PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARDA OBEZİTE

Transkript

1 PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARDA OBEZİTE Yard Doç Dr F Özlem ORHAN KSÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

2 Açıklama Araştırmacı: Danışman: Konuşmacı:

3 Obezite Obezite vücutta aşırı yağ dokusu bulunmasıdır İnsan yaşamının çok uzun olmadığı dönemlerde obezite güç refah ve sağlık göstergesiydi

4 Obezite Günümüzde ise enerji alımı ve harcanması arasında sürekli dengesizlik sonucunda ortaya çıkan tedavi edilmesi gereken kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir

5 Obezitenin Sağlık Riskleri Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, Relatif risk >3 Relatif risk 2 3 Diabet Safra kesesi hast Dislipidemi İnsülin rezistansı Uyku apnesi Karaciğer yağlanması KVS hastalıkları Hipertansiyon Osteoartrit Hiperürisemi Gut Relatif risk 1 2 Kanserler Postmenapozal meme Endometrial Kolon Üreme hormon anormallikleri Polikistik over sendromu Fertilitede bozulma Fötal defektler Sırt ağrıları Artmış anestezi riski

6 Obezite Beden kitle indeksi (BKİ) obezitenin kabul gören ölçümüdür BKİ kişinin ağırlığının boyunun karesine bölünmesiyle elde edilir BKİ kg/m 2 kilolu BKİ 30 kg/m 2 obez

7 Abdominal Obezite Bel çevresi abdominal obezite tanımlanmasında başlıca prosedür Bel çevresi E >101cm K > 88.9 cm abdominal obezite (NCEP 2002 ) Tek başına bel çevresi ölçümü metabolik sendrom önemli bir belirleyici olabilir

8 Psikiyatrik Bozukluklarda Obezite Şizofreni Bipolar Bozukluk (BP) Major Depresif Bozukluk Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu yüksek oranlarda obezite bildirilmiş

9 Şizofrenide Obezite Yaygınlığı Şizofrenide obezite yaygınlığı genel nüfustan 2 3 kat fazla (Coodin 2001) ABD şizofrenide obezite oranı %40 60 toplumda %30 (Allison 1999, Taylor 2000) Şizofreni hastalarının abdominal obezite için yatkınlığı var K > E şizofrenide obezite oranı %40 60

10 Şizofrenide Obezite Yaygınlığı Şizofrenide obezite yaygınlık çalışmalarında ilaç kullanımı ve daha önceki tedavi durumu tanı geçerliliği yaşam tarzı yaş etnisite değerlendirilmemiş (Thakore 2004) İlaç kullanmayan şizofreni hasta çalışması az

11 Şizofrenide Obezite şizofreni + ve kadınlarda BKİ değişimleri şizofreni grup: BKİ ortalama bir birim artmış (düzenli) şizofreni + grup: karmaşık artış y şizofreni + K BKİ artışı sağlıklı gruptan yüksek

12 40 Mean BMI N S Original year of survey yaş kadınlarda yılları arası kilo alımı (N=şizofreni olmayan [sarı] ve S=şizofreni [yeşil]) (Home 2002) American Journal of Preventive Medicine, Volume 36, Number 4

13

14 Şizofrenide Obezite Nedenleri Antipsikotiklerin yan etkisi Genetik Yaşam tarzı ve tedavi koşulları hastaneye yatış ekonomik yetersizlik fiziksel aktivite azlığı motivasyon ve enerji sorunları Kötü diyet alışkanlıkları işlenmiş şeker ve sature yağdan zengin meyve ve sebzeden fakir Tıkınırcasına yeme bozukluğu

15 Şizofrenide Obezite Nedenleri Low physical activity Low birth weight Social environment Genetic polymorphisms Poor food choices Person with severe mental illness Dysfunctional reward mechanisms Obesity Severe mental illness Hypercortisolaemia Low IGF I Antipsychotics Appetite Basal metabolic rate (?) Sedation Altered physical activity The development of obesity in serious mental illness results from the complex interaction of the genotype and environment of the person with mental illness, the mental illness itself and antipsychotic medication. IGF 1, Insulin like growth factor 1 Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009,

