SEZARYEN DOĞUMLARI AZALTMA STRATEJİLERİ. Prof Dr Ayşe Filiz Yavuz Avşar Yıldırım Beyazıt Üniv Tıp Fakültesi 2015 Nisan/ Ankara

Transkript

1 SEZARYEN DOĞUMLARI AZALTMA STRATEJİLERİ Prof Dr Ayşe Filiz Yavuz Avşar Yıldırım Beyazıt Üniv Tıp Fakültesi 2015 Nisan/ Ankara

2 Olmasi gereken % 15, kabul edilebilir olan % 25 rakamlarina inmek icin ciddi bir calismaya ihtiyac vardir ve bu oldukca zaman, emek, egitim isteyen bir istir. DSÖ Tibbi nedenlerle yapilan sezaryenlerin kabul edilebilir sinirlari % araliginda olmalidir. SB Egitim hastaneleronde % 20, diger hastanelerde % 15 i gecmemelidir.

3 Etkili taraflar Anne tarafı Hekim tarafı Teknik imkanlar Çevre faktörü (akraba, komsu, arkadas, basın ) İLK VE SON CÜMLE Her bir tarafın doğum şekli konusundaki doğru yönlendir(il)mesi ile sonuç alınması mümkündür. Tek taraflı bir çalışmanın etkisi yoktur.

4 Hekim hastayi dogru yonlendirmedikce sonuc alinamaz. (bebek oksijensiz kalacak, sakat dogabilir, palsi gelisebilir, yirtik ve sarkma olabilir telkinleri ) Pediatri uzmanlarinin her olumsuz yenidogan patolojisini dogum sekline baglamasindan vazgecilmedikce sonuc alinamaz. Vajinal dogumda olabilecek her muhtemel KOMPLIKASYON hekime hukuki mesele çıkarıyorsa ve RESMI makamlar hekimin arkasında durmuyorsa, hekim DEFANSIF tibba yönlenecektir. Hasta vajinal dogumun bir statu gostergesi olarak olumsuz oldugu fikrindeyse, komplikasyonlardan korkuyorsa, daha az agri cekecegini dusunuyorsa, burc/fal yonlenmesi varsa Basin, komsu, arkadas deneyimlerinin yanlis yonlendirmesi engellenmedikce basari elde edilemez. Teknik imkanlar yetersiz ise anne veya hekimin istekli olmasi yetmez.

5 Ana stratejik maddeler: SABIR ve doğal sürece saygi, gereksiz mudahaleden kacinmak, yeni standartlara gore dogumun ilerlemesini ve evrelerini degerlendirmek Gebe okullari, doguma hazirlik kurs/siniflari ile hastanin hazirlanmasi Agrisiz dogumun desteklenmesi Toplum Egitimi, kamu algısı oluşturmak Otoritenin destegi (Bakanlık, işveren ) Maddi destekler (emek karşılığı doğuma deger biçmek?) HUKUK DESTEGI.

6 Hekim tarafı Kanuni olarak otoritenin hekimin yaninda yer almamasi, her mahkemede hekime neden sezaryen yapmadin sorusunun sorulmasi, çocuk uzmanlarının sezaryen olsaydi bu olmazdi hatta sezaryene bile gec alınmış seklinde ifade ve yonlendirmeleri hekimin defansif tip uygulamasina yol acmaktadir. Davalardaki çok yüksek meblağlar hekimi bu uygulamaya yonlendirmektedir. Otorite/ mahkemelerin bilirkisi raporlarını dikkate alip almamasi keyiflerine kalmiştır. hükmünün varlığı hekimin kendini korumasina yol acmistir. BUNLAR ASLİNDA HUKUKI TARAF OLARAK DA KABUL EDILMELIDIR.

7 Hekimin yillik izin, kongre, toplanti, ders programlari ve hastanin kendi hekimimi isterim israri C/S yi artirmaktadir. Hekimin sancili bir gebelikte saat beklemesi, sezaryenin dakikalik bir islem olmasi hekimin C/S na yonlenmesine yol acmaktadir.. Tibbi uygulamalarda fazla mudahaleci olmalari veya hastalarin bitsin artık bu süreç ısrarı da bu yönlenmenin bir başka sebebidir. BUNLAR AŞILABILIR MI?

