Nöbet DERMAN. Özgür Söğüt. Derman Tıbbi Yayıncılık 706

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Nöbet Özgür Söğüt Tanım: Aşırı, anormal kortikal elektriksel aktivitenin klinik görünümü olarak tanımlanmaktadır. Epilepsi; ısrarlı, uyarı olmadan gelişen tekrarlayan nöbetlere denir. Reaktif ya da sekonder nöbet; bazı toksik maddelere, patofizyolojik ya da çevresel streslere ikincil gelişen nöbetlere denir. Sınıflandırma A) PRİMER NÖBETLER Genellikle genetik orijinlidir ya da idiopatik olabilirler. Başlangıç tipik olarak çocukluk ya da ergenlik döneminde olur. Ancak idiopatik nöbetler bazen erişkinde de gözükebilir. 1) Fokal Nöbetler: Basit parsiyel nöbetler; anormal elektriksel aktivite sadece bir hemisfer ile sınırlıdır. Bilinç kaybı yapmaz. Tipik özellikleri; fokal klonik hareketler, paresteziler, görsel, işitsel, kokusal ya da yalanma hareketleri, terleme, disfazi, de javu duygusu, ya da nedensiz korku duygusudur. Genel olarak postiktal dönem gözlenmez. Komplex parsiyel nöbetler; başlangıçta ya da devamında kognisyon bozukluğu olmasıyla fokal nöbet- DOI: /DERMAN.4614 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Söğüt, Acil Tıp Kliniği, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye. T.: /2406 F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 706

2 lerden ayrılır. Kognisyon bozukluğu beş duyudan( algı, dikkat, duygu, hafıza, bir şey yapabilme kabiliyeti) en az ikisinin bozulmasıyla olur. Amnezi bu tarz iktal (nöbet anını ifade eder) olaylarda sık gözükür. Tipik olarak kişiye özel otomatik hareketler gözükür. Genellikle aura ile gelir; spesifik koku, tat, görsel halüsinasyon ya da yoğun duygusal hisler gibi. Jeneralize nöbetlerden farklı olarak bu hastalar devam eden motor aktivitelerini (araba kullanma, bisiklet sürme, müzik aleti çalma vb.) devam edebilirler ve çevresindekilere yarı uygun bir şekilde reaksiyon verebilirler. Postiktal durum sıktır ve saatler boyu sürebilir. Fokal nöbetler hızlı bir şekilde jeneralize nöbetlere ilerleyebilir. 2) Jeneralize Nöbetler: Konvulzif ya da non konvulzif olabilirler. Tanımdan anlaşılacağı üzere hasta bilincini kaybeder, aurası yoktur. Bazı hastalar nöbet öncesi kısa, belirsiz ya da disforik durum tarifleyebilir. Konvulzif jeneralize nöbetler; tipik olarak tonikklonik ya da grand mal, nöbetlerdir. Hasta bilincini kaybeder. Hasta, jeneralize kas hipertonusundan dolayı katıdır, sonrasında ritmik ve şiddetli, çoklu, çift taraflı ve genellikle simetrik kas gruplarıyla kasılır. Geçici apne, üriner ve fekal inkontinans gibi disotoniler konvulsif jeneralize nöbetlerin potansiyel görünümüdür. Nöbet genellikle 1-2 dakika sürer. Postiktal durum baş ağrısı ve sersemlikle devam eder. Non konvulzif nöbetler; genellikle absans, ya da petit mal, miyoklonik, tonik, atonik nöbetlerdir. B) REAKTİF (SEKONDER) NÖBETLER Hipoglisemi sık gözüken reaktif nöbet sebebidir. Plazma glukoz düzeyi 45 mg/dl nin altına düşünce iktal aktivite gelişebilir. Hipernatremi, hiponatremi, hipomagnezemi, hipokalsemi, hipoozmolar ve hiperozmolar durumlar diğer sık gözüken metabolik sebeplerdir. Enfeksiyon hastalıkları(özellikle santral sinir sistemi enfeksiyonlar), ilaçlar, toksinler, travma, malignite, Derman Tıbbi Yayıncılık 707

