Nörofibromatozis Tip 1 İle İlişkili Serebral Kitle-içi Kanama Olgu Sunumu Demet İLHAN 1, Suna DAĞLI 2, Baki ADAPINAR 3, Demet ÖZBABALIK 2

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(2)# 19; , Olgu Sunumu Nörofibromatozis Tip 1 İle İlişkili Serebral Kitle-içi Kanama Olgu Sunumu Demet İLHAN 1, Suna DAĞLI 2, Baki ADAPINAR 3, Demet ÖZBABALIK 2 1 Dumlupınar University, Faculty of Medicine, Dept. of Neurology, Kutahya, Turkey 2 Eskisehir Osmangazi University, Faculty of Medicine, Dept. of Neurology, Eskisehir, Turkey 3 Eskisehir Osmangazi University, Faculty of Medicine, Dept. of Radiology, Eskisehir, Turkey Özet Nörofibromatozis tip 1 hastaları kendilerini genellikle çok sayıda nörofibromlar ve cafe-aulait lekeleri ile gösterirler. Vasküler hastalıklar olguların sadece çok küçük bir kısmında rapor edilmiştir. Otuz dört yaşında bir kadın hasta başağrısı ve bilinç değişikliği nedeniyle başvurdu. Hastada çok sayıda yaygın deri nörofibromları bulundu. Bilgisayarlı beyin tomografisinde sol temporal lobda düzensiz bir hiperdens görünüm mevcuttu. Çekilen T2 ağırlıklı magnetik rezonans görüntüleme de sol temporal hiperintens lezyon saptandı.. Serebral anjiografi intrakranial vasküler bir lezyon göstermedi. Biz hastalığın seyri sırasında sık olarak görülmeyen serebral intratümoral hemorajili bir Nörofibromatozis tip 1 olgusunu kısaca tartıştık. Anahtar Kelimeler: Nörofibromatozis Tip 1, hemoraji, serebral Cerebral İntratumoral Haemorrhage Associated With Neurofibromatosis Type 1 Case Report Abstract Patients with Neurofibromatosis type 1 usually present themselves with multiple neurofibromas and cafe-au-lait spots. Vascular disorders have been reported in only a small number of cases. The patient was a 34 year-old woman with a history of headaches, unconsciousness. We observed widespread neurofibromas cutaneous neurofibromas. Computed tomography scan showed an irregular hyperdensity in the left temporal lobe. T2 weighted-magnetic resonans imaging revealed left temporal hyperintense lesion. Cerebral angiography showed no intracranial vascular lesion. We briefly discussed a Neurofibromatosis type 1 case with a cerebral intratumoral haemorrhage as an uncommon feature of the disease. Keywords: Neurofibromatosis Type 1, haemorrhage, cerebral GİRİŞ Nörofibromatozis tip 1 (NF-1) ilk defa von Recklinghausen tarafından tanımlanmış, deri, göz, santral ve periferik sinir sisteminde karekteristik lezyonlar oluşturan otozomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır (17). Klinik tablo optik gliom, nörofibrom gibi tümör oluşumlarının yanı sıra pigmente lezyonların gelişmesi (sütlü-kahverengi lekeler, aksiler çillenme, Lisch nodülleri ) ve tipik iskelet lezyonları ile belirgindir (16). 237