16 Şizofrenide obezite nedenlerinden en önemlisi antipsikotik tedavi

17 Antipsikotiklerle Kilo Artışı Tedavinin erken dönemlerinde görülür 6 9 Ayda plato çizer (Kinon2005) İlk 2 6 haftadaki kilo artış paterni uzun dönemdeki kilo artışının en güvenilir göstergesi (Lipkovich 2006) Tedavi başlangıcından 4 yıl sonra da kilo artışı bildirilmiş (Haro 2006)

18 Tedavinin erken dönemlerinde kilo artışının takip edilmesi önemli

19 Antipsikotiklerle Kilo Artışı Kesin mekanizması??? Antipsikotik alanların %15 72sinde görülür Antipsikotik alanların %40 80 ideal ağırlığının %20 kilo alır (Masand 1999) FDA:İlaca başlangıç kilosu >%7 artış advers etki Atipik > tipik Olanzapin ve klozapinde en fazla (Peet 2004)

20 Antipsikotiklerle Kilo Artışı 1493 şizofreni hastası CATIE çalışması Başlangıçtaki BKİ 29.7kg/m 2 Santral obezite E %36.6 K %73.4 En fazla kilo aldıran antipsikotik olanzapin 0.9kg/ay artış Olanzapin alan hasta %30u başlangıç kilosunun >%7 almış En yakın iki tedavi ketiapin ve risperidon 0.25 kg/ay artış (McEvoy 2005)

21 Atipik antipsikotiklerle kilo artışı Amerikan Diyabet Birliği kılavuzunda kilo artışı (Amerikan psikiyatri birliği Amerikan klinik endokrinologlar birliği kuzey Amerika obezite çalışması birliği ile birlikte) klozapin ve olanzapinle en güçlü ketiapin ve risperidonla orta ziprasidon ve aripiprazolle çok az

22 Antipsikotiklere Bağlı Kilo Artışı ile İlgili Faktörler Genetik Genç yaş Daha önce antipsikotik tdv almamış olmak Etnisite (zenci asya ispanyol kökenli olmak) Tedavi başlangıcında düşük BKİ??? Başlangıçtaki kilonun antipsikotiklerle alınan kiloya etkisi yok (Allison 2009) Atipik > tipik antipsikotik

23 Antipsikotik tedavide kilo artışıyla ilgili demografik ve klinik faktörler ve genetik polimorfizmler Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, Klinik Demografik Genetik polimorfizmler Antipsikotik seçimi Genç yaş 5 hydroxytrytamine 2C İlk epizod psikoz Düşük BKİ??? Leptin Non rapid cycling Obezite öyküsü a adrenergic receptor 2a Psikotik belirtiler Ailede obezite öyküsü Etnik köken Stresliyken aşırı yeme Kannabis kullanımı Human G protein b3 subunit SNAP25 Brain derived neutrophic factor

24 Antipsikotikler ve genetik 5 HT2C resp geni promoter bölgesinde 759C/T polimorfizmi C aleli + 6 kat fazla kilo artışı riski α2 resp 1291C>G polimorfizmi Leptin geni promoter bölgesinde polimofizmler Klozapinle daha fazla kilo alır Serotonin transporter gen (SERT) polimorfizimi SS genotipi + Olanzapinle daha çok kilo alır En öne çıkan aday genler 5HT2C reseptör geni, α 2a adrenerjik reseptör geni, leptin geni, G proteini ß3 alt birimi geni ve SNAP 25 genleri

25 Antipsikotiklerin Kilo Aldırma Mekanizmaları İştah artışı GİS sinyalleri Hormonal mekanizmalar Leptin düzeyinde artış leptin direnci Artmış insülin direnci Enerji tüketimini i azaltır Metabolizma üzerine etkiler Glukoz oksidasyonu ve lipogenez artar Nonspesifik mekanizmalar Susama

