1960 SONRASI TÜRK SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASI

Transkript

1 T.C. ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ SĠYASET BĠLĠMĠ VE KAMU YÖNETĠMĠ (YÖNETĠM BĠLĠMLERĠ) ANABĠLĠM DALI 1960 SONRASI TÜRK SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASI Doktora Tezi Esra Ebru MAVĠ Ankara-2010

2 T.C. ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ SĠYASET BĠLĠMĠ VE KAMU YÖNETĠMĠ (YÖNETĠM BĠLĠMLERĠ) ANABĠLĠM DALI 1960 SONRASI TÜRK SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASI Doktora Tezi Esra Ebru MAVĠ Tez Danışmanı Prof. Dr. Metin KAZANCI Ankara-2010

3 T.C. ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ SĠYASET BĠLĠMĠ VE KAMU YÖNETĠMĠ (YÖNETĠM BĠLĠMLERĠ) ANABĠLĠM DALI 1960 SONRASI TÜRK SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASI Doktora Tezi Tez Danışmanı: Prof. Dr. Metin KAZANCI Tez Jürisi Üyeleri Adı ve Soyadı Ġmzası Tez Sınavı Tarihi

4 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ MÜDÜRLÜĞÜNE Bu belge ile bu tezdeki bütün bilgilerin akademik kurallara ve etik davranış ilkelerine uygun olarak toplanıp sunulduğunu beyan ederim. Bu kural ve ilkelerin gereği olarak, çalışmada bana ait olmayan tüm veri, düşünce ve sonuçları andığımı ve kaynağını gösterdiğimi ayrıca beyan ederim. (././2010) Tezi Hazırlayan Öğrencinin Adı ve Soyadı Ġmzası

5 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ KISALTMALAR ııı ıv GİRİŞ 1 BİRİNCİ BÖLÜM KÜRESELLEŞME DÖNEMİNDE SAĞLIK PERSONELİ POLİTİKASI VE TEMEL KAVRAMLAR-YAKLAŞIMLAR I. SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASINA ĠLĠġKĠN TEMEL KAVRAMLAR, TARTIġMALAR VE YAKLAġIMLAR 8 A. Sağlık ve Sağlık Personeli Kavramları 8 B. Kamu Politikası Kavramı ve YaklaĢımları 11 C. Sağlık Politikası Kavramı ve YaklaĢımları 17 D. Kamu Hizmeti Olarak Sağlık Hizmetleri 22 II. KÜRESELLEġME KAVRAMI VE YAKLAġIMLARI ĠLE DEVLETĠN DEĞĠġEN ROLÜ 25 A. KüreselleĢme Kavramı ve Boyutları 26 B. KüreselleĢmeye Yönelik Farklı YaklaĢımlar 30 C. KüreselleĢmenin Aktörleri ve Devletin DeğiĢen Rolü 34 III. KÜRESELLEġME SÜRECĠNDE SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASINDA REFORM 51 A. Reform ve Sağlık Reformu Kavramları 52 B. Sağlık Hizmetlerinde Reformun Gerekçeleri ve Amacı 55 C. Sağlık Hizmetlerinde Reformun Araçları, Kurumu ve Aktörleri 58 D. Sağlık Hizmetlerinde Reformun Sonuçları 68 I

6 İKİNCİ BÖLÜM DÖNEMİ: SOSYALİZASYON POLİTİKASI I DÖNEMĠ: SOSYALĠZASYONUN BAġLANGICI (Nusret FiĢek Dönemi) 96 II DÖNEMĠ: SOSYALĠZASYON ÇALIġMALARININ YAVAġLAMASI 120 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM DÖNEMİ: SAĞLIK HİZMETLERİNİN ASLİ DEVLET GÖREVİ OLARAK TANIMLANMASINDAN VAZGEÇİLMESİ SÜRECİ I DÖNEMĠ: SAĞLIK HĠZMETLERĠ TEMEL KANUNU 142 II DÖNEMĠ: SAĞLIK PROJESĠ DÖNEMĠ BAġLANGICI 163 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM 2002 SONRASI DÖNEM: SAĞLIK HİZMETLERİNDE DEVLETİN DÜZENLEYİCİLİĞİ I. DÖNEMĠN ULUSAL/ULUSLARARASI POLĠTĠKA METĠNLERĠ 205 II. DÖNEMĠN SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASI VE SAĞLIKTA DÖNÜġÜM PROGRAMI 221 SONUÇ 259 KAYNAKÇA 268 ÖZET 292 SUMMARY 294 II

7 ÖNSÖZ Cumhuriyet in kuruluģundan baģlayarak sağlık hizmetleri devletin üstlendiği asli bir görev olarak kabul edilmiģ, bu alanda kamu örgütlenmesine gidilmiģtir ların sonlarından baģlayarak küreselleģme sürecinde iç ve dıģ etkenlerin baskısı ile sağlık hizmetleri alanını özel sektöre açma eğilimi ve sağlık hizmetlerinin süreçlerinden birisi olan sağlık personeli politikalarında Anayasa da belirtilen kamu personeli istihdam biçimi ve çalıģma koģulları dıģında istihdam ve çalıģma koģulları göze çarpmaya baģlamıģtır. Bu tez çalıģması sağlık personel sisteminin 1960 lardan baģlayarak esnek yapıya kavuģmasını ayrıntılı olarak sunmaya ve dinamikleri ile ele almaya odaklanmıģtır. KüreselleĢme döneminde sağlık politikası ve bu politikanın süreçlerinden birisi olan personel politikası üzerine çalıģılması Türk kamu yönetimi alanındaki dönüģümü saptamak üzere örnek olması günümüz kamu yönetimi çalıģmaları içerisinde kendi baģına önem taģımaktadır. Bu tez çalıģması özünde, Türk kamu yönetimi sisteminin son dönemde geçirdiği değiģimleri emek yoğun hizmet sektörlerindeki uygulamaları üzerinden göstermeyi hedeflemektedir. Tez çalıģmamın ortaya çıkıģında değerli katkılarından dolayı baģta DanıĢmanım Prof. Dr. Metin KAZANCI olmak üzere çalıģmalarım sırasında yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Birgül Ayman GÜLER e, Prof. Dr. A. Gürhan FĠġEK e; çalıģma süresince büyük özveri ve sabırla yakın desteğini esirgemeyen sevgili eģime, anneme, babama, kardeģime, canım oğluma ve çalıģmama katkılarından dolayı bütün dostlarıma teģekkür ederim. III

8 KISALTMALAR a.g.e. : adı geçen eser A.Ü. : Ankara Üniversitesi A.B. : Avrupa Birliği ABD : Amerika BirleĢik Devleti BM : BirleĢmiĢ Milletler Bkz. : Bakınız C. : Cilt Çev. : Çeviren DB : Dünya Bankası DSÖ (WHO) :Dünya Sağlık Örgütü Der. : Derleyen DTÖ :Dünya Ticaret Örgütü IMF : Uluslararası Para Fonu No. : Numara S. : Sayı s. : sayfa TODAİE : Türkiye ve Orta Doğu Amme Ġdaresi Enstitüsü T.C. : Türkiye Cumhuriyeti TTB :Türk Tabipleri Birliği IV

9 GĠRĠġ Türkiye de kuruluģundan baģlayarak yürütülen sağlık hizmetleri bir kamu hizmeti olarak görülmüģ ve süreçleri de (örgütlenme, personel ve finansman) bu anlayıģ çerçevesinde temellendirilmiģtir. Fakat kamu hizmeti anlayıģı ile oluģturulan sağlık politikaları 1960 lara kadar sürmüģ ve bu tarihten sonra Türkiye de sağlık politikalarında reform konusu gündeme gelmiģtir. Sağlıkta reform özellikle 2000 li yıllarda uygulama alanında da kendini hissettirmektedir. Türk kamu yönetimi alanında kamu hizmeti anlayıģı ile ele alınan sağlık hizmetlerinin süreç içerisinde politika üretme ve uygulama bağlamında yeniden tanımlanması ve yaģanan dönüģümlerin yarattığı sonuçlarla iliģkili olarak değerlendirilmesi ve aynı zamanda sağlık politikalarındaki dönüģümün eleģtirel bir bakıģ açısı ile ele alınarak incelenmesi, günümüzde devam eden tartıģmaların doğru değerlendirilebilmesi açısından önem taģımaktadır. Bu nedenle Türk kamu yönetim sisteminin önemli bir parçası olarak kabul edilebilen sağlık sisteminin süreçlerinin küreselleģme süreci ile bağlantılı olarak incelenmesi önemli bir gereklilik olarak karģımıza çıkmaktadır. Fakat, sağlık politikasının süreçleri olan örgütlenme, personel ve finansman boyutlarının üçü de bir tez çalıģmasının içinde değerlendirilemeyecek kadar geniģ ve çok boyutludur. Bu nedenle bu tez çalıģmasında süreçlerden yalnızca personel politikaları araģtırılmıģtır. Literatürde sıkça kullanılan sağlık insan gücü yerine sağlık personeli ifadesi kullanılmıģtır. Çünkü, insan gücü terimi, çalıģan sağlık personeli yanında alanında gerekli eğitimi almıģ potansiyel kiģileri de kapsamaktadır. Personel politikalarının tercih edilmesinin en önemli nedeni ise, sağlık hizmetlerinin emek yoğun niteliğinin olmasıdır. Ayrıca, Türkiye deki sağlık personeli sayısının, kamu personeli içindeki oranının oldukça fazla olduğu göz önüne