3 vaskülit, inme, eklampsi diğer sekonder nöbet sebepleridir. Status Epileptikus (SE): SE interiktal düzelmesi olmayan seri nöbetler olarak tanımlanır. Eskiden 30 dakikayı geçen nöbet aktivitesi SE olarak tanımlanırdır. Ancak izole tonik klonik nöbetler nadiren birkaç dakikayı geçtiği için 5 dakikayı geçen devamlı nöbetler yada 2 ayrı nöbet arasında bilincin düzelmemesi olarak tanımlanmaktadır. Uzamış nöbet aktivitesi nöronal hasara yol açacağı için hızlı durdurucu tedavi gerekmektedir. Bazı hastalarda ilk nöbet SE şeklinde olabilmektedir. SE nin en sık sebebi antikonvulzif tedavinin bırakılmasıdır. TANISAL STRATEJİLER İlk Nöbetler: İktal olayın doğru ve ayrıntılı hikâyesi, bilinen ya da potansiyel presipitan faktörler ya da maruziyetler ve hastanın medikal problemleri alınır. Ayrıntılı fizik muayene ve tam nörolojik değerlendirme yapılır. Presipitan faktör (hipoglisemi, intoksikasyon, ilaç uyumsuzluğu vb.) biliniyorsa sınırlı testler yapılabilir. Onun dışında hastaya tüm tetkikler yapılır. Sıklıkla ilk nöbetin sebebi acil serviste tespit edilemez. Beyin Tomografisi: Yeni başlayan jeneralize nöbetlerde ve status epileptikusta beyin tomografisini acil serviste çektirmek gerekir. Yeni başlayan parsiyal nöbetlerde travma öyküsü, malignite öyküsü, immün sistem yetmezliği, antikoagülasyon tedavi sorgulanmalıdır. Ayrıca fokal nörolojik muayene yapılmalı ve 40 yaş üstü olgularda beyin tomografisini çekmek gerekir. İlk nöbetlerde beyin tomografisinde anormal bulgu saptama oranı yaklaşık %3-41 arasındadır. Bilinen epilepsisi olan hastalarda yeni fokal nörolojik defisit, travma, ısrarlı ateş, yeni nöbet paterni, AIDS şüphesi, enfeksiyon, antikoagülas- Derman Tıbbi Yayıncılık 708

4 yon varlığında acil serviste beyin tomografisi mutlak suretle çektirilmelidir. Acil Yönetimi: Nöbetle başvuran hastanın yönetimi havayolu kontrolü ile başlar. Jeneralize nöbetlerde gag refleksi baskılanmıştır ve kusma mide içeriğinin aspirasyonu ile komplike olmuştur. Hasta sol lateral dekübit pozisyona alınarak aspirasyon riski azaltılmalıdır. Takma dişler varsa çıkartılır. Eğer hastada ısrarcı apne veya ciddi havayolu tıkanıklığı tehdidi varsa havayolu açıklığını kesin koruma için endotrakeal entübasyon gereklidir. Benzodiazepinler indüksiyon ajanı olarak nöbeti de durdurduğu için kullanılabilir. Postentübasyon sedasyonu için yine benzodiazepin ya da propofol u tavsiye edilmektedir. Birinci basamak tedavi: Benzodiazepinlerin ortak özellikleri; her yaşta kullanılırlar, hızlı etkilidirler, göreceli kısa antikonvülzif etki ve sedasyon etkisi, hipotansiyon ve solunum depresyonu yan etkisi. Lorazepam; nöbeti hızlıca sonlandırır (2 dakika içinde), daha uzun etki süresi vardır (4-6 saat, diazepamda 20 dakika), bu sebeple daha az tekrarlayan doz gerekli. Yine bu sebeple alkol bırakma nöbetlerinin kontrolünde tercih edilir. İntravenöz yol (İV) en etkili uygulama yoludur. İntramusküler (İM), intranazal (İN), intraosseöz ve sublingual yollarla da verilebilir. Diazepam; en önemli avantajı oda havasında sıvı halde olması, etkisinin saniyede başlamasıdır. Ancak diazepam kullanıldığında 2 saat içerisinde %50 oranda rekürren nöbet ihtimali vardır. Suppozutuvar ya da rektal jel olarak da kullanılır. Midazolam; etkisi 1 dakika içerisinde ortaya çıkar, intranazal ve bukkal formları vardır. Benzodiazepinler içerisinde en az kardiyotoksik etkisi olandır. İntramus- Derman Tıbbi Yayıncılık 709

