.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Doç. Dr.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri TÜRK YEDE SIK KARfiILAfiILAN HASTALIKLAR I Enfeksiyon Hastal klar, Romatizmal Hastal klar, Afetlerde Ezilme Yaralanmalar Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Doç. Dr. Reflat Özaras Bu bafll k alt nda akut bronflit, kronik bronflit ve akut alevlenmesi, bronfliolit, pnömoni, parapnömonik efüzyon ve ampiyem ve akci er apsesi de erlendirilecektir. Akut Bronflit Bronfllar n enflamasyonu ile karakterize ve klinik olarak öksürük ve balgamla seyreder. Etiyolojinin önemli bir bölümünü viruslar oluflturmaktad r. Buna karfl n yo un olarak antibiyotik kullan lan bir hastal kt r. Mikrobiyoloji: akut bronflitin en s k etkenleri, üst solunum yollar n n viral enfeksiyonlar na yol açan influenza A ve B, parainfluenza, coronavirus (tip 1-3), rinovirus, respiratuvar sinsisyal virus (RSV) ve metapnömovirustur. Pnömoniye neden olan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis ve gram-negatif basillerin akut bronflite yol açabildi i düflünülse de trakeostomi ya da endotrakeal entubasyon gibi giriflim yoksa ya da kronik bronflitin akut alevlenmesi de ilse bu ajanlar n etken oldu una dair güçlü deliller yoktur. Klinik Bulgular: Ön plandaki semptom öksürüktür. Genellikle mukoid bir balgam efllik eder. Atefl pek görülmez. Öksürük s ras nda sternum arkas nda a r olabilir. Sigara öyküsü ya da kardiyopulmoner sorunu olmayan hastalarda solunum s k nt s beklenmez. Muayenede ronküs ya da ekspiryumda 139

2 Reflat Özaras wheezing duyulur. Büyük bir mukus t kac atelektaziye neden olmuflsa o bölgede solunum sesleri al nmaz. Ço u akut bronflit olgusu 1-2 haftada kendi kendine s n rlan r. Laboratuvar: Tan, klinik verilere dayan r. Laboratuvarda hafif bir lökositoz gözlenebilir. Balgam kültürü gerçek etkeni yans tmayabilir. RSV ya da influenza için h zl antijen testleri yararl olabilir. Viruslar, Mycoplasma ya da Chlamydophila (Chlamydia) için serolojik testler kullan labilir. Akci er grafisinde tan t c bir bulgu yoktur. Ancak öksürü e yol açan di er baz hastal klar n d fllanmas na yard mc olabilir. Ay r c tan da öksürü e yol açan kardiyopulmoner hastal klar yer al r. Pnömoni, tüberküloz, yabanc cisim, irritan inhalasyonu, ACE inhibitörü gibi ilaçlar n yan etkisi, endobronfliyal kitle ya da konjestif kalp yetersizli i göz önünde bulundurulur. Tedavi: Hastal k ço u olguda kendili inden iyileflse de altta yatan kardiyopulmoner hastal olanlarda solunum yetersizli ine yol açabilir. Viral etkenler göz önüne al nd nda antibiyoterapi gereksizdir. Altta yatan kardiyopulmoner hastal olan, 7-10 günden fazla süren ve immünsüpresyonu olanlarda bakteriyel etiyoloji düflünülerek antibiyoterapi planlanabilir: makrolidler (klaritromisin, azitromisin), doksisiklin ya da solunum florokinolonlar kullan labilir. Akut bronflite neden olabilen influenza saptand nda, nöraminidaz inhibitörleri ile tedavi edilebilir. Tedavi, semptomlar n ilk 48 saati içinde verilmelidir. Amantadin ve rimantadin uygulamas ise artan direnç sorunu nedeniyle tercih edilmemektedir. Profilaksi ve Önleme: Yüksek riskli hastalara, influenza ve pnomokok afl - s uygulanmal d r. Bu hasta grubunda influenzal hasta ile temas saptand nda temas sonras profilaksi verilir. Özellikle yat r lan hastalarda damlac k izolasyonu yap lmal ve sa l k personelinin el y kama al flkanl gelifltirilmelidir. Bronfliolit Bronfliollerin enfeksiyon, vaskülit, ya da irritan maddelere maruz kalma sonras geliflen enflamasyonu olarak tan mlan r. Genellikle bebeklerin ve ço- 140

