat oturur pozisyona geçti inde dispne daha da kötüleflir. Oksijen satürasyonu supin pozisyonda normal veya normale yak nd r. Hasta otururken desatürasyon artmaktad r. Bunun nedeni, normal sa atriyal bas nca ra men patent foramen ovaleden sa dan sola interatriyal flant varl d r. Hipovolemi de bu flant art rmaktad r [36]. Tan ekokardiyografiyle konulabilir. Tedavide defekt kapat lmal d r. 4. PLEVRAL KOMPL KASYONLAR Rezidüel hava bofllu u Lobektomi sonras persiste eden rezidüel hava bofllu u s k olarak, özellikle yafll ve granülomatöz hastal k nedeniyle opere edilenlerde görülmektedir. Hava bofllu- u apikal veya inferiyor olarak diyafragma üstünde görülür. Tüberküloz sebebiyle yap lan lobektomilerden sonra %21 oran nda görülmektedir [37]. Yaklafl k olarak hastalar n %80 inde semptom vermeyen rezidüel hava bofllu u, zaman içerisinde plevral bofllukta rezorbsiyonla yok olur. Komplike olan rezidüel hava bofllu u a r, dispne, hemoptizi, atefl ve devaml hava kaça fleklinde semptom verir. Tüberküloza ba l olarak segmentektomi yap lan olgularda %33 oran nda, wedge rezeksiyona ba l olarak da %10 oran nda rezidüel hava bofllu u kalmaktad r. Ampiyem Pnömonektomi uygulanan olgularda %1-3 oran nda ampiyem görülmektedir. Bronkoplevral fistüle efllik edebilir veya ona neden olabilir. Ampiyem geliflti inde hastada sistemik bir toksisite geliflmektedir. Lökositoz, atefl ve ifltahta azalma vard r. Tan kondu unda ampiyem poflu drene edilmelidir; kültür ve antibiyogram uygulamas ve gerekli medikal deste in sa lanmas tedavide en önemli basamakt r. nflamatuvar hastal k sebebiyle yap lan rezeksiyonlardan sonra daha s k görülmektedir. Postrezeksiyonel flilotoraks Torasik duktusun hasar ve buna ba l olarak flilotoraks geliflmesi s k görülen bir durum de ildir. Görülme oran %0.05 tir [38]. Mediyasten düzeyinde yap lan giriflim s ras nda ve subkarinal lenf diseksiyonu s ras nda duktus torasikus yaralanmas oluflabilir. Sol tarafta sol ana bronflun serbestlefltirilmesi s ras nda ve torasik özofagus çevresindeki lenf gangliyonlar n n ç kar lmas s ras nda da görülebilir. Ameliyatta fark edilemeyen flilotoraks, ameliyat sonras hasta oral yoldan

9 Akci er Cerrahisinden Kaynaklanan Postoperatif Komplikasyonlar 133 beslenmeye bafllay nca gö üs dreninden süt görünümünde drenaj oluflmas yla belirlenir. Plevral s v n n incelenmesinde e er trigliserid düzeyi 100 mg/dl nin üzerindeyse, bu s v n n flilotoraksa ba l oldu una karar verilir. Durum belli olunca, oral beslenme durdurulur ve hasta parenteral beslenmeye al n r. Günlük drenaj dikkatli bir flekilde izlenir. Ameliyat sonras görülen flilotorakslar n %50 si iki hafta içinde sonlan r. Beklenebilecek azami sürenin iki hafta oldu unun bilinmesine ra men, drenaj miktar hâlâ yüksekse, bu süre bir haftayla s n rland r labilir. Reoperasyon endikasyonu konulan hasta ameliyattan 2 saat önce 100 cc kadar krema veya zeytinya içirilerek yaralanma yeri kolayca saptanabilir. Operatif yaklafl m olarak kaçak olan bölgenin ligasyonu, e er bulunamazsa diyafragman n hemen üstünden sa hemitoraksta proksimal duktus ligasyonu yap lmal d r. Alternatif olarak video yard ml torasik cerrahi uygulanabilir [39]. 5. ÖZOFAGEAL KOMPL KASYONLAR Özofagoplevral fistül Trakean n alt bölümüne ve sa ana bronfla yak nl nedeniyle sa hiler karsinomlarda özofagus tutulmufl olabilir ya da subkarinal alan n hemen arkas nda bulunmas nedeniyle lenf diseksiyonu yap l rken yaralanabilir. Bunlar engellemek için diseksiyon öncesi nazogastrik sonda uygulanmas, bu komplikasyonu engellemeye yard mc olabilir. Özofagus yaralanmas gerçekleflmiflse, atefl, ifltahs zl k, gö üste daralma hissi yak nmalar olan hastada ampiyem görülür. Konulan toraks tüpünden yenilen g da parçalar n n gelmesi tan y kesinlefltirir. Özofagografiye yer kesinlefltirilir. Erken dönemde primer tamir ve interkostal kas, serratus anterior kas veya omentumla desteklenmesi gerekir. E er gecikilmiflse, özofagus boyundan cilde fistülize edilir, gastrostomi yap l r ve daha sonra rekonstrüksiyon uygulan r. Fakat tüm bu ifllemlere ra men, morbidite ve mortalitesi yüksektir [40]. 