10 alınırsa küreselleģme sürecinde Türk kamu yönetiminde (personel politikası boyutu ile) yaģanan dönüģümü anlamada, hizmet alanı olan sağlık sektörünün bir örnek oluģturması bakımından önem taģımaktadır. Bu tezin iki amacı bulunmaktadır. Türk sağlık politikasının 1960 ların sonlarından baģlayarak dünyada yaģanan neoliberal politikalar doğrultusunda yaģadığı dönüģümün sağlık personeli politikalarında kendisini nasıl gösterdiği sorusuna yanıt aramak tezin birinci amacıdır. Ġkinci amaç, özellikle 1960 lı yılların sonlarından baģlayarak dünyayı etkisi altına alan küreselleģme süreci ile sağlık personeli sisteminin örgütlenmesini ve küresel aktörlerin bu örgütlenmedeki rolünü açıklamaktır. Tez çalıģmasında ana sorunsal Türkiye de sağlık personel sisteminin 1960 lardan baģlayarak esnek bir yapıya kavuģtuğudur. Tez, Türkiye de bir kamu hizmeti anlayıģıyla yürütülen sağlık hizmetlerinin öngördüğü sağlık personeli politikasında küreselleģme sürecinin yarattığı etkiyi anlamaya odaklanmıģtır. Türkiye Cumhuriyeti nin kuruluģundan baģlayarak sağlık hizmetleri devletin üstlendiği asli bir görev olarak kabul edilmiģ, bu alanda kamu örgütlenmesine gidilmiģtir ların sonlarından baģlayarak iç ve dıģ etkenlerin baskısı ile sağlık hizmetleri alanını özel sektöre açma eğilimi ve sağlık hizmetlerinin süreçlerinden birisi olan sağlık personeli politikalarında Anayasa da belirtilen kamu personeli istihdam biçimi ve çalıģma koģulları dıģında istihdam ve çalıģma koģulları göze çarpmaya baģlamıģtır. Bu çalıģma sağlık personeli istihdam biçimleri ve çalıģma koģullarındaki değiģimi anlamaya odaklanmıģtır. Kamu yönetimi ülkelerin toplumsal ve ekonomik örgütlenme biçimi olarak tanımlandığında sağlık sektörünü bu örgütlenme biçiminin dıģında düģünmek 2

11 olanaksızdır. Bu alanda çok sayıda insanın çalıģması ve bu alanın ulusal kaynakların büyük bölümünü harcaması, çalıģmanın tıp alanı ile sınırlı tutulmasını engellemektedir. Bundan dolayı sağlık personeli ve sağlık politikası incelemesi disiplinler arası bakıģ açısını gerekli kılmaktadır. Tez dört bölümden oluģmaktadır. Birinci bölümde öncelikle sağlık personeli politikasına iliģkin temel kavramlar, tartıģmalar ve yaklaģımlar ele alınmıģtır. Bu çerçevede sağlık, sağlık personeli, kamu politikası, sağlık politikası ve kamu hizmeti olarak sağlık hizmetleri alt baģlıklarla ele alınmıģtır. KüreselleĢmenin ve aktörlerinin ülkelerin sağlık politikalarının üzerindeki etkilerini kamu hizmeti anlayıģındaki değiģiklikten yola çıkarak anlamak, Türkiye de 1960 sonrasında sağlık personeli politikasında yaģanan dönüģümü anlamak için önemli bir çıkıģ noktasıdır. Ġkinci alt baģlıkta kamu yönetiminin önemli bir parçasını oluģturan sağlık hizmetlerinde 1960 ların sonları ile baģlayan değiģimin kaynağını oluģturan küreselleģmenin tanımı, boyutları ve aktörleri ve aktörlerin etkisi ile devletin değiģen rolü ele alınmıģtır. Üçüncü alt baģlıkta küreselleģme sürecinde sağlık hizmetlerinde reform konusu ele alınmıģ, bunun için reform, sağlık hizmetlerinde reform, reformun gerekçeleri ve amacı, reformun araçları, kurumu ve dıģ aktörleri ve reformun sonuçları incelenmiģtir. Dünyada kamu hizmeti anlayıģıyla yürütülen sağlık hizmetlerinin küreselleģme sürecinde yaģadığı dönüģümü anlamak bu bölümün ana amacını oluģturmaktadır. Ġkinci bölümde yılları arasında Türk Sağlık Personeli Politikası ele alınmıģtır. Bu bölümde incelenen dönemlerde kırılma noktaları göz önünde bulundurarak dönemselleģtirme yoluna gidilmiģtir. Bu Ģekilde yapılan bir inceleme, her dönemin kendine özgü özelliklerini ortaya çıkarmıģ ve üstüne vurgu yapılmıģtır. 3

12 Bu bölümde öncelikle Osmanlı Dönemi nden 1960 lara kadar sağlık hizmetlerine bakılarak Türkiye Cumhuriyeti nin kuruluģ döneminde Osmanlı dan devir alınan sağlık hizmetlerini anlamada önemli kaynaklar oluģturulmaya çalıģılmıģtır. Bu bölümün ilk dönemlendirmesi, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde mihenk taģı olan Sosyalizasyon süreci nin ortamını oluģturan 1960 ile baģlatılmıģ; ikinci alt baģlıkta 1960 ların ortalarından baģlayarak dünyadaki küreselleģme dalgası ile sağlık hizmetleri anlayıģının ve sağlık personeli politikasının nasıl tersine çevrildiği gösterilmeye çalıģılmıģtır lere kadarki dönemde Sosyalizasyon sürecindeki yavaģlama ele alınmıģtır. Tezin üçüncü bölümünde Dönemi incelenmiģtir. Bölümün ilk alt baģlığında Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile sağlık alanında yeni bir dönemin baģlangıcı ele alınmıģ, ikinci alt baģlıkta ise 1989 yılında baģlayan sağlıkta projeci anlayıģ ile Türkiye de sağlık personelinin istihdam ve çalıģma koģullarındaki değiģiklikler ve sağlık örgütlenmesinde reform adı altında öngörülen dönüģüm ele alınmıģtır Sonrası Dönem adlı dördüncü bölümde sağlık hizmetleri anlayıģında önceki yıllarda temelleri atılan özelleģtirme giriģimlerinin hukuksal ve yönetsel düzlemde yerleģtirilmesi ele alınmıģtır. Bu bölümde sağlık hizmetlerinde uygulamaya dönük giriģimlerin ve hukuksal düzenlemelerin günümüzde de devam eden dinamik bir süreç olduğu göz önünde bulundurulmuģtur. Tez deki konuları araģtırma ve soruları yanıtlamak amacıyla yoğun bir literatür taraması yapıldı; kitaplar, süreli yayınlar, çalıģma notları, kalkınma planları, hükümet programları, kanun tasarı ve taslakları, ders notları, günlük gazete ve yayınlar ilgili kurum ve kuruluģların rapor ve dokümanları dikkatlice taranmaya 4

