ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SIRASINDA ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞININ SONUÇLARI VE YAPILMASI GEREKENLER

Transkript

1 TÜRK HEMTLJİ DERNEĞİ Dr. Fatih Demirkan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji ilim Dalı, İzmir Tel: nahtar Sözcükler Hematopoietik kök hücre nakli, major uyuşmazlığı, minör uyuşmazlığı LLJENEİK HEMTPİETİK KÖK HÜCRE NKLİ SIRSIND KN GRUU UYUŞMZLIĞININ SNUÇLRI VE YPILMSI GEREKENLER ÖZET Hematopoietik kök hücre nakillerinin (HKHN) ortalama %40-50 sinde alıcı ve donör çiftleri arasında uyumsuzluğu vardır. HKHN de, doku/kan grubu uyumluluğu organ nakli ile kıyaslandığında daha az öneme sahiptir. Major uyumsuzluğunda (transplantların %20-25 i) alıcı antikorları yeni yerleşen donör kök hücreleri tarafından üretilen eritrositlerin hemolizine neden olarak eritrosit engrafmanında gecikmeye neden olabilir. Major uyumsuz transplantasyonlarında gelişebilecek diğer immunolojik temelli bir komplikasyon saf eritrosit hücre aplazisidir (SEH). Minör uyumsuzluk (transplantların %20-25 i) durumunda donör lenfositlerinin alıcı eritrositlerine karşı oluşturduğu izohemaglutininler transplanttan 2-4 hafta sonra gecikmiş hemolize neden olur. aşlangıç anidir ve hemoglobinde azalma çok fazla olabilir.iki yönlü uyumsuzlukda (transplantların %5 i), hem donör hem de alıcı birbirlerine karşı izoaglütininler geliştirir. llojenik HKHN sırasında kan grubu serolojisinde oluşacak değişikliklerin ciddi sonuçları olabileceğinden kan ürünü transfüzyonları hasta ve donörle /Rh uyumlu olacak şekilde yapılmalı, gerekli zamanlarda hastaların kan grubu (direkt ve karşıt), izohemaglütinin titreleri, direkt ve indirekt coombs testleri çalışılmalı ve bu testler klinik olarak yorumlanmalıdır. 115

2 116 GİRİŞ Kan grubu antijenlerinin (, Rh, Jk vb.) genetik geçişi, dokularda mevcut olan human lökosit antijen (HL) kompleksinden bağımsızdır ve tüm hematopoietik kök hücre nakillerinin (HKHN) ortalama %40-50 sinde alıcı ve donör çiftleri arasında uyumsuzluğu vardır. Hematopoietik kök hücre naklinde, doku/kan grubu uyumluluğu organ nakli ile kıyaslandığında daha az öneme sahiptir. uyumsuzluğu HKHN de zorluklar yaratmasına rağmen, miyeloid ve megakaryositik öncüllerin başarılı engrafmanına engel olmadığı gibi greft versus host hastalığı (GVHH) sıklığını da etkilemez (1). Üç grup uyumsuzluğu vardır (Tablo 1) (1,2): 1. Major uyumsuzluk (transplantların %20-25 i): lıcı plazma donör eritrosit antijenlerine karşı izohemaglütininler içerir (örneğin donör grubu, alıcı grubu). u antikorlar var olduğu sürece kök hücre transfüzyonunda ve sonrasında devam eden hemoliz söz konusudur. 2. Minör uyumsuzluk (transplantların %20-25 i): Donör lenfositlerinin alıcı eritrositlerine karşı oluşturduğu izohemaglutininler (örneğin donör grubu, alıcı grubu) transplanttan 2-4 hafta sonra gecikmiş hemolize neden olur. 3. İki yönlü uyumsuzluk (transplantların %5 i): hem donör hem de alıcı birbirlerine karşı izoaglütininler geliştirir (örneğin donör grubu, verici grubu). Major Uyumsuzluğu Hemolizin başlangıcı ve süresi, izohemaglütinin titresine ve kaybolma hızına ve hedef antijenin miktarına bağlıdır. lıcının yüksek titrede antikorları varsa graft ile birlikte verilen eritrositler intravasküler hemolize uğrayabilir. Tablo 1 Uyumsuzluğunda Klinik Tipler Uyumsuzluk Tipi Donör lıcı Eritrosit Transfüyonu TDP/Trombosit Transfüzyonu Major uyumsuzluk,,,, Minör uyumsuzluk,,,, İki yönlü uyumsuzluk