3 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar cuklar n hastal d r. En s k nedenleri virüslerdir: RSV, parainfluenza tip 1 ve 3, influenza virus A ve B, adenovirus, rinovirus ve enterovirüsler. RSV en s k nedendir ve olgular n %45-75 inden sorumludur. Ayr ca bronfliolit olgular, RSV nin en aktif oldu u k fl mevsiminde en s kt r. kinci s radaki parainfluenza olgular ise ilkbahar ve sonbaharda s k görülür. Bronfliolit tan s klinik bir tan d r. Prodromal döneminde hafif atefl, rinore ve huzursuzluk vard r. Daha sonra öksürük, ifltahs zl k ve halsizlik bafllar. Hastal k a rlaflt kça dispne artar, taflikardi ve takipne eklenebilir. Yayg n ince krepitan raller ve wheezing duyulur. A r progresif hastal kta obstrüksiyona ba l olarak sesler azal r. Semptomlar genelde 3-7 gün sürer, hasta 3-4 gün içinde giderek düzelir. Tam iyileflme 1-2 hafta alabilir. Laboratuvarda hafif lökositoz, arter kan gaz nda hipoksemi, hiperkarbi gözlenebilir. Solunum sekresyonlar ndan spesifik viral tan y koymak mümkün olabilir. Akci er grafisinde akci erlerde havalanma art fl, diyaframlarda düzleflme, bazen de perihilar infiltrasyon görülür. Yayg n olarak kullan lan yaklafl mlar n (bronkodilatatörler, steroid, ribavirin, antibiyotikler, akci er grafisi, akci er fizyoterapisi) izlem ve tedaviye katk lar güvenilir birer kan tla ortaya konamam flt r. Bu nedenle bu yaklafl mlar rutinde, her hastaya uygulanacak standard yaklafl mlar olarak alg lanmamal - d r. Dikkatli uygulanan?- ya da -adrenerjik tedaviler birer seçenek olabilir. Antibakteryel tedavi ise bakteryel enfeksiyonun efllik etti i gösterildi inde uygulanmal d r. Bu amaçla düflük doz makrolid (eritromisin günde mg, ya da klaritromisin günde mg) uygulanabilir. Steroid uygulamas, proliferatif bronfliolit olgular nda ve toksik inhalasyona ba l olgularda yap lmal d r. Hastan n hidrasyonu sa lanmal d r. Oksijen satürasyonu %90 n alt na indi inde oksijen deste i sa lan r. Özellikle 12 haftadan küçük bebeklerde, prematürelerde, altta yatan kardiyopulmoner sorunu olanlarda ve immünsüpresiflerde hastal k daha a r seyreder. Bu altta yatan sorunu olan hastalar n yak n takibi flartt r. Özellikle RSV nin nozokomiyal yay l m n engellemenin yolu el dekontaminasyonundan geçer. Eller, hastayla temastan önce, sonra, hastan n eflyalar na dokunduktan ve eldivenler ç kar ld ktan sonra y kanmal d r. 141

4 Reflat Özaras Kronik bronflit ve akut alevlenmesi Kronik bronflit, birbirini izleyen 2 y l içinde?3 ay kronik, balgaml öksürük olmas olarak tan mlan r. Kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) ise distal hava yollar n n t kanmas ile karakterizedir. Sigara baflta olmak üzere toz ya da irritan madde inhalasyonuyla akut bronflit geliflir. Hava yollar nda enflamatuvar hücrelerin, nötrofillerin infiltrasyonu, hiperemi ve ödem geliflir. Mukus salg s nda art fl bafllar. Ataklar tekrar ettikçe seröz bezler kaybolur; mukus salg layan bezler ise hiperplaziye u rar. Bronfllar ndaki siliyer epitelinin y k m ve salg lar nedeniyle etkili bir bronfl temizli i yap lamaz ve mukus retansiyonu oluflur. Bakterilerin ço almas için uygun olan bu zeminde enfeksiyon ataklar geliflebilir. Hastal n bafllang ç evrelerinde bakteriler önemli bir role sahip de ilse de, genellikle akut alevlenmelerden sorumludurlar. Akut alevlenmelerde antibiyotik uygulaman n etkinli i klinik çal flmalarla ortaya konmufltur. Olgular n yar dan fazlas nda balgam, Haemophilus sp., S. pneumoniae ya da M. catarrhalis ile kolonizedir. Seyrek olarak S. aureus ve gram-negatif basiller de görülebilir. Influenza, parainfluenza, adenovirus ya da RSV gibi viral etkenler, olgular n %30-50 sinden sorumludurlar. Atipik etkenlere nadir rastlan r. Klinik bulgular: Israrl öksürük, kronik bronflitin temel bir bulgusudur. Genellikle mukoid bir balgam ç kar l r. Akut alevlenme s ras nda yeflil-pürülan bir karakter al r. Baz hastalarda amfizem a rl kl kronik bronflit semptomlar ön plandad r. Akut alevlenme s ras nda dispne, a r olgularda siyanoz ve bilinç de iflikli i efllik edebilir. Fizik muayenede çomak parmak, siyanoz, ronküsler, kaba krepitan raller saptanabilir. lerlemifl olgularda kronik hipoksemi, respiratuvar asidoz, pulmoner hipertansiyon ve sa kalp yetmezli ine yol açar. Amfizemin ön planda oldu u olgularda akci er alveoler elastisitesi kayboldu undan alveoler gaz de iflimi bozulur. Buna yan t olarak solunum h z artar. Dispne geliflebilir ancak siyanoz görülmez. Ekspiryum uzundur. Akci er perküsyonla hiperrezonant, oskültasyonla akci er sesleri azalm fl, ekspiryum uzundur. Wheezing duyulabilir. Laboratuvarda hafif lökositoz görülebilir. Kan kültüründe genelde üreme görülmez. Hastay de erlendirmede arter kan gaz incelemesi yararl d r. 142

5 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Akci er grafisinde KOAH bulgular (havalanma art fl ) d fl nda bulgu beklenmez. Ancak pnömoni, pnömotoraks, mukus t kac na ba l atelektazi ay r - m için grafi yararl d r. Tedavide sigaran n b rakt r lmas en önemli yarar sa lar. Semptomatik tedavi olarak bronkodilatatör tedavi, gö üs fizyoterapisi, postüral drenaj ve akut alevlenmenin fliddetli oldu u evrede oksijen deste i ve steroid uygulamas yap labilir. Antibiyotik tedavisi, önceden pulmoner sorunu olmayan, akut bronflit olgular nda önerilmez. Yak n zamanda semptomlar bafllayan, s k alevlenme yaflamayan ve pulmoner fonksiyonlar normal olan hastalarda doksisiklin, amoksisilin ya da makrolid verilebilir. Pnömoni Toplum kökenli pnömoni (TKP), toplumdan gelen birinde pulmoner parenkimin akut enfeksiyonu olarak tan mlan r. Önemli bir morbidite ve mortalite ile seyreden ve yaklafl k %20 olguda hastaneye yat r lmay gerektiren önemli bir hastal kt r. Hastal a e ilim oluflturan durumlar aras nda ileri yafl, diabet, kalp, böbrek yetersizli i, KOAH, malnütrisyon, alkolizm, malinite ve kistik fibroz say labilir. Hastaya yaklafl mda önce klinik de erlendirme ard ndan akci er grafisi ve mikrobiyolojik de erlendirme yap l r. Klinik bulgular etkene ve konak faktörlerine göre de iflkenlik gösterebilir. Temel klinik özellikler öksürük, atefl, balgam, plörezi olmas ve dispnedir. Bulant, kusma ve ishal gibi gastrointestinal yak nmalar ve mental de ifliklikler efllik edebilir. Ço u hastada temel