26 Cortex & limbic system Reward Dopamine, Opioids and Endocannabinoids APD + + 5HT 2c R + Insulin Leptin R APD? + Hypothalamus Leptin + Leptin R APD? +/ H 1 R Ghrelin PPY Vagus nerve +/ Orexin NPY AGRP APD POMC αmsh CART Arcuate nucleus Paraventricular nucleus + MC 4 receptor CART receptor Lateral hypothalamus Food Intake Model of regulation of food intake. Appetite is stimulated by neurones containing neuropeptide Y (NPY) and agouti related protein (AGRP) in the lateral hypothalamic area. Food intake is inhibited by α melanocyte stimulating hormone (αmsh) and cocaine and amphetamine regulated transcript peptide (CART). Regulation of this final pathway is affected by signals from the gut, adipose tissue and reward system. The potential places where antipsychotics interact with this system are shown by the term APD (antipsychotic drugs). The precise effects of antipsychotics on gastrointestinal signals and leptin remain to be determined. 5HT 2c, 5 hydroxytryptamine 2c, POMC, pro opiomelanocortin; PPY, peptide YY Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009,

27 Antipsikotiklerle Kilo Artışı Kalori alımı artar İştah ve aşerme stimülasyonu* H1 5 HT 2C β 3 α1 adrenerjik resp kilo almayla ilgili Enerji tüketimi azalır Bazal metabolik hızı azaltır Termogenezi azaltır Fiziksel aktiviteyi azaltır

28 Antipsikotikler ve İştah Histamin H1 reseptörleri Ventromedial hipotalamusta önemli bir iştah regülatörü Birçok atipik antipsikotik H1 antagonisti H1 resp affinitesi antipsikotiklere bağlı kilo artışının en sağlam prediktörü

29 Şizofrenide Obezite Sonuçları Obezitenin medikal sekelleri görülür Ölüm oranları artar Ölüm riski toplumdan kat fazla Ömürleri %20 daha kısa (Hennekens 2005) KVS hastalıklardan ölüm toplumun 2 katı Tedavi uyumu bozulur Beden imajı olumsuz etkilenir Yaşam kalitesi bozulur

30 Şizofrenide Obezite Sonuçları Tedavi uyumu bozulur ruhsal hastalık alevlenir Tedavi uyumsuzluğu ~%50 Obez + şizofreni vs obez şizofreni ilaçlarını 3 kat daha fazla unutuyor (Weiden 2000) Tedavi uyumsuzluğu relaps ve hastaneye yatışların major sebebidir relaps oranlarını 5 kat arttırır

31 Şizofrenide Obezite Değerlendirme ve Takibi ADA/ APA/ AACE/ NAASO, 2004 şizofreni hastalarında başlangıçtaki değerlendirmeler Aile öyküsü (KVS hast HT DM obezite dislipidemi) BKİ için boy ve kilo Bel çevresi Kan P Açlık glukoz, lipid

32 Şizofrenide Obezite Değerlendirme ve Takibi Kilo takibi İlk 3 ayda aylık kilo takibi Sonrasında 3 ayda bir kilo takibi Kan P glukoz ve lipid ölçümleri Başlangıçta 3. ayda Yıllık

33 Şizofrenide Obezite Tedavisi Yaşam tarzı müdahaleleri Diyet değişiklikleri (düşük kalorili diyet) Fiziksel egzersiz Davranışçı terapi Bilişsel davranışçı terapi ile kg/hafta kilo verilir

34 Psikotrop ilaçlara bağlı kilo artışı tedavisi İlk adım (tedavi başlamadan önce) ilacın yan etkileri konusunda bilgi verin kilo alımı yönünden takibe alın Kilo artışı yapan ilaçlarla birlikte diyet ve egzersiz programını başlatın İlaç tedavisi BKİ 30 BKİ DM KVS risk faktörleri İlaç tedavisinde amaç 3 6 aylık dönemde %5 10 kilo kaybı

35 Psikotrop ilaçlara bağlı kilo artışı tedavisi Sempatomimetikler Fendimetrazin Fentermin Mazindol Dietilpropion Amfetamin fenilproponalamin Serotonerjik ilaçlar fenfluramin deksfenfluramin Sibutramin FDA onaylı serotonin norepinefrin geri alım inhibitörü Orlistat FDA onaylı gastrik lipaz inh yağ blokajı yapar Nizatidin H2 resp antagonisti Topiramat en çok çalışma yapılan