8 Hekim tarafi 4o haftayi asan gebeliklerin yatirilarak takibi yerien haftayi beklemek? (postterm gebelik tanımı 40+2 hft) Yataga bagli dogum takibinden vazgecmek ( hastanin sikilmasi, yorulmasi, etkili ıkınma olmaması) Agriyi azaltici yontemleri kullanmak (farmakolojik, nonfarmakolojik yontemler) Ebe/ hemsire destegi almak Sık tuse ederek, açılmayan serviks yanılgısına düşmemek,

9 Uygun vakalarda dogru sekilde uygulanmis forseps ve vakumun maternal ve fetal mort/morbid uzerine olan etkisi, eylem sonrasi C/S karari alinmış olan anne/ bebek mort/morb den de farkli bulunmamış. (Towner D. 1999) Daha cok cikim forseps, vakum denemesi Bu konudaki deneyim azaldikca c/s orani da artmistir. Yeniden deneyim kazanma icin yillara ihtiyac vardır. Bunların kullanimi ile maternal fetal morbidite varlığında çıkacak hukuki sorunlar hekimleri caydirmistir. (Goetzinger 2008) Hukuki meselelerin halledilmesi ile bu yöntemlerin uygulanmasi ve C/S sayisinin azalmasi mümkün olabilir.

10 Induksiyon yada augmentasyondan mumkun oldugunca kacinmak ve dogal sureci beklemek Uygun olmayan servikste, elektif olarak induksiyon uygulanmasi, ozellikle primigravitlerde ilerlemeyen eylem kavrami ile c/s oranini artirmaktadir. Zhang j 2010 NIH 2012 Medikal endik olmadan induksiyon yapmayın/ Nonmedikal sebeplerle yapilan induksiyonlari 39 hf dan önce yapmayin / serviks uygun degilse yapmayın (Ozellikle nulliparlarda) / yeni belirlenen sinirlara göre eylem takibi yapın (klasik bilgilere gore aslinda bu sureler daha uzundur)

11 Cochrane analiz (2011) de (n:1338) spontan olarak eylemin ilk fazi baslamis ancak yavas ilerleyen gebelerde yapilan incelemelerde (oksitosinli, plasebo, tedavisiz ile erken veya gec oksitosin uygulamalarinin)( ilerlemeyen eylem kavramindan kurtulmalari icin) basari acisindan fark bulunamamış. Ancak eylemin oksitosin ile daha kisa surdugu (2 saat) tespit edilmis. Eylem basladiktan sonra oksitosin uygulamasinin C/S oranini artiran bir etkisi tespit edilmemiş. Spontan olarak eylemin ilk fazı baslamiş olanlarda Oksitosin ile augmentasyon eylem durmasi/yavaslamasi endikasyonu ile C/S yapilmasini azaltabilir.

12 NST kullaniminin azaltilmasi, daimi olarak NST ile hastanin takibinin perinatal sonuclari iyilestirmedigi ve serebral palsi oranini azaltmadigi gosterilmis. Buna ragmen NST kullanimi yine de otoritelerin guideline larina girmistir. Ayrica degerlendirme interobserver olarak dahi cok farkli ve subjektif (chauhan 2008, grimes 2010, acog 106 no 2009) Devamli monitorizasyondan kacinmak yalanci fetal distres/ gereksiz c/s? Her deselerasyonun fetal distres anlamini tasimadiği, kaldiki boyle bir durum varliğinda bile acil sezaryen yapilmasi gerekmedigi ve fetusun belirli bir bekleme suresine sahip oldugu da bilinmektedir. Tekrarlayıp tekrarlamadığı, serviksin acıkliğinın vajinal dogumu beklemeye müsait olup olmadıği da dikkate alinmalidır. Cıkım bradikardisi de unutulmamalıdır. Distosi, uzamis eylem, fetal distres kavramlarinin yeniden duzenlenmesi ve yeniden düzenlemesi yapılmış olan partogramlarin kullaniminin yayginlasmasi da saglanmalidir.

