Lokal leri Meme Kanseri Doç. Dr. Ali Çerçel

Transkript

1 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s Lokal leri Meme Kanseri Doç. Dr. Ali Çerçel Meme kanserinde uygun tedavi dizilerinin seçimi için temel gereklilik, öncelikle hastal n yay l m ve mikroskopik özelliklerinin tam olarak ortaya konulmas d r. Kullan lan tan araçlar n n ve edinilen bilgilerin tümü; hastal n do ru evrelendirilmesine, nüks risklerinin belirlenmesine ve tedaviye al nacak yan t n önceden saptanabilmesine yöneliktir. Farkl prognostik özellikleri nedeniyle meme kanseri; erken, lokal ileri ve metastatik olmak üzere üç büyük gruba ayr lm flt r. Bilindi i gibi lokal ileri tümörler ameliyat öncesi kemoteripinin hastaya ameliyatla bafllayan bir tedavi dizisinden daha fazla yarar sa layaca n n öngörüldü ü grubu oluflturmaktad r. Tan s ras nda operabl olan T3N1 d fl ndaki N2 tümörleri kapsayan Evre IIIA, T4 tümörleri içeren Evre IIIB ve N3 tümörlerin bulundu u Evre IIIC bu grupta yer almaktad r. Neoadjuvant kemoterapi sonras meme koruyucu cerrahi tedavi uygulanan büyük Evre IIA ve IIB tümörler de bu tan m n d fl ndad rlar. Evre IIB tümörler esas olarak lokal ileri grupta bulunmakla birlikte son y llarda yukar ya kayma e ilimi göstermektedirler. Erken evre Lokal ileri evre Metastatik Evre 0 Evre I Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB Evre IIIC Evre IV Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T(herhangi) T(herhangi) N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N(herhangi) N3 N(herhangi) M1 Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20: Ocak 2003 de AJCC, Kanser Evreleme El kitab n n 6.bask s n n meme kanseri bölümüne yeni görüntüleme ve patolojik geliflmeler fl nda tan sal de iflikliklerin (sentinel lenf nodu biopsileri ve immün histokimyasal lenf nodu de erlendirmeleri gibi) ve tutulan lenf nodu say n da yerald bir revizyon getirmifltir. Bu revizyondaki temel de ifliklikler özetle: 1) psilateral aksiller lenf nodlar nda mikrometastazlar ile izole tümör hücreleri daha net olarak ayr lm fl, 0,2 ile 2mm aras ndaki metastazlar mikrometastaz olarak tan mlanm flt r. Mikrometastazlar genellikle NO gibi de erlendirilmekle birlikte tart flmalar sürmektedir. 2) Sentinel lenf nodu biopsileri ile immünhistokimyasal veya moleküler patolojik teknikler eklenmifltir. 121

2 Doç. Dr. Ali Çerçel 3) Tutulan lenf nodu say s pn s n flamas nda yer alm flt r. Buna göre: 1-3 LN=pN1, 4-9 LN=pN2 ve 10 veya üstü LN= pn3 olarak tan mlanm flt r. 4) nfraklaviküler lenf nodu metastazlar N3 e dahil edilmifltir. 5) Mammaria interna lenf nodu metastazlar efllik eden aksilla tutulumuna göre farkl tan mlanm fllard r (bunlar SLN biopsisi ile saptanm fllarsa N1, aksilla tutulumu olmadan klinik muayene ve lenfosintigrafi d fl ndaki görüntüleme yöntemleri ile saptanm fllarsa N2, aksilla tutulumu ile beraberlerse N3). 