36 Şizofrenide Obezite Tedavisi Şizofrenide aşırı kilo artışı olan hastalarda yüksek doz topiramat tedavisi etkilidir (200mg/gün) (Ko 2005) Afshar (2009) topiramatın antipsikotiğe bağlı kilo alımını ve şizofrenik semptomları kontrol edebildiğini bildirmiş Topiramat olanzapine bağlı kilo alımını ve metabolik yan etkileri önleyebilir

37 Psikotrop ilaçlara bağlı kilo artışı tedavisi Naltrekson Amantadin antiparkinson ilacı Metformin oral antidiyabetik Fluoksetin Reboksetin Naltrekson amantadin metformin ve fluoksetinle çalışma az kilo vermede etkili oldukları???

38 Bipolarda Obezite Yaygınlığı Bipolar hastaların %55 68 i kilolu veya obeztir

39 Bipolar bozuklukta obezite mekanizmaları??? multifaktöriyel bir problemdir yalnızca ilaçlardan kaynaklanmaz

40 Bipolarda Obezite Risk Faktörleri Cinsiyet Düşük sosyoekonomik düzey Fiziksel aktiviteyi azaltır diyet yapmayı azaltır Fiziksel aktivite azlığı Kilo alımına yol açan ilaçlarla tedavi Genetik yatkınlık Hastalık seyri geçirilmiş depresif dönemlerin sayısı Atipik depresif semptomlar Tıkınırcasına yeme komorbiditesi BP bozuklukta tıkınırcasına yeme yaygınlığı %8 17, toplumda %1 2

41 Bipolarda Obezite biyolojik faktörler Santral serotonin ve dopamin disregülasyonu Azalmış BOS serotonin metabolitleri artmış karbonhidrat tüketimiyle ilişkili Azalmış santral serotonin fonksiyonu ve HPA ekseni hiperaktivitesi tıkınırcasına yeme ve bulimia nervoza ile ilişkili Artmış norepinefrin turnover HPA ekseni hiperaktivitesi Abdominal obezite riski artar

42 Biological Processes Genetic Diathesis Common to Obesity and BD Vulnerability to Obesity Vulnerability to Eating Disorder Neuroendocrine and Neurotransmitter Dysfunction Metabolic Syndrome Pharmacotherapy With Weight Gain Inducing Medication Psychological Factors Type of Depression Binge Eating Comorbidity Adverse Childhood Experiences Behavior Physical Inactivity Overeating Obesity in Bipolar Disorder Sociodemographic Factors Age Gender Socioeconomic Status Biopsychosocial Behavioral Behavioral Model of Obesity in Bipolar Disorder (wildes 2006)

43 Bipolar bozuklukta Kilo aldıran ilaçlar Klozapin Olanzapin Ketiapin Risperidon Lityum Valproat Amitriptilin İmipramin Mirtazapin

44 Bipolar bozuklukta Kilo aldıran ilaçlar Kilo aldıran ilaç sayısıyla BKİ pozitif korelasyon gösterir Antipsikotiklerle tedavi edilen hastalar diğer ilaçlarla tedavi edilenler veya farmakoterapi almayanlardan daha obeztir Farmakoterapi süresiyle BKİ veya obezite arasında ilişki yok

45 Lityum ve kilo artışı Lityum alan hastaların %25inde kilo artışı (Goodwin 1990) Lityum alan hastaların %30 unda obezite (silverstone 1996) Lityumla kilo artışı kg Lityuma bağlı kilo artışı doza bağlıdır Kilo artışı lityum düzeyi >0.8mmol/l görülür Lityumla kilo artışı %50 90 tedavi uyumsuzluğu yapar (Goodwin 1990; Nemeroff 2003)

46 Lityumda kilo artışı mekanizmaları Sıvı retansiyonu İştah artışı Lityuma bağlı subklinik hipotiroidizm Metabolizmada yavaşlama Leptin artışı Polidipsi yüksek kalorili içecekler içerler

47 Valproat ve kilo artışı Valproatla kilo artışı prevalansı %3 20 (Bowden 2003) Valproata bağlı kilo artışı 3 12 aylık periyodda 3 10kg Kullanım süresine göre 20kg a çıkabilir (Pijl 1996)