13 çalıģıldı, konu ile ilgili olarak çalıģmalar yapan üniversite öğretim üyeleri ile görüģüldü. Tez çalıģmasının temel karakteristiği, konunun çok boyutluluğu içerisinde (ekonomik, politik, sosyolojik, tarihsel, kültürel ve teknolojik) sorunun saptanmasını, soruna neden olan faktörlerin açığa çıkarılmasını, soruna iliģkin farklı yaklaģımların tartıģılmasını ve sorunun güncel dinamikler içerisinde çözümlenmesini gerektirmektedir. Bu çerçevede, tez çalıģmasında tarihsel, bütüncül ve tanımlayıcıbetimleyici (descriptive research) ve eleģtirel (criticial) bir yöntem benimsenerek, sağlık hizmetleri alanında Türkiye nin mevcut konumunu geçmiģten gelen birikim içerisinde değerlendirmeye dayanan bir yol izlenmiģtir. 1 Tez çalıģmasında, sorunun tüm boyutlarının birbiriyle iliģkilendirilerek ele alınması, konunun daha geçerli bir bakıģ açısıyla anlaģılmasını ve konuya iliģkin tartıģmaların daha somut sonuçlar doğurmasını sağlamıģtır. Kamu yönetiminin yüzyılı aģkın süreci içerisinde, eğitim hizmetleri ile birlikte, temel araģtırma konusu olan sağlık hizmetleri yönetiminde toplumsal yararlar sağlayacak doğru kararlar verilebilmesi ancak sorunun kapsamlı bir analize tabi tutulması ile olanaklıdır. Türk Sağlık Personeli Politikası üzerinde çalıģılması, küreselleģme sürecinde belli bir hizmet alanına (sağlık hizmetleri) ait olan personel politikasının, sağlık hizmetleri alanında çalıģan personel sayısının çokluğu göz önüne alındığında, Türk kamu yönetimi alanındaki dönüģümü saptamak adına örnek olması günümüz kamu yönetimi çalıģmaları içerisinde kendi baģına önemli sayılmaktadır. Böyle bir çalıģma, 1 Bilimsel çalıģmalarda temel olarak üç yaklaģım kullanılmaktadır: Pozitivist (positivisim), Yorumlayıcı-Açıklayıcı YaklaĢım (interpretive science) ve EleĢtirel (critical social science) YaklaĢım.EleĢtirel yaklaģımın versiyonları Diyalektik Materyalizm, Sınıf Analizi ve Yapısalcılık tır. Bu yaklaģım K. Marks ile S. Freud u izlemekle birlikte T. Adorno, E. Fromm ve H. Marcuse tarafından geliģtirilmiģtir. Daha fazla bilgi için bkz. W.Lawrence Neuman, Social Research Methods-Qualitative and Quantitative Approaches, Allyn ve Bacon, ABD, 1991, s

14 Türk kamu yönetimi sisteminin son süreçte geçirdiği değiģimleri emek yoğun hizmet sektörlerindeki uygulamaları üzerinden görmeye hizmet edecektir. Tezin bu yönüyle Türkçe bilimsel literatüre katkı sağlayacağı umut edilmektedir. 6

15 BĠRĠNCĠ BÖLÜM KÜRESELLEġME DÖNEMĠNDE SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASI VE TEMEL KAVRAMLAR-YAKLAġIMLAR Türkiye Cumhuriyeti nin Osmanlı Devleti döneminden devraldığı sağlık örgütlenmesi zayıf ve personel sayısı çok az olmakla birlikte, kuruluģundan baģlayarak uzunca bir dönem sağlık hizmetlerini kamu hizmeti olarak örgütlediği ve sağlık personeli istihdamını da bu örgütlenmeye göre sağladığı görülmektedir. Türkiye de sağlık hizmetlerinin kamu hizmeti anlayıģı çerçevesinde devletin kurumları ile örgütlenmesi ve kamu görevlileri tarafından verilmesi anlayıģı 1960 lardan baģlayarak değiģiklik göstermiģtir. KüreselleĢme sürecinde sağlık alanında yaģanan değiģim, dünyada ve Türkiye de devletin ekonomik ve sosyal örgütlenme biçiminde meydana gelen değiģiklikten kaynaklanmaktadır. Bu nedenle 1960 sonrasında Türk sağlık personeli politikasını incelemek öncelikle küreselleģmenin kendisini ve aktörlerini incelemekten ve bu küresel aktörlerin devletlerin görev alanlarına giren hizmet alanlarını dönüģtürdüğünü anlamadan geçmektedir. ÇalıĢmanın bu bölümünde ilk alt baģlıkta sağlık personeli politikasına iliģkin temel kavramlar, kamu politikasının bir parçası olarak sağlık politikası ve yaklaģımları ve kamu hizmeti olarak sağlık hizmetleri ele alınmıģtır. Ġkinci baģlıkta küreselleģme kavramı ve boyutları ele alınmıģ, küreselleģme konusundaki yaklaģımlar tartıģılmıģ ve küresel aktörlerin devletler üzerindeki etkilerine bakılmıģtır. Üçüncü alt baģlıkta küreselleģme süreci ile dünyada sağlık alanında baģlayan reform çalıģmaları ele alınmıģtır.

16 I. SAĞLIK PERSONELĠ POLĠTĠKASINA ĠLĠġKĠN TEMEL KAVRAMLAR, TARTIġMALAR VE YAKLAġIMLAR Kavramlar, içinde bulundukları toplumların sosyo ekonomik, teknolojik ve kültürel koģullarına göre zaman içinde farklı anlamlar yüklenirler. Sağlık ve sağlıkla iliģkili kavramlar da tarihsel süreçte farklı biçimlerde tanımlanmıģtır. Bu tanımlar, esasta sağlık politikalarının çeģitliliğine iģaret etmektedir. Örneğin, baģlangıçta sadece hasta olmamak ile sınırlandırılan sağlık kavramının anlamı zaman içinde geniģlemiģtir. Bu alt baģlıkta sağıl personeli politikasına iliģkin temel kavramlara ve tartıģmalara yer verilecektir. A. Sağlık ve Sağlık Personeli Kavramları Sağlık kavramının tanımı üzerine yapılan tartıģmalar literatürde önemli bir yer kaplar. Geleneksel anlayıģta sağlık kavramı, hastalığın olmayıģı Ģeklinde algılanmıģ ve kavranmıģtır. Tanımın böyle yapılması, hastalık kavramını ön plana çıkarmıģ, kiģilerin/toplumların sağlığı bu kavrama bağlı olarak değerlendirilmiģtir. Oysa hasalık kavramı ya da hastalık olarak algılanan olgu ve olaylar, zamana, topluma ve kiģiye göre değiģebilmektedir. 2 Ayrıca, ölüm ve hastalık bir sağlık göstergesi olsalar da, yalnızca sonuca iliģkindirler. O noktaya gelinceye kadar yaģananların belirlenmesi ve bu kavramlar üzerinden sağlık tanımı yapılması, özellikle sağlığın korunması ve geliģtirilmesine yapılan vurgunun artmasıyla birlikte öne çıkan gereksinim olmuģtur. 3 Bu nedenle sağlığı, hastalığın olmayıģı Ģeklinde tanımlamak yeterli olmamaktadır. Zaman içinde sağlık ve hastalık kavramlarındaki 2 Recep Akdur, Sağlık Sektörü, Temel Kavramlar, Türkiye Avrupa Birliği nde Durum ve Türkiye nin Birliğe Uyumu, Ankara Üniversitesi Avrupa Toplulukları AraĢtırma ve Uygulama Merkezi Yayınları, Ankara, 2006, s Ġlker Belek, Sınıf, Sağlık, EĢitsizlik, Sorun Yayınları, Ġstanbul, 1998, s.25. 8