6) psilateral supraklaviküler lenf nodu metastazlar M1 den ç kar larak N3 e al nm fllard r. Böylelikle TNM sistemi çok daha komplex bir yap ya dönüflmektedir. Ancak evrelere göre de erlendirildi inde yeni oluflan Evre III C d fl nda di er evrelerde önemli de ifliklikler bulunmamaktad r. Bu revize edilen sistem meme kanserinin heterojenitesine daha uygundur ve uniform bilgi edinilmesine yöneliktir. Neoadjuvant kemoterapi görmesi planlanacak hasta grubunu tan mlamak için de çeflitli zorluklar karfl m za ç kmaktad r. Klasik olarak evre III= neoadjuvant kemoterapi kavram n n yan nda lokal ileri tümörlerde meme koruyucu cerrahi tedavinin giderek yayg nlaflmas na ba l olarak bu grubun üst s n r nda ve erken evrenin alt s n rlar nda endikasyon aç s ndan de iflimler gözlenmektedir. E er hasta, tümör boyutu d fl nda di er meme koruyucu tedavi kriterlerine uymakta ise büyük evre IIA, IIB ve T3 N1Mo tümörlerde neoadjuvant tedavi sonras meme koruyucu cerrahi tedavi seçene i de kendisine belirtilmesi gereken bir zorunluluk haline gelmektedir. TANI Lokal ileri tümörler ayn zamanda tan sal aç dan da en fazla sorunla karfl lafl lan grubu oluflturmaktad rlar. Anamnez, fizik muayene, kan say mlar, karaci er fonksiyon testleri, akci er grafisi, mammografi, meme ultrasonografisi, gere inde meme MR ve i ne aspirasyon biyopsileri erken evre tan s için dahi standart incelemelerdir. Bu evrede ise ek olarak sistemik metastaz olas l n ekarte etmek için; tüm vücut kemik sintigrafisi, Abdominal BT, ultrasonografi, MR, toraks BT ve hatta PET'e varan detayl görüntüleme yöntemleri ile tedavi öncesi edinilmesi gereken Tru-cut biyopsi sonuçlar, östrojen progesteron reseptörlerinin, HER2/neu ekspresyonunun ölçümleri, gere inde US alt nda aksiller lenf nodülü aspirasyon biyopsileri gibi incelemeler a rl k kazanmaktad r. Sistemik metastaz varl n araflt rmaya bafllamadan önce temel incelemeler ve görüntüleme yöntemlerinin verebilece i tüm bilgiler özellikle radyolog ile klinisyenin ortak çal flmalar ile ve titizlikle sorgulanmal d r. Lokal ileri tümörler, eksik bilgilere, deneyim azl na ve öznel de erlendirmelere ba l olarak, daha erken evrelere do ru "esneyebilmekte", bunun sonucunda da uygun zamanda uygun olan tedavi yönteminin seçiminde zorluklar yaflanabilmektedir. Bilgi eksikli i kadar gereksiz bilginin yolaçabilece i zararlar da gözard edilmemelidir. Özellikle erken evrelerde sistemik metastazlara yönelik tan sal incelemeler, bir bulgu ortaya ç kmad nda; zaman, iflgücü ve mali kay plara neden olmaktad r. Herhangi bir bulgu varl nda ise ek olarak, invaziv tan sal giriflimler ve hatta morbiditeler ile de karfl lafl labilmektedir. Konuyla ilgili bir örnek olarak, uluslararas konsensus toplant lar n n sonuçlar na göre haz rlanan k lavuz ve algoritmalara göre erken evrede lokalize semptomlar yok ise, karaci er fonksiyon testleri ile alkali fosfataz de erleri normal ise; kemik sintigrafisi, abdominal BT, USG veya MR gibi incelemeler önerilmemektedir. Baz istisnalar d fl nda bunlar lokal ileri evrede oldu u kan tlanan tümörlerde uygulanmal d rlar. 122

3 Lokal leri Meme Kanseri Bu grupta yer alan hastalarda tedavi öncesi primer tümör ve aksillan n durumu hakk nda eksiksiz bilgi edinilmesi çok daha fazla önem kazanm flt r. Tan sal aç dan bak ld nda neoadjuvan kemoterapi öncesi i ne aspirasyon biopsileri veya kesici i ne biopsileri ile tümör ve aksiller lenf nodlar n n durumu belirlenmeli, özellikle aksillada klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile yetinilmemelidir. Tan yöntemleri Anamnez, fizik muayene kan say mlar (SM12) karaci er fonksiyon testleri akci er grafisi Mammografi, meme ultrasonografisi gere inde meme MR i ne aspirasyon biyopsileri tüm vücut kemik sintigrafisi, MR Abdominal BT, ultrasonografi, MR toraks BT ve hatta PET Core biyopsi (Tru-cut) sonuçlar ( AB?) östrojen