13 MAKAT GELEN FETUSLARDA vajinal doğumlarının desteklenmesi Makat dogumun C/S ile ikame olmasi ile erken donem neonatal prognoz iyi gibi gorulmekle beraber uzun donem sonuclar ve adult donem entellektuel durum ile de farklilik görülmemiştir. Hannah 2000, whyte h Dolayisi ile iri fetuslar haric vajinal makat dogum uygulaması artirilmalidir Makat gelişlerde eylem baslayana kadar beklemek de gereklidir. Spontan verteks pozisyonuna donus orani artmakta. C/S orani azalmaktadır.

14 Anne tarafi Sezaryen ile dogum bir statu olarak kabul ediliyor. C/S de daha az ağrı veya ağrı kontrolunun yapılabilecegi kanaati. Pelvik bölge kaslarinin, vajen/vulva zedelenmelerinin daha az, inkontinans ve cinsel fonk bozuklugunun daha az olacaagi düşüncesi. Doğum zamanlamasını kendilerinin yapmak istemesi. Sezaryen ile dogan bebeğin travmasiz, daha guzel olacağı inancı. Sezaryen bebeginin daha akıllı, serebral palsiden MUAF olacağı düşüncesi BU YUZDEN ELEKTIF/ ANNE ISTEGINE BAĞLI SEZARYEN ORANI SADECE BIZDE DEĞIL BÜTÜN DÜNYADA HIZLA ARTIŞ GÖSTERMEKTEDIR.

15 EGITIM Sezaryenin mortalite ve morbiditesinin normal doguma gore daha fazla oldugunu anlatmak: daha fazla kan kaybi, uzun iyilesme suresi, daha sik fetal RDS, maternal mesane/ureter/ barsak yaralanmasi oraninda artis, pp enfeksiyonda artis, VTE artisi, rehospitalizasyonda artsi, (acog no ; lydonrochelle m 2000) Daha fazla plasenta previa ve acreata, percreata, C/S artisina bagli histerektomi ve hatta olum riskinin artmasi Sonraki gebeliklerde aratacak olan morbidite Bir kez sezaryen varlığında acil durumda her ortamda dogumun gerceklesmesinin mumkun olmadiginin anlatilmasi saglanmalıdır.

16 ACOG 2008 istege bagli c/s ler 39 haftadan once yapilmamalıdır. ACOG 2010 Sezaeyen istege bagli degil, tibbi endikasyonlarla yapilmalidir. ACOG 2013 Anne istegine bagli sezaryende Endikasyon yoklugunda vajinal dogumun emniyetli oldugu anlatilmali ve tavsiye edilmelidir. Buna ragmen engellenemiyorsa 39 haftadan once yapilmamalidir. Cesaryen sonrasi etkili bir agri kontrolu yapilacagi konusunda guven verilmemelidir. Birden fazla cocuk arzusu olan gebelerde bu yapilacak endikasyonsuz C/S ile pl previa. Yapisma anomalileri, hatta histerektomi bile gerekebilecegi anlatilmali ve vazgecirilmelidir.

17 Anne istegine bagli sezaryen orani ABD de net olarak bilinmiyor. Ancak tum dogumlarin % 2.5 oranini kapsadigi dusunuluyor. Ancak 2009 da ABD de ki tum dogumlarin % 30 u C/S ile olduguna gore Tum C/S lerin ~% 9 unun elektif istek sonucu yapildigi dusunulebilir. Sadece bu konuda bile etkili bir calismanin sonucunda sezaryen oraninin % 10 azaltilmasi mumkun gorunmektedir. Bu konuda yapilmis (elektif istege bagli C/S ile vajinal dogum karsilastirilmasi) yeterli ve kontrollu calisma yok. Bu konuda yapilmis bir NIH 2006 konferansinda 1406 makale uzerinden degerlendirme yapilmis ancak vajinal doğum ve istege bagli C/S arasindaki yontem seciminde risk ve fayda degerlendirmesi hakkında yeterli delil, bilgi saglanamamistir. 2006;23:1-29 ( ACOG practice bulletin)

18 Elde edilen veriler KISA VADEDEKI MATERNAL SONUCLAR Vajinal dogumda daha kisa hastanede kalis, dusuk enfeksiyon orani, daha az anestezi kompl, emzirmede yuksek uyum/basari.olumlu YÖNLER. Ancak pp 3 ve 24. aylarada emzirmede dogum seklinin farki ortadan kalkmis. Sezaryende azalmis maternal hemoraji, az transfuzyon, az cerrahi komplikasyon, pp ilk yilda daha az inkontinans Ancak pp 2 ve 5 yildaki kontrolerde inkontinans ile dogum seklinin ilgisi bulunamamais. Ancak bu grupta anne yasinin ileri olmasi ve BMI deki fazlalik bu faydalari da zayiflatabilir deniyor.

