ÇOCUKLUK ÇAĞINDAN ERİŞKİN DÖNEME BÖBREK HASTALIKLARI. Vezikoüreteral reflü ve obstrüktif nefropatiler

Transkript

1 ÇOCUKLUK ÇAĞINDAN ERİŞKİN DÖNEME BÖBREK HASTALIKLARI Vezikoüreteral reflü ve obstrüktif nefropatiler Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı İzmir 29. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi Kasım 2012, Antalya

2 Üriner sistem gelişimi Nefrogenez 32. gün: Üreterik tomurcuk metanefrik mezankim hafta: nefron/böbrek Toplayıcı kanallar Kaliksler Renal pelvis Üreter Glomerül Proksimal tübül Henle kıvrımı

3 İdrar oluşumu 9. haftada başlar Hacim: 16.hf da amniyon sıvısının %90 ı idrar Prenatal görüntüleme: hf En uygun: 28. hf

4 Fetal üropatinin patofizyolojisi Defektif nefrogenez Üriner sistem obstrüksiyonu Vezikoüreteral reflü (VUR)

5 CAKUT Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract Üreterik tomurcuk metanefrik blastem arasındaki ilişkinin bozulması ile ortaya çıkan konjenital anomali spektrumu Genetik temeli var: AGTR2, PAX2, UP3, EYA1, SIX1, HNF1β vs. gen mutasyonu Aplazi, hipoplazi, displazi Vezikoüreteral reflü Konjenital obstrüktif nefropati

6 CAKUT Tüm gebeliklerde: %2 Çocuklarda KBH ve SDBH: %40-50 Ağır VUR, PUV SDBH ilişkili diğer konjenital ve genetik böbrek hastalıkları (CONGEN): %20 Woolf AS. JASN 2006 Neild GH. Pediatr Nephrol 2009 Ingraham SE. Pediatr Nephrol 2011

7 CAKUT Çocuklarda SDBH Verileri CAKUT CONGEN Bilinmeyen EDTA USRDS Italkid BAPN NAPRTCS Erişkinlerde SDBH Verileri UK USRDS Neild GH. Pediatr Nephrol 2009

8 CAKUT Erişkinlerde yüksek «Bilinmeyen» primer böbrek hastalığı nedenleri: 1. Konjenital hastalıklar yavaş ve sessiz ilerler; hasta SDBH ile başvurduğunda tanı şansı düşük 2. Erişkin nefrologlar konjenital hastalıklara (özellikle tübüler) aşina değiller 3. Erişkin nefrologlar reflü/renal displazi kaynaklı SDBH nın erişkin dönemde ortaya çıkabileceğinin farkında değiller Neild GH. Pediatr Nephrol 2009

9 CAKUT GFH azalma hızı bu hasta grubunda genel olarak düşüktür (2-3 ml/dk/yıl) Proteinüri düzeyi de bu hastalarda genelde minimaldir Hafif CAKUT vakaları erişkin yaşlara kadar SDBH geliştirmezler Neild GH. Pediatr Nephrol 2009 Neild GH. Pediatr Nephrol 2009

10 CAKUT Çocuklarda GFH seyri 3 yaşına kadar %82 vakada GFH artış gösterir 3-11 yaş arası %50 vakada stabil seyreder Pubertede bu vakaların yarısında GFH düşmeye başlar Gonzalez Celedon C. Pediatr Nephrol 2007

11 CAKUT Temel prognostik faktörler 1. Tanıda GFH / En iyi postnatal GFH 1. GFH >40-50 ml/dk/1.73 m2 2. Pediatrik vakalar: 1 y serum kreatinin <0.8 mg/dl 2. Proteinüri 1. <0.5 g/gün Ardissino G. J Urol 2004 Soares CM. Pediatr Nephrol 2003 Smellie JM. Lancet 2001

12 CAKUT ACE inhibisyonunun etkisi GFH Olumlu etkisi var; zamanla bu etkisi daha belirgin (>100 ay) GFH çok düşük (15-30) olanlarda bile yararlı Proteinüri Azaltıyor; ama zamanla bu etkisi kayboluyor (>50 ay) Neild GH. Pediatr Nephrol 2009

13 CAKUT Adölesan döneminden sonra bu hastaları takip eden nefrologlar için 2 önemli soru vardır: Prognoz? En uygun tedavi? Neild GH. Pediatr Nephrol 2009 Heikkila J. J Urol 2011

14 Vezikoüreteral Reflü (VUR)

15 Tanım İdrarın, mesaneden üst üriner sisteme geri akımı En sık üriner anomali Tüm çocuklar %1-2 Riskli gruplar Akut pyelonefrit %25-40 Antenatal hidronefroz %7-35 Ailede VUR öyküsü %32-66 İşeme disfonksiyonu %20-60 Primer VUR Normal yapı Kısa tünel Anatomik Fonksiyonel Fanos V.Lancet 2004;364: Anderson NG. Pediatr Nephrol 2003;18:902-5 Phan V. Pediatr Nephrol 2003;18: Hollowel JG. J Urol 2002;168: Hanulla A. Pediatr Nephrol 2010;25: Schulman SL. Pediatrics 1999;103:E31

16 Neden Önemli? Round J. Acta Pædiatrica 2012;101:278-82

17 Neden Önemli? RRT Çocuk % Erişkin % Türk Nefroloji Derneği 2010 kayıt sistemi HD PD Pyelonefrite bağlı SDBH oranları BTx

18 VUR - İYE renal hasar ilişkisi Displazi Renal hasar Skar + Üriner enfeksiyon Vezikoüreteral reflü

19

20 Klinik seyir VUR zamanla kendiliğinden kaybolabilir! <5 yaş primer VUR lu ve normal böbrekli çocukların 5 yıl izleminde VUR gerileme oranları 1. derece 2. derece 3. derece 4. derece 5. derece %82 %80 %46 %30 %13 Arant BS. J Urol 148; McLorie GA. J Urol 1990;144:

21 Klinik seyir Böbrek hasarı ile seyredebilir! İlk üriner enfeksiyon 33 çalışma meta-analizi Akut DMSA %57 parankim lezyonu Skar riski VUR lu çocuklarda 2.6 kat fazla İzlemde %15 skar Skar riski VUR derecesi ile paralel Shaikh N, et al. Pediatrics 2010; 126: 1

22 Klinik seyir VUR ve üriner enfeksiyonlu çocuklarda renal skarın belirleyicileri 138 hasta (53 erkek, 85 kız) İzlem süresi: 42 ay Tanıda skar riski: 4-5. derece VUR da 12 kat artmış İzlemde yeni skar riski: Eski skar varlığı Soylu A et al. Pediatr Nephrol 2008

23

24 Tedavi Amaç: Tekrarlayan ateşli İYE yi önlemek Normal renal büyümeyi sağlamak Reflü nefropatiyi önlemek Tedavi/izlem ilişkili morbiditeyi en aza indirmek EAU 2008 Coleman R. BJU Int 2011;108(Suppl 2):3-8

25 Tedavi 1.Medikal tedavi Antibiyotik profilaksisi 2. Cerrahi tedavi Endoskobik Açık

26 Medikal Tedavi Antibiyotik proflaksisi üriner enfeksiyonu önlüyor mu? arasında yayınlanmış dört çalışma (1-4) I-IV. derece VUR lu çocuklar 1. Garin EH, et al. Pediatrics 2006; 117: Pennesi M, et al. Pediatrics 2008; 121: e Montini G, et al. Pediatrics 2008; 122: Roussey-Kesler G, et al. J Urol. 2008;1 79: 674. Hayır!

27 Medikal Tedavi Antibiyotik proflaksisi üriner enfeksiyonu önlüyor mu? arasında yayınlanmış iki çalışma (1,2) 1. Craig JC, et al. N Engl J Med. 2009; 361: Brandström P, et al. J Urol 2010; 184: 286. Evet!

28 Medikal Tedavi Antibiyotik proflaksisi üriner enfeksiyonu önlüyor mu? Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux (RIVUR) study Sonucu bekleniyor! Keren R, et al. Pediatrics 2008; 122 suppl 5: S240.

29 Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi VUR u önlüyor mu? Evet! Açık cerrahi %92-98 Enjeksiyon %51-85 Cerrahi üriner enfeksiyonu önlüyor mu? Antibiyotik proflaksisi kadar önlüyor! Austin JC. Urol Clin North Am 2004;31: Elder JS. J Urol 2006;175: Hjalmas K. J Urol 1992;148: Brandström P, et al. J Urol 2010; 184:

30 Tedavi Herhangi bir tedavi renal hasarı önlüyor mu? Yeni skar gelişimi Gözlem %18 Enjeksiyon %12 Profilaksi %0 Evet! Brandström P, et al. J Urol 2010; 184: 286.

31 Tedavi Herhangi bir tedavi renal hasarı önlüyor mu? Meta-analizlerin sonuçları (cerrahi vs medikal) Böbrek büyümesi Yeni veya ilerleyen skar Fark yok Hayır! Venhola M. Scand J urol Nephrol 2006; 40: Hodson EM. Cochrane Database SystRev 2007;3:CD001532

32

33 Yeni Kılavuzlar

34 Kılavuzlar National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007 Çocuklarda üriner enfeksiyon kılavuzu American Academy of Pediatrics (AAP), ay arası ateşli çocuklarda üriner enfeksiyon kılavuzu American Urological Association (AUA), 2010 Çocuklarda VUR kılavuzu European Society for Peadiatric Urology (ESPU) European Association of Urology (EAU), 2012 Çocuklarda VUR kılavuzu

35 AAP vs NICE AAP MSUG USG anormal Tekrarlayan İYE NICE MSUG <6 ay: tekrarlayan veya atipik İYE >6 ay: Önerilmiyor

36 AAP vs NICE AAP Antibiyotik profilaksisi Reflüsü olanlarda bile rutin önerilmiyor NICE Antibiyotik profilaksisi Reflüsü olanlarda bile rutin önerilmiyor Tullus K. What do the latest guidelines tell us about UTIs in children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 27: , 2012.

37

38 AUA 2010 EAU 2012 <1 yaş hastada tedavi Reflünün derecesinden ve skar varlığından bağımsız olarak tüm hastalara profilaksi verilmeli Eğer profilaksi altında ateşli İYE gelişir ise kesin cerrahi veya endoskopik düzeltme uygulanmalı.

39 AUA 2010 EAU 2012 >1 yaş hastada başlangıç tedavisi Mesane/barsak disfonksiyonu varsa, öncelikle tedavi edilmelidir Aile isterse Cerrahi

40 AUA 2010 EAU 2012 İzlem Kan basıncı, boy, ağırlık (yıllık) Proteinüri, bakteriüri (yıllık)

41 AUA 2010 EAU 2012 İzlem Renal büyüme ve parankim boz. için USG (yıllık) Profilaksi verilmiş ise ay ara ile sistografi DMSA (Anormal USG, tekrarlayan İYE, 3-5. VUR, yüksek serum kreatinin düzeyi)

42 AUA 2010 EAU 2012 Profilaksi ne zamana kadar? Tuvalet terbiyesi kazanılıp, alt üriner sitem disfonksiyonu olmadığından emin olununcaya kadar

43 AUA 2010 EAU 2012 Ateşli İYE gelişir ise Profilaksi almıyor ise başla Profilaksi alıyor ise cerrahi

44 AUA 2010 EAU 2012 VUR rezolüsyonu sonrası izlem Böbrekler USG/DMSA ile anormal ise yıllık antropometri, kan basıncı, idrar analizi/tetkik (adölesan dönemi süresince) Ateşli İYE tekrarlar ise mesane/barsak disfonksiyonu ve tekrarlayan VUR araştırılmalı

45

46 Erişkin yaşamda VUR Erişkin hastada VUR un riskli olabileceğini düşündüren nedenler: Reflünün spontan gerileme şansı düşüktür Kadınlarda İYE sıklığı yüksek Gebelik üriner sistem disfonksiyonu, bakteriüri ve İYE ile ilişkilidir Halachmi S. J Pediatr Urol 2008

47 Erişkin yaşamda VUR Erişkinlerde daha rahat olmamızı sağlayan nedenler: Erişkin böbreği enfeksiyona dirençlidir Yeni skar gelişimine dirençlidir Böbreğin büyüme potansiyeline ulaşılmıştır Halachmi S. J Pediatr Urol 2008

48 Erişkin yaşamda VUR Erişkin yaşa uzanan VUR ilişkili komplikasyonlar: Reflü nefropati (KBH) Hipertansiyon Üriner sistem enfeksiyonu Mesane disfonksiyonu Gebelik komplikasyonları Coleman R. BJU Int 2011; 108 (Suppl 2):3-8

49 Reflü nefropati Skar varlığı, özellikle bilateral ise, GFH nı azaltıyor. 1,2 Böbrek yetmezliğinin seyrini etkileyen en önemli faktör proteinüri. Persistan reflünün etkisi yok. 3 VUR lu böbrekler (özellikle ağır VUR) daha küçük 4 Ancak, renal büyüme medikal ve cerrahi tedavi gruplarında farklı değil 5,6 1. Lahdes Vasama T. NDT 2006;21: Smellie JM. Pediatr Nephrol 1998;12: El-Khatib MT. Q J Med 1990;77: Roihuvuo-Leskinen H. Pediatr Nephrol Olbing H. Radiology 2000;216: Jodal U. Pediatr Nephrol 2006

50 Hipertansiyon 127 hasta % hasta % hasta %29.1 Hipertansiyon skarı olanlarda belirgin Lahdes Vasama T. NDT 2006;21: Smellie JM. Pediatr Nephrol 1998;12: Ardissino G. J Urol 2004;172:305-10

51 Mesane disfonksiyonu - İYE Anormal idrar akımı %40 Cerrahi yapılmayanlarda %30 Cerrahi yapılanlarda %55 Stres inkontinansı (%35 vs 16) Urge inkontinans (%20 vs 11) Mesane duyarlılığında azalma ve kapasite artışı İşeme sırasında anormal sfinkter EMG Lahdes Vasama T. Neurourol Urodyn 2009;28: Roihuvuo-Leskinen HM. Eur Urol 2008;54:188-94

52 Mesane disfonksiyonu - İYE Medikal vs cerrahi tedavi İYE sayısı farklı değil Ateşli İYE cerrahi grubunda daha az Jodal U. Pediatr Nephrol 2006

53 Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4

54 Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik Tüm İYE, pyelonefrit Artmış Skarı olanlarda daha belirgin Cerrahi uygulananlarda daha yüksek Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4

55 Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik Hipertansiyon Skar yok ise risk artmıyor %12-21 VUR derecesi ve persistansı riski etkilemiyor Skar var ise risk artıyor %31-42 Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4

56 Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik Pre-eklampsi Genel popülasyonda %0.8-7 Kontrol gruplarında %1.4-2 Skar yok ise risk artmıyor Skar var ise risk yüksek %10-33 Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4

57 Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik Fetal prognoz AGPAR skorları kontrol grubundan farklı değil Doğum ağırlığı kontrol grubundan farklı değil Smellie JM. Pediatr Nephrol 1998 Skarı olmayanlarda LBW %2 ( genel popülasyon) Skarlı olanlarda LBW yüksek (%20) Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4

58 Gebelik Reflü nefropati Reflülü ve reflüsüz renal skarlı kadınlarda gebeliğin seyri VUR (+) ve VUR (-) olanlar arasında Pyelonefrit Hipertansiyon Preeklampsi Spontan düşük Farklı değil El-Khatib M. Clin Nephrol 1994;41:50-5 Jungers P. Kidney Int 1996; 50:593-9 North RA. Aus NZ J Obstet Gynaecol 2000;40:280-5 Jacobson SH. BMJ 1989;299:703-6 Weaver E. Aus NZ J Obstet Gynaecol 1987;27:106-11

59 Vezikoüreteral reflü VUR un cerrahi olarak düzeltilmesi kür anlamına gelmiyor. Kız çocuklarının üreme dönemine reflüsü düzeltilmeden girmemesi gerekir inancı doğru değil.

60

61 Konjenital obstrüktif nefropati (KON)

62 Tanım Antegrad idrar akımının in utero dönemde başlayan bozukluğundan kaynaklanan renal gelişim ve fonksiyon bozukluğu (displazi) Kronik böbrek hastalığı (KBH) Son dönem böbrek hastalığı (SDBH) Ölüm Annual Report of NAPRTCS 2006

63 Epidemiyoloji Diyalizsiz sağkalım oranları Sanna Cherchi S. Kidney Int 2009;76:528-33

64 Etiyoloji Üst üriner sistem obstrüksiyonu UPJ UVJ Üreterosel Alt üriner sistem obstrüksiyonu PUV Üretral atrezi, stenoz, hipoplazi, AUV, divertikül Prolabe olan üreterosel Kloakal anomaliler Prune Belly sendromu Fonksiyonel obstrüksiyonlar

65 Antenatal hidronefroz etiyolojisi Etiyoloji Sıklık (%) Geçici hidronefroz (fizyolojik) UP darlık VUR UV darlık/megaüreter MCDK PUV / üretral atrezi Üreterosel / ektopik üreter / çift toplayıcı sistem Diğerleri PBS, kistik böbrek, üreterik striktür, megaloüretra Nadir SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010

66 Tanı Antenatal Tanı Megasistis ± oligohidramnios Alt üriner sistem obstrüksiyonu Hidronefroz, hidroüreter Alt üriner sistem obstrüksiyonu Üst üriner sistem obstrüksiyonu Vezikoüreteral reflü

67 ANH için prenatal yaklaşım önerileri 2. trimester ANH saptanma zamanı 3. trimester Hafif <7 Orta 7-10 Ağır >10 ANH derecesi AP çap (mm) Hafif <9 Orta 9-15 Ağır >15 3. trimester US düşün 3. trimester US 3-4 hf içinde US tekrarı Öneriler Postnatal inceleme Postnatal inceleme 2-3 hf içinde US tekrarı SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010

68 ANH için postnatal yaklaşım önerileri Unilateral Hafif Orta Ağır ANH o Profilaktik antibiyotik Hayır Evet Evet Postnatal USG (2-4 hf) HN yok Hafif (SFU 1-2) Orta/ağır (SFU 3-4) HN yok Haf/orta/ağır (SFU 1-4) HN yok Haf/orta/ağır (SFU 0-4) VCUG Hayır Hayır/Evet Evet (2-4 hf) Hayır Evet (2-4 hf) Evet (2-4 hf) VUR(+):Abx (Abx kes) VUR(+):Abx VUR(+):Abx VUR(-) VUR(-) VUR(-) MAG-3 Hayır Hayır Evet (?) Hayır Evet Evet İzlem USG 1 yıl 1 yıl 3-6 ay 1 yıl 3-6 ay 3-6 ay SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010

69 ANH için postnatal yaklaşım önerileri Özel durumlar Bilateral orta/ağır HN Mesane/üretra anomalileri Dilate üreter Oligohidramnioz Profilaktik antibiyotik Evet Evet Evet Evet Postnatal USG 1-3. gün 1-3. gün 2-4. hf 1-3. gün Evet (1-7. gün) Evet (1-7 gün) Evet (1-7 gün) Evet (1-7 gün) VCUG VUR (+): Abx VUR (+): Abx VUR (+): Abx VUR (+): Abx PUV (+): Cerrahi PUV (+): Cerrahi VUR (-) PUV (+): Cerrahi VUR (-) VUR (-) VUR (-) MAG-3 Evet Evet Evet Evet (MAG3/DMSA) (MAG3/DMSA) (MAG3/DMSA) İzlem USG Patolojiye bağlı Patolojiye bağlı Patolojiye bağlı Patolojiye bağlı SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010

70 DEÜTF Verileri Prognoz 7 kayıp Hidronefroz (N=159) 128 fetüs (E/K:101/27) 256 renal ünite Normal (N=90) Obstrüksiyon + VUR p= Toplam ANH Toplam Normal 41 (%26) 76 (%84) NSD Obstrüktif üropati VUR 69 (%43) 28 (%18) 21 (%13) 2 (%2) 6 (%7) 6 (%7) OR 2.9 Duyarlılık 80 Özgüllük 42 PÖD 31 NÖD 87

71

72 Prognozu belirleyen göstergeler Antenatal Tanıda gestasyonel yaş USG Amniyon sıvısının hacmi Mesane yapısı Renal parankimin görünümü Fetal idrar solüt içeriği

73 Prognozu belirleyen göstergeler Tanıda gestasyon yaşı <24. hf mesane dilatasyonu kötü prognoz Etiyolojiden bağımsız Erken ölüm Erken SDBY <24 hf %24 %29 >24 hf 0 %7

74 Prognozu belirleyen göstergeler USG de kötü prognoz göstergeleri 1. Erkek fetüs 2. Geniş ve/veya kalın duvarlı mesane 3. Orta/ağır üst sistem dilatasyonu 4. Anormal renal parankim mikrokistik veya parlak parankim 5. Oligohidramnioz

75 Prognozu belirleyen göstergeler Fetal idrar İyi Kötü Na Cl Osmolalite Ca β2-mikroglobulin Total protein Hacim (ml/saat) Seri iyileşme <100 <90 <200 <8 <4 <20 >2 + >100 >90 >200 >8 >4 >20 <2 -

76 Klinik seyir ve prognoz Obstrüksiyonun oluştuğu gelişimsel evre Obstrüksiyonun derecesi ve süresi Obstrüksiyonun lokalizasyonu

77 Unilateral üst üriner sistem obstrüksiyonu Azotemi ve proteinüri nadir Konservatif izlem önerilir Uzun vadede hipertansiyon riski olabilir Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011 Carlstrom M. Clin Exp Pharmacol Physiol 2010

78 Bilateral üst üriner sistem obstrüksiyonu/ tek böbrekte obstrüksiyon Bilateral üst üriner sistem obstrüksiyonu/ tek böbrekte obstrüksiyon Erken cerrahi girişim Dikkatli medikal tedavi ve izlem Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011

79 Posterior üretral valf Konjenital alt üriner sistem dilatasyonunun en sık sebebi Fetal USG 1/1250 Canlı doğum 1/5000-1/12500 Gebeliklerin %46 sı sonlandırılıyor SDBH riski: Çocuk-adölesan: %5-64 (ortalama %35) Bir kısmında ise erişkin yaşlarda gelişir Dinneen MD. Br J Urol 1996 Roth KS. Pediatrics 2001 Heikkila J. J Urol 2011 EAU 2012

80 Posterior üretral valf Radyolojik bulgular Üst üriner sistem dilatasyonu %95 VUR %64 ( %50) %91 inde 3-5. derece (displazi) Tanı şekli ve zamanı Prenatal USG %15 (>1982: %40) Postnatal %85 Neonatal problemler %16 Ateşli İYE %50 <1 yaş %50 >10 yaş %15 Medyan 0.64 y Heikkila J. J Urol 2011

81 Posterior üretral valf SDBH 44/193 %22.8 <17 yaş 30/44 %68 >17 yaş 14/44 %32 En yüksek SDBH yaşı 34 SDBH na gidiş yaş arttıkça azalıyor %28.5 Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011 Heikkila J. J Urol 2011

82 Posterior üretral valf Tanı zamanına göre SDBH oranı Antenatal %55 Neonatal problem %32 İYE %22 Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011 Heikkila J. J Urol 2011

83 Posterior üretral valf SDBH sıklığını etkileyen klinik bulgular Mesane disfonksiyonu Serum kreatinin >1.0 mg/dl (1 yaş) <0.5 mg/dl %0 >1.0 mg/dl %100 (0.8) Heikkila J. J Urol 2011

84 Posterior üretral valf Heikkila J. J Urol 2011

85 Posterior üretral valf Tedavi Antenatal Vezikoamniyotik şant oligohidramniyozu düzeltse bile renal prognozu değiştirmiyor. Postnatal Erken drenaj Valf ablasyonu Vezikostomi Yüksek diversiyon Renal trasnplantasyon EAU 2012

86 Posterior üretral valf Tedavi Hipertansiyon Sodyum/su dengesi bozuklukları Poliüri Asidoz Alt üriner sistem disfonksiyonu* EAU 2012 Ingraham SE. Pediatr Nephrol 2011

87 Posterior üretral valf

88 Sabrınıza Tesekkürlerimle