6. NÖROLOJ K KOMPL KASYONLAR ntratorasik sinir hasar Nadiren frenik sinir hasar meydana gelir. S kl kla adezyonlar n aç lmas esnas nda kullan lan koter nedeniyle hasar oluflmaktad r. Mediyastenin tümör nedeniyle invazyonu veya superior pulmoner venin anteriorundaki lenf gangliyonlar n n metastatik tutulumunun frenik siniri invaze etmesi sonucu hasar meydana gelir. Rekürren laringeal sinirde, s kl kla solda mediyastinal lenf nodu ç kar lmas esnas nda koter kullan m veya aortikopulmoner penceredeki lenf gangliyonlar - n n invazyonu sonucu hasar oluflmaktad r. Tek tarafl tutulumunda bo uk ses ve ciddi aspirasyon sorunlar geliflebilmektedir. Spinal kord hasar Spinal kord hasar sonucu parapleji geliflimi, interkostal damarlardan devam eden kanaman n kontrolü s ras nda meydana gelmektedir. Daha nadir olarak

10 134 Perioperatif Pulmoner De erlendirme da anteriyor spinal arter trombozu sonucu olmaktad r. Bu bölge diseksiyonlar nda ünipolar koter kullan m ndan kaç nmak gerekir. Periferik tümör embolisi Genellikle pulmoner venin izolasyonu ve ligasyonu s ras nda meydana gelmektedir. Hastalar n %50 si embolik epizot esnas nda ölmektedir. E er olanak varsa, embolinin ç kar lmas gerekir. 7. D ER KOMPL KASYONLAR Pulmoner emboli, pulmoner rezeksiyon s ras nda %1-5 oran nda görülmektedir. Embolinin orijini alt ekstremitelerdir. Bazen pelvik venler olmaktad r. Ani ölüm görülebilmektedir. Postpnömonektomili hastalarda nadir bir emboli orijini olarak pulmoner arter güdü ü saptanm flt r. Literatürde bildirilen di er komplikasyonlar da derin venöz tromboz, böbrek yetmezli i, masif gastrointestinal kanama ve yara yeri infeksiyonudur. Kaynaklar 1. Chatila W, Furukawa S, Criner GJ. Acute respiratory failure after lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Deslauriers J, Ginsberg RJ, Dubois P, et al. Current operative morbidity associated with elective surgical resection for lung cancer. Can J Surg 1989;32: Jordan S, Mitchell JA, Quinlan GJ, et al. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur Respir J 2000;15: Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N. Complications of surgery in the treatment of carcinoma of the lung. Chest 1982;82: Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J. Prediction of postoperative respiratory failure in patients undergoing lung resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 1988;46: Stiller KR, Munday RM. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg 1992;79: Lewis FR. Management of atelectasis and pneumonia. Surg Clin North Am 1980;60: Lubenow TR, Faber LP, McCarthy RJ, et al. Postthoracotomy pain management using continuous epidural analgesia in 1324 patients. Ann Thorac Surg 1994;58: Gibbon JR Jr, Gibbon MH, Kraul CW. Experimental pulmonary edema following lobectomy and blood transfusion. J Thorac Surg 1942;12: Zeldin RA, Normandin D, Landtwing D, Peters RM. Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87: Waller DA, Gebitekin C, Saunders MR, Walker DR. Noncardiogenic pulmonary edema complicating lung resection. Ann Thorac Surg 1993;55: Deslauriers J, Aucoin A, Gregoire J. Postpneumonectomy pulmonary edema. Chest Surg Clin N Am 1998;8: Rogiers P, Verschakelen J, Knockaert D, Vanneste S. Occult tuberculosis postpneumonec-