19 Maternal riskler acisindan C/S nin riskleri daha ciddi olarak bulunmus. Uterus rupturu, pl previa, acreata, mesane ve barsak yaralanmasi, histerektomi ihtiyaci Bir Kanada calismasinda iki grup arasindaki kiyaslamada yara yeri hematomu, kardiyak arrest, histerektomi, pp enfeksiyon, anestezi kompl, VTE, hemoraji, pp kanamaya bagli histerektomi ihtiyaci daha yuksek oranda bulunmus. Liu S 2007 Sonraki gebelikte uterin skar ruptur orani, bu rupture riskini azaltmak icin EDE vakalarinda C/S yapilmasi ile Prematur dogumlar ve bunun komplikasyonlarinin orani da artmaktadir.

20 FETAL ETKILER Sınırlı sayida bu konuda calisma bulunmasina ragmen Tartismasiz olarak bu etkilerin olumsuz varligindan sozedilmektedir. RDS, prematurite, yenidogan hipotermisi, hipoglisemisi, NICU ihtiyaci, persistant pulmoner HT, gecici yenidogan takipinesi Ayrica elektif c/s nin neonatal ensefalopati ve asfiksiden koruyucu olduguna dair oldukca zayif bir olumlu etkisi oldugu belirtilmistir.

21 Maternal istegin ancak cok nadir durumda gozonune alinabilecegi, bunlarin hastanin ozel durumlari ile sınırlı kalmasi gerektigi de ACOG tavsiyesinde vardir: Spesifik saglik problemlerinin varligi, travma, siddet anamnezleri, kotu obstetrik oykuye sahip olma gibi durumlarda anne istegi degerlendirilebilir.

22 VBAC-SSVD(C/S sonrasi vajinal dogum) veya TOLAC (trial of labor after cesarean delivery) VBAC (SSVD) mi? Bir kez C/S, daima C/S mi? VBAC/SSVD: Teknik olarak daha donanimli yerlerde ve deneyimli ekip ile yapılması gerektigi icin maliyet olarak pahali arasi taranan butun literaturlerde maternal-fetal sonuclarin (VBAC/SSVD ve daima C/S) karsılaştırıldığı randomize calisma yok.

23 VBAC/SSVD Hem deneyimli ekip, hem acil mudahale icin uygun sartlar gereklidir. Buna ragmen komplikasyonlarin engellenmesi her zaman mumkun degildir. Uygun sart ve kondisyon varliginda, hasta da arzu ederse onerilebilir. Bu konuda ACOG, RCOG, SOGC, AAFP, AHRQ nin önerileri vardır. Ortak olanlar şöyle siralanmıştır.

24 ACOG, 2011 önerisi Denenebilecek olanlar; Alt segment c/s gecirmis olanlar / normal fetal boyut ve normal pelvis yapisi olanlar / onceden uterin skar, anomali ve gecirilmis rupturu olmayanlar / onceden vajinal dogumu da olanlar / hastanin olur formu olanlar / eylemin spontan baslamis olanlari/ durumu yonetebilecek olan ekip ve sart varlığında ( anestezi, kan bankasi, acil operasyon odasi ) Muhtemel risk tasiyanlar, denenmesi cesaret isteyenler; Klasik veya T sekilli kesisi olanlar / dar pelvis veya iri fetusu olanlar / obs C/S endikasyonu tasiyanlar / vajinal dogum icin risk tasiyanlar / hastanin reddi / serviksi uygun olmayanlar / eyleminde yetersiz ilerleme olan ve destek gerekenler / acil mudahale icin yetersiz ekip ve ekipman