2 Başağısı, hidrosefali ve optik yollarını tutan tümörler, menenjiom, gliom ve malign periferal sinir tümörleri nörofibramatozisde sık olarak gözlenirken, kemik kistleri, patolojik kırıklar, kranial kemik defektleri ile pulsatil ekzoftalmus, kemik hipertofisi, feokromositoma, skolyoz, syringomyeli, beyin ve spinal kordaki anormal glial hücre nodülleri daha nadir olarak görülen durumlardır (19). İntraserebral hemoraji gibi vasküler lezyonlar ise hastalığın gidişi sırasında nadir olarak bildirilmiştir. Burada hastalığın seyri sırasında intraserebral hemoraji geliştiren ve bilinç değişikliği ile acil servise başvuran NF 1 li bir bir hastayı sunduk. OLGU SUNUMU Otuz dört yaşında bayan hasta, yaklaşık 3 gündür analjeziklere cevap vermeyen şiddetli baş ağrısı ve bir gün önceden başlayan bulantı, kusma ve konuşma bozukluğu şikayetleri ile acil servise başvurdu. Hastanın özgeçmişinde iki düşük öyküsü mevcuttu. Soy geçmişinde babada da benzer kahverengi lekelerin bulunduğu öğrenildi. Fizik muayenede gövdede her iki koltuk altı ve kasık bölgesinde 1-7 mm arasında değişen ebatta, yaygın, açık kahverengi hiperpigmente maküler lezyonlar; sırt, karın, kollar ve bacaklarda 1, cm arasında değişen toplam 20 adet kahverengi, keskin sınırlı maküler lezyonlar (cafe au lait); sırtta, gövde de ve her iki omuzda çok sayıda 2-6 mm çaplı, saplı, yumuşak kıvamlı fibromatöz lezyonlar mevcuttu (Şekil 1). Nörolojik muayenenede bilinç konfüze, kooperasyon ve oryantasyon azalmış, sağda üst ve alt extremitede azalmış kas kuvveti (hemiparezi) mevcuttu. Sağda babinsky exstansör yanıt olarak değerlendirildi. Rutin tetkiklerinde; hemogram, sedimantasyon, biokimya, karaciğer fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, akciğer grafisi ve elektrokardiyografi de herhangi bir patolojik bulgu tespit edilmedi. Hastanın acil olarak çekilen serebral tomografide(ct) solda temporal bölgede heterojen hiperdens hemoraji ile uyumlu görüntü vardı (Şekil 2). T1 ağırlıklı MRI'da solda temporal bölgede etrafında hipointens alanın olduğu heterojen hiperintens lezyon saptandı (Şekil 3). T1 ağırlıklı kontrastlı MRI bulguları sol temporal bölgede halka şeklinde kontrast tutulumunun olduğu heterojen hiperintens lezyon ile uyumluydu (Şekil 4). Takip eden serebral magnetik rezonans görüntüleme(mri) de T2 ağırlıklı görüntülerde solda temporal lobda kontrast tutulumunun olduğu hiperintens bir lezyon saptandı (Şekil 5). Bu bulgu nöroradyoloji tarafından hemorajik dönüşümün olduğu düşük gradeli tümör olarak değerlendirildi. Vasküler lezyonun nedeni açısından çekilen serebral anjiografi ise normal olarak saptandı. Hastaya serebral kitle-içi kanama ön tanısı ile nöroşirurji bölümü tarafından operasyon önerildi. Ancak hasta bu operasyonu kabul etmedi. Hasta genel durumunun biraz düzelmesi ile birlikte 10.gün taburcu edildi. Şekil 1: Hastamızda gövdede her iki koltuk altı ve kasık bölgesinde 1-7 mm arasında değişen ebatta, yaygın, açık kahverengi hiperpigmente maküler lezyonlar; keskin sınırlı maküler lezyonlar (cafe au lait); sırtta, gövde de ve her iki omuzda çok sayıda 2-6 mm çaplı, saplı, yumuşak kıvamlı fibromatöz lezyonlar mevcuttu 238

3 Şekil 2: Hastanın başvuru döneminde çekilen BBT de sol temporal bölgede hiperdens hemoraji ile uyumlu bir görünüm mevcuttu. Şekil 4: T1 ağırlıklı kontrastlı MRI sol temporal bölgede halka şeklinde kontrast tutulumunun olduğu heterojen hiperintens lezyon ile uyumluydu. Şekil 3: T1 ağırlıklı MRI'da solda temporal bölgede etrafında hipointens alanın olduğu heterojen hiperintens lezyon saptandı. Şekil 5: T2 ağırlıklı kontrastlı MRI'da solda temporal bölgede kontrast tutan içinde heterojen hemoraji komponenti olan tümör ile uyumlu görüntü mevcuttu. 239