17 bu değiģkenliğe karģın, literatürde hastalık kavramına bağlı olmayan bir sağlık tanımı yapılamamıģ ve sağlığın tanımı hep hastalık kavramı ile anlatılmıģtır. Günümüzde en çok kabul gören sağlık tanımı, Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan tanımdır. Bu tanıma göre sağlık, yalnızca hastalık veya sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Bu tanımda bedensel ve ruhsal iyiliğin yanında, sosyal yönden tam bir iyilik haline de vurgu yapılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü nün sağlık tanımı son yıllarda yaygın kabul gören tanım olmasına karģın birçok yönü ile tartıģma yaratmaktadır. Sağlığın tam bir iyilik hali olması Ģeklinde tanımlanması, beraberinde sağlıklı olma hakkını talep etmek ve buna sahip çıkmayı getirmektedir. Sağlıklı olma hakkı var mıdır? Birinin, özgür ifade hakkı varsa, bu, devletin ve diğerlerinin o hakkın kullanılmasının garanti altına alınması için gerekli olan tüm yaptırımları yapması anlamına gelir. 4 Burada, devletin vatandaģların sağlıklarını korumasını yasal güvence altına alması söz konusu edilmektedir. Sağlık tanımı konusunda yaklaģımlar tıbbi ve negatif yaklaģım ile pozitif yaklaģım olmak üzere baģlıca 2 ye ayrılabilir. Tıbbi ve negatif yaklaģıma göre sağlık bilimsel olarak tanımlanan bir hastalık olmaması durumudur. Sağlık bu tanımda hastalık kavramı ile bağlantılı Ģekilde -negatif anlamda- tanımlanmaktadır. Sağlık ve hastalık birbirinin simetriği değildir çünkü pek çok hastalık var iken bir tek sağlık bulunmaktadır. 5 Günümüzde sağlık üzerinde çeģitli sosyal ve ekonomik olayların etkisinin artması ile birlikte pozitif ve geniģ kapsamlı tanıma olan gereksinimi 4 Martin McKee, Laura MacLehose, Ellen Nolte, Health Policy and Europen Union Enlargement, Open University Press, Ġngiltere, 2004, s Osman Hayran, Sağlık ve Hastalık Kavramları, ( (eriģim: ). 9

18 arttırmıģtır. 6 Pozitif tanımlar, bireyin sosyalleģtiği günlük aktivitelerini yerine getirebilmesine; fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden bir iyilik hali içinde olmasına denk düģmektedir. 7 Yukarıda anlatılan Dünya Sağlık Örgütü nün sağlık tanımı pozitif tanım grubuna dahil edilebilir. 8 Sağlık hizmetleri, geleneksel olarak hekimler tarafından üretilmekteydi. Fakat sağlık teknolojisindeki geliģmelere paralel olarak birçok sağlık meslek grupları geliģmiģ, sağlık hizmetleri bir ekip hizmetine dönüģmüģtür. Dünya Sağlık Örgütü nün bir komitesi tarafından sağlık personeli üç grupta (sağlık mesleklerinde çalıģanlar, tıp dıģında çalıģanlar, tıp dıģı bilim dallarında yetiģenler ve standart eğitim düzeyi altındaki personel) sınıflandırılmıģtır. Dünya Sağlık Örgütü yayınladığı insan gücü istatistiklerinde sağlık personeli 29 baģlık altında toplanmaktadır. 9 Sağlık personeli sınıflaması hizmet niteliğine ve eğitim düzeyine göre de yapılabilmektedir. Hizmetin niteliğine göre sağlık personeli beģ gruba ayrılır: kiģiye yönelik hizmet yapanlar (hekim, diģ hekimi, ebe, fizyoterapist, diyetisyen, optometsit vb.); çevreye yönelik hizmet yapanlar (sağlık mühendisi, veteriner, çevre sağlık teknisyeni vb.); laboratuvar personeli ve diğer bilimciler (mikrobiyolog, biyokimya uzmanı, hematolog, patolog vb.); sağlık alanında uzmanlaģmıģ destek personel 6 Ġlker Belek, a.g.e, 1998, s Mehtap Tatar, Sağlık Nedir?, Makro BakıĢ, S.1, 2005, s Sağlığın, negatif olgunun olmaması Ģeklindeki tanımlarına yol açan iki neden vardır: a) Ölüm ve hastalık gibi negatif göstergelerin ölçülmesindeki kesinlik ve kolaylık; b) Sağlığı pozitif yönden tanımlayabilecek, ölçülebilir nitelikteki pozitif göstergelerin bir türlü saptanamamıģ olmasıdır. Oysa, daha önce de belirtildiği gibi, herhangi bir olgunun kendi zıtları ile değil de kendisi olan unsurlarla tanımlanması, o olgunun belirlenmesi bakımından daha geçerli bir yaklaģımdır. Ġlker Belek, a.g.e., 1998, s Dünya Sağlık Örgütü nün sağlık insan gücü sınıflaması hakkında bkz. Nusret FiĢek, Halk Sağlığına GiriĢ, Hacettepe Üniversitesi Dünya Sağlık Örgütü Hizmet AraĢtırma ve AraĢtırmacı YetiĢtirme Merkezi Yayınları, Ankara, 1983, s ; Nusret FiĢek, Sağlık Ġnsan Gücü:Sorunlar ve Çözümler, ÇalıĢma Ortamı, FiĢek Sağlık Hizmetleri ve AraĢtırma Enstitüsü Yayını, Kasım-Aralık 1995, S.23, s

19 (hastane idarecisi, tıbbi sekreter vb.); genel hizmetliler (daktilo, Ģoför, temizlikçi vb.). 10 Yukarıda sıralanan sağlık hizmeti üretimi sürecindeki tüm sağlıkçılar sağlık personeli olarak ele alınabilir. Fakat, Tez in kapsamındaki sağlık personeli, tıbbi bakım hizmetleri üreten (hekimler, hemģireler, ebeler, eczacılar, sağlık memurları vb.) 11 ve aynı zamanda kamu sektöründe çalıģan sağlık personelini ifade etmektedir. Ġnsan gücü kavramı, sağlık alanında eğitim görmüģ ama fiili olarak çalıģmayanları da kapsamaktadır. Bu nedenle, çalıģmada sağlık personeli terimi kullanılmıģtır. B. Kamu Politikası Kavramı ve YaklaĢımları Kamu politikasını inceleme konusu yapmanın en önemli nedeni kamu politikalarının birçok yönden bizi etkilemesi ve bundan dolayı da bunlarla ilgili birģeyler bilmemiz gerektiğidir. 12 Sağlık politikası da kamu politikasının en önemli parçalarından birisi olduğu için Tez de öncelikle kamu politikasını ele almak yararlı olacaktır. Kamu politikasının parçası olarak sağlık politikasında alınan kararların neden sonuçlarını anlamak, içine yaģadığımız toplum hakkında daha derinlikli bilgiye eriģerek ortaya çıkan sorunların çözümünde katkı sağlamamıza yardımcı olacaktır. Politika ve kamu politikası kavramları sosyal bilimcilerin ortak bir tanım etrafında oydaģamadıkları ve üzerinde yoğun tartıģmaların yapıldığı kavramlar 10 Nusret FiĢek, a.g.e. 1983, s Sağlık personeli yukarıda anlatılan grup ile birlikte baģka bir sınıflandırmada tıbbi teknoloji ve ilaç sanayileri için (sanayi iģçileri), çevre sağlığı hizmeti üretiminde yer alan, ancak doğrudan formel sağlık eğitimi almamıģ olan sağlıkçılar (kimyagerler, biyologlar vb.), otelcilik hizmetlerini üreten sağlıkçılar (özellikle hastanede yaygındır.mutfak, temizlik, çamaģırhane, depolama vb. hizmet alanları bu gruba dahildir), idari hizmetleri üreten tıbbi sekreterler, maaģ bordrolarını hazırlayan memurlar vb.) olmak üzere beģ gruba ayrılabilir. Ġlker Belek, Sosyal Devletin Krizi ve Sağlığın Ekonomi Politiği, Sorun Yayınları, Ġstanbul, 1994, s James Anderson, Public Policymaking, Houghton Mifflin Company, A.B.D., 1994, s