progesteron reseptörleri HER2/ neu ekspresyonu ölçümleri gere inde US alt nda aksiller lenf nodu aspirasyon biyopsileri. (SUN?) erken evrede tan için standart incelemeler Lokal ileri evrede ek olarak sistemik metastaz olas l n ekarte etmek için görüntüleme yöntemleri tedavi öncesi edinilmesi gereken Preoperatif kemoterapiye yan t ölçebilmek için fizik muayene ve mamografilere ek olarak MR %77 lik sensitivitesi ile daha sa l kl sonuçlar vermektedir. (Mamografide %40). Kemoterapi öncesi pozitif olan aksillan n, kemoterapi sonras negatif bulunmas tart flmal olmakla birlikte tümörün küçülmesinden daha önemli bir yan t kriteri olarak de erlendirilmektedir. Neoadjuvant kemoterapi sonras patolojik komple veya parsiyel yan t oranlar bize lokal ileri tümörlü hastalar n yaklafl k %30 unun meme koruyucu cerrahi tedaviye aday oldu unu göstermektedir. Bu özellik kesici i ne biopsileri s ras nda tümörün içine titanyum kliplerin yerlefltirilmesini zorunlu hale getirmektedir. Aksi halde kemoterapiye tam yan t al nd nda meme koruyucu cerrahinin yerini ve s n rlar n belirlemek mümkün de ildir. Neoadjuvant kemoterapi öncesi veya sonras sentinel lenf nodu biopsileri de büyük merkezlerde yayg n olarak kullan lmaktad r. NCCN 2006 klavuzunda neoadjuvant kemoterapi öncesi klinik olarak aksillas negatif olan hastalarda biopsi yap labilece i belirtilmifltir. Sentinel negatif ise definitif cerrahi tedavi s ras nda aksiler disseksiyon yap lmayabilir. Pozitif ise kemoterapi sonras Level I,II aksilla diseksiyonu gerçeklefltirilebilir. Sentinel lenf nodlar n n saptanabilme ve hatal negatiflik oranlar ise erken evredekilerle benzer oranlardad r. Tan sal aç dan önemli bir di er faktör de östrogen, progesteron reseptörlerine ek olarak epidermal growth faktör reseptör overekspresyonunun prognostik ve prediktif önemi nedeniyle tüm meme kanserlerinde Her 2/neu ekspresyonunun belirlenmesidir. Overekspresyon gösteren tümörlerde neoadjuvant kemoterapi rejimine trastuzumab eklenmesi, yaklafl k %25 olan patolojik komple yan t oran n iki kat na ç karabilmektedir. TEDAV Lokal ileri meme kanserinde tedavi hemen herzaman multidisipliner yaklafl m gerektirmektedir. Tedavi s ralar n n belirlenmesi konusundaki görüfl ayr l klar günümüzde de sürmektedir. Ancak genellikle üç-dört kür antrasiklin içeren bir neoadjuvant kemoterapi kombinasyonunun sonras nda cerrahi tedaviyi takiben adjuvant kemoterapi, radyoterapi ve reseptör durumuna göre endokrin tedavi yayg n olarak kullan lan s ralamay oluflturmaktad r. 123

4 Doç. Dr. Ali Çerçel Lokal leri Evre Meme Kanserlerinde Tedavi Modalitelerine Yaklafl m Operable Inoperable Neoadjuvant kemoterapi cerrahi radyoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi cerrahi adjuvant kemoterapi radyoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi radyoterapi cerrahi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi radyoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi + radyoterapi cerrahi ± endokrin terapi Total mastektomi radyoterapi adjuvant kemoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi cerrahi radyoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi radyoterapi cerrahi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi cerrahi radyoterapi ± endokrin terapi Neoadjuvant kemoterapi ± radyoterapi cerrahi ± endokrin terapi Olgular n özelliklerine göre kemoterapi