3 LLJENEİK HEMTPİETİK KÖK HÜCRE NKLİ SIRSIND KN GRUU UYUŞMZLIĞININ SNUÇLRI VE YPILMSI GEREKENLER 117 u hızlı hemoliz, donör eritrositlerinden zengin kemik iliği kökenli kök hücreleri transfüzyonunda sık görülürken ortalama 8 cc eritrosit içeren periferik kan kök hücrelerinin (3) kullanıldığı modern kök hücre transplantasyonunda nadir görülür. Hasta kaynaklı izohemaglütininlerin kandan kaybolması tam bir miyeloablasyon yapıldığı durumda dahi haftaları bulmaktadır (5). Doğal oluşan anti- / antikorları esas olarak IgM yapısında olmakla birlikte değişen oranlarda IgG de bulunabilir (6). Diğer kan gruplarında da nadiren oluşabilmesine rağmen kan grubundaki şahıslar sıklıkla anti-/ IgG üretebilirler. lıcı IgG antikorları yeni yerleşen donör kök hücreleri tarafından üretilen eritrositlerin hemolizine neden olabilir. Worel ve arkadaşları miyeloablatif transplantasyon sonrası uyumlu ve minör uyumsuz hastalarda %3 üzerinde retikülosit sayısını sırasıyla medyan 21 ve 22. günde fakat major uyumsuz hastalarda 32. Günde saptamışlar ve 100. Güne kadar yapılan eritrosit transfüzyonlarının sayısını major uyumsuzluğu olan hastalarda uyumlu olanlara göre 2 misli fazla bulmuşlardır (major 12, uyumlu 6, minör 8 ünite) (7). Major uyumsuz transplantasyonlarında gelişebilecek diğer immunolojik temelli bir komplikasyon saf eritrosit hücre aplazisidir (SEH). İzohemaglütinin sadece dolaşımdaki eritrositleri değil eritroid koloni oluşturan birim düzeyinde erken ilik öncüllerini de hedefleyebilir. İzoaglütinin oluşturan plazma hücreleri nihai olarak gelişimini tamamlamış ve bu yüzden nisbeten kemo/radyoterapiye dirençli hücrelerdir. Hazırlama rejiminden kurtulabilen plazma hücreleri kemik iliğindeki eritrosit prekürsörlerinin büyümelerinin inhibisyonundan sorumludur (2). Eritrosit engrafmanında gecikme olasılığı düşük yoğunluklu hazırlık rejimlerinde (DYHR) daha fazladır. DYHR ile tedavi edilen hastalarda eritrosit üretiminde 100 günü aşan gecikme bütün hastaların %60 ına ulaşabilir (8). DYHR uygulanan hastalarda, HKİN sonrası eritrosit üretimi otolog eritroid iyileşmeye bağlı olarak erken dönemde yeterli olabilir, ancak kimerik denge donör kaynaklı yöne kaymaya başlayınca nakil sonrası 2-4. aylarda otolog eritrosit üretimi azalır. DYHR de kullanılan ilaçlar (fludarabin, siklofosfamid, melfalan ve düşük-doz radyasyon) miyeloablatif hazırlık rejimlerine göre alıcı hücreleri ve plazma hücrelerinin daha uzun süre ile canlı kalmalarına izin verir (2). Karışık kimerizm döneminde bu hücreler alıcı tipinde izohemaglütinin üretmeye devam ederler. SEH, yüksek doz hazırlık rejimi (YDHR) ile %5-16 oranında bildirilirken DYHR ile %6-50 oranında değişen oranlar verilmektedir (8). azı çalışmalar yalnız siklosporin veya siklosporinle beraber steroid içeren GVHH rejimlerinin, siklosporinle beraber metotreksat (MTX) ve mikofenolat mofetil (MMF) içeren rejimlere göre izoaglütinin sekresyonunun devam etmesine daha çok destek olabileceğini göstermiştir. T hücre aktivasyonu tek başına siklosporin tarafından engellenirse izoaglütinin üreten hücreleri T hücre kontrolünden kaçabilmektedir(9). TÜRK HEMTLJİ DERNEĞİ