25 VBAC/SSVD Gebelerin bilinc düzeyi degerlendirmesi de buradaki denenebilecek ve denenmiyecek olanlarin ayırımını değiştirebilir. Hasta alt uterin transvers veya vertikal kesi ayırımıni bilir mi? epikriz kagıdını herzaman taşırmı? ULUSLARASI GÖRÜŞ! Artmis C/S orani ve uterin ruptur riski arasinda kalmis olan hekimleri Medikolegal korkular etkilemektedir. Ortaya cikacak olan hukuki sorunlari goze almali midır? Ayrica bu risklere karsilik hekim vajinal dogum ile kiyaslaninca, c/s de ya ayni yada biraz fazla bir para kazanmaktadir. Yani göze aldığı riskin karsılıği yoktur, riski vardir. (SSVD yine de emniyetli bir yontem olarak onerilmekte, ancak korkular devam etmektedir. )

26 Diğer Prezentasyon anomalileri ekternal/internal sefalik versiyon? Iri fetuslarda vajinal dogumu denemek (iri fetus: 4000, 4500, 5000 gr?) BU KARAR ANNE PELVIK YAPİSİNA GÖRE VERILMELİDİR. Iri fetus dogumunu engellemek icin GDM tedavisi, takibi, kilo kontrolu Gecirilmis pelvik cerrahi sonrası vajinal doğumu denemek Kesin C/S endikasyonu degildir. BUNLARLA YAPILMIS RANDOMIZE GENIS CALISMALAR YOK. Medikolegal korkulari gözardı etmek mümkün müdür?

27 Potansiyel C/S endikasyonu olanlarda BMI>40 obez gebeler gebelik oncesi kilo kaybi, gebelikte az kilo alinmasi, egitim, bu durumun kesin endikasyon olmadigi bilgisinin verilmesi HSV, HCV, HIV varliginda tedavisinin yapilarak bulasmanın azalacagi bilgisi verilmesi Akut HTN, MI, kardiyomyopati, pulmoner HTN, cerebral anevrizma, CVA Egitim, bunlarin kesin endikasyon olmadiginin belirtilmesi. Bu endikasyonlari kastanin eylemi kaldiramayacagi konusunda konsey kararini ilgili dal uzmanlari esliginde almak gerekir. Ancak bu konsey kararlarinda da diger dal uzmanlarinin gebelik fizyolojisi ile bilgilerinin yeterli olup olmadigini de gözönune almak gerekir. Anne isteği kabul edilmez..egitim, gelecekteki risklerin anlatilmasi

28 Fetal malformasyon C/S endikasyonu sadece anektotlara dayali bir durumdur ve (abdominal duvar defektleri dahil) endikasyonu yoktur.(2012, NIH Public Access) Coğul gebelik Cogul gebeliklerin engellenmesi, vajinal dogum tecrubelerinin artmasi, ikinci fetusta sefalik versiyon/makat dogumun denenmesi(nih 2012) Preeklamsi bir C/S endikasyonu degildir.(nih 2012) Onceki omuz distosi hikayesi Iyi dokumente edildigi nadirdir. Ayrica kesin olsa bile C/S endikasyonu degildir.(2012, NIH)

29 Lamaze yontemi etkisi 1951, Fransiz obstetrityen Fernand Lamaze. Ivan Pavlov dan etkilenerek agrinin sartli refleks oldugunu anlatmis ve bu metodu gelistirmistir. Dogum egitimi, gevseme ve solunum egzersizlerinden olusur. Gunumuzde artik felsefe haline gelmis ve Lamaze International ismini almistir. Her kadinin guvenli sekilde dogum yapmasini, rahatini saglayacak yontemleri secme konusunda özgür olmasını, hem ailesi hem kendisine ve dogumu yapabilme yetenegine guvenen saglik ekibi uyeleri tarafindan desteklenmesi gerekliligine inanir.

30 Lamaze Dogum kendiliginden baslamali Dogum yapan kadinin eylem boyunca hareket etmesine izin verilmeli Dogum yapan kadin, eylem boyunca araliksiz sekilde desteklenmeli (muzik dinleme, yaninda olma, pozisyon degistirebilme, gevseme, kontrollu solunum, masaj, hayal kurma ) Eylem boyunca rutin uygulamalardan kacinmali Sirt ustu pozisyon verilmemeli Anne bebek ayni odada kalabilmeli ve emzirme siniri koyulmamali.