rejimlerinde de ifliklikler, eflzamanl neoadjuvant kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonlar görülebilmektedir. Cerrahi tedavinin uygun olmad olgularda lokal regional tedavide radyoterapi seçilebilmektedir. Bu evredeki tümörlerin lokal cerrahi tedavisinde klasik yaklafl m s kl kla modifiye radikal mastektomi uygulamas d r. Ancak neoadjuvant kemoterapi sonras al nan yan t, olgular n bir bölümünü meme koruyucu cerrahi tedaviye de uygun duruma getirmektedir. Bu gruba girebilecek hastalar n seçiminde ve optimal tedavi stratejisinin belirlenmesinde cerrah, radyolog, patolog, radyoterapist ve medikal onkologlar n iflbirli i gerekmektedir. Neoadjuvant kemoterapi sonras meme koruyucu cerrahi tedavi kriterleri Hastan n memesinin korunmas iste i Radyoterapi olana Cilt ödeminin kaybolmas Rezidüel soliter tm. boyutunun <5cm olmas Deri veya gö üs duvar fiksasyonu bulunmamas Kollajen vasküler hastal klar n bulunmamas Yayg n meme içi lenfatik invazyon bulunmamas Yayg n flüpheli mikrokalsifikasyonlar n bulunmamas Multisentrik tümör olmamas Cerrahi s n rlar n negatif olmas Yukar daki kriterlerin tümünü sa layan hastalar lokal ileri evredekilerin yaklafl k olarak _ ünü oluflturmaktad rlar. Çeflitli merkezlerde Evre IIB ve Evre IIIA daki olgular n yar s na yak n bir bölümü meme koruyucu cerrahi tedaviden yararlanabilmektedir. Bu olana n sa lanmas ndaki en önemli etkenler ise tan aflamalar nda edinebilecek tüm bilgilerin ortaya konabilmesine ve tüm tedavi plan n n multidisipliner bir yakafl mla oluflturulmas na ba l d r. 124

5 Lokal leri Meme Kanseri KAYNAKLAR 1. Cole J.VKardinal CG. Locally Advanced and inflamatory Breast Cancer in Donegan W.L,Sprutt J.S.Editors Cancer of the Breast. Saunders 5th ed 2002 p Hortobagy Singletary SE, Strom EA. Treatment of locally advanced and inflamatory Breast Cancer in Haris JR et al Editors Diseases of the Breast Lippincott and Wilking 2.edition 2000 p Beahm EK, Hunt KK, Pollock RE. Surgical Procedures for advanced local and Regional malignancies of the Breast. In Bland KI, Copeband EM editors The Breast Comprehensive management of benigh and malignant disorders Saunders 3rt ed 2004 p Hortobagy GN, S ngletary Buchholz TA,Locally Advanced Breast Cancer in Singletary Robb GL, Hortobagyi GN, Editors Advanced Therapy of Breast D sease 2.nd Second Edition BC Decker Inc London 2004 p National Comprehensive Cancer Network Cllinical Practice Guidelines in Oncology

6

7 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Doç. Dr. Ya mur Ayd n Meme kanseri gittikçe artan s kl kta kad n etkilemekte ve meme kanseri tedavisi sonucu ortaya ç kan deformiteler bu hastalarda önemli fiziksel ve psikolojik sorunlara yol açmaktad r. Meme çok eski zamanlardan beri kad nl n sembolü olmufltur. Ortaya ç kan fiziksel deformite kad nlar n iç dünyas nda f rt nalar esmesine neden olmaktad r. Hastal n tekrarlama korkusu ile birlikte kad nl k duygusunun kayb, seks iste inin azalmas, kendine güvende azalma ve depresyon gibi psikolojik sorunlar n yan nda sosyal yaflama tekrar adapte olmada güçlük te bu kad nlar n karfl laflt sorunlardand r. Bir baflka sorunda kendilerine uygun elbise bulmada zorluktur. Mastektomi sonras hastalar n yaflam kalitesinde önemli derecede azalma ortaya ç kmaktad r. Meme rekonstrüksiyonu bu güven kayb n düzelterek hastan n normal yaflama dönmesini sa layabilir. Meme kanserini tedavi etmek amac yla yap lan mastektomiler sonucu de iflik derecelerde deformiteler ortaya ç kmaktad r. Günümüzde daha s k olarak uygulanan lumpektomi, kadrenektomi gibi daha koruyucu k smi mastektomiler sonucu ortaya ç kan hafif deformitelerin yan s ra deriyi infiltre eden ve genifl miktarda deri de ç kart lmas n gerektiren geç ve ihmal edilmifl meme kanserlerinin tedavisi ile oluflan büyük deformitelerde söz konusu olabilir. Son y llarda meme koruyucu cerrahi ile birlikte uygulanan radyoterapi de rekonstrüktif cerrah için ayr bir sorun teflkil etmektedir. Meme rekonstrüksiyonu için çesitli seçenekler mevcuttur. Hangi yöntemin uygun olaca n hastan n genel durumu, vücut yap s, mastektomi yeri, karfl memenin durumu ve hastan n tercihi belirler. Meme rekonstrüksiyonu için zamanlama aç s ndan iki seçenek vard r. Mastektomi ile ayn anda yan lan hemen rekonstrüksiyon ya da mastektomi yap ld ktan sonraki dönemde yap lan geç rekonstrüksiyonlar. Hemen Rekonstrüksiyon Mastektomi sonras hemen meme rekonstrüksiyonu gittikçe artan oranda çekici bir seçenek olmaktad r. Özellikle deri koruyucu mastektomi teknikleri ile birlikte yap lan doku geniflletme, subpektoral implant yerlefltirme ve otojen dokularla rekonstrüksiyon gibi tekniklerin birlikte kullan lmas hemen rekonstrüksiyonla elde edilen sonuçlar n daha iyi olmas sa lam flt r. Bunun sonucunda da hastalar art k daha iyi estetik sonuçlar beklemeye bafllam flt r. Deri koruyucu mastektomi hemen meme rekonstrüksiyonu ile birlikte yap ld nda meme alt k vr m n korumakta ve anatomik olarak memenin iç ve d fl s n rlar için bir referans noktas sa lamaktad r. Bu da simetrik do al bir meme oluflturmak için en iyi f rsat vermektedir. Günümüzde majör kanser merkezlerinin ço unda meme kanseri olan ve memelerinin yeniden yap lmas n isteyen hastalar için deri koruyucu mastektomi ve hemen meme rekonstrüksiyonu en s k olarak uygulanan meme rekonstrüksiyon yöntemi olmufltur. Hemen meme rekonstrüksiyonu özellikle genç hastalarda belirgin psikolojik, sosyal, finansal ve zaman aç s ndan avantajlar sa lar. Hemen meme rekonstrüksiyonunu seçen hastalar genellikle elde edilen sonuçtan memnundur, ancak bu hastalar arzu edilen estetik sonucun elde edilmesi için bir kaç ilave giriflim gerekece i konusunda uyar lmal d r. Hemen meme rekonstrüksiyonu daha k sa mastektomi izi oluflmas na ve daha az deri ç kart lmas na olanak sa lar. Ayr ca bu hastalar ameliyat sonras daha az a r kesici ihtiyac göstermekte, daha çabuk iyileflmekte ve hastaneden daha erken taburcu edilmektedir. Bir zamanlar hemen rekonstrüksiyonun uygunlu u konusunda görüfl ayr l klar bulunmas na karfl n günümüzde pek çok majör kanser merkezinde meme tedavi ekibi deri koruyucu mastektomi ve hemen meme rekonstrüksiyonu tedavi protokolüne dahil edilmifltir. Y llar içinde hemen meme rekonstrüksiy nu isteyen hasta say s nda da bir art fl oldu u dikkat çekmektedir. Hemen rekonstrüksiyon son zamanlarda gittikçe artan oranda de iflik derecelerdeki meme deformitesi için tercih edilmektedir. 127

8 Doç. Dr. Ya mur Ayd n Hasta De erlendirme ve Seçimi Meme kanserinin lokal tedavisi ile birlikte hemen memenin yeniden yap lmas pek çok kad na cazip gelmesine karfl n dikkatli bir hasta seçimi, e itim ve iletiflim baflar l bir rekonstrüksiyon için çok önemlidir. Meme tedavi ekibi hastay afla daki kriterlere göre de erlendirmelidir. Psikolojik Durum ve Motivasyon : Hemen rekonstrüksiyona karar verilmeden önce hastan n psikolojik durumu, meme kanseri teflhisine verdi i reaksiyon ve motivasyonlar detayl bir flekilde araflt r lmal d r. Hastan n sonucu daha iyi hale getirmek için s kl kla gerekecek ara giriflimlerin kabul edip etmeyece i belirlenmelidir. E er hasta mastektomi, hemen rekonstrüksiyon, adjuvan tedavi, karfl memenin tedavisi gibi olas l klarla bafla ç kamayacak bir psikolojiye sahipse rekonstrüksiyon için beklemek belki de daha iyi olur. Onkolojik Durum : Mastektomi sonras hemen rekonstrüksiyon yapmak güvenilir bir yol mu? Hemen rekonstrüksiyon planland nda bu soru düflünülmelidir. Hemen rekonstrüksiyona bafllamadan önce genel cerrah n tümörü emin s n rlarla ç kartt ndan ve lokal kontrolü sa lad ndan emin olmas gereklidir. Erken meme kanseri olan bir kad n hemen rekonstrüksiyonun do al aday d r. Bu 2 cm. den küçük primer tümörü olan ve belirgin bir aksiller lenf tutulumu olmayan sa l kl hasta grubunu oluflturur. Ayr ca intraduktal karsinomlu kad nlar da uygun adaylard r. ntraduktal karsinomda hastal k yayg n oldu unda ve tüm memeyi tuttu unda basit bir lumpektomi in-situ karsinomu ortadan kald ramaz. E er tedavi edilmezse intraduktal karsinomlar n % 40 invaziv karsinoma döner. ntraduktal karsinom için radyoterapinin etkisi tam olarak kan tlanmam flt r. Bu hastalar total mastektomi sonras yüksek tedavi flans na sahiptir. Bu hastalar s kl kla hemen rekonstrüksiyon seçene i ile ilgilenirler. Evre I ve II meme kanseri olan hastalar da genellikle hemen rekonstrüksiyon için yeterli adaylard r. Cerrah n tümörün lokal rezeksiyon ile yeterli miktarda s n rla ç kartt ndan emin olmas gereklidir. Baz ekipler ameliyat s ras nda rezeksiyonun yeterli oldu unu belirlemek için intraoperatif patolojik inceleme yap lmas n önermektedir. E er cerrah tümörün derinli i hakk nda flüphe duyuyorsa, yeterli estetik sonuç elde etmenin münkün olmad kadar çok fazla doku ç kartmas gerekiyorsa veya hemen rekonstrüksiyon sonras gö se radyasyon verilmesi gerekecekse o zaman rekonstrüksiyonu ertelemek iyi olur. Bu bekleme dönemi meme rekonstrüksiyonu yap lmadan önce cerrahi s n rlar n son de erlendirmesi için kesin patolojik de erlendirmeye zaman tan r. nflematuar meme kanserinde lokal kontrolü elde etmek daha zordur. Üçlü tedavi (radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavi) ile bu kanserlerde prognoz düzeltmifltir ve hemen meme rekonstrüksiyonu bu hastalarda da sa kal m olumsuz etkilemeden yap labilir. Belirgin aksiller tutulumla beraber büyük bir primer meme kanseri oldu unda tüm meme tedavi ekibinin düflünceleri önemlidir. Böyle durumlarda ameliyat öncesi uygulanan neoadjuvan kemoterapi tümör büyüklü ünü küçültebilir ve aksiller lenf bezi tutulumunu ortadan kald rabilir. Bundan sonra mastektomi veya lumpektomi ve sonras nda ek olarak kemoterapi ile radyoterapi uygulamas yap l r. Bu kombine yaklafl m cerrahi onkolo a kitleyi ve tutulan deriyi geniflçe ç kartmaya, tümörün mikroskopik yay l m n de erlendirmek için cerrahi s n rlar kontrol etmeye ve bir ameliyatta memeyi yeniden oluflturmaya olanak sa lar. Bu hastalarda otojen dokularla yap lan rekonstrüksiyon yaran n kapat lmas n, eksik derinin yerine konmas n ve hatta ilave olarak deri eksizyonu yap lmas na olanak sa lar. 128