Meme kanserinde sentinel lenf nodu pozitif olgularda yaklaşım

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Meme kanserinde sentinel lenf nodu pozitif olgularda yaklaşım"

Asli Mardin
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Meme kanserinde sentinel lenf nodu pozitif olgularda yaklaşım Meme ve lenfatik bölgelere radyoterapi Prof. Dr. Hilmi Alanyalı

4 ACOSOG Z0011 klinik T1-T2 N0 SLNB (+) olan olgular takip ve AD nun randomize edildiği çalışma Primer sonlanım noktası Genel Sağkalım 3. saha aksiller RT eklenmiyor.

5 Çalışma dışı bırakılma kriterleri Hamile, emziren Neoadjuvan kemoterapi- hormonoterapi Bilateral meme kanseri Multisentrik hastalığı olanlar.. İpsilateral aksiller cerrahi öyküsü, prepektoral implantı olanlar, ALND e medikal kontrendikasyonu olanlar.. Birbirine yapışık LN olan veya SLNB sırasında gözlenen gros extranodal hastalığı olanlar.. 3 ve üzeri sentinel LN met olanlar..

7 Hasta Özellikleri (lenf nodu durumu)

8 Z0011 Genel ve Hastalıksız Sağkalım

9 Z0011 Eleştiriler Çalışma hasta giriş hızındaki düşüklük nedeniyle planlananın yarısı kadar hastayla kapatılmış. (1900 X 813) Non-inferiorite kriterleri çok gevşek. (SLND kolunda 5 yıllık SK ın AD kolunun % 75 inden düşük olmaması yeterli.) SLND kolunda aksiller hastalık yükü belirgin düşük. Hastaların 1/3 ü SLND öncesi kayıt edilmiş ve bunlardan 3 ve fazla lenf nodu tutulumu olanlar da çalışmaya alınmış. ALND kolunda hastaların % 21 i, SLND kolunda % 17 si takip kaybı.

10 Z0011 Eleştiriler- 2 Kayıp veri:» Lenf nodu sayısı: %11» Tümör derecesi: %32» Hormon reseptörü: %9» SN met. büyüklüğü: %13 Uygunluk kriterleri: >18 yaş, Tm: <5cm, <3 SN (+) Medyan hasta: 55 yaş, T1: %70, ER (+), LVİ (-), İDK, 1 SN (+) (%41 mikro) SLND grubunda, daha düşük riskli hastalar olduğu halde, aksiller nüks 2 kat fazla. Tüm meme radyoterapi tekniği, dozu, kalite güvenliği kriterleri tanımlı değil. Radyasyon onkologları körleştirilmemiş. Hastaya uygulanan cerrahiyi biliyorlar.

11 Yüksek Tanjansiyel Işınlama Reznik ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan

12 Yüksek Tanjansiyel Işınlama Reznik ve ark. (University of Massachusetts): Düzey I: %79 Düzey II: %51 Düzey III: %49 Verilen dozun %95 ini alıyor

13 Alco G, Igdem S, Ercan T, et al. Coverage of axillary lymph nodes with high tangential fields in breast radiotherapy. Br J Radiol. 2010;83:

16 Post-mastektomi RT almayanlar, Parsiyel meme RT si alanlar, Yüzüstü pozisyonda ışınlanan hastalar Ne olacak???

17 846 meme cerrahıyla anket 1-2 SN (+) hastalar için Tüm memeye RT uygulananlarda : %56 Parsiyel meme RT uygulananlarda: %36 Hiç RT uygulanmayanlarda %26,6 sı AD a gerek olmadığına inanıyor

19 Sentinel mikrometastazlar

20 IBCSG

21 IBCSG Hastalıksız Sağkalım

22 IBCSG Genel Sağkalım

24 AKSİLLER DİSSEKSİYON X AKSİLLER RADYOTERAPİ

1982-1987 T<3cm kn0m0 (AD sonrası %21 N(+))

25 T<3cm kn0m0 (AD sonrası %21 N(+)) 326 Aksiller diss. 332 Aksiller radyoterapi

26 Overall survival rates. Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22: by American Society of Clinical Oncology

27 Disease-free survival rates. Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22: by American Society of Clinical Oncology

28 BÖLGESEL LENFATİK IŞINLAMANIN ETKİNLİĞİ

29 EBCTCG MKC +/- RT Lancet 366:17, 2005 LOKAL NÜKS NOD (-) SAGKALIM NOD (-) MKC MKC+RT MKC+RT LOKAL NÜKS NOD (+) SAGKALIM NOD (+) MKC+RT MKC+RT

30 Genel bulgu, EBCTCG 2005 four-to-one ratio 5 yılda lokal-bölgesel nükste % 20 azalmadır. Bu, 15 yılda mortalitede % 5 azalma sağlamaktadır: Yani, 4 lokal-bölgesel nüksü önlemek 1 hastayı ölümden kurtarmaktadır.

32 MA.20 nin AMACI Meme koruyucu cerrahi ve adjuvan sistemik tedavi uygulanmış, Nod (+) ve yüksek risk* Nod ( - ) meme kanserli hastalarda, meme radyoterapisine ek olarak mammaria interna, supraklavikuler ve yüksek düzey aksiller lenfatiklere bölgesel radyoterapi uygulamanın göreceli etkinliğini karşılaştırmaktır. * >=5 cm tümör veya >= 2 cm tümör, < 10 çıkartılmış lenf nodu ile ER(-), grad 3 veya LVİ

33 Tüm hastalar MKC ve SLNB, SN (+) olanlara düzey I ve II aksiller disseksiyon uygulandı. Tüm hastalara adjuvan KT ve/veya HT uygulandı.

34 Son Noktalar Primer son nokta: Genel Sağkalım (GS) Sekonder son noktalar: Hastalıksız sağkalım İzole lokal-bölgesel hastalıksız sağkalım Uzak hastalıksız sağkalım Toksisite Kozmetik

35 İSTATİSTİK Çalışma, GSK için HR=0,73 ü tesbit edebilecek şekilde dizayn edildi. (%80 güç ve iki yönlü alfa=%5) Minimum 312 ölüm gerekiyordu. Ara-analiz, 156 ölümden sonra yapılacaktı.

36 Yalnız Memeye RT 4-18 MV BT planlama önerilmekte Uniformite +/- %7 50 Gy/25 frak. 10 Gy/5 boost

37 Meme + Lenfatik RT Meme +Mİ, SK ve düzey III Aks. Mİ memeyle birlikte veye ayrı SK ve Düzey III aks. Birlikte ant. saha Meme dozu aynı Lenfatikler 45 Gy/25 fr.

38 MA 20 Kanada, ABD ve Avustralya dan toplam 1832 hasta ( ) Aralık 2010 da ara analize, lokal-bölgesel kontrol ve toksisiteyi de katmak için izin istendi. Data kontrol merkezi, bunu kabul etti ve ek olarak Uzak Hastalıksız sağkalımın da dahil edilmesini istedi. Mart 2011 de Data kontrol merkezi, pozitif bulgular nedeniyle sonuçların yayınlanmasını istedi.

39 Hasta Özellikleri

40 Hastalıksız Sağkalım (medyan takip: 62 ay)

41 Lokal-Bölgesel Hastalıksız Sağkalım

42 Uzak hastalıksız Sağkalım

43 Genel Sağkalım

44 Mutlak Farklar MA 20 EBCTCG 2012 Antrasiklin +/-Taksan Hastalıksız sağkalım % 5,7 % 2.9 Genel Sağkalım % 1,6 % 1,2

45 Toksisite >=2

46 Çalışmacının Yorumu

50 A.B.D. DE ARADA KALAN RADYASYON ONKOLOGLARININ BİR RACON KESMEYE İHTİYAÇLARI VAR

52 Daha az cerrahi X Daha çok radyoterapi

53 RT sonrası sitotoksik T hücrelerinin rezidüel meme kanseri hücrelerini infiltre etmesi (CD8 marker ı kullanılmış)

54 Radyoterapinin Sistemik Etkisi Bystander etki: radyasyona maruz kalmayan hücrelerde genomik değişiklikler sonucu hücre ölümü. Tümör mikroçevresindeki değişikliklerle, immuniteye direncinin kırılması. İmmun sistem aktivasyonu. Tümöre özgün immun yanıtın gelişmesi. Tümörün kendisinin güçlü bir antijen kaynağı haline gelmesi (in-situ otovaksinasyon). Uzak metastazların kontrolu.

55 Radyoterapinin Sistemik Etkisi (İn-situ Otovaksinasyon) Formenti SC, Demaria S. Lancet Onc. 2009/10

56 Lokal-Bölgesel Tedavinin Sağkalıma Katkısı

57 EORTC Trial (AMAROS) ("After Mapping of the Axilla, Radiotherapy Or Surgery") İlk 2000 hasta SLN Tanımlama Oranı %97 SLN +: %34 Non-sentinel + Makro: %63 %41 Mikro: %25 %18 İTK: %12 %18, *Aksiller nod durumu sistemik tedavi seçimini etkilemiyor

58 Sonuç Z0011 çalışmasından çıkarılabilecek sonuç; SN(+) düşük riskli, en azından tüm memeye RT uygulanmış bir hasta grubunda tam aksiller disseksiyon yapılmayabilir dir. Bu sonucu, RT nin gri bir alanda uygulandığı bu çalışmada SN(+) hastalarda bölgesel RT gereksizdir şeklinde genişletmek, bilimsel açıdan hatalıdır (inexact science). Nod (+) meme kanserli hastalarda yapılan son dönemdeki tüm çalışmalarda RT nin sağkalımı her yönden iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu çalışmaların hemen tümünde hastalara bölgesel RT de uygulanmıştır. Sentinel nod makroskobik (+) bir hastaya, aksiller disseksiyon yapılsın ya da yapılmasın, bölgesel ışınlama yapılmalıdır. Bu durum yalnızca ışınlanacak bölgeleri değiştirecektir. Klinik deneyim ve bilgi ile birlikte, günümüzdeki yüksek teknolojik olanakları da en iyi şekilde kullanarak toksisiteyi en aza indirmek mümkündür ve bu, bir radyasyon onkoloğunun temel görevidir.

59 Ne çektin be radyasyon onkoloğum ne çektin be! Cerrahlara yaranacam diye vurdun kendini hipofraksiyona, intraoperatife N apacan vazgeçecen radyoterapiden, akıtacan elemini kederini örgüye, haroşaya

Benzer belgeler

Meme Kanserinde Lenfatik ışınlamanın Sağkalıma Etkisi Varmıdır? Dr. İlknur Bilkay Görken DEÜTFH Radyasyon Onkolojisi AD

Meme Kanserinde Lenfatik ışınlamanın Sağkalıma Etkisi Varmıdır? Dr. İlknur Bilkay Görken DEÜTFH Radyasyon Onkolojisi AD SUNUM PLANI Meme kanserinde lenfatik tutulum, MKC+RT çalışmaları ve tedavi alanları,