5 küler uygulamadan sonra hızlı ve güvenle emilir, intravenöz lorazepam kadar etkilidir, İV erişiminin olmadığı durumlarda intramüsküler olarak tercih edilebilir. İntramüsküler olarak verilen midazolam intravenöz diazepamdan daha etkilidir. Ayrıca bukkal midazolam da rektal diazepamdan daha etkilidir. İkinci basamak tedavi; fenitoin ve fosfenitoin, ikinci bir antiepileptik ihtiyacı olduğunda kullanılır. Tavsiye edilen İV doz 20mg/kg dır. Gerekirse tekrarlayan 10 mg/kg İV doz eklenir. Ayrıca acil servise başvuran tanıklı nöbeti olan birinci basamak tedavi ile nöbeti başarı ile durdurulan olgularda kullandığı antiepileptik tedavi efektif bir düzeyde değilse acil serviste yükle- İLAÇ ERİŞKİN DOZU PEDİYATRİ DOZU YORUMLAR I. BASAMAK TEDAVİ Diazepam 10 mg İV or mg PR 0,15mg mg/kg İV; mg/kg PR (max 20 mg) Lorazepam 4 mg İV <13 kg: 0.1 mg/ kg İV (max 2 mg); kg: 2 mg İV; >39 kg: 4 mg İV Midazolam 10mg İV,İM,İN, yanaktan II. BASAMAK TEDAVİ Fenitoin 20mg/kg İV Fosfeniton 20mg PE/kg İV 20 mg PE/kg İM 0.2mg/kg İV,İN (max:5mg) 0.5mg/kg yanak (max:5mg) <13 kg: 0.2mg/kg İM (max : 5mg); 13-39kg : 5 mg İM; >39 kg: 10 mg İM 20mg/kg İV 20mg PE/kg İV 5-10 dk içinde tekrarlanabilir, monitorizayon ve İV tercihli benzodiazepin; 10 dk içinde tekrarlanabilir, monitörizasyon ve İM tercihli benzodiazepin; 10 dk içinde tekrarlanabilir, monitörizasyon ve Disritmi ve hipotansiyona sebep olabilir Derman Tıbbi Yayıncılık 710

6 İLAÇ ERİŞKİN DOZU PEDİYATRİ DOZU YORUMLAR III. BASAMAK TEDAVİ Valproat mg/kg İV Pentobarbital Fenobarbital mg/kg İV bolus sonrasında; mg/kg/saat 5-15 mg/kg İV bolus sonrasında; mg/kg/saat Midazolan inf. 0,05-2 mg/kg/saat 0,05-2 mg/ kg/saat Propofol inf. Levetirasetam 1-2 mg/kg İV bolus sonrasında; µg kg/saat inf mg İV (max:3000 mg/ gün) Max doz : 60 mg/ kg/gün EEG ye göre doz ayarla, entübasyon ve hemodinamik destek ihtiyacı Muhtemel entübasyon ihtiyacı Monitörizasyon ve Entübasyon ihtiyacı 60 mg/kg/gün Monitörizasyon ve me tedavisi yapılır. Fenitoin bu amaçla en sık kullanılan ajandır. Acil serviste ortalama 1gr İV olarak uygulanır. Aynı zamanda valproik asit ve fenobarbital de 20mg/ kg İV yükleme dozu olarak verilebilir. Üçüncü basamak tedavi; barbituratlar, propofol, valproat, levetirasetam ve lidokain dir. Genellikle üçüncü basamak tedavi dirençli SE olgularında uygulanır. Buna rağmen durmayan nöbetlerde hızlı seri entübasyon uygulanır. İndüksiyon ajanı olarak midazolam ve propofol nöbet aktivitesini durdurduğu için tercih edilir. Nöbet aktivitesini baskılamamak için kısa etkili paralitikler kullanılmalıdır. Kaynaklar 1. Holsti M, Dudley N, Schunk J, Adelgais K, Greenberg R, Olsen C, et al. Intranasal midazolam vs rectal diazepam for the home treatment of acute seizures in pediatric patients with epilepsy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164(8): Ratanakorn D, Kaojarern S, Phuapradit P, Mokkhavesa C. Single oral loading Derman Tıbbi Yayıncılık 711

7 dose of phenytoin: a pharmacokinetics study. J Neurol Sci 1997;147(1): Van Der Meyden CH, Kruger AJ, Müller FO, Rabie W, Schall R. Acute oral loading of carbamazepine-cr and phenytoin in a double-blind randomized study of patients at risk of seizures. Epilepsia 1994;35(1): Prasad K, Al-Roomi K, Krishnan PR, Sequeira R. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD Gellerman GL, Martinez C. Fatal ventricular fibrillation following intravenous sodium diphenylhydantoin therapy. JAMA 1967;200(4): Shah AM, Vashi A, Jagoda A. Review article: Convulsive and non-convulsive status epilepticus: an emergency medicine perspective. Emerg Med Australas 2009;21(5): Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, Thiessen ME, Jagoda AS, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2014;63(4): Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure. First Seizure Trial Group (FIR.S.T. Group). Neurology 1993;43(3 Pt 1): Chen JW1, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006;5(3): Rosen s Emergency Medicine- Concepts and Clinical Practice, 8th Edition. 102:1375. Derman Tıbbi Yayıncılık 712