İDEAL SEZARYEN ORANI NE OLMALIDIR?

Transkript

1 İDEAL SEZARYEN ORANI NE OLMALIDIR? DOÇ.DR. ÖZLEM MORALOĞLU TEKİN SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ANKARA ETLİK ZÜBEYDE HANIM KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM (SUAM)

2 SEZARYEN Yüzyılın başında: Kadın hayatını kurtarmak için yapılan umutsuz bir ameliyat Yüzyılın ortasında: Fetusun hayatını kurtaracak düşük riskli bir operasyon Yüzyılın sonunda: Annenin istediği, doktorun hayatını kolaylaştıran bir yaklaşım olarak toplum tarafından değerlendirilmiş

3 SEZARYEN & ETMOLOJİ Doğum sancısı çekerken ölen tüm gebelerin bebeklerinin çıkarılması için ameliyat edilmesi gerekmektedir Mishna... Antik Yahudi Kanunları (M.Ö. 2 yy- M.S. 6 yy) Lex Regia... Law of Kings ; Numa Pompilius (M.Ö ) İlk kayıtlı olgu M.Ö. 508/ Sicilya Lex Caesara... Roma imparatorluk haline gelince yasanın adı Sezaryen Latince kesmek anlamına gelen Caedare fiilinden & Ana rahmi kesilerek çıkarılan bebeklere Caesones denilmesinden de köken alıyor olabilir.

4 SEZARYEN TARİHÇESİ (I) Teknik olarak sezaryen ile doğum, 500 gr ve daha ağır fetusun karın ve uterus duvarından yapılan insizyon ile doğurtulmasıdır. Antik çağa ait kayıtlardan sezaryenin, ölmek üzere olan gebe kadından, yaşamakta olan fetusun canlı olarak alınabilmesi amacı ile yapıldığını görüyoruz. Katz VL, et al. Obstet & Gynecol 1995;86: Lurie S. Am J Obstet Gynecol Lurie S, Glezerman M. Am J Obstet Gynecol 2003;189:

5 - Julius Caesar ın ölü annesinden sezaryen ile doğumunu simgeleyen resim. (Suetonius' Lives of the Twelve Caesars, 1506 woodcut) yy. da yaşayan bir anneye sezaryen yapılışının minyatürü. (Miniature from a fourteenth-century "Historie Ancienne. )

6 SEZARYEN & TARİH KESİN OLARAK KANITLANMIŞ İLK OLGU JEREMIAH TRAUTMAN (25 gün sonra anne kaybediliyor/ Wittenberg, Almanya) XVI., XVII. ve XVIII. yy larda MORTALİTE ORANLARI KORKUNÇ ~ %85 Milli Gupta. UWOMJ 78(1)2008 P79

7 SEZARYEN & TARİH - Sezaryen kesileri 1900 e kadar göbek altı pararektal (median) - İlk uterusa sütür atma fikri Lebas (1769) - Porro Operasyonu Radikal Sezaryen Eduardo Porro Sezaryen sonrası uterusun çıkarılması ( ) - Alt uterin insizyonu önerisi Adolf Kehrer (1882) - Uterusa sütür atılarak operasyon tarifi Max Sanger (1882) (ilk ameliyatı ) de Hermann Johann Pfannnenstiel ( ) transvers kesi - Alt uterin insizyonun popüler oluşu Munro Kerr (1926)

8 SEZARYEN & TARİH 19. yy ve sonrasında doktorların insan anatomisini daha iyi öğrenmeleri, antisepsi ve anestezideki gelişmeler ile morbidite ve mortalitesindeki düşüşe paralel olarak daha sık uygulanan bir prosedür haline gelmiştir. YILLAR İÇİNDE MATERNAL MORTALİTE ORANLARI Porro dan (1876) önce % Porro dan sonra % (Almanya) % (Almanya) 7024 olgu % (İngiltere) 7762 olgu % (Zürih) 899 olgu % (ABD) 500 olgu % 1 (4 olgu; C/S dışı neden)

9 SEZARYEN & TARİH , saat:09.00 ÜLKEMİZDE KAYITLARA GEÇMİŞ İLK SEZARYEN II. Abdülhamid in Maliye Nazırı Hüseyin Sabri Bey in eşi Aslı Melek Hanım Saray Başcerrahı Kamburoğlu reddediyor Cemil Topuzlu ( ) Ben yaparım diyor Yer; Nişantaşı Ethem Paşa Konağı nın bir odası Asistanlar: Asaf Derviş Paşa, Rasih Ömer Bey ve Besim Ömer Anne sağlıklı Bebek Haydarpaşa Numune Hast. Cerrahi Klinik şefi Dr. Kudret Üge oluyor