20 arasındadır. Ġnsanların, hükümetlerin problemlerinde sosyal bilimlerin bilgisine baģvurmaları ve hükümetlerin eylem ve kararlarına etkisinin çok çeģitli yollarının olması sürpriz değildir. 13 Politika/siyasa (policy) ile siyaset (politics) günlük hayatta birbirinin yerine çok sık olarak kullanılmaktadır. Esas olarak politika belirleme, uygulama, izleme ve değerlendirme süreçleri politik sürece iģaret eder ve bu nedenle de politika ve siyasetin birbirinden ayrı düģülmesi olanaksızdır. Politika/siyasa, (policy) bazı yazarlar 14 tarafından, politik aktör/aktörler tarafından belli bir durumda amaçları ve amaçları gerçekleģtirecek araçları belirlemek üzere verilen kararlar olarak tanımlanmaktadırlar. FiĢek 15 de politikayı bir hizmetin geliģtirilmesi için alınacak uygulama kararlarına yön veren ve hükümetlerin bilinçli olarak aldıkları ilke kararlarıdır diye tanımlamıģtır. Bu tanımlarda politika, temel olarak bilinçli olarak karar verme anlamında kullanılmıģtır. Uygulamaya bakıldığında aynı konu hakkında bir dizi karar alındığı görülmektedir ki Hogwood ve Gunn 16 politikayı kararlar dizisi olarak; Sauerborn ve arkadaģları 17 da politikanın tercihler ve kararları içerdiğini bunun aksinin yanlıģ olacağını söylerler. Buse, Mays ve Walt, politikayı yapılacak faaliyetler için çerçeve oluģturmak üzere belirlenen hedeflerin, amaçların ve araçların geniģletilmiģ tanımı olarak anlatarak politikanın sıklıkla açıkça yazılı belgeler Ģeklinde hazırlandığı ancak bazen üstü kapalı olabileceği ya da yazıya dökülmemiģ Ģekilde de bulunabileceğine vurgu yapmaktadırlar. Aynı yazarlar, politikaların, uygulamaya konması, geliģtirilmesi, formüle edilmesi, tartıģılması, uygulanması ve 13 Michael Hill, The Policy Process in the Modern State, Printice Hall, Londra, 1997, s Michael Hill, Glen Bramley, Analyzing Social Policy, Basil Blackwell, Oxford, Nusret FiĢek, Türkiye de Sağlık Politikası, Toplum ve Hekim, S.34, Eylül Brian W.Hogwood, Lewis A.Gunn, Policy Analysis for the Real World, Oxford Universty Press, Newyork, R.Sauerborn, S. Nitayarumphong, A. Gerhardus, Strategies to Enhace the Use of Health System Research for Health Sector Reform, Tropical Medicine and International Health, S.4, No:12, Aralık 1999, s

21 değerlendirilmesi süreçlerine baģlangıç oluģturan yolu da politika süreci olarak betimlemektedirler. 18 Yine Walt, 19 politikanın, ilgili kiģiler tarafından bir konu hakkında niyetlendikleri ve niyetlenmedikleri fikir birliğini ve az ya da çok ilgili uygulamalar serisine iģaret eder. Burada, yazarın politikayı tanımlarken yalnızca yazılı/basılı dokümanlara değil, niyet bildirerek/niyet bildirmeden davranmaya yaptığı vurgu önemlidir. Yine aynı yazara göre politika, hükümetlerin neyi yapacaklarını söylemelerini ve aslında ne yaptıklarını ve de neyi yapmamaya karar verdiklerini içermelidir. Anderson a 20 göre politika, bazı aktör ya da aktör gruplarının (memurlar, hükümetler ya da kanun koyucular vb), hareket alanını oluģturur. Dye, 21 kamu politikasını hükümetlerin yapmayı ya da yapmamayı tercih ettikleri Ģeyler olarak tanımlar. Barker a göre politika, pratikler, ifadeler, düzenlemeler ve hukuk kurallarının bütününü ifade eder ki bunlar da bir Ģeyleri nasıl yapacağımız hakkında verdiğimiz kararların sonucudur. 22 Hill-Bramley, FiĢek, Hogwood-Gunn ve Barker ın politika tanımları ile Buse, Mays, Walt, Anderson ve Dye ın politika tanımlarına bakıldığında aralarındaki en büyük farkın, ilk yazarların, politikayı karar verme ya da karar dizisi ile sınırlı tutmalarıdır. Buna karģın ikinci gruptaki yazarlar politikanın sınırlarını, karar vericilerin niyetlenmediklerini de sürece dahil ederek geniģletmiģler ve politikanın tanımına daha kapsayıcı bakıģ açısı getirmiģlerdir. Günümüzde Politika bir konu/alan ile ilgili yazılı/basılı dokümanlardan oluģur. yaygın fikri yerini, uygulama ve sonuca yapılan vurgulara bırakmıģtır. Politika analizi çalıģmalarına bakıldığında 18 Kent Buse, Nicolas Mays, Gill Walt, Making Health Policy, Open Universty Press, Ġngiltere, 2005, s Gill Walt, Health Policy:An Introduction to Process and Power, Zed Boks, Londra, 1994, s James Anderson, a.g.e., 1994, s Thomas R. Dye, Understanding Public Policy, Prentice Hall, A.B.D, 1984, s Carol Barker, The Health Care Policy Process, Sage Publications, Londra, 1996, s.8. 13

22 yöntem olarak yalnızca çalıģılan alan ile ilgili yazılı/basılı kaynaklar, anlaģmalar, programlar değil, yazılı olan kaynaklarda belirtilen hedeflerin/amaçların nasıl uygulandıkları ya da uygulanmadıkları da politikanın bir parçası kabul edilmektedir. Böylece, politika analizinin kapsamı geniģletilmiģ olmaktadır. Sosyal bilimciler politika yapma konusunda birçok teori, analiz, yaklaģım geliģtirmiģlerdir. Bunlar: çoğulculuk, seçkinci bakıģ açısı ve yapısalcı bakıģ açısı, korporatist yaklaģım olmak üzere 4 yaklaģımdır. Bu yaklaģımlara kısaca göz atılacak olursa: 1- Çoğulculuk: Bu yaklaģıma göre kamu politikası halkın ihtiyaçlarından doğar. Genel dıģ güçler politik sistemin gündemi üzerinde güç yaratır (demografik, ekonomik, çevresel değiģiklikler vb.). Sistemin içindeki insanlar ihtiyaçları veya çözüm gerektiren sorunları belirler. Bu yaklaģımda hiçbir grup diğer gruplara göre daha güçlü değildir. Fakat güç de gruplar arasında eģit biçimde dağıtılmamıģtır. BaĢka yazarlar tarafından ayrı kategoriye ayrılan kamu tercihi, çoğulcu teorinin geliģmiģ halidir. Politik alanda partiler, baskı gruplarının taleplerine zorlanarak güç kazanma yarıģına girerler. Yani kamu tercihinde kamu politikası talep odaklı görülüp devletin (siyasal partiler vb) hareket alanı, belirlenen taleplere odaklanır. Çoğulcu yaklaģım, görüldüğü gibi pazar ekonomisi odaklı, liberal yaklaģımdır. Kamu politikasına yaklaģımları, alınan somut kararlardan ibarettir. Somut olmayan, yapılmayan kamu politikasının parçaları gözardı edilmiģtir. Bu yaklaģımda devlet kamu politikası belirleme sürecinde pasif rol oyar. 2- Elitist YaklaĢım: 19. yüzyıl sonunda Ġtalyan Gaetano Mosco tarafından Çoğulcu yaklaģıma eleģtiri olarak geliģtirilmiģtir. Ona göre iki sınıf insan vardır. Birisi kuralları koyar, diğeri de koyulan kurallara uyar. Kuralları koyan sınıftakiler az 14

23 sayıdadır ve bütün politik iģlevleri onlar yerine getirirler, ikinci gruptakilerin sayıları çok sayıdadırlar ve birinci gruptakiler tarafından yönlendirilip kontrol edilirler. Ġktidar olmanın gündemi kontrol etmekle olanaklı olduğunu, bunun için de gücü elinde bulunduranların da ancak gündemi kontrol altında tutanları bulmakla yakalanacağını söylerler. 3- Yapısalcı YaklaĢım: Bu yaklaģım, yapısal iģlevselcilikten Marksist teoriye kadar geniģ bir perspektifi yansıtır. Yapısalcı teori, kamu politikasının sisteme genel toplumsal güçler tarafından taģındığını söylerler. Çoğulcu yaklaģım gibi bu yaklaģımda da devlet kamu politikası sürecinde pasif rol üstlenmiģtir. 4- Korporatist YaklaĢım: Schmitter in korporatist yaklaģımında iki korporatist model vardır: devlet ve toplumsal model. Devlet korporatizmini otoriter ve anti liberal olarak nitelendirir. Bu sınıflandırmada FaĢist Ġtalya ve Nazi Almanyası örneklerine baģvurur. Buna karģın, toplumsal korporatizmine ise çoğulculuğun bozulduğu Batı Avrupa ve Kuzey Amerika politik sistemlerini örnek gösterir. Korporatist yaklaģımda toplumsal ihtiyaçlar, devlet içindeki kiģi/kurumlar tarafından belirlenerek yine onlar tarafından karģılanır. Kamu politikası sürecinde devlet aktif rol oynamaktadır. 23 Kamu politikası hükümet politikası anlamına gelir. Kamu politikası örneklerine bakıldığında, öncelikle bir hükümet ya da hükümetin organı tarafından yayınlanmıģ resmi bildirimleri ya da raporların incelenmesi gereklidir. 24 Kamu politikasını tanımlamak zor olduğundan kavramın özelliklerine bakmak konu hakkında belli bir fikre ulaģmada kolaylık sağlayacaktır: Michael Hill, a.g.e., 1997, s Kent Buse, Nicolas Mays, Gill Walt, a.g.e., 2005, s James Anderson, a.g.e., 1994, s