4 118 Tablo 2 Major Uyumsuz Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Teknikler nti-donör antikorların kaldırılması Plazma değişimi Ex vivo kolon immünoadsorpsiyon uyumsuz eritrositler ile in vivo adsorpsiyon uyumsuz taze donmuş plazma ile in vivo adsorpsiyon Eritrositlerin transplant ürününden kaldırılması Gravite ile çöktürme Santrifüj Ficoll-Hypaque Devamlı akım hücre ayırıcısı kut GVHH gelişmesi ise muhtemelen greft-versus-plazma hücresi etkisi ile izohemaglütininlerin klerensini hızlandırmaktadır (10). Minör Uyumsuzluğu Minör uyumsuzluğunda hemoliz kök hücreleri kontamine eden canlı lenfositleri tarafından tarafından üretilen yeni izoaglütininler aracılığı ile olur (yolcu lenfosit sendromu/yls). Greftin hücre içeriğine bağlı olarak insidansı artar; bundan dolayı ilik greftlerine göre 10 misli fazla CD10 ve CD20 hücre içeren periferik kan hematopoietik hücre ürünleri ile daha sık hemoliz beklenebilir (11). unun dışında SEH için belirtilen non-miyeloablatif hazırlık rejimlerinde, GVHH için verilen anti- hücre tedavisinin yetersiz kalması gibi risk faktörleri minör uyumsuzluğuna bağlı hemoliz gelişimi için de geçerlidir. YLS, anti- ve anti- salgılayan plazma hücreleri ile olur. Hemoliz transplantasyondan 7-15 gün sonra başlar, başlangıç anidir ve hemoglobinde azalma çok fazla olabilir. Hemoliz 10 günden az devam etmeye meyillidir ve destekleyici tedavi yapılır. antijenleri en sık rastlanan hedef olmasına rağmen Rh, Jka, Kidd ve Lewis grup antijenlerine karşı da antikor gelişebilir (2). Minör uyumsuzluğunda hemoliz insidansı kemik iliği transplantları için %5-10 iken, periferik kan kök hücre transplantlarında bu oran %33 e kadar çıkabilir. Umbilikal kord kanı (UKK) transplantasyonunda, antijenlerine maruz kalmamış saf UKK lenfositlerinin izohemaglütinin geliştirmediği görülmüştür (12). yırıcı Tanı Trombotik mikroanjiopati (TM), trombotik trombositopenik purpura veya hemolitik üremik sendroma benzeyen renal,nörolojik fonksiyon bozukluğu ve trombositopeni klinik bulguları ile kendini gösteren Coombs negatif hemoliz sendromlarını tanımlar. Endotel yapısına yüksek doz kemoterapi, radyasyon, siklosporin, takrolimus ve sirolimus gibi kalsinörin inhibitörleri ve akut GVHH da salgılanan sitokinler ile hasar verilmesi, patogenezde başlangıç mekanizması olarak görülür. Erişkin allojeneik KHN de medyan başlangıç za-

5 LLJENEİK HEMTPİETİK KÖK HÜCRE NKLİ SIRSIND KN GRUU UYUŞMZLIĞININ SNUÇLRI VE YPILMSI GEREKENLER 119 manı 47 gün olarak belirtilmesine rağmen sirolimus ve tacrolimus kombinasyonu alan hastalarda 25 güne kadar inebildiği görülmüştür. ir derlemede insidansı % 8.2 olarak bildirilmiştir. Eşzamanlı olarak, periferik yaymada eritrosit fragmantasyonu ve büyük büyütmede 2 şistosit görülmesi, serum LDH düzeyinde artış, başka sebeple açıklanamayan renal ve/veya nörolojik fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkması ve direkt ve endirekt coombs testlerinin negatif olması hemoliz etyolojisinin immün değil, trombotik olabileceğini düşündürmelidir. Trombositopeni bu tanıdaki hastalarda yaygın olmasına rağmen, post transplant 3-4 aylık dönemde trombositopeni birçok sebepten dolayı görülebileceği için tanı kriterleri arasında sayılmamaktadır (2). uyumsuzluğundan kaynaklanmayan direkt coombs pozitif otoimmün hemolitik anemi (H), transplantasyon sonrası 2 ay-3yıllık dönemde ortaya çıkabilir. Elüsyon ve adsorpsiyon testlerinin sonuçları konvansiyonel H den farklı değildir; sıcak (immunoglobulin G) panaglütinin, soğuk (immunoglobulin M) aglütinin veya diğer kan grup antijenleri için serolojik spesifitesi olan bir antikor bulunabilir. Geç görülen H nin T hücreden arındırılmış transplantasyonlarda daha sık görüldüğü ve sağkalım üzerine olumsuz bir etkisi olduğu kabul edilir. T hücre fonksiyon bozukluğu, hücre regülasyonunu bozabilir. H, hastalık nüksünden önce ortaya çıkan öncü bir klinik tablo da olabilir (13). TÜRK HEMTLJİ DERNEĞİ Uyumsuzluğunda Tedavi Öncelikle alıcı ve vericinin izohemaglütinin titreleri transplant öncesi çalışılmalıdır. Major uyumsuzluğunda akut hemoliz, alıcının plazmasından anti-donör / antikorlarının temizlenmesi veya üründen eritrosit deplesyonu ile önlenebilir (Tablo 2). Kemik iliği kök hücre ürününde eritrosit hacmi çok fazla olduğundan (1 ünite kana eşit veya daha fazla) çok ciddi hemoliz olabilir ve eritrositler herhangi bir yöntemle uzaklaştırılmalıdır (13). ferez ile kök hücre ürünü toplanırken uyumsuz eritrosit miktarını azaltmak için aferez işlemi sırasında hematokrit %2 den az tutulmalıdır. Major uyumsuzluğu yoksa hematopoietik hücre ürününü artırabilmek için aferez ürününde hematokrit artırılabilir. ferez cihazları nadiren hematokriti %4 ün üzerine çıkarabilirler. Eğer alıcıda izoaglütinin titresi 1:128 veya üzerinde ise titreyi 1:16 ve altına (tercihen 1:2) indirebilmek için alıcının plazması, donör kan grubundan taze donmuş plazma ile plazma değişimine tabi tutulur. ynı amaçla immünadsorpsiyon kolonu da kullanılabilir. İn vivo antikor adsorpsiyonu miyeloablatif hazırlama rejiminden 3 gün önce, 1 ünite uyumsuz donör tipinde eritrosit süspansiyonunun 12 saatlik bir süre içinde kortikosteroid, kristaloid sıvı yüklemesi, mannitol ve furosemid ile diürez önlemleri ile verilmesi ile yapılır. İşlem tolere edilse de hastaların çoğunda ateş, kasılmalar ve bel ağrısı olur ve hemoglobiürinin olması aşikar hemolize işaret eder. u işlem, maliyet etkin olmasına karşın hemolitik transfüzyon

6 120 reaksiyonu riski taşıması nedeniyle izoaglütinin titresi daha düşük olan alıcılarda (1:16 ve üstü) az sayıda merkez tarafından tercih edilmektedir (14). Hücresel olmayan ve antijeni kaynağı olarak donör tipinde TDP infüzyonu ile de aglütinin titresi düşürülmeye çalışılabilir(15). Major uyumsuzluğu olan hastalarda izohemaglütinin titreleri kayboluncaya kadar ayda en az 2 kere tekrarlanmalı ve transfüzyon gereksinimi artarsa hastanın iliği SEH yönünden değerlendirilmelidir. SEH, HKHN sonrası görülen en ağır hemolitik reaksiyondur. Eritrosit üretimi genellikle dolaşımdaki aglütininler ortadan kalktıktan 3-4 hafta sonra normale dönmeye başlar. ncak 5 yılın üstünde transfüzyona bağımlı olan hastalar da bildirilmiştir. Vakaların çoğunluğunda immünsupresyonun azaltılması hemaglutinin yapımını da azaltır. Daha refrakter vakalarda plazma değişimi veya ritüksimab kullanımı ile başarı elde edilmiştir. Nadiren tam donör kimerizmini elde etmek ve izoaglütinin yapımını yok etmek için donör lenfosit infüzyonları da kullanılmıştır (2,13). Minör uyumsuzluğunda, kök hücre ürününde aglütinin titresi 1:128 ve üzerinde ise ürünün plazma hacmi azaltılabilir. YLS na bağlı olan hemoliz transplantasyon sonrası 1. haftanın sonunda veya 2. Haftada başlar; alıcı eritrositleri hemolizle azalıp yerini transfüzyon yapılan eritrositler alınca hafifler. azı hastalarda hemoliz, serolojik uyumsuzluğunu aşacak ölçüde ağır olabilir. u durumda transfüzyon yapılan eritrositlerin de hemolizi söz konusudur (eşlik eden hemoliz). Hemoliz riskinin olduğu dönemde donör eritrositleri ile (sıklıkla grubu) hemoglobin düzeyi yüksek tutulmalı ve kontrol amacı ile 2-3 günde bir direkt coombs testi istenmelidir. Profilaktik olarak eritrosit değişiminin yapılmasının faydası gösterilememiştir; ancak hemoliz başladıktan sonra renal yetmezlik gibi komplikasyonlara neden olan eşlik eden hemoliz de varsa tedavi amacı ile uygulanabilir. Kontrol altına alınmakta zorlukla karşılaşılan hemolizlerde ritüksimab veya tek dozluk metotreksat tedavileri ile sonuç alınabilmiştir (13,16). Uyumsuz Kök Hücre Nakli, Kan Grubu elirlenmesi ve Transfüzyon Eritrosit (kan grubu) kimerizmi HKHN nin intrensek bir özelliğidir. Kan merkezleri alıcı ve vericinin -özdeş olup olmamasına bağlı olarak değişen oranlarda gruplama uyumsuzlukları (direkt-forward ve karşıt-reverse gruplama uyumsuzlukları) veya karışık-alan (mixed field) aglütinasyon reaksiyonları ile karşılaşırlar. Pek çok miyeloablatif olmayan ve T hücreden yoksun transplant alıcıları nötrofil toparlanmasından sonra da uzun bir süre mikrokimerik durumda kalırlar. Hastada alıcı kaynaklı anti-eritrosit antikorların kaybolmasıyla birlikte tam donör kimerizmi elde edildiğinde, donörün tiplemesine uygun kan ürünlerinin kullanımı uygundur. -özdeş olmayan allojeneik hematopoietik hücre engrafmanı sonrası, bu hastalar alıcı tipte

7 LLJENEİK HEMTPİETİK KÖK HÜCRE NKLİ SIRSIND KN GRUU UYUŞMZLIĞININ SNUÇLRI VE YPILMSI GEREKENLER 121 Tablo 3 Uyumsuz Nakillerde Uygulanan Standart İşlemler ve Transfüzyon İlkeleri Uyumsuzluğu ve Klinik Kök Hücre Ürünü İşlemi Terapötik ferez Eritrosit Transfüzyonu (HKHN aşlangıcından İtibaren) HKHN Sonrası Laboratuvar Lestleri Major (Transfüze edilen eritrositlerin hemolizi ve eritrosit engrafmanında gecikme) Eritrosit azaltılması nti-donör antikorlar >1:128 ise plazma veya albümin ile plazma değişimi lıcı grubu veya grubu; anti-donör hemaglütininler kayboluncaya kadar Hemoliz bulgusu varsa retikülosit, LDH, DT IgG/ C3d, elüatta anti-/, diğer kan grubu antijenlerine karşı antikorlar için IT; postransplant 15. günden itibaren hgb, retikülosit, direkt ve karşıt kan grubu, alıcı izoaglütinin titreleri takibi Minör (Donör plazmasındaki izoglütininler veya YLS nedenli hemoliz) nti-alıcı antikorlar >1:128 ise plazma azaltılması Deneysel: grubu eritrositler ile eritrosit değişimi Donör grubu veya grubu Hemoliz bulgusu varsa retikülosit, LDH,DT IgG/ C3d, elüatta anti-/, diğer kan grubu antijenlerine karşı antikorlar için IT, transplant sonrası 7. günden itibaren hgb, DT IgG/ C3d, IT, retikülosit, 15.günden itibaren direkt ve karşıt kan grubu takibi İki yönlü (major+minör kliniği) Eritrosit azaltılması ve anti-alıcı antikorlar >1:128 ise plazma azaltılması nti-donör aglütininler kayboluncaya kadar grubu Major+minör uyumsuzluk için yapılan önerilerin tümü LDH: laktat dehidrogenaz, DT: Direkt antiglobulin test, IT: İndirekt antiglobulin test, hgb: hemoglobin, YLS: yolcu lenfosit sendromu TÜRK HEMTLJİ DERNEĞİ

8 122 -grup eritrositleri için gözlemlenmelidirler. Karışık eritrosit kimerizminin tekrar ortaya çıkması, (dolaşımdaki eritrositlerin karışık-alan donör ve alıcı grupları olarak tiplenmesi) gerçekleşmesi yakın bir hastalık nüksüne veya greft yetersizliğine işaret edebilir (13). Transplant öncesi alıcının ve donörün bütün eritrosit antijen profili çıkarılabilir. u şekilde uyumlu transplantlarda bile alıcının post-transplant antijen profili, pre-transplant profili ve donör profili ile karşılaştırılarak eritropoezin kaynağı (donör veya alıcı) hakkında yorum yapılabilir (17). Transplantasyon gününden itibaren major uyumsuzluğunda alıcı tipinde, minör uyumsuzluğunda donör tipinde eritrosit transfüzyonu yapılır (tablo 1). ncak pratikte çoğu merkez hastaya uyumsuz kan ürünü vermemeyi garanti altına almak için major veya minör bütün uyumsuzluklarında, hastada donör kan grubu belirinceye kadar grubu eritrosit transfüzyonu yapmaktadır. DYHR verilen hastalarda anti-donör aglütinin yapımı daha uzun devam ettiğinden ve minör uyumsuzluğunda YLS nedeniyle şiddetli hemoliz riski daha fazla olduğundan (18), bazı merkezler bütün -uyumsuz alıcılarda (major, minör ve iki yönlü) henüz hazırlık rejiminin başlangıcında grubu eritrosit transfüzyonuna başlayarak HKHN süresince, donör tipinde eritropoez tamamen gerçekleşinceye kadar devam etmektedirler (17). Minör uyumsuzluğunda temelde anti-alıcı izoaglütininlerin transferi söz konusu olmakla birlikte, eritrosit süspansiyonları çok az plazma içerecek şekilde ek solüsyon içinde (saline, adenin, glukoz, mannitol) hazırlanıyorsa plazma azaltılması gerekli değildir (17). Hastalık nüksü halinde (karışık-alan reaksiyonları görüldüğünde) minör uyumsuzluğunda donör grubu eritrositler verilmeye devam edilebilir, fakat major uyumsuzluğunda alıcı anti- ve antikorları (karşıt gruplamada belirleneceği gibi) donör grubundan yapılacak eritrositleri hemolize uğratacağından alıcı grubundan eritrosit transfüzyonları yapılmalıdır (13,17). uyumsuz HKHN alıcılarında en sık ihtiyaç duyulan plazma, grubudur (universal donör) (Tablo 1). ncak kan donörlerinin ancak %4 ü grubundan olduğu için kan bankaları fazla miktarda veya uzun süreli grubu plazma ve trombosit süspansiyonları sağlamakta güçlük çekerler. Donör ve alıcı ile uyumlu bir trombosit süspansiyonu bulunamıyorsa ve serolojik ve klinik bulgular donör kaynaklı anti- ve nin sebep olduğu bir hemolizi gösteriyorsa trombosit komponentleri %0.9 serum fizyolojik içinde yıkanabilir (19). Trombosit süspansiyonlarının hemaglütinin titreleri ölçülerek nisbeten düşük bulunuyorsa (<1:32) volüm azaltılması veya yıkama gereksiz olabilir. ncak ciddi kanaması olan hastalarda öncelik trombosit sayısını mümkün olduğunca çabuk yükseltmektir.

9 LLJENEİK HEMTPİETİK KÖK HÜCRE NKLİ SIRSIND KN GRUU UYUŞMZLIĞININ SNUÇLRI VE YPILMSI GEREKENLER 123 SNUÇ llojenik HKHN, donör ve alıcı arasında kan grubu özdeşliği gerektirmediğinden, kan grubu serolojisinde oluşacak değişikliklerin ciddi sonuçları olabilecektir. Hasta ve donörle /Rh uyumlu olacak şekilde kan ürünü transfüzyonlarını yönetecek spesifik kılavuzlar her kan merkezi tarafından yapılmalıdır. u kılavuzlar hastaların kan grubu (direkt ve karşıt), izohemaglütinin titreleri, direkt ve indirekt coombs testlerinin ne zaman çalışılacağını ve bu testlerin klinik yorumlarını da içermelidir. Tablo 3 de uyumsuz HKHN de uygulanan standart işlemler ve transfüzyon ilkeleri özetlenmiştir. Kaynaklar 1. Erker CG, Steins M, Fischer RJ, et al. The influence of blood group differences in allogeneic hematopoietic peripheral blood progenitor cell transplantation. Transfusion 2005; 45: ppelbaum, S. J. Forman, R. S. Negrin and K. G. lume Thomas Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation4th Edition. Edited by F. R lackwell Publishing Ltd. ISN: Stroncek DF, Clay ME, Smith J, et al. Composition of peripheral blood progenitor cell components collected from healthy donors. Transfusion 1997; 37: Worel N, Kalhs P. incompatible allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Hematologica 2008; 93(11): van Tol MJ, Gerritsen EJ, de Lange GG, et al. The origin of IgG production and homogeneous IgG components after allogeneic bone marrow transplantation.lood 1996; 87: Stussi G, Huggel K, Lutz HU, et al. Isotype-specific detection of blood group antibodies using a novel flow- cytometric method. r J Haematol 2005;130: Worel N, Greinix HT, Schneider et al. Regeneration of erythropoiesis after related and unrelated donor MT or peripheral blood HPC transplantation:a major mismatch means problems.transfusion 2000; 40: olan C, Leitman S, Griffi th L et al. Delayed donor red cell chimerism and pure red cell aplasia following major -incompatible nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation. lood 2001; 98: Peggs K, Morris E, Kottaridis P et al. utcome of major -incompatible nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation may be influenced by conditioning regimen. lood 2002; 99: Mielcarek M, Leisenring W, Torok-Storb, Storb R. Graftversus-host disease and donor-directed hemagglutinin titers after 0-mismatched related and unrelated marrow allografts: evidence for a graft-versus-plasma cell effect. lood 2000;96: ornhauser M, rdemann R, Paaz U et al. Rapid engraftment after allogeneic incompatible peripheral blood progenitor cell transplantation complicated by severe hemolysis. one Marrow Transplant 1997; 19: Snell M, Chau C, Hendrix D et al. Lack of isohemagglutinin production following minor incompatible unrelated HL mismatched umbilical cord blood transplantation. one Marrow Transplant 2006; 38: TÜRK HEMTLJİ DERNEĞİ

10 Gajewski JL, Johnson VV, Sandler SG, Sayegh, Klumpp TR: review of transfusion practice before, during, and after hematopoietic progenitor cell transplantation. lood 2008; 112: Stussi G, Halter J, ucheli E, Valli PV, Seebach L, Gmur J, Gratwohl, Schanz U, Passweg JR, Seebach JD: Prevention of pure red cell aplasia after major or bidirectional blood groupincompatible hematopoietic stem cell transplantation by pretransplant reduction of host anti-donor isoagglutinins. Haematologica 2009; 94: Webb IJ, Soiffer RJ, nderson JW et al. In vivo adsorption of isohemagglutinins with fresh frozen plasma in major -incompatible bone marrow transplantation. iol lood Marrow Transplant 1997; 3: Stussi G, Halter J, Schanz U, Seebach JD. -histo blood group incompatibility in hematopoietic stem cell and solid organ transplantation.transfus pher Sci 2006; 35: Worel N, Panzer S, Reesink HW et al. Transfusion policy in -incompatible allogeneic stem cell transplantation Vox Sang 2010; 98: Worel N, Greinix HT, Keil F, Mitterbauer M, Lechner K, FischerG, Mayr W, Hocker P, Kalhs P: Severe immune hemolysis after minor -mismatched allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation occurs more frequently after nonmyeloablative than myeloablative conditioning. Transfusion 2002;42: Schoenfeld H, Spies C, Jakob C. Volume reduced platelet concentrates. Curr Hematol Rep. 2006;5:82-88.