10 Sezaryen Oranı (%) Kısa Tanım Sezaryen ile yapılan toplam doğumların toplam canlı doğumlara oranını ifade eder. Hesaplama Yöntemi İlgili ayda; (Toplam Sezaryen Sayısı/ Toplam Doğum Sayısı)x100 Primer Sezaryen Oranı= ( A / ( B - C ) Primer sezaryen yapılan hasta sayısı ( A ) Toplam yapılan doğum sayısı ( B ) Mükerrer sezaryen yapılan hasta sayısı ( C ) STD Alt Indikatörler 1. Hekim bazında C/S oranları 2. Endikasyon bazında C/S oranları 3. C/S sonrası mortalite ve morbidite oranları 4. Hasta yaşına göre C/S oranları dağılımı 5. Tüm C/S vakaları içinde primer C/S yüzdesi 6. Tüm doğumlar içinde primer C/S yüzdesi

11 SEZARYEN ORANI- TARİHÇE Sezaryen, hastane doğumlarında % yi; tüm doğumlarda % 2 yi geçmemelidir M. Munro Kerr (1937) (Alt uterin insizyonun populer oluşu) " Bugün, abdominal doğumun; her bir ve tüm obstetrik anormalliklerin halledilmesinde meşru bir yöntem haline gelmesi tehlikesinden, önceden olduğundan daha çok korkuyorum " M. Munro Kerr (1960)

12 İdeal Sezaryen Oranı Nedir? Hiçbir bölgede, sezaryen hızının %10-15 lerin üzerinde olmasını haklı çıkaracak bir gerekçe bulunmamaktadır. WHO Brezilya, ) Panel çoğunluğu Kuzey Avrupa ülkelerinden gelen ve sözü edilen sezaryen hızları ile anne ve perinatal olumlu sonuçları gösteren kısıtlı verileri inceleyerek bu sonuca ulaşmıştır. 2) 2010 yılında WHO 137 ülkenin sadece %10 unda sezaryen oranının %10-15 olduğunu bildirdi.

13 Ekolojik Çalışmalar Toplum tabanlı araştırmalar Hastane temelli araştırmalar Sezaryen doğum hızı nüfus tabanlı önerilmekte Hizmet verilen obstetrik nüfusun özelliği Kapasitesi Hizmet imkanları Klinik protokoller WHO,Human Reproduction Programme,2015

14 İdeal Sezaryen Oranı? Nüfus tabanlı önerilen sezaryen doğum hızı, açıklanan farklılıklar nedeni ile hastane düzeyinde olması gereken sezaryen hızı olarak alınamaz. WHO,Human Reproduction Programme,2015

15 Hastane düzeyinde sezaryen hızları ve evrensel sınıflandırma sistemi ihtiyacı Kurumların, hizmet verdikleri toplumun belirli özelliklerini,farklı obstetrik vaka türlerini gözönünde bulundurarak sezaryen doğum hızlarını izlemeleri zorunludur. Halen yararlı ve eylem odaklı bir şekilde şehirlerin,ülkelerin, bölgelerin ve farklı kurumların karşılaştırılmasını sağlayacak standart bir sınıflandırma sistemi yok de WHO En kullanışlı sistem Robson sınıflaması Dünya Sağlık Örgütü nün önerisi ile 31 ülkede 33 milyondan fazla kadında kullanılmıştır. Her ülke kendine göre düzenlemeler yapmakla birlikte ilk 5 grup daha fazla kullanılmıştır

16 Robson Gebelik Sınıflaması 5 temel doğum özelliğini esas alarak oluşturulmaktadır: 1. Parite (nullipar,multipar ve daha önce geçirmiş olduğu sezaryenler) 2. Doğum eyleminin başlangıcı (spontan, indüklenmiş veya eylem başlamadan sezaryen) 3. Gebelik süresi (preterm veya term) 4. Fetal prezentasyon (baş, makat veya transvers) 5. Fetus sayısı (tek veya çoğul) Bu sınıflandırma basit, güvenilir,tekrarlanabilir, klinik açıdan anlamlı ve prospektiftir. Grup içi ve gruplar arası sezaryen hızlarının karşılaştırılmasını sağlar. WHO 2015