24 1- Rastlantısal davranıģ ya da olaylardan çok niyet ya da hedef odaklı eylemdir. 2- Devletin ayrık-tek ya da farklı kararlarından daha çok, farklı türden kararlardan ve eylem örneklerinden meydana gelir. 3- Kamu politikası devletin, diğer aktörlerce kamusal konu hakkında hareket etme /etmeme taleplerine verdiği yanıttır. 4- Kamu politikası, devletin yapmayı niyetlendiği ya da yapacağı değil, gerçekte ne yaptığını içerir. 5- Kamu politikası, olumlu da olumsuz da olabilir. Herhangi bir konuda harekete geçerek müdahale etme anlamında olumlu olabileceği gibi, birģey yapmayarak negatif de olabilir. 6- Kamu politikasının olumlu olan biçimi, hukuksal zemine dayanır ve yaptırım gücü yüksektir. Politikaların yazılı Ģekilde yayınlamıģ olmasının, politika oluģması için yeterli olmadığı; politikaların oluģabilmesi için anlaģılmaları, kabul edilmeleri ve eyleme geçme ve kararların uygulanmasında rehber olarak kullanılmaları gerektiği, eylemlerin yazılı politikalarla tutarlı oldukları durumlarda politikaların oluģtuğu söylenmektedir. 26 Burada politikanın yazılı metinlerle uyumlu eylemlere geçme durumu olduğuna vurgu yapılmıģtır. Politika esas olarak bir konu hakkında bilinçli olarak bir Ģeyi yapma ya da yapmama olarak ifade edilirse bir durum hakkında harekete geçmemenin de bir politika tercihi olduğu söylenebilir. 26 Öznur Yüksel, Ġnsan Kaynakları Yönetimi, Volkan Matbaacılık, Ankara, 1997, s

25 C. Sağlık Politikası Kavramı ve YaklaĢımları Sağlık politikası, bu alan üzerine çalıģmalar yapan bilim insanları tarafından farklı Ģekillerde tanımlanmaktadır. Birçoklarına göre sağlık politikası memnuniyetle ilgilidir, bazılarına göre sağlık politikası, süreç ve güç ile ilgilidir. 27 Sağlık politikasına FiĢek 28 dar ve geniģ olmak üzere iki açıdan yaklaģmaktadır. Dar anlamda sağlık politikasını, herkese tedavi edici, koruyucu ve rehabilite edici hizmet götürmek olarak; geniģ anlamda ise sağlığı etkileyen ve sağlığın etkilendiği her sektörü ele almak ve dengeli bir Ģekilde geliģmeyi öngörmek olarak tanımlamaktadır. Sağlık politikası sağlığın her alanında hazırlanan kamu ve özel politikaları kapsayabilir. Sağlık politikası, yapılan ya da yapılmaması tercih edilen eylemlerin akıģı olarak kabul edilmektedir. Bu politika, kamu sektöründe (hükümet tarafından) yapılan politikayı kapsadığı gibi özel sektör tarafından hazırlanan politikaları da içerir. 1990'lar boyunca çalıģmalar yoğunluklu olarak dikkati sağlık hizmetlerinin finansmanı konusuna çekmiģtir. 29 Sağlık politikası günümüzde modern ekonomiler için büyük tehditleri içinde barındırmaktadır. 30 Ülkelerin benimsedikleri sağlık politikası çerçevesinde sağlık personeli politikası Ģekillenmektedir. Sağlık politikası yaklaģımı, kaynağını sosyal bilimlerde ve sosyal bilimlerin farklı disiplinlerinde bulmaktadır. Çoğulculuk, elitizm ve 27 Gill Walt, a.g.e., 1994, s Nusret FiĢek, Türkiye de Sağlık Politikası, Toplum ve Hekim, S.34, Eylül Kent Buse, Nicolas Mays, Gill Walt, a.g.e., 2005, s Sağlık ekonomisi alanının doğuģunun genellikle Kenneth Arrow un, 1963 yılındaki makalesi ile gerçekleģtiği söylenir. Bu makalede sağlığın analizi için geleneksel ekonomik ilkeleri uygulama yolları aranmaktaydı. Arrow un makalesi ile genel olarak sağlık ve tedavi hizmetleri, iktisadi analiz araçlarının kullanılabileceği çok miktarda sorunsalı ortaya çıkmıģ ve bulguların siyasalar için çok önemli mesajlarının bulunduğu açıkça görülmüģtür. Sağlık Ekonomisi Kılavuz Kitabı, sağlık alanında ekonomik analizin ne kadar kapsamlı hale geldiği ve siyasaların oluģturulması üzerine olan geniģ etkisini belgelemektedir. Richard Cookson, Maria Goddard, Hugh Gravelle, Regulating Health Care Markets, (Der.) Peter C. Smith, Laura Ginnelly and Mark Sculpher Health Policy and Economics: Opportunities and Challenges, Open University Press, Ġngiltere, 2005, s

26 akılcılık gibi siyaset ve kamu yönetimi biliminin yaklaģımları sağlık politikalarının Ģekillenmesinde esas olmaktadır. Politika, toplum yaģamının her alanını benimsenen anlayıģ doğrultusunda düzenlemek ve yapılandırmak olarak tanımlandığında, sağlık politikası; bir ülkedeki sağlık sektörünü benimsenen felsefe doğrultusunda düzenlemek ve yapılandırmak olarak tanımlanabilir. Sağlık sektörünü yapılandırmanın süreçleri ya da alt politikaları ise; finansman, örgütlenme personel biçim ve seçenekleridir. 31 Sağlık personel politikaları bir yandan sağlık politikası tarafından belirlenirken, diğer yandan da ülkede benimsenen sağlık politikasının yapılanmasının ve tanımlanmasının en önemli göstergelerinden birisini oluģturmaktadır. Sağlık personel politikaları kendini istihdam, ücretlendirme, çalıģma zamanı ve yerinde göstermektedir. 32 Sağlık politikası üzerinde çalıģmak metod biçimlerinin araçlarını ve yaklaģımlarını kullanmayı gerektirir. Sağlık politikası yaklaģımlarında öncelikle güç/iktidar (power) üzerinde durmak gerekmektedir. Sağlık hizmetinde önceliğin ne olacağına nasıl karar verilir? gibi bir soru önemlidir ve bu sorunun yanıtını vermek oldukça zordur. Sağlık politikası sürecini neyin/kimin yönettiği konusunda kaynaklara bakıldığında: 1-Güç (power); 2- Kaynaklar (resources); 3- Fikirler 31 Recep Akdur, Türkiye Cumhuriyeti nin 75. Yılında Türkiye de Sağlık Politikaları, Türkiye Bilimler Akademisi (TUBA) Türkiye Cumhuriyeti nin 75. Yılında Bilanço Ulusal Toplantısı, Aralık 1999, s Dünyadaki baģlıca sağlık personeli istihdam Ģekilleri Ģöyle sıralanabilir:1-devlet Memuru: Bu istihdam biçiminde sağlık çalıģanları memur statüsünde olup iģveren devletin çeģitli organlarıdır. Bu organlar sağlık çalıģanlarını genel personel rejimine tabi olarak istihdam eder. Türkiye de 657 sayılı Yasa ile düzenlenmiģ olan personel rejimi bunun örneğidir. 2-Ücretli ĠĢçi: Bu istihdam biçiminde sağlık personeli iģçi statüsündedir. ĠĢveren kamu ya da özel kurum olabilir. Sağlık personeli, bu kurumlar tarafından iģ yasalarında düzenlenmiģ olan rejime göre çalıģtırılır. Türkiye de ĠĢ Yasası ile getirilen düzenlemeler bu uygulamaların örneğidir. 3-SözleĢmeli: bu istihdam biçiminde sağlık çalıģanı muhatap kiģi ya da kurum ile sözleģme imzalar. Bu sözleģmelerin genel kuralları ya da genel rejimi yasalarla düzenlenmiģ olmakla beraber esas olan tarafların imzalamıģ olduğu sözleģmedir. 4- Serbest (Özel): Sağlık personelinin kendi iģinde çalıģtığı iģveren, iģ gören ve sürekli iģ yüklenicilik iliģkilerinin söz konusu olmadığı biçim. Recep Akdur, Cumhuriyetten Günümüze Sağlık Ġnsan Gücü Politikaları, Hekim ve Ġnsan, S.1, Ocak 1999, s