baflvuru yak nmas öksürüktür. Atefl olgular n ço unda vard r. Yafll hastalarda olmayabilir. Takipne ve taflikardi s kt r. Muayenede raller duyulur. Hafif hastalarda belirgin dispne olmayabilir. Di er yandan a r hastalar solunum s k nt s tablosu içindedir. Plevral efüzyon saptanabilir. Gene a r olgularda siyanoz, konfüzyon, yard mc solunum kaslar n n kullan lmas gözlenebilir. Kritik olgularda dolafl m bozuklu u ve hipotansiyon eklenir. Laboratuvarda temel bulgu lökositoz (genellikle /mm3) ve sola kaymad r. Lökopeni de görülebilir ve genellikle kötü prognoza iflaret 143

6 Reflat Özaras eder. Trombopeni ve dissemine intravasküler koagulasyon bulgular a r olgularda görülür. Radyoloji: Akci er grafisinde infiltrasyonun görülmesi, klinik ve mikrobiyolojik verilerle de desteklendi inde tan da alt n standard olarak kabul edilir. Grafide lober konsolidasyon, interstisyel infiltratlar ve kavitasyon görülebilir. Klinik olrak pnömoni kuflkusu fazla ve grafi negatifse, bilgisayarl tomografi (BT) çekilebilir. BT, özellikle yüksek çözünürlüklü BT, interstisyel hastal, kavitasyonu, ampiyemi ve adenopatiyi direk grafiden daha iyi bir duyarl l kla gösterir. Laboratuvar incelemeleri olarak etkenin saptanmas na yönelik balgam incelemesi yap lmal d r. Balgam örneklerinin çal flmalarda de iflen oranlarda (%30-70) katk da bulundu u görülmüfltür. Antibiyotik uygulamas öncesi al - nan kaliteli bir balgam örne inin (az say da epitel bol lökosit içeren) incelemesinde yo un olarak tek tip bakteri görülüyorsa ve özellikle lökositlerin içinde varsa tan de eri artar. Örne in Gram boyas ile incelemesi ve kültürü yap l r. Antibiyoterapi öncesi al nan kan kültürünün üreme oran düflük olsa da mikrobiyolojik tan y koyma, direnç durumunu izleyebilme, antibiyoterapiyi daha etkene özgü hale getirme gibi avantajlar vard r. drarda Legionella ve pnomokok antijenleri araflt r labilir. Bunun d fl nda direk immünfloresan antikor testi Legionella için kullan labilir. Solunum yollar virüslerinin ve atipik etkenlerin polimeraz zincir reaksiyonu gibi moleküler yöntemlerle de mikrobiyolojik tan s desteklenir. Uygun tedaviye ra men iyileflmeyen ve atefli düflmeyen olgularda plevral s v varl ndan kuflkulanmal ve torasentez yap lmal d r. Hastal n a rl k faktörleri ve risk faktörlerine göre hangi flartlarda tedavi edilece i ve izlenece i kararlaflt r l r. Efllik eden hastal k, immünsüpresyon, hipotansiyon, multilober tutulum, 30/dk n n üzerinde solunum h z, hipoksemi, asidoz, lökositoz ya da lökopeni hastal n a r oldu unu gösterir ve hastanede izlenmesi gere ini iflaret eder. Antibiyotik tedavisine erken bafllamal - d r. Ayaktan izlencek grupta tedavide klaritromisin ya da azitromisin gibi bir makrolid, doksisiklin ya da levofloksasin ya da moksifloksasin gibi kinolon verilebilir. Yat r larak izlenecek hastada antibiyotik uygularken hastal n a rl, 144

7 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar yafl, efllik eden hastal klar ve ilaç allerjisi gibi faktörlere dikkat edilir. Üçüncü kuflak sefalosporin (seftriakson ya da sefotaksim) ± makrolid (klaritromisin ya da azitromisin) verilebilir. Di er seçenekler ise sefuroksim, klaritromisin ya da azitromisin ya da kinolonlar olabilir. Komplikasyonlar aras nda plevral effüzyon, ampiyem ve akci er apsesi yer al r. Septik flok, solunum yetmezli i ve ölüme yola açabilir. Hastal n azalt lmas için yap lmas gerekenler, sigaran n b rakt r lmas, 50 yafl n üzerindekilerin influenza A ve B için, 65 yafl üzerindekilerin pnömokok için afl lanmas, su kaynaklar n n belirlenmesi ve dekontaminasyonu da Legionella pnömonileri için önemlidir. Pnömoniye yaklafl m için haz rlanan ulusal ve uluslararas rehberler, klinisyene önemli katk ve pratiklik sa lam flt r. Özellikle ülkemizdeki verilere ve flartlara göre haz rlanm fl rehberlere de baflvurulmal d r. Parapnömonik efüzyon ve ampiyem Plevral efüzyonlar, pnömoni olgular n n yaklafl k %40 nda oluflsa da ço- unlukla az miktada olan s v antibiyoterapi ile geriler. Ancak plevral bofllu a uzanan bakteriyel invazyon çeflitli komplikasyonlara yol açar. Parapnömonik efüzyon patogenezine göre 3 gruba ayr l r: 1. Komplike olmayan parapnömonik efüzyon: Akci er parenkiminin eksüdatif salg s plevral bofllu a geçer. Akci erin s v y rezorbe etme h z, salg lanma h z n n gerisindedir. Pnömoni gerileyince geriler. 2. Komplike parapnömonik efüzyon: Plevral s v da bakteryel invazyon mevcuttur. Nötrofil geçifli olur ve s v n n ph s düfler, LDH konsantrasyonu artar. Bakteriler eradike edilir ve s v genelde steril kal r. Ancak fibrin birikimi sonucu plevrada yap fl kl klar ve lokülasyonlar oluflabilir. 3. Ampiyem: Plevral s v enfektedir, bakteriler Gram boyamas ile görülebilir. Torasentezle püy drene edilebilir. Tan görünümle konabilir; üreme olmamas tan y d fllatmaz. Çünkü bu hastalar genellikle antibiyotik alt ndad r. Ayr ca anaerobik bakteriler de söz konusu olabilir. 145

8 Reflat Özaras Parapnömonik efüzyondan örnek al nd ktan sonra Gram boyas ile incelenmesi ve kültürü yan nda ph da ölçülmelidir. Bir metaanalize göre efüzyonu drene edip etmemede en güvenilir test ph d r. ph <7.2 ise ya da ph bak - lamad nda glukoz <60 mg/dl ise drene edilmelidir. Parapnömonik efüzyonlar n bakteriyolojisi pnömoni etkeni ile iliflkilidir. Ancak özelikle loküle ampiyemlerde çoklu bakteriler ve anaeroblar saptanabilir. Ampiyemin kötü kokulu olmas da anaerob etkerleri düflündürür. Üreme zorluklar olsa da Gram incelemesi yol gösterebilir. Amprik tedavide de anaeroblar kapsat l r. Gram (-) çomaklar, Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae de etkenler aras ndad r. Diabetikler Klebsiella pneumoniae için özel bir risk olufltururlar. Parapnömonik efüzyon direk grafide plevra ile iliflkili bir opasite olarak görülebilir. BT, hem varsa lokülasyonlar gösterir hem de efllik edebilen endobronfliyal obstrüksiyon ve akci er apsesi gibi patolojileri de ayd nlat r. Torasentez USG rehberli inde yap labilir. Tedavi: Tedavi, efüzyonun aflamas na göre de iflir: Komplike olmayan parapnömonik efüzyon; genellikle antibiyoterapi ile geriler. Antibiyoterapi, mecvut olan pnömoniye göre yap l r. Efüzyon fazla ise anaerob etkinli i olan bir antibiyotik eklenir. Amprik tedavide ampisilin-sulbaktam, klindamisin, piperasilin, piperasilin/tazobaktam kullan labilir. Aminoglikozitlerin düflük ph da inaktive olduklar unutulmamal d r. Komplike parapnömonik efüzyon; baz olgularda sadece antibiyoterapi yeterli olsa da genelde drenaj uygulan r. Bu uygulama, hastanede kalma süresini de k salt. Ampiyem; mutlaka drenaj gerekir. Uygun antibiyoti in en az 4-6 hafta verilmesi gerekir. Tam drene oldu u, drenaj miktar n n çok azalmas, BT de s v görülmemesi ve akci erin ekspanse olmas ile anlafl labilir. Bu hastalar, gö üs cerrahisi ile konsülte edilerek gerekti inde baz olgularda gerekebilen torakoskopi, torakotomi, tüp drenaj, dekortikasyon, intraplevral trombolitik ajan verme gibi ifllemler planlan r. 146