31 Eylem sirasinda yuruyus yapmanin dogum eylemi uzerine olan etkisi incelendiginde yapilmis olan calismalarda 1978 de yapilan n:68; calismada operatif dogum orani azalmis bulunmus, ancak 1998 de yapilan n:1067; operatif dogum dahil, eylem suresi, oksitosin kullanma orani, analjezik ihtiyaci arasinda fark bulunamamış. Dolayisi ile aktiviteli eylemin faydali oldugunu soylemek mumkun degil. Ancak sters azalmasi, gevsemek, ailesi ile zaman zaman gorusmesini saglamak ile zorlayici ve endikasyonu genisletici etkilerden korunmak mumkun olabilir.

32 YBÜ/Ata Klinik calisması Proje cercevesinde yapilan bir calismada hastanemizde 2 ser saatlik 6 kez egitim alan ve almayan iki grup arasinda yapilan degerlendirmede Primigarvid gebeler arasinda 66 gebe calisma grubu, 64 gebe kontrol grubu. Egitim alan grupta gebelige uyumun daha iyi, dogum suresinin daha kisa(6.5 saate, 10 saat), hasta memnuniyetinin daha iyi ve hastanin normal dogum ile ilgili yaklasim ve sonuclarinin daha iyi oldugu tespit edildi (2014 sonu).( Istatistiksel anlamlı)

33 Sezaryen ve maliyet Harcanan malzeme, zaman, emek, ekip ve ekipman sayisinin daha fazla olusu Sonraki gebeliklerde yine C/S ve artan maliyet, artan morbidite ve mortaliyeye bagli bu degerin katlanmasi en onemli konulardan biridir. Bu yuzden elektif C/S nin dikkate alinmasi gereklidir.

34 Maliyet Devletin verdigi vajinal dogum karsiligi fatura degeri tl Devlete maliyeti.. Ortalama 504 (Atatürk Hast) Sezaryenin fatura degeri 450 Tl Devlete maliyeti. 810 TL Pprevia+ mukerrer C/S, Previa hisrektomi, Previa+c/s ve histerktomi olan YRG vakalarin oldugu bir listede maliyet TL, devletin odedigi TL

35 Mali devam Istege bagli tum sezaryenlerin ve devamindaki gebeliklerin c/s maliyet paralarinin hastadan alinmasi (veya normal dogum ucretinin odenip farkin hastaya fatura edilmesi ) caydirici bir yol olabilir. (Bu konu onceden dusunuldu ancak uygulanamadi.)

36 Hekimlere odenen paranin da emek, zaman, risk degerlendirmesi sonrasi hesaplanmasi daha dogru olacaktir. Ancak hekimin C/S caydiriciligindaki son yol budur. Bu konu hekim icin sadece ozendirici olur, engelleyici degil. Malpraktis adi altinda hekimin akıldışı meblağlarla karşılaşmış olmasi, aldığı ücretlerle kıyaslanamayacak farklılık arzetmektedir.

37 Hekimin KANUNI DESTEKLERINI SAGLAMAK Elektif sezaryen istegini red hakki netlesmeli Medikolegal problemleri cozulerek otoritenin HEKIMIN HAKLI OLDUGU / BILIRKISILERIN ONAYLADIGI DURUMLARDA YANINDA/ ARKASINDA olmasi saglanmalidir. Bilirkisi raporlari otorite tarafindan dikkate alinmadikca, derneklerin kendi onerileri/ takip semalari olusturulamdikca ve bilirkisilik konusunda hekimler birbirini /objektif/dogru sekilde desteklemedikce SONUC ALMAK veya BUNLARI UYGULAYARAK C/S oranini dusurmek pek mumkun görünmüyor.

38 Sonuc Tibbi olmayan sezaryen oranlari Tibbi olmayan induksiyon oranlari Kabul edilmis sinirlara uymayan basarisiz induksiyon, ilerlemeyen eylem, guven vermeyen NST endikasyonu ile yapilan C/S oranlari Anne istegine bagli C/S oranlarinin da bilinmesi ve kararlarin da bu bilgiler dogrultusunda alinarak STRATEJI belirlenmesine ihtiyac vardir.

39 ILGINIZ ICIN TESEKKUR EDERIM.