27 (Ġdeas); 4- Teknoloji (technology). Sağlık politikasını yöneten kaynakların hepsi çok önemlidir. Fakat bunlar toplumda gücün dağıtılmasına göre değiģik oranda kullanılırlar. Sağlık konusunda karar vericilerin özellikle bu konuda uzman kiģiler olduğu, bunun nedeninin de bu alanın teknik seçimler içerdiği söylenir. 33 Barker, 34 toplumda bir kiģi ya da grubun, diğer kiģi ya da gruplar üzerinde/karģısında güç sağladığını, toplumda güçler arasında iliģkiler ağı oluģtuğunu söyler. Politika ağları, anahtar kuramsal örgütlenme yaklaģımlarından birisidir ve politika ağları politika sürecini etkilemektedir 35 Barker, gücü sağlık sektörünün manifestosu olarak kabul eder. Ona göre temel olan, sağlık sektöründe temel aktörlerin hangi güç çeģitlerini ellerinde tuttuklarıdır. 36 Teorisyenlerin bu konuda farklı yaklaģımları vardır. YaklaĢımlara bakıldığında:1- Çoğulculuk; 2- Elit Teori; 3- Marksist Teori; 4- Yapısalcı Teori. YaklaĢımlardan hiçbirinin tam anlamı ile doğru olduğu söylenemez. Walt ve Barker ın da iģaret ettikleri gibi her yaklaģımın toplumda karar vermeye farklı düzeylerde farklı katkıları vardır. Barker ın 37 sıralanan 4 yaklaģımına bakıldığında: 1-Çoğulculuk: Bu yaklaģım, Batı dünyasının politika literatürünün temelini oluģturmaktadır. YaklaĢımı kim en yüksek sesle bağırırsa o kadar çok duyulur. Ģeklinde özetlenebilir. Çoğulcu yaklaģımda toplumdaki herkes karar verme sürecine katkıda bulunur. Bu yaklaģım, gücün Batı endüstriyel toplumlarında çeģitli gruplar 33 Carol Barker, a.g.e, 1996, s Carol Barker, a.g.e, s Bu yaklaģım üniter devlet yapısındaki yönetim anlayıģından, geniģ bir aralık içerisinde pek çok farklı türde ağlar üzerinden yönetiģim anlayıģına bir kayma olduğunu savunur. Uygulama aģamasında, özellikle de ulus-altı bir hükümet (idare, yönetim) seviyesinde, sokaktaki bürokratların güçlü olduğu alanlarda, uygulanan politikaların doğasını Ģekillendirmek noktasında, ağların önemine vurgu yapılmaktadır. John Greenaway, Brian Salter, Stella Hart, How Policy Networks can Damage Democratic Health a case Study in the Government of Governance, Public Administration, Vol.85, No:3, 2007, s Carol Barker, a.g.e., 1996, s Carol Barker, a.g.e, s

28 arasında dağıtıldığını savunur. Bu yaklaģım liberal teorinin dayandığı geniģ politik katılım fikrine dayandırılabilir. Çoğulcu yaklaģımda devlet kurumları da toplumdaki baskı gruplarından sadece birini oluģturmaktadır. Sağlıkta çoğulcu yaklaģımın durumuna kısaca göz atıldığında, sağlık ve tıp ile ilgili fikirler, toplumdaki oydaģmadan çıkar. Tıp profesyonelleri oydaģmanın inģasında bir parça rol oynarlar fakat bu grup özel bir grup değildir, birçok çıkar grubundan sadece bir tanesidir. Sağlıkta baskın ya da resmi görüģ toplumun fikir birliğini yaratır, bu durum ona meģruiyet verir. Gerçekte bu görüģ, fikir birliği aģamasında çok değiģime uğramaz. 2-Elit Teori: Bu teori Ne bildiğin değil kimleri tanıdığın önemlidir fikri ile özetlenebilir. Elit teori, herhangi bir toplumda politik elitlerin varlığını ve bunların gücü ellerinden bulundurduklarını esas alıyor ve fakat bu güç ağı sadece politik çevrede değil, iģ, asker, aristokrasi ve bürokratik çevrede de güç vardır. Tıp elitini cerrahlar ve tıp fakültelerinin baģındakiler oluģturmaktadır. Analiz, hangi tıbbi bakım kaynaklarının dağıtılacağı konusunu da içerir. Elit analizler sağlık sektöründe insan kaynaklarına yatırımda hekimlerin eğitiminin neden daha pahalı olduğunu düģündürür. Birçok ülkede etki-maliyet tartıģmaları tıp eğitimine yatırımını birbirine uyumlu hale getirmek için yapılmaktadır. 3-Marksist YaklaĢımlar: Marksistlere göre güç toplumda birey ve grupların maddi iliģkilerini anlamakla çözülür ki bu da toplumun sermaye üretimidir. Kim toplumda bu üretim gücüne (fabrika, artım, madencilik ve diğer giriģimler üretimi sağlar) sahipse gerçek güçlü odur. Sermayeye sahip olanlar yönetici sınıf ve burjuvazidir. Marksistlere göre devlette yönetici sınıf rol oynar. Devletin kontrolünde esas olan ekonomik faaliyetlerdeki üstünlüktür. Hükümet, devletin aygıtı olarak görülür. Ham, devletin sağlık hizmetlerindeki rolüne Ģöyle dikkat çeker: Devlet sermayenin iģçi 20

29 gücünü ihtiyacını olabildiğince destekler. Bundan dolayı, onlara ve çalıģmayanlara olabildiğince sağlık hizmeti verilmesini sağlar. Marksistler yaygın olarak, hastalığı ve sağlığı kapitalizmin kendisi olarak görürler. Bazı yazarlar, bazı üçüncü dünya ülkelerinin sağlık problemlerini geliģmenin yan etkileri olarak görürler. 4-Yapısalcı YaklaĢımlar: Yapısalcı yaklaģımlar, önceki yaklaģımlardan çok keskin bir Ģekilde farklılık gösterir. Çoğulculuk, Marksist YaklaĢım ve Elitizm toplumun bütünün analiz yollarını göstermek için çaba sarfederler. Yapısalcılığın odak noktası ise örgütlerdir. Yapısalcılar, yapılandırılan sektörde grupların çıkarlarına hizmet edilmesini göz önünde bulundururlar. Bu gruplar, istedikleri olursa mutlu olurlar ve statüleri de korunmuģ olur. Bu grupların çıkarları baskın çıkarlardır. Bu yaklaģım, baskı gruplarının analizine göre değiģmez. Bu açıdan çoğulcu yaklaģımdan ayrılır. Baskı gruplarının çekiģmeleri grupların içinde aynı yapısal çıkarları paylaģmalarından olabilir. Örneğin, tıp alanında çalıģanlar- Ģu an özel amaçları üzerinde uyuģmazlıkları olabilen baskı grupları- mesleki pozisyonlarında baģtan baģa yapısal çıkarları paylaģabilirler. Temelde sağlık politikaları iki ayrı yaklaģım ile ele alınır. Bu seçeneklerden birisi; sağlığı toplumsal bir görev ve sorumluluk olarak gören, sağlıklı yaģam ve tıbbi bakımı ise doğuģtan kazanılmıģ temel insanlık hakkı sayan politikadır. Bu politika, tüm temel haklarda olduğu gibi, sağlık hakkının da gereklerinin yerine getirilmesi sorumluluk ve görevini topluma, onun örgütlü gücü olan devlete verir, sağlık hizmetlerden yararlanmada eģitliği öngörür. Diğer seçenek ise; sağlığı bireysel bir olgu olarak gören, dolayısıyla da sağlık hakkının gereklerini toplumsal bir görev olarak ele almayan, bu hakkın yerine getirilmesini tamamen piyasanın arz ve talep kurallarına bırakarak, insanların bu haktan fırsatları oranında yararlanmasını 21