9 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Akci er apsesi Akci er dokusunun y k m ile giden lokalize süppürasyonudur. Görüntülemede kendini hava-s v seviyesi olarak gösterir. Risk faktörleri aras nda öksürük refleksinin bask land durumlar, (aspirasyon, alkolizm), ilaç ba ml - l, epilepsi, inme, difl çürü ü, bronfl kanseri, bronflektazi ve akci er enfarktüsü yer al r. Aspirasyon sonucu geliflen apseler genelde çoklu bakteri içeren, ayr ca anaerob-aerob kar fl m mikroorganizmalar n etken oldu u patolojilerdir. Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus cinsi anaeroblar yan nda Streptococcus milleri, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa, E. coli ve Klebsiella pneumoniae gibi aeroblar s k izole edilir. HIV ile enfekte hastalarda Pneumocystis, Rhodococcus equi ve Cryptococcus neoformans gibi etkenlerde rastlanabilir. Klinik tablo genellikle yavafl seyreder; kilo kayb, halsizlik, gece terlemesi, atefl, öksürük ve balgama yol açar. Anaerobik abselerde kötü kokan, hastan n a z nda kötü tad b rakan balgam bildirilir. Uzun süreli olgularda çomak parmak görülebilir. Bronfl sistemi ile ifltirak sa lay nca spontan drenaj olabilir. Bu durumda çok bol miktarda pürülan balgam ç kar l r. Perkütan drenaj uygulanmas, hem tan y koydurur hem de tedaviyi sa lar. Antibiyoterapi elde edilen etkene göre planlan r ve abse, görüntülemede kayboluncaya kadar sürdürülür. Tedavi genellikle uzun sürelidir; 6-8 haftay bulur. Ender olgularda tedaviye yan t al - namaz ve drenaj ya da lobektomi düflünülür. Ay r c tan da kaviteleflen kanser, Wegener granulomatozu, romatoid noduller, pulmoner enfarktüs, tüberküloz, nokardiyoz ve mantar enfeksiyonlar düflünülür. KAYNAKLAR 1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics ;118: Arseven O, Özlü T, Ayd n G, Baytemür M, Bozkurt F, Do anay M, Ekim N, Eraksoy H, Gür D, Hatipo lu ON, Leblebicio lu H, Mülaz mo lu, Özinel MA, Savafl, Uçku R, Ünal S, Yenen Ofi. (Solunum Sistemi nfeksiyonlar Çal flma Grubu, Toplum Kökenli Pnömoniler Alt Çal flma Grubu, Toraks Derne i). Eriflkinlerde Toplum Kökenli Pnomöni Tan ve Tedavi Rehberi Toraks Derg 2002;3(Ek 3): Bartlet JG. Acute Bronchitis. UpToDate

10 Reflat Özaras 4. Bartlet JG. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. UpToDate Online Çoku rafl H, Karada B, Da l E, Tanaç R, Tan r G. (Solunum Sistemi nfeksiyonlar Çal flma Grubu, Pediatrik Akci er Hastal klar Çal flma Grubu, Toraks Derne i). Akut Bronfliyolit Tan ve Tedavi Rehberi 2002, Toraks Der 2002, 3(Ek3): Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37: Strange C. Pathogenesis and management of parapneumonic effusions and empyema in adults. UpToDate Online Virk A, Wilson WR. Tracheobronchitis & lower respiratory tract infections. In: Wilson WR, Sande MA (eds), Current diagnosis and treatment in infectious diseases. McGraw-Hill Company, New York, 2001,