48 Valproat kilo artışı mekanizmaları Polikistik over sendromuna yol açarak Hipotalamusta iştahın doğrudan stimüle edilmesi Yağ asitlerinin beta oksidasyonunda azalmayla Serum leptin düzeylerini arttırarak

49 Bipolar Obezite Sonuçları Bipolar bozuklukta obezitenin tıbbi sonuçları yaygın Bozulmuş glukoz toleransı Diabetes mellitus KVS hastalıklardan ölüm Metabolik sendrom m yaygınlığı artar Psikiyatrik sonuçları olumsuz etkiler Duygudurum epizodlarının rekürrens zamanı kısalır İntihar girişimi sıklığı artar Tedaviyi bırakmaya neden olur

50 Metabolik sendrom bipolar bozukluktaki obezitenin nedeni mi sonucu mu???

51 NCEP Metabolik Sendrom klinik kriterleri* Risk Factor Abdominal obezite Erkek Kadın Trigliserid Bel çevresi >102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in) 150 mg/dl HDL C Erkek Kadın Kan P Açlık glukoz <40 mg/dl <50 mg/dl 130/ 85 mmhg 110 mg/dl * 3 risk faktörü bulunduğunda metabolik sendrom tanısı konur NCEP indicates National Cholesterol Education Program (Am J Manag Care. 2007;13:S170 S177

52 Depresyonda Obezite Bazı duygudurum bozuklukları fazla kilo ve obeziteyle daha fazla ilişkili (McElroy 2004) Atipik belirtili depresyon Juvenil başlangıçlı depresyon Bipolar depresyon

53 Depresyonda Obezite Yaygınlığı Toplum çalışmalarında Atipik depresif semptomlar fazla kilo ve obezite ilişkili Kendler 1029 ikiz K (Virginia Twin Registry) Atipik depresyonu olan kadınlarda tipik depresyondan daha yüksek BKİ

54 Depresyonda Obezite Yaygınlığı sınıf öğrencisi 9374 adolesan prospektif çalışmada Başlangıçta depresyon obezite ilişkisi yok Başlangıçtaki deprese duygudurum 1. yıldaki obeziteyi öngörür cinsiyet, yaş, ırk, BKİ, ebeveyn obezitesi, evdeki ebeveyn sayısı, sosyoekonomik düzey kontrol edildikten sonra

55 Depresyonda Obezite Metaanaliz Bulguları Başlangıçtaki depresyon obezite geliştirme oranlarını arttırır (OR 1.58) Depresyon obezite gelişimini öngörür Deprese hastaların daha sonra riskleri %58 artar daha sonra obez olma Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):

56 Depresyonda Obezite Nedenleri Sağlıksız yaşam tarzı Yetersiz fiziksel egzersiz Sedanter yaşam Sağlıksız diyet seçimleri (yüksek kalorili) Tıkınırcasına yeme davranışı Antidepresanların kullanımı

57 Depresyonda Obezite Mekanizmaları Nöroendokrin bozulma Depresyon HPA eksenini uzun dönemde aktive eder abdominal obeziteyi indükler (Bjöntorp 2001) Kortizol insülin varlığında lipid mobilize eden enzimleri inhibe eder

58 Antidepresanlar ve kilo artışı Trisiklik antidepresanlara bağlı kilo artışı doza bağlıdır 5HT2C ve H1 reseptörlerine etkilidir Trisiklik antidepresanlar özellikle H1 reseptörü üzerinden kilo aldırır 5HT2C seçici antagonizması iştah ve gıda alımını arttırır (Bickerdike 1999) Tedavi süresine bağlı olarak kg/ay kilo aldırırlar En fazla Amitriplin ve İmipramin kilo aldırır

59 SONUÇ VE ÖNERİLER Psikiyatrik bozuklukları ı olan hastaların obezite açısından Yakın takip edilmesi Hastaların obezite ve riskleri konusunda eğitilmesi Diğer branşlarla işbirliği içinde olunması Bu konuda yapılacak çalışmaların arttırılması önemli