30 öngören, sağlık hizmetlerine de kar aracı olarak bakan politikadır. Sağlık politikasına temel oluģturan, bu iki ayrı yaklaģım sağlık sektörünün finansmanı, örgütlenmesi ve personel gibi tüm diğer alt politika ve uygulamalarını da belirler. 38 Bir hükümetin probleme adadığı önem, sorunun çözümü için çoğu zaman bütçeden ayırdığı miktarla ölçülmektedir. Bazı siyasi alanlar diğerlerinden daha fazla ideolojik içerik taģırlar ve sağlık politikası da o alanlardan biridir. Tercihler ve sağlık politikası arasındaki bağ çok güçlüdür. 39 D. Kamu Hizmeti Olarak Sağlık Hizmetleri Ġdare hukukçuları 40 idare kavramını kamu yönetimi anlamında belli baģlı iki anlamda kullanılır. Ġlk olarak devletin belli bir tür organlarını, kuruluģlarını ifade etmektedir ki bu, idarenin organik-yapısal anlamda kullanılmasıdır. Ġkinci olarak idare (kamu yönetimi), devletin belli bir tür faaliyetlerini ifade etmek için kullanıldığında da görevsel-iģlevsel-fonksiyonel anlamı ifade eder. ÇalıĢmada, kamu yönetimi görevsel-iģlevsel anlamı ile kullanılmaktadır. Devlet, toplumun gündelik ve ortak ihtiyaçlarını gerçekleģtirme için çeģitli faaliyetler yürütür. Devlet tarafından yürütülen bu faaliyetlere kamu hizmeti denmektedir. Devletin görevleri kavramı, idare hukukunda kamu hizmeti baģlığında ele alınmaktadır. Bir devlette belli baģlı üç fonksiyon vardır: Yasama fonksiyonu, yürütme fonksiyonu ve yargı fonksiyonu. Ġdari fonksiyonu, yasama ve yargı fonksiyonları ve yürütme organının salt siyasal nitelikli faaliyetleri dıģında, devletin günlük toplumsal gereksinimleri karģılamak amacıyla yürüttüğü tüm kamusal 38 Recep Akdur, a.g.e., 1999, s Martin McKee, Laura MacLehose, Ellen Nolte, a.g.e, 2004, s.20, Metin Günday, Ġdare Hukuku, Ġmaj Yayıncılık, Ankara 2002, s.3; ġeref Gözübüyük, Tekin Akıllıoğlu, Yönetim Hukuku, Turhan Kitabevi, Ankara

31 faaliyetlerden oluģmaktadır. 41 Kamu hizmetinin sınırını devletin ekonomik ve toplumsal alanda kapladığı alan çizer. 42 Neoliberal politikaların kamu hizmeti anlayıģında yarattığı değiģiklikleri anlamak için kamu yararı ve toplum yararı kavramlarına bakmak gerekmektedir. Kamu yararı, kurulu düzenin korunmasındaki çıkardır. Toplum yararı ise, koruyucu niteliği, alt yapıyı oluģturan ortak mülkiyet anlayıģına bağlıdır. 43 Literatürde iki ana kamu hizmeti kategorisinden söz edilir: ilki genel idare esaslarına göre yürütülen kamu hizmetleri, diğeri de iģletmecilik esaslarına göre yürütülen kamu hizmetleridir. Genel kabul gören yaklaģıma göre, devletin temel görevleri niteliğindeki kamu hizmetleri genel idare esaslarına göre yürütülür. Bu hizmetten yararlanma insan hakkı ya da yurttaģ hakkı olarak görüldüğünden, hizmetten yararlananlardan hizmet karģılığında bir bedel istenmez. Ayrıca hizmetin yerine getirilmesini üstlenen personel de kamu görevlisi statüsündedir. 44 Bir kamu hizmetini metalaģtırabilmenin dört koģulu vardır: ilk olarak, hizmetlerin satılabilir birimler, yani ücretlendirilebilir hizmet paketleri haline getirilmiģ olması gerekir. Ġkinci olarak, insanların daha önceden sunum noktasında ücretsiz edinebildikleri bir Ģeyi satın almaya ikna edilmeleri gerekir. Üçüncü olarak, iģ gücünün hizmet etiğiyle hareket eden bir ekip olmaktan çıkıp kar üretmeye odaklı bir ekibe dönüģtürülmesi gerekir. Dördüncü olarak da, özel sermayeyi, hizmeti bir meta gibi üretmeye ikna edebilmek için riskin bütünüyle devlet tarafından 41 Metin Günday, a.g.e., s Onur Karahanoğulları, Kamu Hizmeti:Kavram ve Hukuksal Rejim, Turhan Kitabevi, Ankara 2002, s Sinan Sönmez, KüreselleĢmenin NiĢan Tahtası: Kamu Yararı ve Kamu Hizmeti, Toplum ve Hekim, Ocak-ġubat 2001, C.16, S.1, s ĠĢletmecilik esasına göre yürütülen kamu hizmetleri piyasa iliģkileri çerçevesinde yerine getirilmesi gerektiği düģünülen hizmetler için söz konusudur. Bu kapsamdaki hizmetlerde kar amacı güdülür. Hizmetin finansmanı, yararlanan kiģinin ödediği bedel karģılığında sağlanır. Bu tür hizmetleri yerine getiren personel iģçi statüsündedir. Faruk Ataay, Kamu Hizmetlerinin MetalaĢtırılması ve Sağlıktaki Yansımaları, Toplum ve Hekim, C.20, S.1, Ocak-ġubat 2005, s

32 üstlenilmesi gerekir. 45 Sayılan dört koģul yerine getirildiğinde kamu hizmeti meta niteliğine kavuģmuģ olmaktadır. Fransız Devrimi ile meģrulaģan hak kavramı içinde, sağlık hakkının yer bulması, bu sosyo-politik değiģim hareketlerinin odağına oturmuģtur. Halk sağlığı, bir sağlık hareketi olarak değil, bir toplumsal hareket olarak doğmuģ, bu noktada koruyuculuk olgusu ön planda olmuģtur. 46 Sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyaç, bunun temini için var olan yeterliliğin her zaman önüne geçecektir çünkü bu konudaki ihtiyaçlar neredeyse sonsuzdur. Çünkü bütün insanlar sonsuza dek yaģamak isterler. Ġhtiyaçlar ve beklentileri tarihsel süreçte değiģirler: Toplum bu ihtiyacı belirler ve buna uyacak giysiyi kendi biçer. 47 Dünyada halk sağlığının bir devlet sorumluluğu olduğundan yola çıkılarak ilk kez 1848 de Ġngiltere de Halk Sağlığı Yasası 48 çıkarılmıģ ve bu anılan Yasa ile kurulan iki yapı sağlığın kamu hizmeti olarak görülmesinde bir ilk oluģturmuģtur. Sağlığın bir hak olarak görülmesi devletleri zorunlu da olsa bu alanda sorumluluk almaya itmiģtir. Ġnsanların sağlıklarını korumaya dönük bilinçli ve amaçlı davranıģlar, sağlık, sağlık hizmeti ve sağlık personeli kavramlarını ortaya çıkarmıģtır. Toplumun tümünü sağlıklı kılmak ve sağlık düzeyini yükseltmenin tek tek hastalanan kiģileri tedavi 45 Tuba Ağartan, Sağlıkta Reform Salgını, (Der.) Çağlar Keyder, Nazan üstündağ, Tuba Ağartan, Çağrı Yoltar, Avrupa da ve Türkiye de Sağlık Politikaları ĠletiĢim Yayınları, Ġstanbul, 2007, s Ata Soyer, Sanayi Devriminden KüreselleĢmeye Darbeden AK Parti ye Sağlığın Öyküsü, Sorun Yayınları, Ġstanbul, 2004, David Blane, Erric Brunner, Richard Wilkinson, Health and Social Organizations-Towards a Health Policy for the 21. Century, Taylor&Francis e-library, Ġngiltere, 2003, s Halk Sağlığı Yasası, 1842 tarihinde Edwin Chadwick in kendi adıyla yayınladığı rapordan etkilenerek hazırlanmıģtır. Chadwick dıģında sağlığın yaģam hakkı ve devlet sorumluluğunda olması fikri 1800 lü yıllarda John Simon, Rudolf Virchow tarafından da net bir Ģekilde savunulmuģtur. Daha fazla bilgi için bkz. Ata Soyer, a.g.e.,