17 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Robson Gebe Sınıflaması GRUPLAR 1 Nullipar, tekil baş geliş, 37 hf,travayı spontan başlamış 2 Nullipar, tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş ya da travay başlamadan önce sezaryen yapılmış 3 Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş, 37 hf, travayı spontan başlamış 4 Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş ya da travay başlamadan önce sezaryen yapılmış 5 Eski sezaryenli, tekil baş geliş, 37 hf 6 Tüm nullipar makatlar 7 Tüm multipar makatlar (eski sezaryenliler dahil) 8 Tüm çoğul gebelikler (eski sezaryenliler dahil) 9 Tüm transvers-oblikler (eski sezaryenliler dahil) 10 Tüm tekil baş geliş, 36 hf (eski sezaryenliler dahil) Robson sınıflaması; doğuran kadınları spesifik karakterlerine göre 10 gruba ayırır. Bu 10 grubun sezaryen oranları birbirleriyle ve aynı gruptaki diğer örneklerle mukayese edilir. Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı

18 Which CSs are potentially avoidable? WHO EXPERTS milyon sezaryenin üçte biri gereksiz potentially avoidable ROBSON 1- Nullipar, tekil, baş geliş, 37 hf, travayı spontan başlamış - Düşük riskli Primer Sezaryende artış Geçirilmiş Sezaryende artış

19 SEZARYEN ORANLARININ DÜNYA ve TÜRKİYE GENELİNDEKİ DEĞİŞİMİ

20 Dünyada Sezaryen Oranı Artışı February 5, 2016

21 Dünyada Sezaryen Oranı Artışı Dünyada %12.4 lük artış (6.7% 19.1%) Latin America and Caribbean (19.4%, from 22.8% to 42.2%), Asia (15.1%, from 4.4% to 19.5%), Oceania (14.1%, from 18.5% to 32.6%), Europe (13.8%, from 11.2% to 25%), Northern America (10%, from 22.3% to 32.3%) Africa (4.5%, from 2.9% to 7.4%) Türkiye de sezaryen oranlarında %31lik artış (%20 %51)

22 Türkiye de Sezaryen Doğumlar EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ Oranları

23 C/S RATES IN TURKEY, % West East Med. B.Sea Marm. Mid.An.

24 Türkiye de Kurum Bazında Yıllara Göre Sezaryen Oranları(%) EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ *2016 Yılı Ocak-Temmuz Dönemi Sağlık Bakanlığı Verisi

25 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ YILLAR Kurumlar 2015 Yılı Robson Gruplarındaki Sezaryen Yüzdeleri Robson 1 Robson 2 Robson 3 Robson 4 Robson 5 Nullipar, tekil,baş geliş, 37 hf, travayı spontan başlamış Nullipar, tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş ya da travay başlamadan önceden sezaryen yapılmış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş 37 hf, travayı spontan başlamış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş ya da travaydan önce sezaryen yapılmış Eski sezaryenli, tekil baş geliş, 37 hf Kamu 19,0 51,6 6,5 30,6 97,5 Özel 53,6 75,7 29,9 56,9 96,8 Üniversite 47,1 70,3 37,4 58,3 95,3 Türkiye 34,6 66,4 12,7 43,6 97,0 Ocak- Haziran 2016 Kamu 18,6 51,5 6,8 30,4 96,9 Özel 53,1 74,7 28,0 56,7 96,7 Üniversite 48,0 71,9 32,9 59,7 95,9 Türkiye 35,1 66,0 12,7 43,6 96,7 Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı

26 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu.. Robson Gebelerin; 1. Yaklaşık % si ilk doğumunu yapmaktadır. 2. Yaklaşık %93'ü baş gelişi iledir. 3. Yaklaşık %18-19 unda indüksiyon uygulanmaktadır ve hem nullipar hem de multiparlarda sezaryen sıklığı 2-3 kat artmaktadır. 4. En düşük sezaryen sıklığı multipar,baş gelişi,37 hafta ve üstü,travayı spontan başlayanlarda olmaktadır. 5. Yaklaşık % 3,5 u prematür doğum olmakta ve kamu hastaneleri dahil en yüksek sezaryen sıklığı bu gurupta olmaktadır; % 47,7-% 80,4) 6. Robson gurup büyüklükleri kurumlarda yıllar içinde farklılık göstermemektedir. Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı

27 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Eylem Planı Amaç: Önemli bir halk sağlığı sorunu olan tıbbi endikasyon dışı sezaryenlerin önlenmesine yönelik öncelikleri tespit ederek gerekli tedbirlerin alınması, sezaryen oranlarının azaltılması Stratejiler: 1) Primer sezaryen sıklığı ülke ortalamasından daha yüksek olan hastanelerin hekim ve hastane bazlı takibe alınması, kamu hastanelerinde ulaşılan hedeflere özel hastanelerde de ulaşılmasının sağlanması 2) Anne dostu sağlık kurumlarının hayata geçirilmesi 3) Normal doğumun özendirilmesi için eğitim ve eylemli farkındalık aktivitelerinin yapılması, 4) Ağrısız doğum imkanlarının artırılması, 5) Hastanelerin yıllık Robson Gebe Sınıflaması Formu ndaki yüzdelere göre kendi sezaryen eylem planlarını hazırlamaları ve belirledikleri sezaryen hedefine göre kalite notlarının değerlendirilmesi Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı

28 . Sezaryen Yüzdelerine Yönelik Geri Bildirimler : Bakanlığın 2017 hedefleri; Özel hastaneler ve Üniversite hastanelerinde Sezaryen oranlarını %25 e düşürmek 2017 sonuna kadar, primer sezaryen oranı % 40 ın altına 2018 sonuna kadar, primer sezaryen oranı % 30 un altına 2019 sonuna kadar, primer sezaryen oranı % 25 in altına düşürmek hedeflenmiştir.

29 Sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri Ekonomik faktörler Toplumsal faktörler Tıbbi problemler Etik ve yasal faktörler

30 Sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri MONTOYA-WILLIAMS ET AL Operasyon tekniği ve anestezi yönünden daha teknik ilerlemeler Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltma çabası Fetal iyilik halini değerlendirmede kullanılan teknolojinin (doppler, NST, biyofizik profil vb) gelişmesi Geçirilmiş C/S lerin artması

31

32 Hastaya Bağlı Faktörler MONTOYA-WILLIAMS ET AL Hasta isteği (%2.5 ) ACOG Geçirilmiş Sezaryen Düşük sosyoekonomik düzey Irk, etnisite Dil bilmemek Kötü maternal bakım Prenatal bakımın eksik olması Gestasyonel diabet Beslenme bozukluğu, aşırı obezite ve sistemik hastalıkları olan riskli gebelerin artması Feto-pelvik uyumsuzluk İleri anne yaşı

33 İleri anne yaşı Geçtiğimiz 20 yıl içerisinde kadınların demografik özelliklerinde belirgin değişiklikler gözlendi Cochrane Database Syst Rev 2011; İlk gebelikte anne yaşının ileri olması sezaryen oranlarındaki artışın en önemli nedenlerinden Smith GCSPLoS Med 2008; Gelişmiş ülkelerdeki çalışmalar göstermiştir ki sezaryen için en önemli prediktör ilk gebelik,düşük risk grubundaki gebede, anne yaşının ileri olması Essex HN,BJOG 2013

34 Adolesan Annelik TNSA 2013 verileri

35 Kadınların Beslenme Durumu (Beden Kitle Endeksine Göre) TNSA 2013 verileri

36 Doğumun gerçekleştiği kuruma bağlı faktörler MONTOYA-WILLIAMS ET AL Devlet / Özel /Üniversite İlerlemeyen eylem ve Güven vermeyen NST endikasyonlarında artış İcap usulu nöbet gece asistan olmaması Cuma günü öğleden sonraları, hafta sonları Üniversitede çalışan erkek doktorların oranı Malpraktis davalarında artış

37 Sezaryen oranlarındaki artışın anne ve bebek ölüm hızlarına etkisi nedir?

38 Paediatric and Perinatal Epidemiology,21, CS levels may respond primarily to economic determinants Data were available for 126 countries.there are only 2 countries in the world that have C-section rates of less than 15% AND low rates of maternal and neonatal mortality. Those countries are Croatia (14%) and Kuwait (12%).

39 Sezaryen Oranı / Anne ve Yenidoğan Ölüm Hızı Bir toplumda %10-15 e kadar olan sezaryen hızlarında, anne, yenidoğan ve bebek ölüm sayılarının azaldığı görülmektedir Bu seviyenin üstündeki sezaryen doğum hızlarındaki artış, mortalitedeki azalmayla ilişkili değildir Ye et al.2014 Bir toplumda sezaryen hızı %10 un altında ise bu hızın artması durumunda, anne ve yenidoğan ölümleri azalmaktadır (sosyoekonomik faktörler?)

40 TÜRKİYE DE ANNE ÖLÜM HIZI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

41 Perinatal Ölüm Hızı, TNSA 2013 verileri

42 Anne Ölüm Oranları (En Çok Düşüş Olan İlk 10 Ülke) Ülke Değişim Oranı (%) Maldivler Romanya İran Butan Estonya Ekvator Ginesi Eritre Polonya Çin Türkiye

43 2010 yılından itibaren anne ve bebek ölüm oranlarımızda değişim olmazken sezaryen oranlarımız artmaya devam etti

44 Yılları Anne Ölümleri Risk Faktörleri (%)

45 Artan sezaryen oranı bir sorun mu? ACOG 2012 Plasenta akreata kılavuzu yayınladı ACOG 2014 sezaryen oranını anne ve bebek sağlığını riske atmadan nasıl güvenli şekilde düşürürüz kılavuzu hazırladı

46 Sezaryenin en önemli komplikasyonu Plasenta akreata Olguların %80inde geçirilmis sezaryen, myomektomi veya küretaj öyküsu vardır Plasenta akreta insidansı, artan sezaryen doğum oranlarıyla paralel olarak artmaktadır ABD de plasenta akreta insidansı 1950 de doğumda bir iken 2005 yılında 533 doğumda bir En önemli risk faktöru geçirilmis sezaryen zemininde plasenta previa olmasıdır. Plasenta previa olan gebelerden, Ö nceden sezaryen geçirmeyenlerde %1-5 Bir sezaryen geçirenlerde %3 İki sezaryen geçirenlerde %11 Üç sezaryen geçirenlerde %40 Dört sezaryen geçirenlerde %61 Beş ve daha fazla sezaryen geçirenlerde %67 plasenta akreata görülür

47 Anne Ölümüne Neden Olan Kanama Nedenleri Dağılımı (% ve n)

48 Neden İdeal Sezaryen Oranı??? Maternal Tromboembolizm Hemoraji Enfeksiyon Plasentasyon anomalileri ( Pl.previa, akreata) Yenidoğan Yenidoğanda respiratuar morbidite Neonatal ölüm Çocukluk çağı obezitesi, Tip1 DM, atopi, astım

49

50 İdeal Sezaryen oranının %10-15 olması ne kadar gerçekçi?

51 Aralık 2015, Molina ve ark., yılları arasında 178 ülke Sezaryen oranı % 7,2-19,1 arası olursa anne ölüm oranı azalmakta Sezaryen oranı %19.4 e çıkan ülkelerde neonatal mortalite ve morbidite azalmakta Dolayısıyla ideal sezaryen oranı %15-19 olmalı

52 TÜRK JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK DERNEĞİ ( TJOD ) SEZARYEN RAPORU Türkiye de Yüksek Sezaryen Oranları WHO nun yaklaşık 30 yıl önceye varan tek bir yayına ait olan %15 lik sezaryen oranları gerçekçi değildir Dolayısıyla, yüksek olan sezaryen oranlarının ilk planda makul bir düzeye çekilmesi hedeflenebilir Bu da Türkiye için ilk aşamada %35 ler civarıdır

53 İdeal sezaryen oranı nedir?? National Institutes of Health (NIH) State-ofthe-Science Conference Statement-2006: Optimal sezaryen oranı anne ve bebek sağlığı için mümkün olan maksimal sonuçları alacağımız bir oran olmalı, sayı ile sınırlandırılmamalı

54 İdeal Sezaryen Oranı Nedir? " Sezaryen için ampirik olarak kanıtlanmış bir oran yoktur. Bölgeler %5-15 oranını kullanmaya devam edebilirler veya kendi oranlarını ilan ederler. WHO 2009 " İdeal bir oran verebilmek için herhangi bir deneysel kanıt yoktur. Sezaryene ihtiyaç duyan her kadın buna sahip olacaktır, önemli olan da budur. WHO 2010

55 Sezaryen Doğum Hızları ile İlgili DSÖ Açıklaması Tüm çabalar, belli bir sezaryen doğum hızına ulaşmak yerine, yalnızca ihtiyacı olan kadınlara sezaryen yapılmasını amaçlamalıdır. WHO 2015

56 Sezaryen doğum oranları toplumun bu müdahaleye erişim ve kullanım düzeyinin bir ölçümüdür Son 30 yılda, sezaryen doğumun bir çok risk ve yararı ile ilgili verilerdeki artış, klinik obstetrik bakım, kanıtlar ve konu ile ilgili önerilen konuların metodolojisindeki gelişmeler nedeni ile, 1985 te önerilen hızın tekrar gözden geçirilmesine ihtiyaç vardır

57 Davranış değişikliklerine yönelik uygulamalar Gebe okulları Nöbet tutan uzman doktorlara sezaryen oranları ile ilgili geri bildirim Ortak bir yol izleyebilmek için oluşturulan doğum eylemi izlem rehberi

58 EZH Gebe Okulu Facebook sayfası

59

60

61 Cochrane Database of Systematic Reviews

62 EZH DOĞUM YOLU

63

64 ANNELER DOĞUMLARINI BİR TRAVMA OLARAK DEĞİL! BAYRAM GÜNÜ GİBİ HATIRLASINLAR