4 TARTIŞMA NF-1 en yaygın fakomatoz olup, görülme oranı yaklaşık 1/3500'dir (1,10). NF-1 olgularının %50'si spontan mutasyonla, geri kalan olgular ise otozomal dominant geçiş ile oluşmaktadır. NF-1 geni 17. kromozomda lokalizedir. NF-1 "cafe-aulait" lekeleri, nörofibromlar, pleksiform nörofibromlar, aksiller ve inguinal çillenme, optik gliyom, parankimal gliyom ve T2A manyetik rezonans görüntülemede (MRI) serebellum, pons, mezensefalon, internal kapsül ve bazal gangliyonlarda hiperintens lezyonlarla karakterizedir (4,12). Bu lezyonlara eşlik eden nörolojik problemin olmaması ve lezyonların açıkca benign özellikler göstermesi nedeniyle bu lezyonların hamartomları, heterotopiyi veya myelini değişmiş bölgeleri gösterdiği düşünülmektedir (2). Serebrovasküler anomaliler 1951 yılından itibaren sadece 50 vakada tanımlanmıştır (3,4,7,8,11,14,15,17,18,22). Bunların çoğunluğu majör intrakranial arterlerde oklüzyon veya stenoz, daha az oranda anevrizma ve arteriyovenöz malformasyon olarak tanımlanmıştır (4,11,15,18,22). Bu vasküler bozuklukların klinik sonucunda serebral iskemi, kanama (subaraknoid, subdural veya intaserebral) ve artmış intrakranial basınç artışı ile sonuçlanmıştır (4,11,22). NF-1 arteryel stenoz, oklüzyon, anevrizma, arteriyovenöz malformasyon ve fistül şeklinde vasküler komplikasyonlara yol açabilmektedir (5). Nörofibromatozis'de damarlarda intimal proliferasyonla giden stenotik ve medianın incelmesi, elastik doku yıkımı ile giden anevrizmatik lezyonlar olmak üzere iki tip histopatolojik tutulum görülmektedir (8). Bu hastalıkta vaskülopati mekanizması ile ilgili olarak, normalde arteryel düz kas ve endotel hücrelerinde salgılanan ve antiproliferatif özellikleri olan nörofibromin isimli proteinde meydana gelen defekt sorumlu tutulmaktadır. Bunun sonucunda NF tip 1'in aterosklerotik lezyonlardaki gibi intima ve düz kas hücre proliferasyonu ile stenotik lezyonlara ve varolan lezyonlarda da ilerlemeye yol açabileceği bildirilmektedir (9). Nörofibromatozis'de damarlarda intimal proliferasyonla giden tıkayıcı ve medianın incelmesi, elastik doku yıkımı ile giden anevrizmatik lezyonlar olmak üzere iki tip histopatolojik tutulum görülmektedir (20,9). Bu hastalıkta vaskülopati mekanizması ile ilgili olarak, normalde arteryel düz kas ve endotel hücrelerinde salgılanan ve antiproliferatif özellikleri olan nörofibromin isimli proteinde meydana gelen defekt sorumlu tutulmaktadır (21). NF-1 ile ilişkili intraserebral hemoraji nadir görülen bir durumdur, telenjektazik kollateral damarların neden olduğu oklüzif serebrovasküler hastalık, intrakranial anevrizma, beyin tümörleri, feokrositoma veya renal arter stenozun neden olduğu hipertansiyonun hemorajiye neden olduğu düşünülmektedir (6). Biz NF-1 tanısı alan ve hastalığın seyri sırasında kitle içi kanama saptadığımız bu olguyu literatür bilgileri eşliğinde tartışarak, bu şekilde başvuran hastalarda CT,MRI, MRI anjiografi veya konvansiyonel serebral anjografi ile mutlaka değerlendirilmesi ve serebral vasküler anomalilerin ekarte edilmesi gerektiğini vurgulamak istiyoruz. İletişim: Demet İlhan Gönderilme Tarihi: 10 Nisan 2008 Kabul Tarihi: 08 Mayıs

5 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Ahn MS, Jackler RK, Lusting LR. The early history of the neurofibromatosis type 2. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 122: Aoki S, Barkovich AJ, Nishimura K, et al. Neurofibromatozis type 1 and 2: cranial MR findings. Radiology 1989;172: Baldauf J, Kiwit J, Synowitz M. Cerebral aneurysms associated with von Recklinghausen's neurofibromatosis: report of a case and review of the literature. Neurol India Jun;53(2): Frank E, Brown BM, Wilson DF. Asymptomatic fusiform aneurysm of the petrous carotid artery in a patient with Von Reclinghausen's neurofibromatosis. Surg Neurol 1989;32: Friedman JM, Birch PH. Type 1 neurofibromatosis: a descriptive analysis of the disorder in 1728 patients. Am J Med Genet 1997; 70: Fujimoto K, Shimomura T, Okumura Y. Severe stenosis of the internal carotid artery and intracerebral hematoma associated with neurofibromatosis type 1: a case.report.no Shinkei Geka Jan;27(1):61-5.) 7. Fujimoto M, Nakahara I, Tanaka M, Iwamuro Y, Watanabe Y, Harada K. Multiple intracranial aneurysms and vascular abnormalities associated with neurofibromatosis type 1: a case report. No Shinkei Geka Apr;32(4): Greene JF, Fitzwater JE, Burgess J. Arterial lesions associated with neurofibromatosis. Am J Clin Path. 1974; 62: Hamilton SJ, Friedman JM. Insights into the pathogenesis of neurofibromatosis 1 vasculopathy. Clin Genet 2000; 58: Hurst RW, Neuman SA, Cail WS. Multifocal intracranial MR abnormalities in neurofibromatosis. AJNR 1988; 9: Levisohn PM, Michael MA, Rothmann SM. Cerebrovascular changes in neurofibromatosis. Dev Med Child Neurol 1978;20: Moore III BD, Slopis JM, Schomer D, Jackson EF, Levy BM. Neuropsychological significance of areas of high signal intensity on brain MRIs of children with neurofibromatosis. Neurology 1996; 46: Neurofibromatosis. Conference Statement. National Institues of Consensus Development Conference. Arc Neurol 1988; 45: Nijenhuis AV, van der Aa HE, Geelen JA, Havenith MG. Intracerebral haemorrhage in neurofibromatosis type I. Acta Neurochir (Wien) Aug;143(8): Oyama H, Nakane T, Handa T, Mizutani N, Ikeda K, Inoue S. Two cases of subarachnoid haemorrhage associated with neurofibromatosis I: a case of multiple cerebral aneurysms and anterior communicating artery aneurysm. No-Shinkei-Geka 1998; 26: Özcan H, Kandı B, Doğan G, Hazneci E. Nörofibromatozis. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (4) Parkinson D, Hay R Neurol. Neurofibromatosis. 1986; 25: Poli P, Peillon C, Ladha E, Watelet J, Testart J. Multiple intracranial aneuryms in relation to Recklinghausen's disease. Report of a case. J Mal Vasc.1994;19: Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatozis. N Eng J Med 1981;305: Salyer WP, Salyer DC. The vascular lesions of neurofibromatosis. Anjiology 1974;25: Shu HH, Mirowitz SA, Wippold II FJ. Neurofibromatozis:MR imaging findings in volving the head and supine. AJR Am J Roentgenol 1993;160: Uranishi R, Ochiai C, Okuno S, Nagai M. Cerebral aneurysms associated with von Recklinghausen neurofibromatozis: report of two cases. No-Shinkei- Geka.1995;23: