G R fi OLGULAR. Bu yaz da duygudurum bozuklu u ve psikotik bozuklu un efllik etti i iki MS vakas sunulmufltur.

Transkript

1 G R fi Multipl Skleroz (MS), kad nlarda daha s k görülen, santral sinir sisteminin demiyelinizan bir hastal d r. Görme bozuklu u, duyu bozukluklar, ekstremitelerde motor fonksiyon kayb, denge bozuklu u, cinsel ifllevlerde bozukluk, mesane ve barsak sfinkter bozuklu u gibi farkl nörolojik defisitlerle ortaya ç kabilir. Ayr ca, biliflsel ifllevlerde bozulma ve psikiyatrik bozukluklar gibi zengin bir semptom profiline de sahiptir. 1 Literatürde, MS ye; duygudurum bozukluklar baflta olmak üzere bir çok psikiyatrik bozuklu un efllik etti i bildirilmifltir. 2-4 MS nin seyrinde; majör depresyon, patolojik emosyonlar, bipolar bozukluk, psikotik bozukluk ve di er psikiyatrik bozukluklar görülebilir. 3,5 Ayr ca intihar düflünceleri davran fl n n s k oldu u da bildirilmifltir. 6,7 Psikiyatrik bozukluklar n, MS tan s n koydurabilecek nörolojik muayene ve laboratuvar bulgular belirgin hale gelmeden önce ortaya ç kmas da nadir de ildir. Literatürde bipolar ve psikotik bozukluk tan s ald ktan bir süre sonra, MS tan s alan olgular da bildirilmektedir. 8,9,5 Bu yaz da duygudurum bozuklu u ve psikotik bozuklu un efllik etti i iki MS vakas sunulmufltur. OLGULAR Olgu 1 26 yafl nda, erkek, bekâr, üniversite ö rencisi. 10 gündür bafl dönmesi, sol yüz yar s nda uyuflma, bacaklarda güçsüzlük, bulan k görme yak nmalar ile poliklini imize baflvurdu. Nörolojik muayenede patolojik bulgular: Bilateral midriyazis, lateral bak flta nistagmus (sola bak flta belirgin), solda direkt fl k refleksi kayb, sol hemihipoestezi, T7-T8 seviyesinin alt nda hipoestezi. Kranyal MR: Sol serebellar pedinkülde, her iki serebellar hemisferde, korpus kallozum gövdesinde, bilateral perikallozal ve periventriküler beyaz cevherde, her iki internal kapsül bölgesinde, her iki sentrum semiovalede, temporal, oksipital, frontal ve paryetal loblar n subkortikal beyaz cevherde multipl skleroz ile uyumlu, aktif MS plaklar saptand. Psikiyatrik öykü: Hastan n yaklafl k yedi y l önce, bir ay kadar süren; hayattan zevk alamama, mutsuzluk, uyku ve ifltah bozuklu u, al nganl k, persekütif düflünsel afl r u rafl lar, kirlenme obsesyonlar, y kanma-temizlenme kompulsiyonlar n n bulundu u bir dönem geçirdi i ö renildi. Hasta, üç y l önce üzücü bir haber ald ktan sonra bafllayan; uyku ihtiyac nda azalma, ifltahta artma, konuflmada ve psikomotor hareketlerde artma, özgüven art fl, perseküsyon ve referans sanr lar, görsel halüsinasyonlar nedeniyle, ailesinin iste i üzerine psikiyatriste baflvurmufltu. Bipolar Tip I Bozukluk tan s alan hastaya, olanzapin ve haloperidol tedavisi bafllanm flt. Hasta bu ilaçlar birkaç kez düzensiz olarak kulland ktan sonra psikiyatrist taraf ndan tekrar de erlendirilerek 900 mg/gün lityum bafllanm flt. ki ay düzenli ilaç kullan m n takiben hastan n yak nmalar tamamen kaybolmufltu. On befl gün kadar süren iyilik halinden sonra durgunluk, çok uyuma, hayattan zevk alamama, konuflma miktar nda azalma, mutsuzluk ve ölüm düflüncelerinin ortaya ç kmas nedeniyle tedavisine 40 mg sitalopram eklenmiflti. Hasta, ilac üç hafta kadar kulland ktan sonra, yarar görmedi i düflüncesi ile b rakm fl ancak lityuma devam etmifl ve yak nmalar kaybolmufltu. Hasta, klini imize baflvurusundan üç ay önce, benzer yak nmalarla ayn psikiyatriste baflvurmufl ve 75 mg/gün venlafaksin bafllanm fl, yak nmalar bir kaç hafta içinde düzelmiflti. Aile öyküsünde psikiyatrik bozukluk yoktu. Psikiyatrik de erlendirme: Öz bak m n n orta düzeyde, konuflma miktar n n ve h z n n normal, d fla vuran davran fllar n normal oldu u ve duygulan m nda elem yönünde hafif artma,

2 duygudurumu depresif, düflünce muayenesinde hastal ile ilgili düflünsel afl r u rafl lar gözlendi. Depresif Epizod, k smi remisyonda oldu una karar verildi. HAM-A: 20; HAM-D: 22 PANSS: Pozitif belirtiler ölçe i: 8, Negatif belirtiler: 7; Genel psikopatoloji: 21 MMPI: Yafl na uygun olarak ergenlik döneminin getirdi i gerilimleri yaflad, organik bozuklu un ek stres yaratt, sonuç olarak normal birey aral nda oldu u; yafl na ve spesifik hastal a ba l streslerle bafla ç kma çabalar nda savunmalar n n azalmaya bafllad görülmektedir, fleklinde de erlendirildi. Klinik izlem: MS ata tan s ile klini e yat r lan hasta ve yukar da belirtilen psikiyatrik de erlendirme sonuçlar olan hastan n kulland lityumunun aflamal olarak azalt l p kesilmesi ve 20 mg/gün olanzapin bafllanmas ve 75 mg/gün venlafaksin devam önerildi. 5 gün süre ile 1000 mg/gün metil prednisolon IV pulse tedavisi alan hastan n pulse tedavisi sonras nda nörolojik ve psikiyatrik muayenesi normal bulundu ve taburcu edildi. Bir ay sonraki psikiyatrik ve nörolojik de erlendirmeleri normal s n rlarda idi. Olgu 2 28 yafl nda, evli, 2 çocuk babas, lise mezunu, çiftçi. Yaklafl k 10 gündür yüzün sol yar s nda uyuflukluk, yürürken sendeleme yak nmalar ile baflvurdu. Askerde iken Ankilozan Spondilit (AS) tan s ald ve halen düzensiz olarak takip gördü ü ve tedavi ald ö renildi. Nörolojik muayenede patolojik bulgular: Sol periferik fasiyal paralizi, sa da DTR leri canl, tandem yürüyüflü bozuk bulundu. Kranyal MR: Her iki serebellar hemisfer ve pons sol yar s nda, korpus kallosum gövdesinde, bilateral perikallozal beyaz cevher yerlefliminde, sol paryetal posteriorda, sa internal kapsülün posterior baca komflulu unda, sol internal kapsülün superior komflulu unda, sa ve sol frontal loblar n subkortikal beyaz cevherinde MS ile uyumlu, kontrastlanan plaklar saptand. MS ata tan s ile klini e yat r ld. Psikiyatrik yak nma ve muayene: Afl r flüphecilik, baflkas n n kendisine zarar verece i düflüncesi, huzursuzluk yak nmalar vard. Hasta görüflmeye çok istekli de ildi. Hastan n psikiyatrik yak nmalar n n iki y l önce bafllad, dönem dönem azald ya da kayboldu u ö renildi. Psikiyatrik muayene: Öz bak m azalm flt, d fla vuran davran fllarda anormallik yoktu. Duygulan m künttü. Düflünce muayenesinde; perseküsyon ve referans sanr lar mevcuttu. Varsan saptanmad. Biliflsel yetilerde baflka bir patoloji saptanmad. Konuflmalar ço unlukla amac na ulaflmamaktayd. Ça r fl mlar hafifçe gevflemiflti, konuflmas te etseldi. Psikiyatrik de erlendirme ölçekleri zorlukla verildi. Hasta görüflmeyi neden göstermeden sonland rd. Klinikte yatt süre içinde zaman zaman sald rgan davran fllar gösterdi. Gün boyu bilincinin aç k olmas ve yöneliminin daima korunuyor olmas nedeniyle deliryum tan s ndan uzaklafl ld. HAM-A: 25; HAM-D: 12, BPRS: 32 MMPI: Tamamlayamad. Psikiyatri konsültasyonu sonucunda, Psikotik Bozukluk tan s ile 1 mg/gün pimozid tedavisi baflland. Klinik izlem: 1000 mg/gün, 5 gün metil prednisolon IV pulse tedavisi sonras nda uyuflukluk yak nmas büyük oranda, yürürken sendeleme yak nmas tamamen düzeldi.

3 Ankilozan spondilit öyküsü nedeniyle FTR taraf ndan de erlendirilen hastan n tedavisine 2000 mg/gün salisilazosülfapiridin, 50 mg/gün indometazin ve 15 mg/gün omeprazol eklenerek taburcu edildi. Bir ay sonra hastan n nörolojik ve psikiyatrik muayenesi normal idi. TARTIfiMA MS de psikiyatrik bozukluklar s k görülür. MS hastalar nda duygudurum bozuklu unun %53 (%27 depresif ve %26 öforik), kiflilik de iflikliklerinin %40, irritabilitenin oldukça s k, flizofreniform psikoz ve manik depresif duygudurum de iflikliklerinin %4 civar nda oldu u belirtilmektedir. 9 Hipomanik, manik epizodlar MS tan s konmadan önce ya da konduktan sonra görülebilir S k bildirilmemekle birlikte, h zl döngülü 13 ve psikotik özellikli mani 14 de bildirilmifltir. MS tan s konulmadan önce bipolar bozukluk öyküsüne sahip olan 7 vakal k bir seride; 4 vakan n yaln zca manik, 3 vakan n ise manik depresif epizodlar geçirdi i bidirilmifltir. Bunlardan 3 MS vakas n n progresif seyirli oldu u, 4 vakan n ise relapsing-remitting tipte oldu u belirtilmifltir. 8 Bizim sundu umuz ilk olgunun da bir tane manik, iki ya da daha fazla say da depresif epizod öyküsü vard. Hipomani ve mani; MS tedavisi ve di er baz ilaçlar nedeniyle de ortaya ç kabilmektedir. 15,16 lk olgumuzda steroid tedavisinden sonra psikiyatrik aç dan belirgin bir düzelme oldu. Bir ay sonraki kontrolünde de psikiyatrik de erlendirmesi normal s n rlarda idi. Bipolar bozuklu un MS ile birlikte görülme s kl genel popülasyondan iki kat yüksektir ve bu yükseklik yaln zca steroid tedavisine atfedilemez. 2,17 lk olgunun psikiyatrik öyküsü iki psikiyatrist taraf ndan de erlendirilmifl ve Duygudurum Bozuklu u tan s konmufltur. Psikiyatrik tedavi ald sürede hiç görüntüleme yap lmam flt r. lk ata n stresle tetiklenen bir atak olmas da olas bir organik hastal n gözden kaçmas n kolaylaflt rm fl olabilir. MS hastalar nda psikiyatrik semptomatolojinin üç flekilde ortaya ç kabilece i düflünülmektedir: 1. Duygudurum bozuklu u demiyelinizan lezyonlar n bir manifestasyonu olabilir; 2. Hastal a psikolojik bir reaksiyon olarak geliflebilir; 3. Nöropatolojik süreçte koinsidental olarak ortaya ç kabilir. 14 Kimi çal flmalar, bipolar bozuklukta MS tan s konulma s kl n n 2-13 kat yüksek bulundu unu bildirmekte 19 ve kesin kan tlar olmamakla birlikte iki hastal n komorbiditesinin alt nda genetik bir ba olabilece i düflünülmektedir. 20 kinci olgunun tamamen iyileflme dönemlerinin olmas nedeniyle, flizofreni spektrum bozuklu u tan s ndan; öyküde duygudurum belirtilerinin olmamas nedeniyle ise flizoafektif bozukluk ve bipolar bozukluk tan s ndan uzaklafl lm flt r. Ayr ca daha önce belirtildi i gibi yönelimin korunuyor olmas ve bilinçte dalgalanma olmamas deliryumun d fllanmas n kolaylaflt rm flt r. kinci olguda da ilk olguya benzer flekilde antipsikotik tedavisi ve steroid tedavisi efl zamanl verilmifltir. Bir antipsikoti in etkisini göstermesi için befl günlük süre k sa bir dönem oldu u için, 21 iyileflmeyi steroidle iliflkilendirmemiz kolaylaflmakta ve psikiyatrik bulgular n MS plaklar ile iliflkisini akla getirmektedir. Ayr ca psikiyatrik bulgular n steroid tedavisi ile agreve olabildi i bilinmektedir. 15 Bununla birlikte, sundu umuz olgularda steroid tedavisi ile psikiyatrik bulgularda kötüleflme yerine iyileflme gözlenmifltir. Antipsikotik verilmeden sadece steroid verilmesi düflünülebilirdi, ancak hastan n durumu ivedi tedaviyi gerektirdi i için kombine tedavi yap lmas zorunlulu u do mufltur. Epidemiyolojik bir çal flmada psikozun MS ile birlikte görülme s kl n n, genel popülasyondan daha yüksek oldu u gösterilmifltir. 22 MS seyrinde depresif bozukluk

4 görülme s kl, birçok çal flmada %50 civar nda 4 belirtilmifl olmas na karfl n, baz çal flmalarda hastal n bafllang c nda psikozun görülmesinin, depresyondan daha s k oldu u bildirilmektedir. 9 Steroid tedavisinin mani ve psikoz dâhil birçok psikiyatrik tabloya neden olabildi i bilinmektedir. 23 Bununla birlikte akut psikozla baflvuran bir MS olgusunun steroidle baflar l flekilde tedavi edildi i de bildirilmifltir. 24 Yine psikiyatri prati inde nadir görülen bir tablo olan katatoni 25 ile prezente olan bir MS olgusu ve Cotard sendromunun efllik etti i 26 baflka bir MS olgusu da bildirilmifltir. MS ile birlikte görülen psikozun tedavisi konusunda az say da yay n vard r. Klozapin ile ekstrapiramidal yan etki olmaks z n baflar yla tedavi edilen bir hasta bildirilmifltir. 27 Yine yak n tarihli bir çal flmada ziprasidon ile iyi yan t al nm flt r. 28 Yukar da belirtilen nedenler bizi psikiyatrik semptomatolojinin genel t bbi duruma ba l oldu u sonucuna yönlendirmektedir. Ancak psikiyatrik bulgular n belirdi i ilk atakta görüntüleme olmamas ve hastan n steroid tedavisi ve antipsikotik tedavisinin birlikte bafllanmas nedeni ile çekinceler de içermektedir ve nörolojik hastal n bir prezentasyonu oldu u tart flmas n k smen zorlaflt rmaktad r. Ayr ca mevcut psikiyatrik s n fland rma sistemlerinde bedensel hastal a ba l psikiyatrik bozukluklara tan konurken gerekli koflullar özellikle zamansal iliflki aç s ndan çok net ortaya konmam flt r. DSM-IV-TR de: Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgular nda bu bozuklu un genel t bbi durumun do rudan fizyolojik bir sonucu oldu una iliflkin kan tlar vard r ifadesi kullan l rken; 18 ICD-10: Ek olarak ruhsal bozuklukla altta yatan hastal n haftalar ya da bir kaç ay içerisinde birbirini izlemesi, altta yatan neden ortadan kalkt nda ruhsal bozuklu un da düzelmesi, güçlü bir aile öyküsü ya da ortaya ç kar c stres gibi baflka bir ruhsal hastal düflündürecek kan t bulunmamas koflullar ile de tan n n desteklenmesi gerekti ini belirtmektedir. 29 Olgular m z, steroid tedavisinden psikiyatrik ve nörolojik olarak belirgin fayda görmüfl olup, kontrollerde de iyilik halinin sürdü ü gözlenmifltir. lk olguda steroid ve olanzapin tedavisi efl zamanl bafllanm flt r. Olanzapinin etkisinin yaklafl k 1-2 haftada bafllad 30,31 göz önünde bulundurulursa psikiyatrik bulgular n h zla düzelmesi olgunun steroid tedavisinden yarar görmüfl olma olas l n ve MS plaklar na ba l geliflen bir psikiyatrik bozukluk olma olas l n kuvvetlendirir. Psikiyatristler, günlük pratikte psikiyatrik tan koyarak tedavi ettikleri baz MS vakalar n gözden kaç rabilirler. Bu nedenle bipolar bozukluk, psikotik bozukluk ya da herhangi bir psikiyatrik bozukluk tan s n alan bir hastada; nörolojik muayene normal olsa dahi özellikle geçmiflte nörolojik yak nma öyküsü varsa; semptomlar tipik de ilse ve tedaviye dirençli ise efllik edebilecek MS gibi merkezi sinir sistemini etkileyen bir organik bozukluk olas l n n da düflünülmesi, s k izlem yap lmas ve olanaklar elverdi i ölçüde beyin görüntülemesi yap lmas önerilebilir. Nörolojik aç dan ise, MS hastalar nda psikiyatrik bozuklu a rastlama flans n n yüksek oldu unun hat rlanmas yararl olabilir. KAYNAKLAR 1. Ropper AH, Brown RH, Principles of Neurology, Eighth edition 2005;36: Feinstein A, The Neuropsychiatry of Multiple Sclerosis, Can J Psychiatry 2004:49(3): Habek M, Brinar M, Brinar VV et al. Psychiatric manifestations of multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis. Clin Neurol Neurosurg 2006;108: Feinstein A, Mood disorders in multiple sclerosis and the effects on cognition. J Neurol Sci 2006;245: Stenager EN, Jensen K. Multiple sclerosis: correlation of psychiatric admissions to onset of initial symptoms. Acta Neurol Scand 1998;77: Stenager EN, Stenager E, Koch-Henriksen N, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55: Feinstein A. An examination of suicidal intent in patients with multiple sclerosis. Neurology 2002;59: Hutchinson M, Stack J, Buckley P. Bipolar affective disorder prior to the onset of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1993;88: Jongen PJH. Psychiatric onset of multipl sclerosis. J Neurol Sci 2006;245: Kwentus JA, Hart RP, Calabrese V, et al. Mania as a symptom of multiple sclerosis. Psychosomatics 1986;27:

5 11. Heila H, Turpeinen P, Erkinjuntti T. Case Study: mania associated with multiple sclerosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34(12): Schiffer RB, Wineman M, Weitkamp LR. Association between bipolar affective disorder and multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1986;143(1): Kellner CH, Davenport Y, Post RM, et al. Rapidly cycling bipolar disorder and multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1984;141: Garfield DAS. Multipl sclerosis and affective disorder: two case reports of mania with psychosis. Psychoter. Psychosom 1985;44: Minden SL, Orav J, Schildkraut JJ. Hypomanic reactions to ACTH and prednisone treatment for multiple sclerosis. Neurology 1988;38: Patten SB, Klein GM, Lussier C, et al. Organic mania induced by Phenytoin: a case report. Can J Psychiatry 1989;34(8): Krishnan R. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder. Psychosom Med 2005;67: First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV) Washington D.C. American Psychiatric Press. 19. Tsuchiya KJ, Byrne M, Mortensen PB. Risk factors in relation to an emergence of bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disorders 2003;5: Bozikas VP, Anagnostouli MC, Petrikis P, et al. Familial bipolar disorder and multiple sclerosis: a three-generation HLA family study. Prog Neuro-Psychopharm & Biol Psychiatry 2003;27: Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition, Volume Two 2005;31: Patten SB, Svenson LW ve Metz LM. Psychotic disorders in MS: population-based evidence of an association. Neurology 2005;65: Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition; Volume Two Mendhekar DN, Mehta R ve Puri V. Successful steroid therapy in multiple sclerosis presented as acute psychosis JAPI 2004;52: Mendez MF. Multiple sclerosis presenting as catatonia. Int J Psychiatr Med 1999;29: Gardner-Thorpe C, Pearn J. The Cotard syndrome. Report of two patients: with a review of the extended spectrum of delire des negations. Eur J of Neurol 2004;11: Chong SA ve Ko SM. Clozapine treatment of psychosis associated with multiple sclerosis. Can J Psychiatry 1997;42(1): Davids E, Hartwig U, Gastpar M. Antipsychotic treatment of psychosis associated with multiple sclerosis. Prog Neuro- Psychopharm& Biol Psychiatry 2004;28: The ICD-10, Classification of Mental and Behaviorual Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, World Health Organization, Geneva Hales R, Yuofsky SC. Essentials of Clinical Psychiatry 2004;18: Fulton B, Goa KL. Olanzapine. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of schizophrenia and related psychoses. Drugs Feb 1997;53(2):