11 Akci er Cerrahisinden Kaynaklanan Postoperatif Komplikasyonlar 135 tomy space empyema four years after lung resection. Postgrad Med J 1991;67: Piccione W Jr, Faber LP. Management of complications related to pulmonary resection. In:Waldhausen JA, Orringer MB; eds:complications in Cardiothoracic Surgery. St. Louis: CV Mosby; 1991: Warren WH. Surgical techniques in the dissection and reconstruction of the pulmonary artery. Chest Surg Clin N Am 1995;5: Keagy BA, Lores ME, Starek PJ, et al. Elective pulmonary lobectomy: factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985;40: Wahi R, McMurtrey MJ, DeCaro LF, et al. Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989;48: Hollaus PH, Lax F, el-nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63: McKenna RJ Jr, Fischel RJ, Brenner M, Gelb AF. Use of Heimlich valve to shorten hospital stay after lung reduction surgery for emphysema. Ann Thorac Surg 1996;61: Ponn RB, Silverman HJ, Federico JA. Outpatient chest tube management. Ann Thorac Surg 1997;64: Ginsberg RJ, Hill LD, Eagan RT, et al. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86: Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, et al. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations: univariate and multivariate analysis of risk factors, management and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104: Motta G, Ratto GB. Complications of surgery in the treatment of lung cancer: their relationship with the extent of resection and preoperative respiratory function tests. Acta Chir Belg 1989;89: Vester SR, Faber LP, Kittle CF, et al. Bronchopleural fistula after stapled closure of bronchus. Ann Thorac Surg 1991;52: de la Riviere AB, Defauw JJ, Knaepen P, et al. Transsternal closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1997;64: Jessen C, Sharma P. Use of fibrin glue in thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1985;39: Hollaus PH, Lax F, Janakiev D, et al. Endoscopic treatment of postoperative bronchopleural fistula: experience with 45 cases. Ann Thorac Surg 1998;66: Shamji FM, Ginsberg RJ, Cooper JD, et al. Open window thoracostomy in the management of postpneumonectomy empyema with or without bronchopleural fistula. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86: Maassen W. The transsternal and transpericardial approach for surgical treatment of fistulas of the main bronchus after pneumonectomy. Thoraxchir Vask Chir 1975;23: Perelman MI. Late treatment of chronic bronchopleural fistula with long stump after pneumonectomy. In: Eschapasse, H Grillo HC; eds. International Trends in General Thoracic Surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1987: Ginsberg RJ, Pearson FG, Patterson GA, et al. Closure of chronic postpneumonectomy bronchopleural fistula using the transsternal transpericardial approach. Ann Thorac Surg 1989;47: Peterffy A, Henze A. Haemorrhagic complications during pulmonary resection: a retrospective review of 1428 resections with 113 haemorrhagic episodes. Scand J Thorac Cardiovasc

12 136 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Surg 1983;17: Tedder M, Anstadt MP, Tedder SD, Lowe JE. Current morbidity, mortality, and survival after bronchoplastic procedures for malignancy. Ann Thorac Surg 1992;54: Groh J, Sunder-Plassmann L. Heart dislocation following extensive lung resection with pericardial resection. Anaesthesist 1987;36: Von Knorring J, Lepantalo M, Lindgren L, Lindfors O. Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg 1992;53: Smeenk FW, Postmus PE. Interatrial right-to-left shunting developing after pulmonary resection in the absence of elevated right-sided heart pressure: review of the literature. Chest 1993;103: Shields TW, Lees WM, Fox RJ, Salazar G. Persistent pleural air space following resection for pulmonary tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1959;38: Simpson L. Chylothorax in adults: pathophysiology and management. In: Deslauriers J, Lacquet LK; eds. Thoracic Surgery: Surgical Management of Pleural Diseases. St. Louis: CV Mosby; 1990: Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg 1992;54: Massard G, Ducrocq X, Hentz JG, et al. Esophagopleural fistula: an early and long-term complication after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1994;58: